骨折愈合骨組織課件

創(chuàng)傷愈合過(guò)程中，骨組織中有哪些細(xì)胞參與？作用如何？

李岳湛金玲樓慧怡

創(chuàng)傷愈合過(guò)程中，骨組織中有哪些細(xì)胞參與？作用如何？

1病例資料：患者，女，27歲，于2014年8月16日2pm不慎從高處墜落，雙手背著地，流血不止，雙腕部劇烈疼痛、活動(dòng)受限。體查：一般情況較好，神志清楚，血壓110/70mmHg，脈搏88次/min，呼吸22次/min，顱腦、胸腹部未發(fā)現(xiàn)異常，雙腕部背尺側(cè)各有約1cm×2cm、1cm×1.5cm傷口，創(chuàng)面較整齊，可見(jiàn)近側(cè)骨折端外露，有活動(dòng)性出血。雙腕部明顯畸形，有骨擦音、骨擦感。X線提示：雙Smithe’s骨折。治療：入院后，急診在局麻下清創(chuàng)縫合，持續(xù)牽引下復(fù)位，石膏管型固定于腕部背曲前臂旋后位。傷口對(duì)應(yīng)部石膏開(kāi)窗。術(shù)后予以抗感染、對(duì)癥治療。傷口一期愈合。10天后X線復(fù)查，雙橈骨下端骨折對(duì)位對(duì)線良好。術(shù)后6周拆除石膏。X線提示雙橈骨下端骨折達(dá)骨性愈合。行功能鍛煉。骨折類(lèi)型判斷為：間接暴力造成的開(kāi)放性完全骨折骨折愈合骨組織課件2二期愈合也稱(chēng)間接愈合。指在局部制動(dòng)、不進(jìn)行內(nèi)固定、骨折端較穩(wěn)定的情況下，骨折愈合經(jīng)歷其自然的發(fā)展過(guò)程。分為三階段：血腫炎癥機(jī)化期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期二期愈合也稱(chēng)間接愈合。指在局部制動(dòng)、不進(jìn)行內(nèi)固定、骨折端較穩(wěn)3血腫炎癥機(jī)化期肉芽組織形成過(guò)程骨折后骨和周?chē)浗M織的破壞可引起出血、細(xì)胞死亡和炎癥反應(yīng)，巨噬細(xì)胞和多核白細(xì)胞進(jìn)入，清除壞死組織和細(xì)胞碎片。隨著血腫的逐步清除、機(jī)化，新生血管長(zhǎng)入，原始間充質(zhì)細(xì)胞增殖，肉芽組織形成。血腫炎癥機(jī)化期肉芽組織形成過(guò)程骨折后骨和周?chē)浗M織的破壞4纖維連接過(guò)程

肉芽組織形成期間血小板、崩解組織（骨折端壞死的骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞以及被吸收的骨基質(zhì)）、血管周?chē)?xì)胞都會(huì)釋放出一些細(xì)胞因子，如血小板衍化生長(zhǎng)因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β系列(TGF-β)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)等，它們將刺激間充質(zhì)細(xì)胞聚集、增殖及血管增生，并向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化。肉芽組織內(nèi)成纖維細(xì)胞合成和分泌大量膠原纖維，轉(zhuǎn)化成纖維結(jié)締組織，使骨折兩端連接起來(lái)，稱(chēng)為纖維連接纖維連接過(guò)程5原始骨痂形成期首先形成內(nèi)、外骨痂，內(nèi)外骨膜增生，新生血管長(zhǎng)入，成骨細(xì)胞大量增生，合成并分泌骨基質(zhì)，使骨折端附近內(nèi)外形成的骨樣組織逐漸骨化，形成新骨，即膜內(nèi)成骨。

繼之形成橋梁骨痂，填充于骨折斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織，并隨著成骨細(xì)胞侵入軟骨基質(zhì)，軟骨細(xì)胞發(fā)生變性而凋亡，軟骨基質(zhì)經(jīng)鈣化而成骨，即軟骨內(nèi)成骨，形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂，即為連接骨痂。連接骨痂與內(nèi)、外骨痂相連，形成橋梁骨痂，標(biāo)志著原始骨痂形成。原始骨痂形成期首先形成內(nèi)、外骨痂，內(nèi)外骨膜增生，新生6骨折愈合骨組織課件7骨痂改造塑形期原始骨痂中新生骨小梁逐漸增粗，排列逐漸規(guī)則和致密。骨折端的壞死骨經(jīng)成骨和破骨細(xì)胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代過(guò)程。原始骨痂被板層骨所替代，使骨折部位形成堅(jiān)強(qiáng)的骨性連接（約需1~2年）。

骨的機(jī)械強(qiáng)度取決于骨的結(jié)構(gòu)，隨著肢體活動(dòng)和負(fù)重，成熟骨板經(jīng)過(guò)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞相互作用，在應(yīng)力軸線上成骨細(xì)胞相對(duì)活躍，有更多的新骨使之形成堅(jiān)強(qiáng)的板層骨，而在應(yīng)力軸線以外，破骨細(xì)胞相對(duì)活躍，使多余的骨痂逐漸被吸收而清除。髓腔重新溝通，骨折處恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)，不留痕跡。骨痂改造塑形期原始骨痂中新生骨小梁逐漸增粗，排列逐漸規(guī)則8骨折愈合骨組織課件9一期愈合在完全解剖復(fù)位和絕對(duì)固定的條件下，骨折端之間發(fā)生直接愈合。X線片上表現(xiàn)為沒(méi)有外骨痂形成，骨折線逐漸消失。直接愈合的條件是骨折端的'密切接觸'和'絕對(duì)穩(wěn)定'。這有賴(lài)于準(zhǔn)確的解剖復(fù)位和拉力螺釘或加壓接骨板的絕對(duì)固定。但在顯微鏡下觀察，骨折界面間幾乎不可能達(dá)到如此完美的接觸，總有一些部位未完全對(duì)合，導(dǎo)致接觸面(或可能是接觸點(diǎn))間存在微小腔隙。一期愈合在完全解剖復(fù)位和絕對(duì)固定的條件下，骨折端之間發(fā)生直接10因此，在組織學(xué)上又可將直接愈合分為兩種：間隙愈合：在‘穩(wěn)定’的間隙(<1mm)內(nèi)，損傷后不久即有血管及原始間充質(zhì)細(xì)胞長(zhǎng)入，幾天內(nèi)成骨細(xì)胞分化增殖，在骨折端表面沉積類(lèi)骨質(zhì)。在較小間隙(150-200Μμm)內(nèi)，直接形成板層骨。較大的間隙內(nèi)則先形成編織骨，最后通過(guò)塑形才被板層骨完全取代。板層骨通過(guò)塑形最終改建成正常骨組織。接觸愈合：在骨折端緊密接觸的部分，骨重建單位可直接跨越骨折線，無(wú)內(nèi)、外骨痂形成。實(shí)際上在加壓接骨板等絕對(duì)固定下間隙和接觸同時(shí)存在，而間隙面積大于接觸部位。因此，間隙愈合構(gòu)成了直接愈合的主要形式。因此，在組織學(xué)上又可將直接愈合分為兩種：11

塑形涉及破骨細(xì)胞吸收和成骨細(xì)胞的新骨基質(zhì)形成，二者相互聯(lián)系，但不是發(fā)生在同一部位。結(jié)果是：沿著骨的主要應(yīng)力方向，編織骨中不需要的部份被吸收，需要的部份得到加強(qiáng)，最終被新形成的板層骨取代，再進(jìn)一步塑性，使髓腔再通，骨的原有結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。塑形涉及破骨細(xì)胞吸收和成骨細(xì)胞的新骨基質(zhì)形成，二者相互聯(lián)系12一期愈合與二期愈合的區(qū)別傳統(tǒng)發(fā)生的骨愈合稱(chēng)為二期愈合或間接愈合。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定性骨折的間隙首先被骨膜骨痂形成的軟骨填充，以后由骨髓形成的骨小梁進(jìn)入骨折間隙形成愈合。在不穩(wěn)定性骨折，則先由纖維骨膜增殖的纖維組織填充骨折斷端，持續(xù)一段時(shí)間后最終由骨化的骨膜骨痂形成的骨小梁進(jìn)入間隙而完成愈合。因此骨折的穩(wěn)定程度決定了它們的愈合方式。一期愈合和二期愈合的不同點(diǎn)在于：

（1）一期愈合是在骨折斷端間隙極為微小時(shí)，新生哈氏系統(tǒng)可由骨折端直接進(jìn)人另一骨折端。

（2）二期愈合的方式為間接性的，即在骨折端無(wú)接觸或間隙較大時(shí)，預(yù)先形成含成骨組織的肉芽組織和暫時(shí)性的骨痂，然后骨痂塑造，變?yōu)橛谰眯缘挠稀?/p>

一期愈合是直接的，沒(méi)有肉芽組織形成，直接由軟骨內(nèi)骨化完成骨愈合。松質(zhì)骨的線形骨折，當(dāng)骨折斷端穩(wěn)定，對(duì)合好，無(wú)移位時(shí)，不附加機(jī)械固定就能一期愈合，但大多數(shù)骨折，只有通過(guò)牢固的內(nèi)固定，才能達(dá)到一期愈合。關(guān)于堅(jiān)固內(nèi)固定下完成的骨折一期愈合，是否為最好的愈合方式，仍有爭(zhēng)議。因?yàn)槔喂痰膬?nèi)固定使骨折端應(yīng)承受的局部應(yīng)力消失，使骨折受到過(guò)度的應(yīng)力性保護(hù)，可使皮質(zhì)骨強(qiáng)度變?nèi)?，固定去除后甚至去除前就有發(fā)生再骨折的可能。一期愈合與二期愈合的區(qū)別傳統(tǒng)發(fā)生的骨愈合稱(chēng)為二期愈合或間接愈13創(chuàng)傷愈合過(guò)程中，骨組織中有哪些細(xì)胞參與？作用如何？創(chuàng)傷愈合過(guò)程中，骨組織中有哪些細(xì)胞參與？作用如何？14骨祖細(xì)胞：不斷增殖分化為成骨細(xì)胞成骨細(xì)胞：

（1）釋放內(nèi)源性生長(zhǎng)因子，從而刺激間充質(zhì)細(xì)胞聚集、增殖并分化。

（2）合成并分泌骨基質(zhì)的有機(jī)成分（類(lèi)骨質(zhì)），調(diào)節(jié)骨組織形成和吸收，促進(jìn)骨組織鈣化。

（3）自身被包埋后最終轉(zhuǎn)變?yōu)楣羌?xì)胞（新骨形成）破骨細(xì)胞：吸收清除壞死骨、多余骨痂骨細(xì)胞：構(gòu)成新骨組分骨祖細(xì)胞：不斷增殖分化為成骨細(xì)胞15謝謝！謝謝！16

創(chuàng)傷愈合過(guò)程中，骨組織中有哪些細(xì)胞參與？作用如何？

李岳湛金玲樓慧怡

創(chuàng)傷愈合過(guò)程中，骨組織中有哪些細(xì)胞參與？作用如何？

17病例資料：患者，女，27歲，于2014年8月16日2pm不慎從高處墜落，雙手背著地，流血不止，雙腕部劇烈疼痛、活動(dòng)受限。體查：一般情況較好，神志清楚，血壓110/70mmHg，脈搏88次/min，呼吸22次/min，顱腦、胸腹部未發(fā)現(xiàn)異常，雙腕部背尺側(cè)各有約1cm×2cm、1cm×1.5cm傷口，創(chuàng)面較整齊，可見(jiàn)近側(cè)骨折端外露，有活動(dòng)性出血。雙腕部明顯畸形，有骨擦音、骨擦感。X線提示：雙Smithe’s骨折。治療：入院后，急診在局麻下清創(chuàng)縫合，持續(xù)牽引下復(fù)位，石膏管型固定于腕部背曲前臂旋后位。傷口對(duì)應(yīng)部石膏開(kāi)窗。術(shù)后予以抗感染、對(duì)癥治療。傷口一期愈合。10天后X線復(fù)查，雙橈骨下端骨折對(duì)位對(duì)線良好。術(shù)后6周拆除石膏。X線提示雙橈骨下端骨折達(dá)骨性愈合。行功能鍛煉。骨折類(lèi)型判斷為：間接暴力造成的開(kāi)放性完全骨折骨折愈合骨組織課件18二期愈合也稱(chēng)間接愈合。指在局部制動(dòng)、不進(jìn)行內(nèi)固定、骨折端較穩(wěn)定的情況下，骨折愈合經(jīng)歷其自然的發(fā)展過(guò)程。分為三階段：血腫炎癥機(jī)化期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期二期愈合也稱(chēng)間接愈合。指在局部制動(dòng)、不進(jìn)行內(nèi)固定、骨折端較穩(wěn)19血腫炎癥機(jī)化期肉芽組織形成過(guò)程骨折后骨和周?chē)浗M織的破壞可引起出血、細(xì)胞死亡和炎癥反應(yīng)，巨噬細(xì)胞和多核白細(xì)胞進(jìn)入，清除壞死組織和細(xì)胞碎片。隨著血腫的逐步清除、機(jī)化，新生血管長(zhǎng)入，原始間充質(zhì)細(xì)胞增殖，肉芽組織形成。血腫炎癥機(jī)化期肉芽組織形成過(guò)程骨折后骨和周?chē)浗M織的破壞20纖維連接過(guò)程

肉芽組織形成期間血小板、崩解組織（骨折端壞死的骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞以及被吸收的骨基質(zhì)）、血管周?chē)?xì)胞都會(huì)釋放出一些細(xì)胞因子，如血小板衍化生長(zhǎng)因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β系列(TGF-β)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)等，它們將刺激間充質(zhì)細(xì)胞聚集、增殖及血管增生，并向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化。肉芽組織內(nèi)成纖維細(xì)胞合成和分泌大量膠原纖維，轉(zhuǎn)化成纖維結(jié)締組織，使骨折兩端連接起來(lái)，稱(chēng)為纖維連接纖維連接過(guò)程21原始骨痂形成期首先形成內(nèi)、外骨痂，內(nèi)外骨膜增生，新生血管長(zhǎng)入，成骨細(xì)胞大量增生，合成并分泌骨基質(zhì)，使骨折端附近內(nèi)外形成的骨樣組織逐漸骨化，形成新骨，即膜內(nèi)成骨。

繼之形成橋梁骨痂，填充于骨折斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織，并隨著成骨細(xì)胞侵入軟骨基質(zhì)，軟骨細(xì)胞發(fā)生變性而凋亡，軟骨基質(zhì)經(jīng)鈣化而成骨，即軟骨內(nèi)成骨，形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂，即為連接骨痂。連接骨痂與內(nèi)、外骨痂相連，形成橋梁骨痂，標(biāo)志著原始骨痂形成。原始骨痂形成期首先形成內(nèi)、外骨痂，內(nèi)外骨膜增生，新生22骨折愈合骨組織課件23骨痂改造塑形期原始骨痂中新生骨小梁逐漸增粗，排列逐漸規(guī)則和致密。骨折端的壞死骨經(jīng)成骨和破骨細(xì)胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代過(guò)程。原始骨痂被板層骨所替代，使骨折部位形成堅(jiān)強(qiáng)的骨性連接（約需1~2年）。

骨的機(jī)械強(qiáng)度取決于骨的結(jié)構(gòu)，隨著肢體活動(dòng)和負(fù)重，成熟骨板經(jīng)過(guò)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞相互作用，在應(yīng)力軸線上成骨細(xì)胞相對(duì)活躍，有更多的新骨使之形成堅(jiān)強(qiáng)的板層骨，而在應(yīng)力軸線以外，破骨細(xì)胞相對(duì)活躍，使多余的骨痂逐漸被吸收而清除。髓腔重新溝通，骨折處恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)，不留痕跡。骨痂改造塑形期原始骨痂中新生骨小梁逐漸增粗，排列逐漸規(guī)則24骨折愈合骨組織課件25一期愈合在完全解剖復(fù)位和絕對(duì)固定的條件下，骨折端之間發(fā)生直接愈合。X線片上表現(xiàn)為沒(méi)有外骨痂形成，骨折線逐漸消失。直接愈合的條件是骨折端的'密切接觸'和'絕對(duì)穩(wěn)定'。這有賴(lài)于準(zhǔn)確的解剖復(fù)位和拉力螺釘或加壓接骨板的絕對(duì)固定。但在顯微鏡下觀察，骨折界面間幾乎不可能達(dá)到如此完美的接觸，總有一些部位未完全對(duì)合，導(dǎo)致接觸面(或可能是接觸點(diǎn))間存在微小腔隙。一期愈合在完全解剖復(fù)位和絕對(duì)固定的條件下，骨折端之間發(fā)生直接26因此，在組織學(xué)上又可將直接愈合分為兩種：間隙愈合：在‘穩(wěn)定’的間隙(<1mm)內(nèi)，損傷后不久即有血管及原始間充質(zhì)細(xì)胞長(zhǎng)入，幾天內(nèi)成骨細(xì)胞分化增殖，在骨折端表面沉積類(lèi)骨質(zhì)。在較小間隙(150-200Μμm)內(nèi)，直接形成板層骨。較大的間隙內(nèi)則先形成編織骨，最后通過(guò)塑形才被板層骨完全取代。板層骨通過(guò)塑形最終改建成正常骨組織。接觸愈合：在骨折端緊密接觸的部分，骨重建單位可直接跨越骨折線，無(wú)內(nèi)、外骨痂形成。實(shí)際上在加壓接骨板等絕對(duì)固定下間隙和接觸同時(shí)存在，而間隙面積大于接觸部位。因此，間隙愈合構(gòu)成了直接愈合的主要形式。因此，在組織學(xué)上又可將直接愈合分為兩種：27

塑形涉及破骨細(xì)胞吸收和成骨細(xì)胞的新骨基質(zhì)形成，二者相互聯(lián)系，但不是發(fā)生在同一部位。結(jié)果是：沿著骨的主要應(yīng)力方向，編織骨中不需要的部份被吸收，需要的部份得到加強(qiáng)，最終被新形成的板層骨取代，再進(jìn)一步塑性，使髓腔再通，骨的原有結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。塑形涉及破骨細(xì)胞吸收和成骨細(xì)胞的新骨基質(zhì)形成，二者相互聯(lián)系28一期愈合與二期愈合的區(qū)別傳統(tǒng)發(fā)生的骨愈合稱(chēng)為二期愈合或間接愈合。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定性骨折的間隙首先被骨膜骨痂形成的軟骨填充，以后由骨髓形成的骨小梁進(jìn)入骨折間隙形成愈合。在不穩(wěn)定性骨折，則先由纖維骨膜增殖的纖維組織填充骨折斷端，持續(xù)一段時(shí)間后最終由骨化的骨膜骨痂形成的骨小梁進(jìn)入間隙而完成愈合。因此骨折的穩(wěn)定程度決定了它們的愈合方式。一期愈合和二期愈合的不同點(diǎn)在于：

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