急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件

急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例1（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例2急診查體Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次/分、體溫正常。半臥位，痛苦貌，唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，HR102次/分，律齊，無雜音，腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。急診查體Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次3既往病史2007年因膽囊結(jié)石行膽囊切除手術(shù)，2008年、2013年兩次因腦梗塞住院治療，有心絞痛病史20年，高血脂病史10年，糖尿病史3年，近2年有勞力性氣促。既往病史2007年因膽囊結(jié)石行膽囊切除手術(shù)，4初步診斷考慮冠心病急性心肌梗死心功能不全（心源性呼吸困難）高血壓病3級極高危COPD待排初步診斷考慮冠心病5急診處置心電圖、心梗指標、血常規(guī)、生化、血氣分析、BNP、心內(nèi)科會診；心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測；吸氧、硝酸甘油、拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、喘定等。急診處置心電圖、心梗指標、血常規(guī)、生化、血氣分析、BNP、心6檢查檢驗結(jié)果心電圖：V1、V2QS型，廣泛導聯(lián)ST-T改變；心梗指標（7:20）：CK-MB3.9ng/ml、Myo274ng/ml、cTNI0.64ng/ml，心梗指標（9:15）：CK-MB12.6ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI1.13ng/ml，血常規(guī)（7:20）：WBC9.64*10E9/l、N70.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；血糖（7:20）：10.2mmol/l；肝腎功能電解質(zhì)（7:20）：正常；血氣分析（10:40）：PH7.18、Paco227.4mmHg、PaO291.8mmHg、BE-7.5mmol/l、HCO3-18.2mmol/l；BNP（10:40）：745pg/ml。檢查檢驗結(jié)果心電圖：V1、V2QS型，廣泛導聯(lián)ST-T改變764*10E9/l、N70.冠脈多支病變并嚴重狹窄？冠脈多支病變并嚴重狹窄？病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。藥物治療：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷）、調(diào)脂（立普妥）、鎮(zhèn)靜（丙泊酚）、抗炎、利尿、護心等。腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。14凌晨2時再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，半臥位，痛苦貌，唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無明顯濕羅音，腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測；術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，14凌晨2時再發(fā)呼吸困難何故？（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例5℃，但哮鳴音仍存在，濕羅音不明顯，8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動脈顯示不清；（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例進一步急診處置及病情演變術(shù)前10天內(nèi)血壓150-160/70-80mmHg為主，心源性？---完全血運重建？如何重建？心電圖64*10E9/l、N70.心電圖8病情演變呼吸困難進一步加重，10:30再次心內(nèi)科會診及請ICU會診；病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。病情演變呼吸困難進一步加重，10:30再次心內(nèi)科會診及請I9此時診斷考慮冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？冠心病、缺血性心肌病、心功能不全？合并肺源性呼吸困難？（氣胸？哮喘？COPD感染？）此時診斷考慮冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？10進一步急診處置及病情演變速尿、甲強龍、舒喘靈、嗎啡等處理無效，11:45氣管插管，急診胸部CT檢查后收入ICU。進一步急診處置及病情演變速尿、甲強龍、舒喘靈、嗎啡等處理無效11急診胸部CT急診胸部CT12ICU總體處理方案監(jiān)測：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電、氧飽和度、進出量等；呼吸機輔助通氣；藥物治療：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷）、調(diào)脂（立普妥）、鎮(zhèn)靜（丙泊酚）、抗炎、利尿、護心等。ICU總體處理方案監(jiān)測：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電、氧飽和13ICU內(nèi)的病情變化血壓下降，應用去甲腎上腺素；心超檢查：LAD26mm、LVDd51mm、LVDs43mm、EF33%，左室壁整體收縮活動減弱；心梗指標（17:00）：CK-MB76.4ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI26.8ng/ml，病情逐漸好轉(zhuǎn)，1.5停去甲腎上腺素，拔氣管插管，R18-23次/分，Bp110-160/60-70mmHg，HR81-103次/分；床頭胸片（1.6）：肺水腫伴右下肺炎。

ICU內(nèi)的病情變化血壓下降，應用去甲腎上腺素；14床頭胸片（1.6）床頭胸片（1.6）151.6-1.8反復胸悶、呼吸困難，發(fā)作時心率加快，血壓升高，肺部少許羅音無明顯變化，CVP無明顯變化，為10mmHg左右，心電圖提示T波略變化，調(diào)節(jié)硝酸甘油劑量、加用速尿、嗎啡能緩解。1.6-1.8反復胸悶、呼吸困難，16CK-MBng/mlMyong/mlcTNIng/ml1.3.7:203.92740.641.3.9:1512.6＞5001.131.3.17:0076.4＞50026.81.422.114717.21.55.011413.31.63.2615.21.73.8311.751.81.21261.841.12＜1.077.80.32CK-MBng/mlMyong/mlcTNIng/ml17此時診斷考慮嗜鉻細胞瘤？腎動脈狹窄？冠脈多支病變并嚴重狹窄？心臟其他問題？此時診斷考慮嗜鉻細胞瘤？18相應措施1.8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動脈顯示不清；1.8心超復查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；盡早冠脈介入治療。相應措施1.8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動脈顯19冠脈介入結(jié)果（1.8）冠脈介入結(jié)果（1.8）20急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件218mmHg、BE-7.18、Paco227.經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，心功能不全（心源性呼吸困難）心源性？---完全血運重建？如何重建？心超檢查：LAD26mm、LVDd51mm、LVDs43mm、EF33%，左室壁整體收縮活動減弱；冠脈多支病變并嚴重狹窄？Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無明顯濕羅音，心電圖提示T波略變化，14凌晨2時再發(fā)呼吸困難何故？經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，發(fā)作時心率加快，血壓升高，8心超復查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；CK-MBng/ml（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例血氣分析（10:40）：PH7.15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，發(fā)作時心率加快，血壓升高，CK-MBng/ml冠脈多支病變并嚴重狹窄？6*10E9/l、N92.8mmHg、BE-7.22急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件23急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件24急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件25急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件26急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件27冠脈介入術(shù)后病情冠脈介入術(shù)后平臥位無胸悶胸痛發(fā)作，咳嗽、咳少許白痰，生命體征平穩(wěn)，肺底仍少許濕羅音，床頭胸片（1.9）：肺水腫伴右下肺炎。1.9轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。病情逐日好轉(zhuǎn)，能下床活動。血常規(guī)（1.13）：WBC7.13*10E9/l、N64.0%、Hb96g/l、PT275*10E9/l。冠脈介入術(shù)后病情冠脈介入術(shù)后平臥位無胸悶胸痛發(fā)作，咳嗽、咳28術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，11:45氣管插管，急診胸部CT檢查后收入ICU。肺部少許羅音無明顯變化，CVP無明顯變化，為10mmHg左右，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無明顯濕羅音，血常規(guī)（7:20）：WBC9.64*10E9/l、N70.病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。監(jiān)測：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電、氧飽和度、進出量等；呼吸困難進一步加重，10:30再次心內(nèi)科會診及請ICU會診；心功能不全（心源性呼吸困難）14凌晨2時再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動脈顯示不清；8心超復查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；8mmHg、BE-7.心功能不全（心源性呼吸困難）4mmHg、PaO291.半臥位，痛苦貌，唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，床頭胸片（1.9）術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，床頭胸片291.14凌晨2時再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無明顯濕羅音，經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.5℃，但哮鳴音仍存在，濕羅音不明顯，胸部CT（1.14）：慢支伴右肺中、下葉感染，兩側(cè)胸腔少量積液，加強抗炎、平喘。1.14凌晨2時再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，30胸部CT（1.14）胸部CT（1.14）311.15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，復查血常規(guī)（1.15）：WBC11.6*10E9/l、N92.0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。1.18哮鳴音消失。1.15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等32診斷的重新思考1.14凌晨2時再發(fā)呼吸困難何故？心源性？---完全血運重建？如何重建？肺源性？合并性？其他？診斷的重新思考1.14凌晨2時再發(fā)呼吸困難何故？33腎動脈CTA（1.20）腎動脈CTA（1.20）3412例難治性高血壓并發(fā)夜間陣發(fā)性呼吸困難的患者，男性8例，女性4例，平均年齡(65．5±21．6)歲，造影顯示單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄超過50％，腎動脈球囊擴張及支架植入后隨訪6個月，未再發(fā)呼吸困難。血氣分析（10:40）：PH7.心功能不全（心源性呼吸困難）2008年、2013年兩次因腦梗塞住院治療，經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，6ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI1.速尿、甲強龍、舒喘靈、嗎啡等處理無效，8心超復查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。肺部少許羅音無明顯變化，CVP無明顯變化，為10mmHg左右，13*10E9/l、N64.呼吸困難進一步加重，10:30再次心內(nèi)科會診及請ICU會診；0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。血氣分析（10:40）：PH7.心源性？---完全血運重建？如何重建？半臥位，痛苦貌，唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，冠脈多支病變并嚴重狹窄？病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。心功能不全（心源性呼吸困難）12例難治性高血壓并發(fā)夜間陣發(fā)性呼吸困難的患者，男性8例，女35急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件36急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件37急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件38急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件39急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件40急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件41急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件42急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件43療效與隨訪術(shù)前10天內(nèi)血壓150-160/70-80mmHg為主，術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，隨訪至今未再發(fā)胸悶及呼吸困難。療效與隨訪術(shù)前10天內(nèi)血壓150-160/70-80mmHg440%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。BNP（10:40）：745pg/ml。心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測；8反復胸悶、呼吸困難，進一步急診處置及病情演變18、Paco227.血氣分析（10:40）：PH7.4mmHg、PaO291.14凌晨2時再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無明顯濕羅音，Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.0%、Hb96g/l、PT275*10E9/l。心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測；64*10E9/l、N70.8心超復查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；血常規(guī)（7:20）：WBC9.冠脈介入術(shù)后平臥位無胸悶胸痛發(fā)作，咳嗽、咳少許白痰，生命體征平穩(wěn)，肺底仍少許濕羅音，心電圖、心梗指標、血常規(guī)、生化、血氣分析、BNP、心內(nèi)科會診；經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，HR102次/分，律齊，無雜音，15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，4ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI26.血常規(guī)（7:20）：WBC9.腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。9）：肺水腫伴右下肺炎。肝腎功能電解質(zhì)（7:20）：正常；64*10E9/l、N70.心功能不全（心源性呼吸困難）心功能不全（心源性呼吸困難）血常規(guī)（7:20）：WBC9.15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，心功能不全（心源性呼吸困難）進一步急診處置及病情演變15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，18、Paco227.文獻一：解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科時向民醫(yī)師，報道誤診為舒張功能不全由腎動脈狹窄所致的一過性肺水腫。12例難治性高血壓并發(fā)夜間陣發(fā)性呼吸困難的患者，男性8例，女性4例，平均年齡(65．5±21．6)歲，造影顯示單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄超過50％，腎動脈球囊擴張及支架植入后隨訪6個月，未再發(fā)呼吸困難。（中華心血管病雜志2005年3月）腎動脈狹窄與肺水腫0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。15能下床45急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例46（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例47急診查體Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次/分、體溫正常。半臥位，痛苦貌，唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，HR102次/分，律齊，無雜音，腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。急診查體Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次48既往病史2007年因膽囊結(jié)石行膽囊切除手術(shù)，2008年、2013年兩次因腦梗塞住院治療，有心絞痛病史20年，高血脂病史10年，糖尿病史3年，近2年有勞力性氣促。既往病史2007年因膽囊結(jié)石行膽囊切除手術(shù)，49初步診斷考慮冠心病急性心肌梗死心功能不全（心源性呼吸困難）高血壓病3級極高危COPD待排初步診斷考慮冠心病50急診處置心電圖、心梗指標、血常規(guī)、生化、血氣分析、BNP、心內(nèi)科會診；心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測；吸氧、硝酸甘油、拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、喘定等。急診處置心電圖、心梗指標、血常規(guī)、生化、血氣分析、BNP、心51檢查檢驗結(jié)果心電圖：V1、V2QS型，廣泛導聯(lián)ST-T改變；心梗指標（7:20）：CK-MB3.9ng/ml、Myo274ng/ml、cTNI0.64ng/ml，心梗指標（9:15）：CK-MB12.6ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI1.13ng/ml，血常規(guī)（7:20）：WBC9.64*10E9/l、N70.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；血糖（7:20）：10.2mmol/l；肝腎功能電解質(zhì)（7:20）：正常；血氣分析（10:40）：PH7.18、Paco227.4mmHg、PaO291.8mmHg、BE-7.5mmol/l、HCO3-18.2mmol/l；BNP（10:40）：745pg/ml。檢查檢驗結(jié)果心電圖：V1、V2QS型，廣泛導聯(lián)ST-T改變5264*10E9/l、N70.冠脈多支病變并嚴重狹窄？冠脈多支病變并嚴重狹窄？病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。藥物治療：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷）、調(diào)脂（立普妥）、鎮(zhèn)靜（丙泊酚）、抗炎、利尿、護心等。腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。14凌晨2時再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，半臥位，痛苦貌，唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無明顯濕羅音，腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測；術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，14凌晨2時再發(fā)呼吸困難何故？（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例5℃，但哮鳴音仍存在，濕羅音不明顯，8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動脈顯示不清；（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例進一步急診處置及病情演變術(shù)前10天內(nèi)血壓150-160/70-80mmHg為主，心源性？---完全血運重建？如何重建？心電圖64*10E9/l、N70.心電圖53病情演變呼吸困難進一步加重，10:30再次心內(nèi)科會診及請ICU會診；病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。病情演變呼吸困難進一步加重，10:30再次心內(nèi)科會診及請I54此時診斷考慮冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？冠心病、缺血性心肌病、心功能不全？合并肺源性呼吸困難？（氣胸？哮喘？COPD感染？）此時診斷考慮冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？55進一步急診處置及病情演變速尿、甲強龍、舒喘靈、嗎啡等處理無效，11:45氣管插管，急診胸部CT檢查后收入ICU。進一步急診處置及病情演變速尿、甲強龍、舒喘靈、嗎啡等處理無效56急診胸部CT急診胸部CT57ICU總體處理方案監(jiān)測：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電、氧飽和度、進出量等；呼吸機輔助通氣；藥物治療：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷）、調(diào)脂（立普妥）、鎮(zhèn)靜（丙泊酚）、抗炎、利尿、護心等。ICU總體處理方案監(jiān)測：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電、氧飽和58ICU內(nèi)的病情變化血壓下降，應用去甲腎上腺素；心超檢查：LAD26mm、LVDd51mm、LVDs43mm、EF33%，左室壁整體收縮活動減弱；心梗指標（17:00）：CK-MB76.4ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI26.8ng/ml，病情逐漸好轉(zhuǎn)，1.5停去甲腎上腺素，拔氣管插管，R18-23次/分，Bp110-160/60-70mmHg，HR81-103次/分；床頭胸片（1.6）：肺水腫伴右下肺炎。

ICU內(nèi)的病情變化血壓下降，應用去甲腎上腺素；59床頭胸片（1.6）床頭胸片（1.6）601.6-1.8反復胸悶、呼吸困難，發(fā)作時心率加快，血壓升高，肺部少許羅音無明顯變化，CVP無明顯變化，為10mmHg左右，心電圖提示T波略變化，調(diào)節(jié)硝酸甘油劑量、加用速尿、嗎啡能緩解。1.6-1.8反復胸悶、呼吸困難，61CK-MBng/mlMyong/mlcTNIng/ml1.3.7:203.92740.641.3.9:1512.6＞5001.131.3.17:0076.4＞50026.81.422.114717.21.55.011413.31.63.2615.21.73.8311.751.81.21261.841.12＜1.077.80.32CK-MBng/mlMyong/mlcTNIng/ml62此時診斷考慮嗜鉻細胞瘤？腎動脈狹窄？冠脈多支病變并嚴重狹窄？心臟其他問題？此時診斷考慮嗜鉻細胞瘤？63相應措施1.8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動脈顯示不清；1.8心超復查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；盡早冠脈介入治療。相應措施1.8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動脈顯64冠脈介入結(jié)果（1.8）冠脈介入結(jié)果（1.8）65急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件668mmHg、BE-7.18、Paco227.經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，心功能不全（心源性呼吸困難）心源性？---完全血運重建？如何重建？心超檢查：LAD26mm、LVDd51mm、LVDs43mm、EF33%，左室壁整體收縮活動減弱；冠脈多支病變并嚴重狹窄？Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無明顯濕羅音，心電圖提示T波略變化，14凌晨2時再發(fā)呼吸困難何故？經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，發(fā)作時心率加快，血壓升高，8心超復查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；CK-MBng/ml（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例血氣分析（10:40）：PH7.15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，發(fā)作時心率加快，血壓升高，CK-MBng/ml冠脈多支病變并嚴重狹窄？6*10E9/l、N92.8mmHg、BE-7.67急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件68急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件69急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件70急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件71急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件72冠脈介入術(shù)后病情冠脈介入術(shù)后平臥位無胸悶胸痛發(fā)作，咳嗽、咳少許白痰，生命體征平穩(wěn)，肺底仍少許濕羅音，床頭胸片（1.9）：肺水腫伴右下肺炎。1.9轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。病情逐日好轉(zhuǎn)，能下床活動。血常規(guī)（1.13）：WBC7.13*10E9/l、N64.0%、Hb96g/l、PT275*10E9/l。冠脈介入術(shù)后病情冠脈介入術(shù)后平臥位無胸悶胸痛發(fā)作，咳嗽、咳73術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，11:45氣管插管，急診胸部CT檢查后收入ICU。肺部少許羅音無明顯變化，CVP無明顯變化，為10mmHg左右，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無明顯濕羅音，血常規(guī)（7:20）：WBC9.64*10E9/l、N70.病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。監(jiān)測：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電、氧飽和度、進出量等；呼吸困難進一步加重，10:30再次心內(nèi)科會診及請ICU會診；心功能不全（心源性呼吸困難）14凌晨2時再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動脈顯示不清；8心超復查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；8mmHg、BE-7.心功能不全（心源性呼吸困難）4mmHg、PaO291.半臥位，痛苦貌，唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，床頭胸片（1.9）術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，床頭胸片741.14凌晨2時再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無明顯濕羅音，經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.5℃，但哮鳴音仍存在，濕羅音不明顯，胸部CT（1.14）：慢支伴右肺中、下葉感染，兩側(cè)胸腔少量積液，加強抗炎、平喘。1.14凌晨2時再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，75胸部CT（1.14）胸部CT（1.14）761.15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，復查血常規(guī)（1.15）：WBC11.6*10E9/l、N92.0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。1.18哮鳴音消失。1.15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等77診斷的重新思考1.14凌晨2時再發(fā)呼吸困難何故？心源性？---完全血運重建？如何重建？肺源性？合并性？其他？診斷的重新思考1.14凌晨2時再發(fā)呼吸困難何故？78腎動脈CTA（1.20）腎動脈CTA（1.20）7912例難治性高血壓并發(fā)夜間陣發(fā)性呼吸困難的患者，男性8例，女性4例，平均年齡(65．5±21．6)歲，造影顯示單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄超過50％，腎動脈球囊擴張及支架植入后隨訪6個月，未再發(fā)呼吸困難。血氣分析（10:40）：PH7.心功能不全（心源性呼吸困難）2008年、2013年兩次因腦梗塞住院治療，經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，6ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI1.速尿、甲強龍、舒喘靈、嗎啡等處理無效，8心超復查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。肺部少許羅音無明顯變化，CVP無明顯變化，為10mmHg左右，13*10E9/l、N64.呼吸困難進一步加重，10:30再次心內(nèi)科會診及請ICU會診；0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。血氣分析（10:40）：PH7.心源性？---完全血運重建？如何重建？半臥位，痛苦貌，唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，冠脈多支病變并嚴重狹窄？病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。心功能不全（心源性呼吸困難）12例難治性高血壓并發(fā)夜間陣發(fā)性呼吸困難的患者，男性8例，女80急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件81急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件82急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課件83急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例教材課