急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件

急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例1（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例2急診查體Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次/分、體溫正常。半臥位，痛苦貌，唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，HR102次/分，律齊，無雜音，腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。急診查體Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次3既往病史2007年因膽囊結(jié)石行膽囊切除手術(shù)，2008年、2013年兩次因腦梗塞住院治療，有心絞痛病史20年，高血脂病史10年，糖尿病史3年，近2年有勞力性氣促。既往病史2007年因膽囊結(jié)石行膽囊切除手術(shù)，4初步診斷考慮冠心病急性心肌梗死心功能不全（心源性呼吸困難）高血壓病3級極高危COPD待排初步診斷考慮冠心病5急診處置心電圖、心梗指標(biāo)、血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、BNP、心內(nèi)科會診；心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測；吸氧、硝酸甘油、拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、喘定等。急診處置心電圖、心梗指標(biāo)、血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、BNP、心6檢查檢驗結(jié)果心電圖：V1、V2QS型，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變；心梗指標(biāo)（7:20）：CK-MB3.9ng/ml、Myo274ng/ml、cTNI0.64ng/ml，心梗指標(biāo)（9:15）：CK-MB12.6ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI1.13ng/ml，血常規(guī)（7:20）：WBC9.64*10E9/l、N70.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；血糖（7:20）：10.2mmol/l；肝腎功能電解質(zhì)（7:20）：正常；血?dú)夥治觯?0:40）：PH7.18、Paco227.4mmHg、PaO291.8mmHg、BE-7.5mmol/l、HCO3-18.2mmol/l；BNP（10:40）：745pg/ml。檢查檢驗結(jié)果心電圖：V1、V2QS型，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變764*10E9/l、N70.冠脈多支病變并嚴(yán)重狹窄？冠脈多支病變并嚴(yán)重狹窄？病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。藥物治療：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷）、調(diào)脂（立普妥）、鎮(zhèn)靜（丙泊酚）、抗炎、利尿、護(hù)心等。腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。14凌晨2時再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，半臥位，痛苦貌，唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無明顯濕羅音，腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測；術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，14凌晨2時再發(fā)呼吸困難何故？（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例5℃，但哮鳴音仍存在，濕羅音不明顯，8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動脈顯示不清；（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例進(jìn)一步急診處置及病情演變術(shù)前10天內(nèi)血壓150-160/70-80mmHg為主，心源性？---完全血運(yùn)重建？如何重建？心電圖64*10E9/l、N70.心電圖8病情演變呼吸困難進(jìn)一步加重，10:30再次心內(nèi)科會診及請ICU會診；病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。病情演變呼吸困難進(jìn)一步加重，10:30再次心內(nèi)科會診及請I9此時診斷考慮冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？冠心病、缺血性心肌病、心功能不全？合并肺源性呼吸困難？（氣胸？哮喘？COPD感染？）此時診斷考慮冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？10進(jìn)一步急診處置及病情演變速尿、甲強(qiáng)龍、舒喘靈、嗎啡等處理無效，11:45氣管插管，急診胸部CT檢查后收入ICU。進(jìn)一步急診處置及病情演變速尿、甲強(qiáng)龍、舒喘靈、嗎啡等處理無效11急診胸部CT急診胸部CT12ICU總體處理方案監(jiān)測：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電、氧飽和度、進(jìn)出量等；呼吸機(jī)輔助通氣；藥物治療：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷）、調(diào)脂（立普妥）、鎮(zhèn)靜（丙泊酚）、抗炎、利尿、護(hù)心等。ICU總體處理方案監(jiān)測：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電、氧飽和13ICU內(nèi)的病情變化血壓下降，應(yīng)用去甲腎上腺素；心超檢查：LAD26mm、LVDd51mm、LVDs43mm、EF33%，左室壁整體收縮活動減弱；心梗指標(biāo)（17:00）：CK-MB76.4ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI26.8ng/ml，病情逐漸好轉(zhuǎn)，1.5停去甲腎上腺素，拔氣管插管，R18-23次/分，Bp110-160/60-70mmHg，HR81-103次/分；床頭胸片（1.6）：肺水腫伴右下肺炎。

ICU內(nèi)的病情變化血壓下降，應(yīng)用去甲腎上腺素；14床頭胸片（1.6）床頭胸片（1.6）151.6-1.8反復(fù)胸悶、呼吸困難，發(fā)作時心率加快，血壓升高，肺部少許羅音無明顯變化，CVP無明顯變化，為10mmHg左右，心電圖提示T波略變化，調(diào)節(jié)硝酸甘油劑量、加用速尿、嗎啡能緩解。1.6-1.8反復(fù)胸悶、呼吸困難，16CK-MBng/mlMyong/mlcTNIng/ml1.3.7:203.92740.641.3.9:1512.6＞5001.131.3.17:0076.4＞50026.81.422.114717.21.55.011413.31.63.2615.21.73.8311.751.81.21261.841.12＜1.077.80.32CK-MBng/mlMyong/mlcTNIng/ml17此時診斷考慮嗜鉻細(xì)胞瘤？腎動脈狹窄？冠脈多支病變并嚴(yán)重狹窄？心臟其他問題？此時診斷考慮嗜鉻細(xì)胞瘤？18相應(yīng)措施1.8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動脈顯示不清；1.8心超復(fù)查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；盡早冠脈介入治療。相應(yīng)措施1.8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動脈顯19冠脈介入結(jié)果（1.8）冠脈介入結(jié)果（1.8）20急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件218mmHg、BE-7.18、Paco227.經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，心功能不全（心源性呼吸困難）心源性？---完全血運(yùn)重建？如何重建？心超檢查：LAD26mm、LVDd51mm、LVDs43mm、EF33%，左室壁整體收縮活動減弱；冠脈多支病變并嚴(yán)重狹窄？Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無明顯濕羅音，心電圖提示T波略變化，14凌晨2時再發(fā)呼吸困難何故？經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，發(fā)作時心率加快，血壓升高，8心超復(fù)查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；CK-MBng/ml（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例血?dú)夥治觯?0:40）：PH7.15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，發(fā)作時心率加快，血壓升高，CK-MBng/ml冠脈多支病變并嚴(yán)重狹窄？6*10E9/l、N92.8mmHg、BE-7.22急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件23急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件24急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件25急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件26急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件27冠脈介入術(shù)后病情冠脈介入術(shù)后平臥位無胸悶胸痛發(fā)作，咳嗽、咳少許白痰，生命體征平穩(wěn)，肺底仍少許濕羅音，床頭胸片（1.9）：肺水腫伴右下肺炎。1.9轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。病情逐日好轉(zhuǎn)，能下床活動。血常規(guī)（1.13）：WBC7.13*10E9/l、N64.0%、Hb96g/l、PT275*10E9/l。冠脈介入術(shù)后病情冠脈介入術(shù)后平臥位無胸悶胸痛發(fā)作，咳嗽、咳28術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，11:45氣管插管，急診胸部CT檢查后收入ICU。肺部少許羅音無明顯變化，CVP無明顯變化，為10mmHg左右，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無明顯濕羅音，血常規(guī)（7:20）：WBC9.64*10E9/l、N70.病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。監(jiān)測：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電、氧飽和度、進(jìn)出量等；呼吸困難進(jìn)一步加重，10:30再次心內(nèi)科會診及請ICU會診；心功能不全（心源性呼吸困難）14凌晨2時再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動脈顯示不清；8心超復(fù)查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；8mmHg、BE-7.心功能不全（心源性呼吸困難）4mmHg、PaO291.半臥位，痛苦貌，唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，床頭胸片（1.9）術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，床頭胸片291.14凌晨2時再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無明顯濕羅音，經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.5℃，但哮鳴音仍存在，濕羅音不明顯，胸部CT（1.14）：慢支伴右肺中、下葉感染，兩側(cè)胸腔少量積液，加強(qiáng)抗炎、平喘。1.14凌晨2時再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，30胸部CT（1.14）胸部CT（1.14）311.15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，復(fù)查血常規(guī)（1.15）：WBC11.6*10E9/l、N92.0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。1.18哮鳴音消失。1.15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等32診斷的重新思考1.14凌晨2時再發(fā)呼吸困難何故？心源性？---完全血運(yùn)重建？如何重建？肺源性？合并性？其他？診斷的重新思考1.14凌晨2時再發(fā)呼吸困難何故？33腎動脈CTA（1.20）腎動脈CTA（1.20）3412例難治性高血壓并發(fā)夜間陣發(fā)性呼吸困難的患者，男性8例，女性4例，平均年齡(65．5±21．6)歲，造影顯示單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄超過50％，腎動脈球囊擴(kuò)張及支架植入后隨訪6個月，未再發(fā)呼吸困難。血?dú)夥治觯?0:40）：PH7.心功能不全（心源性呼吸困難）2008年、2013年兩次因腦梗塞住院治療，經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，6ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI1.速尿、甲強(qiáng)龍、舒喘靈、嗎啡等處理無效，8心超復(fù)查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。肺部少許羅音無明顯變化，CVP無明顯變化，為10mmHg左右，13*10E9/l、N64.呼吸困難進(jìn)一步加重，10:30再次心內(nèi)科會診及請ICU會診；0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。血?dú)夥治觯?0:40）：PH7.心源性？---完全血運(yùn)重建？如何重建？半臥位，痛苦貌，唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，冠脈多支病變并嚴(yán)重狹窄？病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。心功能不全（心源性呼吸困難）12例難治性高血壓并發(fā)夜間陣發(fā)性呼吸困難的患者，男性8例，女35急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件36急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件37急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件38急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件39急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件40急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件41急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件42急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件43療效與隨訪術(shù)前10天內(nèi)血壓150-160/70-80mmHg為主，術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，隨訪至今未再發(fā)胸悶及呼吸困難。療效與隨訪術(shù)前10天內(nèi)血壓150-160/70-80mmHg440%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。BNP（10:40）：745pg/ml。心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測；8反復(fù)胸悶、呼吸困難，進(jìn)一步急診處置及病情演變18、Paco227.血?dú)夥治觯?0:40）：PH7.4mmHg、PaO291.14凌晨2時再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無明顯濕羅音，Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.0%、Hb96g/l、PT275*10E9/l。心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測；64*10E9/l、N70.8心超復(fù)查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；血常規(guī)（7:20）：WBC9.冠脈介入術(shù)后平臥位無胸悶胸痛發(fā)作，咳嗽、咳少許白痰，生命體征平穩(wěn)，肺底仍少許濕羅音，心電圖、心梗指標(biāo)、血常規(guī)、生化、血?dú)夥治觥NP、心內(nèi)科會診；經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，HR102次/分，律齊，無雜音，15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，4ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI26.血常規(guī)（7:20）：WBC9.腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。9）：肺水腫伴右下肺炎。肝腎功能電解質(zhì)（7:20）：正常；64*10E9/l、N70.心功能不全（心源性呼吸困難）心功能不全（心源性呼吸困難）血常規(guī)（7:20）：WBC9.15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，心功能不全（心源性呼吸困難）進(jìn)一步急診處置及病情演變15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，18、Paco227.文獻(xiàn)一：解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科時向民醫(yī)師，報道誤診為舒張功能不全由腎動脈狹窄所致的一過性肺水腫。12例難治性高血壓并發(fā)夜間陣發(fā)性呼吸困難的患者，男性8例，女性4例，平均年齡(65．5±21．6)歲，造影顯示單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄超過50％，腎動脈球囊擴(kuò)張及支架植入后隨訪6個月，未再發(fā)呼吸困難。（中華心血管病雜志2005年3月）腎動脈狹窄與肺水腫0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。15能下床45急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例46（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例47急診查體Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次/分、體溫正常。半臥位，痛苦貌，唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，HR102次/分，律齊，無雜音，腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。急診查體Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次48既往病史2007年因膽囊結(jié)石行膽囊切除手術(shù)，2008年、2013年兩次因腦梗塞住院治療，有心絞痛病史20年，高血脂病史10年，糖尿病史3年，近2年有勞力性氣促。既往病史2007年因膽囊結(jié)石行膽囊切除手術(shù)，49初步診斷考慮冠心病急性心肌梗死心功能不全（心源性呼吸困難）高血壓病3級極高危COPD待排初步診斷考慮冠心病50急診處置心電圖、心梗指標(biāo)、血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、BNP、心內(nèi)科會診；心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測；吸氧、硝酸甘油、拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、喘定等。急診處置心電圖、心梗指標(biāo)、血常規(guī)、生化、血?dú)夥治觥NP、心51檢查檢驗結(jié)果心電圖：V1、V2QS型，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變；心梗指標(biāo)（7:20）：CK-MB3.9ng/ml、Myo274ng/ml、cTNI0.64ng/ml，心梗指標(biāo)（9:15）：CK-MB12.6ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI1.13ng/ml，血常規(guī)（7:20）：WBC9.64*10E9/l、N70.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；血糖（7:20）：10.2mmol/l；肝腎功能電解質(zhì)（7:20）：正常；血?dú)夥治觯?0:40）：PH7.18、Paco227.4mmHg、PaO291.8mmHg、BE-7.5mmol/l、HCO3-18.2mmol/l；BNP（10:40）：745pg/ml。檢查檢驗結(jié)果心電圖：V1、V2QS型，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變5264*10E9/l、N70.冠脈多支病變并嚴(yán)重狹窄？冠脈多支病變并嚴(yán)重狹窄？病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。藥物治療：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷）、調(diào)脂（立普妥）、鎮(zhèn)靜（丙泊酚）、抗炎、利尿、護(hù)心等。腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。14凌晨2時再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，半臥位，痛苦貌，唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無明顯濕羅音，腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測；術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，14凌晨2時再發(fā)呼吸困難何故？（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例5℃，但哮鳴音仍存在，濕羅音不明顯，8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動脈顯示不清；（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例進(jìn)一步急診處置及病情演變術(shù)前10天內(nèi)血壓150-160/70-80mmHg為主，心源性？---完全血運(yùn)重建？如何重建？心電圖64*10E9/l、N70.心電圖53病情演變呼吸困難進(jìn)一步加重，10:30再次心內(nèi)科會診及請ICU會診；病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。病情演變呼吸困難進(jìn)一步加重，10:30再次心內(nèi)科會診及請I54此時診斷考慮冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？冠心病、缺血性心肌病、心功能不全？合并肺源性呼吸困難？（氣胸？哮喘？COPD感染？）此時診斷考慮冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？55進(jìn)一步急診處置及病情演變速尿、甲強(qiáng)龍、舒喘靈、嗎啡等處理無效，11:45氣管插管，急診胸部CT檢查后收入ICU。進(jìn)一步急診處置及病情演變速尿、甲強(qiáng)龍、舒喘靈、嗎啡等處理無效56急診胸部CT急診胸部CT57ICU總體處理方案監(jiān)測：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電、氧飽和度、進(jìn)出量等；呼吸機(jī)輔助通氣；藥物治療：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷）、調(diào)脂（立普妥）、鎮(zhèn)靜（丙泊酚）、抗炎、利尿、護(hù)心等。ICU總體處理方案監(jiān)測：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電、氧飽和58ICU內(nèi)的病情變化血壓下降，應(yīng)用去甲腎上腺素；心超檢查：LAD26mm、LVDd51mm、LVDs43mm、EF33%，左室壁整體收縮活動減弱；心梗指標(biāo)（17:00）：CK-MB76.4ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI26.8ng/ml，病情逐漸好轉(zhuǎn)，1.5停去甲腎上腺素，拔氣管插管，R18-23次/分，Bp110-160/60-70mmHg，HR81-103次/分；床頭胸片（1.6）：肺水腫伴右下肺炎。

ICU內(nèi)的病情變化血壓下降，應(yīng)用去甲腎上腺素；59床頭胸片（1.6）床頭胸片（1.6）601.6-1.8反復(fù)胸悶、呼吸困難，發(fā)作時心率加快，血壓升高，肺部少許羅音無明顯變化，CVP無明顯變化，為10mmHg左右，心電圖提示T波略變化，調(diào)節(jié)硝酸甘油劑量、加用速尿、嗎啡能緩解。1.6-1.8反復(fù)胸悶、呼吸困難，61CK-MBng/mlMyong/mlcTNIng/ml1.3.7:203.92740.641.3.9:1512.6＞5001.131.3.17:0076.4＞50026.81.422.114717.21.55.011413.31.63.2615.21.73.8311.751.81.21261.841.12＜1.077.80.32CK-MBng/mlMyong/mlcTNIng/ml62此時診斷考慮嗜鉻細(xì)胞瘤？腎動脈狹窄？冠脈多支病變并嚴(yán)重狹窄？心臟其他問題？此時診斷考慮嗜鉻細(xì)胞瘤？63相應(yīng)措施1.8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動脈顯示不清；1.8心超復(fù)查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；盡早冠脈介入治療。相應(yīng)措施1.8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動脈顯64冠脈介入結(jié)果（1.8）冠脈介入結(jié)果（1.8）65急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件668mmHg、BE-7.18、Paco227.經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，心功能不全（心源性呼吸困難）心源性？---完全血運(yùn)重建？如何重建？心超檢查：LAD26mm、LVDd51mm、LVDs43mm、EF33%，左室壁整體收縮活動減弱；冠脈多支病變并嚴(yán)重狹窄？Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無明顯濕羅音，心電圖提示T波略變化，14凌晨2時再發(fā)呼吸困難何故？經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，發(fā)作時心率加快，血壓升高，8心超復(fù)查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；CK-MBng/ml（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例血?dú)夥治觯?0:40）：PH7.15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，發(fā)作時心率加快，血壓升高，CK-MBng/ml冠脈多支病變并嚴(yán)重狹窄？6*10E9/l、N92.8mmHg、BE-7.67急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件68急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件69急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件70急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件71急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件72冠脈介入術(shù)后病情冠脈介入術(shù)后平臥位無胸悶胸痛發(fā)作，咳嗽、咳少許白痰，生命體征平穩(wěn)，肺底仍少許濕羅音，床頭胸片（1.9）：肺水腫伴右下肺炎。1.9轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。病情逐日好轉(zhuǎn)，能下床活動。血常規(guī)（1.13）：WBC7.13*10E9/l、N64.0%、Hb96g/l、PT275*10E9/l。冠脈介入術(shù)后病情冠脈介入術(shù)后平臥位無胸悶胸痛發(fā)作，咳嗽、咳73術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，11:45氣管插管，急診胸部CT檢查后收入ICU。肺部少許羅音無明顯變化，CVP無明顯變化，為10mmHg左右，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無明顯濕羅音，血常規(guī)（7:20）：WBC9.64*10E9/l、N70.病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。監(jiān)測：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電、氧飽和度、進(jìn)出量等；呼吸困難進(jìn)一步加重，10:30再次心內(nèi)科會診及請ICU會診；心功能不全（心源性呼吸困難）14凌晨2時再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動脈顯示不清；8心超復(fù)查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；8mmHg、BE-7.心功能不全（心源性呼吸困難）4mmHg、PaO291.半臥位，痛苦貌，唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，床頭胸片（1.9）術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，床頭胸片741.14凌晨2時再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無明顯濕羅音，經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.5℃，但哮鳴音仍存在，濕羅音不明顯，胸部CT（1.14）：慢支伴右肺中、下葉感染，兩側(cè)胸腔少量積液，加強(qiáng)抗炎、平喘。1.14凌晨2時再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，75胸部CT（1.14）胸部CT（1.14）761.15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，復(fù)查血常規(guī)（1.15）：WBC11.6*10E9/l、N92.0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。1.18哮鳴音消失。1.15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等77診斷的重新思考1.14凌晨2時再發(fā)呼吸困難何故？心源性？---完全血運(yùn)重建？如何重建？肺源性？合并性？其他？診斷的重新思考1.14凌晨2時再發(fā)呼吸困難何故？78腎動脈CTA（1.20）腎動脈CTA（1.20）7912例難治性高血壓并發(fā)夜間陣發(fā)性呼吸困難的患者，男性8例，女性4例，平均年齡(65．5±21．6)歲，造影顯示單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄超過50％，腎動脈球囊擴(kuò)張及支架植入后隨訪6個月，未再發(fā)呼吸困難。血?dú)夥治觯?0:40）：PH7.心功能不全（心源性呼吸困難）2008年、2013年兩次因腦梗塞住院治療，經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，6ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI1.速尿、甲強(qiáng)龍、舒喘靈、嗎啡等處理無效，8心超復(fù)查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。肺部少許羅音無明顯變化，CVP無明顯變化，為10mmHg左右，13*10E9/l、N64.呼吸困難進(jìn)一步加重，10:30再次心內(nèi)科會診及請ICU會診；0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。血?dú)夥治觯?0:40）：PH7.心源性？---完全血運(yùn)重建？如何重建？半臥位，痛苦貌，唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，冠脈多支病變并嚴(yán)重狹窄？病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。心功能不全（心源性呼吸困難）12例難治性高血壓并發(fā)夜間陣發(fā)性呼吸困難的患者，男性8例，女80急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件81急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件82急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課件83急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教材課