膝關(guān)節(jié)階梯治療課件

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療昭通市第一人民醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬昭通醫(yī)院朱春冀主任醫(yī)師---精品---膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療昭通市第一人民醫(yī)院--1膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)各分級(jí)治療的特點(diǎn)分級(jí)診療適應(yīng)癥TKA病例解析昭通市一院---精品---膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)昭通市一院---精品---2一、概述1.概念骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。又名退行性關(guān)節(jié)病，增生性骨關(guān)節(jié)炎。本病的發(fā)生率隨年齡的增高而增多，是一個(gè)常見的老年人的關(guān)節(jié)病。部位改變性質(zhì)---精品---一、概述1.概念部位改變性質(zhì)---精品---3一、概述2.病理表現(xiàn)有軟骨退行性變的同時(shí)伴有新骨的形成。3.分類原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：找不到病因。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：在原有疾病基礎(chǔ)上發(fā)展成骨關(guān)節(jié)炎。有許多疾病，包括先天性關(guān)節(jié)發(fā)育異常、兒童時(shí)期關(guān)節(jié)病變、外傷、各種代謝性疾病和多種促使軟骨崩潰的關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥。---精品---一、概述2.病理表現(xiàn)---精品---4正常骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎----軟骨退行性變---精品---正常骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎----軟骨退行性變---精品---5機(jī)遇優(yōu)勢(shì)---精品---機(jī)遇61十縣一區(qū)143個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，總?cè)丝?21.3萬260歲及以上人口為500218人，占9.60%，其中65歲及以上的人口為354953人，占6.81%，80萬人3翁習(xí)生西南13.6%10%---8萬人的疾病庫17年昭通市一醫(yī)院髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)200例，各縣按100例一年昭通市1200例，8萬-------需66年。4萬----30年任重道遠(yuǎn)!!!昭通---精品---1十縣一區(qū)143個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，總?cè)丝?21.3萬任重7骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率逐年上漲昭通市一院---精品---骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率逐年上漲昭通市一院---精品---8骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率逐年上漲昭通市一院---精品---骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率逐年上漲昭通市一院---精品---9---精品------精品---10昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---11昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---12昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---13昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---14昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---15---精品------精品---16昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---17---精品------精品---18昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---19昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---20昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---21昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---22昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---23昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---24昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---25昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---26昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---27昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---28昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---29昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---30昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---31昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---32昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)33昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀HTO的初衷---精品---昭通市一院不同手術(shù)34昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)35昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)36昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)37昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)38昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)391---精品---1---精品---40---精品------精品---412---精品---2---精品---42---精品------精品---433---精品---3---精品---44---精品------精品---454---精品---4---精品---46---精品------精品---475---精品---5---精品---48---精品------精品---496---精品---6---精品---50---精品------精品---51---精品------精品---52---精品------精品---53TKA康復(fù)---精品---TKA康復(fù)---精品---54昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---55昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---56---精品------精品---57---精品------精品---58---精品------精品---59---精品------精品---60---精品------精品---61---精品------精品---62---精品------精品---63---精品------精品---64---精品------精品---65人工膝關(guān)節(jié)假體----三階發(fā)展

第一代：單純鉸鏈型假體（全限制型）

第二代：髁型假體（半限制型、非限制型）---點(diǎn)接觸、線接觸或部分面接觸

第三代：帶半板功能的解剖型假體(旋轉(zhuǎn)

平臺(tái)型)----面接觸---精品---人工膝關(guān)節(jié)假體----三階發(fā)展---精品---66特點(diǎn)：鉸鏈?zhǔn)?、單一半徑固定鉸鏈型第一代---完全限制型假體---精品---特點(diǎn)：第一代---完全限制型假體---精品---67缺點(diǎn)：

高限制性，假體-骨水泥-骨界面接觸應(yīng)力高

易導(dǎo)致松動(dòng)，翻修困難

鉸鏈?zhǔn)交顒?dòng)，不符合膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)

假體失敗率高，Young等人報(bào)道，鉸鏈型假

體使用壽命一般不超過十年適應(yīng)癥：

用于嚴(yán)重骨缺損，嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，低

活動(dòng)量，預(yù)期壽命在5年以內(nèi)患者

可以作為膝關(guān)節(jié)挽救性手術(shù)

第一代---完全限制型假體---精品---缺點(diǎn)：第一代---完全限制型假體---精品---68第一代---完全限制型假體

目前進(jìn)展---旋轉(zhuǎn)鉸鏈型

股骨和脛骨假體間存在

旋轉(zhuǎn)

降低假體-骨水泥-骨界面接觸應(yīng)力第一代---完全限制型假體---精品---第一代---完全限制型假體目前進(jìn)展---旋轉(zhuǎn)鉸鏈型69第二代---半/非限制型假體后叉韌帶保留型假體（CR---非限制型）特點(diǎn)：低吻合性，低限制性優(yōu)點(diǎn)：保留后叉，屈膝時(shí)可使股骨后滾，可

增加膝關(guān)節(jié)屈曲度運(yùn)動(dòng)應(yīng)力可被周圍韌帶吸收，降低“骨-假體”剪切力

增加后穩(wěn)定，防止脫位---精品---第二代---半/非限制型假體后叉韌帶保留型假體（CR---非70CR假體---非限制型

潛在缺點(diǎn)：要求后叉韌帶功能較正常，不適用于膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形患者增加了脛股之間應(yīng)力，增加了內(nèi)襯的磨損，容易引起因磨損產(chǎn)生的骨溶解---精品---CR假體---非限制型

潛在缺點(diǎn)：要求后叉韌帶功能較正常，不71后叉韌帶替代型假體（PS---半限制）特點(diǎn)：

高吻合性凸輪設(shè)計(jì)---精品---后叉韌帶替代型假體（PS---半限制）特點(diǎn)：---精品---72優(yōu)點(diǎn)：切除了PCL，容易產(chǎn)生相等的屈伸間隙，比較

適用于嚴(yán)重屈曲畸形和外翻膝患者可通過輕微增加屈曲間隙來增加膝關(guān)節(jié)屈曲度由于假體前后穩(wěn)定性好，可用于伸膝裝置受損

的患者，如髕骨切除或髕韌帶受損患者缺點(diǎn)：高吻合性使應(yīng)力更多的通過假體傳導(dǎo)，增加了

“假體-骨”界面間的剪切力，更易松動(dòng)安裝假體時(shí)截骨量較多，翻修時(shí)更困難有髕骨撞擊征和膝關(guān)節(jié)脫位的報(bào)道PS假體---半限制型---精品---優(yōu)點(diǎn)：PS假體---半限制型---精品---73目前進(jìn)展：高屈曲度膝關(guān)節(jié)（155°）

加厚并延長股骨后髁關(guān)節(jié)面平臺(tái)前方作調(diào)整適應(yīng)高屈曲特殊的凸輪機(jī)制設(shè)計(jì)第二代---半/非限制型假體---精品---目前進(jìn)展：高屈曲度膝關(guān)節(jié)（155°）第二代---半/非限制型74第三代---活動(dòng)平臺(tái)假體特點(diǎn)：

面接觸三維活動(dòng)通過平臺(tái)活動(dòng)轉(zhuǎn)移由于吻合

性產(chǎn)生的界面剪切力

---精品---第三代---活動(dòng)平臺(tái)假體特點(diǎn)：---精品---751.通過弧形表面增加吻合性，降低接觸應(yīng)力第三代---活動(dòng)平臺(tái)假體2.活動(dòng)平臺(tái)，降低界面間剪切應(yīng)力，自動(dòng)糾正旋轉(zhuǎn)力線---精品---1.通過弧形表面增加吻合性，降低接觸應(yīng)力第三代---活動(dòng)平臺(tái)76優(yōu)點(diǎn)：1.高吻合性，低接觸應(yīng)力，低磨損，低固定

界面應(yīng)力2.可旋轉(zhuǎn)的內(nèi)襯可自動(dòng)糾正不良的旋轉(zhuǎn)力線，

改善髕骨軌跡缺點(diǎn)：1.有脫位和半脫位風(fēng)險(xiǎn)2.手術(shù)難度高3.需要嚴(yán)格的相等屈伸間隙4.韌帶平衡要求高第三代---活動(dòng)平臺(tái)假體---精品---優(yōu)點(diǎn)：第三代---活動(dòng)平臺(tái)假體---精品---77高屈曲活動(dòng)平臺(tái)型假體

最大的屈曲度需要可旋轉(zhuǎn)的平臺(tái)

在整個(gè)活動(dòng)范圍并需保證承重面高度吻合第三代---活動(dòng)平臺(tái)假體---精品---高屈曲活動(dòng)平臺(tái)型假體第三代---活動(dòng)平臺(tái)假體---精品---78設(shè)計(jì)特點(diǎn)：1.增大的股骨后髁具有較小的半徑，以減少聚乙烯接觸應(yīng)力，可提供155°活動(dòng)范圍2.增大的股骨后髁需要額外的股骨后側(cè)截骨2-4mm3.增加第三接觸面以減

少接觸應(yīng)力第三代---活動(dòng)平臺(tái)假體---精品---設(shè)計(jì)特點(diǎn)：第三代---活動(dòng)平臺(tái)假體---精品---79膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥適用于終末期關(guān)節(jié)疾病的治療重度疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙畸形關(guān)節(jié)不穩(wěn)定活動(dòng)度喪失---精品---膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥適用于終末期關(guān)節(jié)疾病的治療---精品---80膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)脊等致膝關(guān)節(jié)晚期病變血友病性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎腫瘤破壞膝關(guān)節(jié)---精品---膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥骨關(guān)節(jié)炎---精品---81絕對(duì)禁忌癥膝關(guān)節(jié)周圍或全身活動(dòng)性感染膝關(guān)節(jié)伸膝功能喪失不能重建膝關(guān)節(jié)周圍廣泛軟組織損壞不能糾正肢體血管病變?nèi)砬闆r差不能耐受手術(shù)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松---精品---絕對(duì)禁忌癥膝關(guān)節(jié)周圍或全身活動(dòng)性感染---精品---82相對(duì)禁忌癥年輕、肥胖、高膝關(guān)節(jié)負(fù)荷者伸膝功能障礙、周圍軟組織缺損尚可糾正膝關(guān)節(jié)感染史關(guān)節(jié)強(qiáng)直且無疼痛血友病、合并癥多---精品---相對(duì)禁忌癥年輕、肥胖、高膝關(guān)節(jié)負(fù)荷者---精品---83手術(shù)核心何在？通過垂直力線截骨，重建膝關(guān)節(jié)屈伸間隙，最終恢復(fù)下肢正常力線下肢力線：股骨頭-脛骨平臺(tái)中心-踝中心垂直軸-3°-股骨力線（機(jī)械軸）-6°-解剖軸股骨力線與關(guān)節(jié)線夾角87°脛骨力線與解剖軸重合---精品---手術(shù)核心何在？通過垂直力線截骨，重建膝關(guān)節(jié)屈伸間隙，最終恢復(fù)84膝關(guān)節(jié)置換核心股骨遠(yuǎn)端截骨要求：垂直立線參考點(diǎn)：股骨解剖軸力線與股骨解剖軸夾角為6°操作方法以股骨解剖軸為參考，外翻6°截骨---精品---膝關(guān)節(jié)置換核心股骨遠(yuǎn)端截骨---精品---85膝關(guān)節(jié)置換核心股骨前后髁截骨要求：垂直立線，形成矩形空間參考線：股骨后髁（關(guān)節(jié)線）關(guān)節(jié)線與脛骨截骨線不平行操作方法：以關(guān)節(jié)線為參考外旋3°截骨---精品---膝關(guān)節(jié)置換核心股骨前后髁截骨---精品---86膝關(guān)節(jié)置換核心脛骨截骨要求：垂直力線參考線：脛骨解剖軸脛骨解剖軸與力線重合操作方法：垂直脛骨解剖軸截骨---精品---膝關(guān)節(jié)置換核心脛骨截骨---精品---87手術(shù)步驟---精品---手術(shù)步驟---精品---88手術(shù)顯露---皮膚切口膝前正中入路(insall入路)---精品---手術(shù)顯露---皮膚切口膝前正中入路(insall入路)---89手術(shù)顯露避免過多的皮瓣皮下分離近端顯露至髕骨上緣3~5cm，下至脛骨結(jié)節(jié)上緣5cm---精品---手術(shù)顯露避免過多的皮瓣皮下分離---精品---90髕骨內(nèi)側(cè)保留1cm的軟組織瓣,以便術(shù)后縫合髕韌帶內(nèi)側(cè)切口在骨膜上---精品---髕骨內(nèi)側(cè)保留1cm的軟組織瓣,以便術(shù)后縫合---精品---91內(nèi)側(cè)插入Hohmann牽開器后內(nèi)側(cè)切除殘余骨膜達(dá)半膜肌在骨的插入點(diǎn)水平屈膝切除部分半月板及前叉韌帶---精品---內(nèi)側(cè)插入Hohmann牽開器---精品---92手術(shù)顯露深層解剖外翻髕骨極度屈曲膝關(guān)節(jié)鑿除股骨邊緣及髁間窩骨贅---精品---手術(shù)顯露深層解剖外翻髕骨---精品---93屈膝90°，脛骨外旋，后內(nèi)側(cè)分離清楚顯露股骨內(nèi)髁切除半月板切除內(nèi)側(cè)半月板---精品---屈膝90°，脛骨外旋，后內(nèi)側(cè)分離切除內(nèi)側(cè)半月板---精品--94切除外側(cè)半月板顯露外側(cè)髕骨韌帶以電刀切斷---精品---切除外側(cè)半月板顯露外側(cè)髕骨韌帶以電刀切斷---精品---95切除外側(cè)半月板牽開器置于髂脛束與關(guān)節(jié)囊脛骨附著點(diǎn)之間切除外側(cè)半月板，電凝膝外下動(dòng)脈切除后叉韌帶---精品---切除外側(cè)半月板牽開器置于髂脛束與關(guān)節(jié)囊脛骨附著點(diǎn)之間---精96將脛骨向前半脫位，顯露脛骨平臺(tái)切除殘留半月板膝關(guān)節(jié)脫位---精品---將脛骨向前半脫位，顯露脛骨平臺(tái)膝關(guān)節(jié)脫位---精品---97股骨開髓后叉韌帶起點(diǎn)前7-10mm的股骨髁間溝中線上鉆頭進(jìn)入髓腔達(dá)5-7cm---精品---股骨開髓后叉韌帶起點(diǎn)前7-10mm的股骨髁間溝中線上---精98股骨定位按照術(shù)前評(píng)估的外翻角度設(shè)定，常為外翻6°重新放置髓內(nèi)桿去除手柄，定位裝置留在髓內(nèi)桿上---精品---股骨定位按照術(shù)前評(píng)估的外翻角度設(shè)定，常為外翻6°---精品-99旋轉(zhuǎn)校正標(biāo)定桿以股骨髁間溝為中心，置于輕度外旋位（多為3°）錘擊定位螺釘至定位器緊貼一側(cè)骨面---精品---旋轉(zhuǎn)校正標(biāo)定桿以股骨髁間溝為中心，置于輕度外旋位（多為3°）100股骨遠(yuǎn)端截骨安裝股骨遠(yuǎn)端截骨模塊于標(biāo)定桿上切骨模塊緊貼股骨髁前側(cè)軟骨切骨約9-10mm---精品---股骨遠(yuǎn)端截骨安裝股骨遠(yuǎn)端截骨模塊于標(biāo)定桿上---精品---101截骨量拆下股骨定位器及髓內(nèi)桿調(diào)整截骨量，+2為在原截骨量基礎(chǔ)上多截骨2mm，反之少截骨2mm---精品---截骨量拆下股骨定位器及髓內(nèi)桿---精品---102遠(yuǎn)端截骨擺鋸置于截骨槽內(nèi)截骨并檢查截骨面的精確度---精品---遠(yuǎn)端截骨擺鋸置于截骨槽內(nèi)---精品---103脛骨對(duì)線膝極度屈膝，脫位組裝截骨模塊并安裝至脛骨對(duì)線裝置近段，選擇0°定位孔安裝脛骨對(duì)線裝置的抱踝器---精品---脛骨對(duì)線膝極度屈膝，脫位---精品---104脛骨對(duì)線1.脛骨對(duì)線裝置長臂遠(yuǎn)端部分應(yīng)與距骨中心對(duì)齊（與脛骨脊對(duì)齊）、2.調(diào)整對(duì)下裝置下端，使脛骨平臺(tái)后傾3°（手測為上端一指間隙，下端2指間隙）---精品---脛骨對(duì)線1.脛骨對(duì)線裝置長臂遠(yuǎn)端部分應(yīng)與距骨中心對(duì)齊（與脛骨105脛骨平臺(tái)1.平臺(tái)對(duì)線于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3，外側(cè)髁間嵴內(nèi)側(cè)2.由于脛骨平臺(tái)外高內(nèi)低，未產(chǎn)生矩形精細(xì)，外側(cè)平臺(tái)截骨較多---精品---脛骨平臺(tái)1.平臺(tái)對(duì)線于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3，外側(cè)髁間嵴內(nèi)側(cè)---106脛骨截骨量1.以損害較重側(cè)平臺(tái)為基準(zhǔn)，筆針定于平臺(tái)中央，選擇0刻度（可避免過多切除對(duì)側(cè)）2.若以損害較少側(cè)為基準(zhǔn)，通常截骨8~10mm（如右圖）---精品---脛骨截骨量1.以損害較重側(cè)平臺(tái)為基準(zhǔn)，筆針定于平臺(tái)中央，選擇107脛骨截骨---精品---脛骨截骨---精品---108評(píng)估伸直間隙伸直間隙必須為矩形，若為梯形必須進(jìn)行軟組織松解---精品---評(píng)估伸直間隙伸直間隙必須為矩形，若為梯形必須進(jìn)行軟組織松解-109評(píng)估伸直間隙伸直間隙約為9~10mm---精品---評(píng)估伸直間隙伸直間隙約為9~10mm---精品---110股骨測量1.安裝測量器，測量器緊貼股骨遠(yuǎn)端骨面2.指針尖端置于股骨前髁爬坡點(diǎn)，避免前髁凹陷（notch）3.擰緊鎖定桿---精品---股骨測量1.安裝測量器，測量器緊貼股骨遠(yuǎn)端骨面---精品--111股骨測量測量窗口讀取股骨假體尺寸讀數(shù)介于兩數(shù)之間時(shí)選擇較小號(hào)假體---精品---股骨測量測量窗口讀取股骨假體尺寸---精品---112股骨旋轉(zhuǎn)定位1.選擇外旋3°旋轉(zhuǎn)導(dǎo)向器（L/R）安裝在股骨測量器上2.在股骨測量器上安裝定位針3.取下股骨測量器及旋轉(zhuǎn)導(dǎo)向器，留下定位針---精品---股骨旋轉(zhuǎn)定位1.選擇外旋3°旋轉(zhuǎn)導(dǎo)向器（L/R）安裝在股骨測113股骨截骨—4合1截骨1.安裝合適型號(hào)4合1截骨2.通常使用0mm孔位，必要時(shí)可選擇+/-2mm調(diào)整---精品---股骨截骨—4合1截骨1.安裝合適型號(hào)4合1截骨---精品--114平衡屈伸間隙使屈伸間隙相等---精品---平衡屈伸間隙使屈伸間隙相等---精品---115脛骨平臺(tái)再處理安裝脛骨托，旋轉(zhuǎn)定位通常位于脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3---精品---脛骨平臺(tái)再處理安裝脛骨托，旋轉(zhuǎn)定位通常位于脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3116平臺(tái)再處理安裝導(dǎo)向環(huán)鉆，環(huán)鉆于脛骨平臺(tái)上鉆孔---精品---平臺(tái)再處理安裝導(dǎo)向環(huán)鉆，環(huán)鉆于脛骨平臺(tái)上鉆孔---精品---117脛骨平臺(tái)再處理---精品---脛骨平臺(tái)再處理---精品---118安裝假體試模1.安裝脛骨平臺(tái)、半月板假體試模2.安裝股骨假體試模3.插入墊片4.屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查力線、屈伸功能及穩(wěn)定性、髕骨軌跡---精品---安裝假體試模1.安裝脛骨平臺(tái)、半月板假體試模---精品---119沖洗一定應(yīng)用脈沖沖洗槍，盡量降低感染率---精品---沖洗一定應(yīng)用脈沖沖洗槍，盡量降低感染率---精品---120安裝脛骨假體1.于所做好的平臺(tái)面涂抹骨水泥2.安裝脛骨假體并用打器加壓---精品---安裝脛骨假體1.于所做好的平臺(tái)面涂抹骨水泥---精品---121股骨假體安裝股骨假體，并用打器加壓，清除骨水泥---精品---股骨假體安裝股骨假體，并用打器加壓，清除骨水泥---精品--122縫合傷口放置引流管，縫合傷口---精品---縫合傷口放置引流管，縫合傷口---精品---123術(shù)后功能鍛煉1.術(shù)后1-2天，鍛煉股四頭肌力量，屈伸踝關(guān)節(jié)鍛煉2.術(shù)后2天復(fù)查X線、雙下肢靜脈超聲（DVT為骨科重大并發(fā)癥）3.拔出引流管后可借助助行器下地活動(dòng)，1周內(nèi)屈膝須達(dá)90°---精品---術(shù)后功能鍛煉1.術(shù)后1-2天，鍛煉股四頭肌力量，屈伸踝關(guān)節(jié)鍛124膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療昭通市第一人民醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬昭通醫(yī)院朱春冀主任醫(yī)師---精品---膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療昭通市第一人民醫(yī)院--125膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)各分級(jí)治療的特點(diǎn)分級(jí)診療適應(yīng)癥TKA病例解析昭通市一院---精品---膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)昭通市一院---精品---126一、概述1.概念骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。又名退行性關(guān)節(jié)病，增生性骨關(guān)節(jié)炎。本病的發(fā)生率隨年齡的增高而增多，是一個(gè)常見的老年人的關(guān)節(jié)病。部位改變性質(zhì)---精品---一、概述1.概念部位改變性質(zhì)---精品---127一、概述2.病理表現(xiàn)有軟骨退行性變的同時(shí)伴有新骨的形成。3.分類原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：找不到病因。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：在原有疾病基礎(chǔ)上發(fā)展成骨關(guān)節(jié)炎。有許多疾病，包括先天性關(guān)節(jié)發(fā)育異常、兒童時(shí)期關(guān)節(jié)病變、外傷、各種代謝性疾病和多種促使軟骨崩潰的關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥。---精品---一、概述2.病理表現(xiàn)---精品---128正常骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎----軟骨退行性變---精品---正常骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎----軟骨退行性變---精品---129機(jī)遇優(yōu)勢(shì)---精品---機(jī)遇1301十縣一區(qū)143個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，總?cè)丝?21.3萬260歲及以上人口為500218人，占9.60%，其中65歲及以上的人口為354953人，占6.81%，80萬人3翁習(xí)生西南13.6%10%---8萬人的疾病庫17年昭通市一醫(yī)院髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)200例，各縣按100例一年昭通市1200例，8萬-------需66年。4萬----30年任重道遠(yuǎn)!!!昭通---精品---1十縣一區(qū)143個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，總?cè)丝?21.3萬任重131骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率逐年上漲昭通市一院---精品---骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率逐年上漲昭通市一院---精品---132骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率逐年上漲昭通市一院---精品---骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率逐年上漲昭通市一院---精品---133---精品------精品---134昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---135昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---136昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---137昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---138昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---139---精品------精品---140昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---141---精品------精品---142昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---143昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---144昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---145昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---146昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---147昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---148昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---149昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---150昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---151昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---152昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---153昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---154昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---155昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---156昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)157昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀HTO的初衷---精品---昭通市一院不同手術(shù)158昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)159昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)160昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)161昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)162昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)1631---精品---1---精品---164---精品------精品---1652---精品---2---精品---166---精品------精品---1673---精品---3---精品---168---精品------精品---1694---精品---4---精品---170---精品------精品---1715---精品---5---精品---172---精品------精品---1736---精品---6---精品---174---精品------精品---175---精品------精品---176---精品------精品---177TKA康復(fù)---精品---TKA康復(fù)---精品---178昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---179昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---180---精品------精品---181---精品------精品---182---精品------精品---183---精品------精品---184---精品------精品---185---精品------精品---186---精品------精品---187---精品------精品---188---精品------精品---189人工膝關(guān)節(jié)假體----三階發(fā)展

第一代：單純鉸鏈型假體（全限制型）

第二代：髁型假體（半限制型、非限制型）---點(diǎn)接觸、線接觸或部分面接觸

第三代：帶半板功能的解剖型假體(旋轉(zhuǎn)

平臺(tái)型)----面接觸---精品---人工膝關(guān)節(jié)假體----三階發(fā)展---精品---190特點(diǎn)：鉸鏈?zhǔn)?、單一半徑固定鉸鏈型第一代---完全限制型假體---精品---特點(diǎn)：第一代---完全限制型假體---精品---191缺點(diǎn)：

高限制性，假體-骨水泥-骨界面接觸應(yīng)力高

易導(dǎo)致松動(dòng)，翻修困難

鉸鏈?zhǔn)交顒?dòng)，不符合膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)

假體失敗率高，Young等人報(bào)道，鉸鏈型假

體使用壽命一般不超過十年適應(yīng)癥：

用于嚴(yán)重骨缺損，嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，低

活動(dòng)量，預(yù)期壽命在5年以內(nèi)患者

可以作為膝關(guān)節(jié)挽救性手術(shù)

第一代---完全限制型假體---精品---缺點(diǎn)：第一代---完全限制型假體---精品---192第一代---完全限制型假體

目前進(jìn)展---旋轉(zhuǎn)鉸鏈型

股骨和脛骨假體間存在

旋轉(zhuǎn)

降低假體-骨水泥-骨界面接觸應(yīng)力第一代---完全限制型假體---精品---第一代---完全限制型假體目前進(jìn)展---旋轉(zhuǎn)鉸鏈型193第二代---半/非限制型假體后叉韌帶保留型假體（CR---非限制型）特點(diǎn)：低吻合性，低限制性優(yōu)點(diǎn)：保留后叉，屈膝時(shí)可使股骨后滾，可

增加膝關(guān)節(jié)屈曲度運(yùn)動(dòng)應(yīng)力可被周圍韌帶吸收，降低“骨-假體”剪切力

增加后穩(wěn)定，防止脫位---精品---第二代---半/非限制型假體后叉韌帶保留型假體（CR---非194CR假體---非限制型

潛在缺點(diǎn)：要求后叉韌帶功能較正常，不適用于膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形患者增加了脛股之間應(yīng)力，增加了內(nèi)襯的磨損，容易引起因磨損產(chǎn)生的骨溶解---精品---CR假體---非限制型

潛在缺點(diǎn)：要求后叉韌帶功能較正常，不195后叉韌帶替代型假體（PS---半限制）特點(diǎn)：

高吻合性凸輪設(shè)計(jì)---精品---后叉韌帶替代型假體（PS---半限制）特點(diǎn)：---精品---196優(yōu)點(diǎn)：切除了PCL，容易產(chǎn)生相等的屈伸間隙，比較

適用于嚴(yán)重屈曲畸形和外翻膝患者可通過輕微增加屈曲間隙來增加膝關(guān)節(jié)屈曲度由于假體前后穩(wěn)定性好，可用于伸膝裝置受損

的患者，如髕骨切除或髕韌帶受損患者缺點(diǎn)：高吻合性使應(yīng)力更多的通過假體傳導(dǎo)，增加了

“假體-骨”界面間的剪切力，更易松動(dòng)安裝假體時(shí)截骨量較多，翻修時(shí)更困難有髕骨撞擊征和膝關(guān)節(jié)脫位的報(bào)道PS假體---半限制型---精品---優(yōu)點(diǎn)：PS假體---半限制型---精品---197目前進(jìn)展：高屈曲度膝關(guān)節(jié)（155°）

加厚并延長股骨后髁關(guān)節(jié)面平臺(tái)前方作調(diào)整適應(yīng)高屈曲特殊的凸輪機(jī)制設(shè)計(jì)第二代---半/非限制型假體---精品---目前進(jìn)展：高屈曲度膝關(guān)節(jié)（155°）第二代---半/非限制型198第三代---活動(dòng)平臺(tái)假體特點(diǎn)：

面接觸三維活動(dòng)通過平臺(tái)活動(dòng)轉(zhuǎn)移由于吻合

性產(chǎn)生的界面剪切力

---精品---第三代---活動(dòng)平臺(tái)假體特點(diǎn)：---精品---1991.通過弧形表面增加吻合性，降低接觸應(yīng)力第三代---活動(dòng)平臺(tái)假體2.活動(dòng)平臺(tái)，降低界面間剪切應(yīng)力，自動(dòng)糾正旋轉(zhuǎn)力線---精品---1.通過弧形表面增加吻合性，降低接觸應(yīng)力第三代---活動(dòng)平臺(tái)200優(yōu)點(diǎn)：1.高吻合性，低接觸應(yīng)力，低磨損，低固定

界面應(yīng)力2.可旋轉(zhuǎn)的內(nèi)襯可自動(dòng)糾正不良的旋轉(zhuǎn)力線，

改善髕骨軌跡缺點(diǎn)：1.有脫位和半脫位風(fēng)險(xiǎn)2.手術(shù)難度高3.需要嚴(yán)格的相等屈伸間隙4.韌帶平衡要求高第三代---活動(dòng)平臺(tái)假體---精品---優(yōu)點(diǎn)：第三代---活動(dòng)平臺(tái)假體---精品---201高屈曲活動(dòng)平臺(tái)型假體

最大的屈曲度需要可旋轉(zhuǎn)的平臺(tái)

在整個(gè)活動(dòng)范圍并需保證承重面高度吻合第三代---活動(dòng)平臺(tái)假體---精品---高屈曲活動(dòng)平臺(tái)型假體第三代---活動(dòng)平臺(tái)假體---精品---202設(shè)計(jì)特點(diǎn)：1.增大的股骨后髁具有較小的半徑，以減少聚乙烯接觸應(yīng)力，可提供155°活動(dòng)范圍2.增大的股骨后髁需要額外的股骨后側(cè)截骨2-4mm3.增加第三接觸面以減

少接觸應(yīng)力第三代---活動(dòng)平臺(tái)假體---精品---設(shè)計(jì)特點(diǎn)：第三代---活動(dòng)平臺(tái)假體---精品---203膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥適用于終末期關(guān)節(jié)疾病的治療重度疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙畸形關(guān)節(jié)不穩(wěn)定活動(dòng)度喪失---精品---膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥適用于終末期關(guān)節(jié)疾病的治療---精品---204膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)脊等致膝關(guān)節(jié)晚期病變血友病性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎腫瘤破壞膝關(guān)節(jié)---精品---膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥骨關(guān)節(jié)炎---精品---205絕對(duì)禁忌癥膝關(guān)節(jié)周圍或全身活動(dòng)性感染膝關(guān)節(jié)伸膝功能喪失不能重建膝關(guān)節(jié)周圍廣泛軟組織損壞不能糾正肢體血管病變?nèi)砬闆r差不能耐受手術(shù)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松---精品---絕對(duì)禁忌癥膝關(guān)節(jié)周圍或全身活動(dòng)性感染---精品---206相對(duì)禁忌癥年輕、肥胖、高膝關(guān)節(jié)負(fù)荷者伸膝功能障礙、周圍軟組織缺損尚可糾正膝關(guān)節(jié)感染史關(guān)節(jié)強(qiáng)直且無疼痛血友病、合并癥多---精品---相對(duì)禁忌癥年輕、肥胖、高膝關(guān)節(jié)負(fù)荷者---精品---207手術(shù)核心何在？通過垂直力線截骨，重建膝關(guān)節(jié)屈伸間隙，最終恢復(fù)下肢正常力線下肢力線：股骨頭-脛骨平臺(tái)中心-踝中心垂直軸-3°-股骨力線（機(jī)械軸）-6°-解剖軸股骨力線與關(guān)節(jié)線夾角87°脛骨力線與解剖軸重合---精品---手術(shù)核心何在？通過垂直力線截骨，重建膝關(guān)節(jié)屈伸間隙，最終恢復(fù)208膝關(guān)節(jié)置換核心股骨遠(yuǎn)端截骨要求：垂直立線參考點(diǎn)：股骨解剖軸力線與股骨解剖軸夾角為6°操作方法以股骨解剖軸為參考，外翻6°截骨---精品---膝關(guān)節(jié)置換核心股骨遠(yuǎn)端截骨---精品---209膝關(guān)節(jié)置換核心股骨前后髁截骨要求：垂直立線，形成矩形空間參考線：股骨后髁（關(guān)節(jié)線）關(guān)節(jié)線與脛骨截骨線不平行操作方法：以關(guān)節(jié)線為參考外旋3°截骨---精品---膝關(guān)節(jié)置換核心股骨前后髁截骨---精品---210膝關(guān)節(jié)置換核心脛骨截骨要求：垂直力線參考線：脛骨解剖軸脛骨解剖軸與力線重合操作方法：垂直脛骨解剖軸截骨---精品---膝關(guān)節(jié)置換核心脛骨截骨---精品---211手術(shù)步驟---精品---手術(shù)步驟---精品---212手術(shù)顯露---皮膚切口膝前正中入路(insall入路)---精品---手術(shù)顯露---皮膚切口膝前正中入路(insall入路)---213手術(shù)顯露避免過多的皮瓣皮下分離近端顯露至髕骨上緣3~5cm，下至脛骨結(jié)節(jié)上緣5cm---精品---手術(shù)顯露避免過多的皮瓣皮下分離---精品---214髕骨內(nèi)側(cè)保留1cm的軟組織瓣,以便術(shù)后縫合髕韌帶內(nèi)側(cè)切口在骨膜上---精品---髕骨內(nèi)側(cè)保留1cm的軟組織瓣,以便術(shù)后縫合---精品---215內(nèi)側(cè)插入Hohmann牽開器后內(nèi)側(cè)切除殘余骨膜達(dá)半膜肌在骨的插入點(diǎn)水平屈膝切除部分半月板及前叉韌帶---精品---內(nèi)側(cè)插入Hohmann牽開器---精品---216手術(shù)顯露深層解剖外翻髕骨極度屈曲膝關(guān)節(jié)鑿除股骨邊緣及髁間窩骨贅---精品---手術(shù)顯露深層解剖外翻髕骨---精品---217屈膝90°，脛骨外旋，后內(nèi)側(cè)分離清楚顯露股骨內(nèi)髁切除半月板切除內(nèi)側(cè)半月板---精品---屈膝90°，脛骨外旋，后內(nèi)側(cè)分離切除內(nèi)側(cè)半月板---精品--218切除外側(cè)半月板顯露外側(cè)髕骨韌帶以電刀切斷---精品---切除外側(cè)半月板顯露外側(cè)髕骨韌帶以電刀切斷---精品---219切除外側(cè)半月板牽開器置于髂脛束與關(guān)節(jié)囊脛骨附著點(diǎn)之間切除外側(cè)半月板，電凝膝外下動(dòng)脈切除后叉韌帶---精品---切除外側(cè)半月板牽開器置于髂脛束與關(guān)節(jié)囊脛骨附著點(diǎn)之間---精220將脛骨向前半脫位，顯露脛骨平臺(tái)切除殘留半月板膝關(guān)節(jié)脫位---精品---將脛骨向前半脫位，顯露脛骨平臺(tái)膝關(guān)節(jié)脫位---精品---221股骨開髓后叉韌帶起點(diǎn)前7-10mm的股骨髁間溝中線上鉆頭進(jìn)入髓腔達(dá)5-7cm---精品---股骨開髓后叉韌帶起點(diǎn)前7-10mm的股骨髁間溝中線上---精222股骨定位按照術(shù)前評(píng)估的外翻角度設(shè)定，常為外翻6°重新放置髓內(nèi)桿去除手柄，定位裝置留在髓內(nèi)桿上---精品---股骨定位按照術(shù)前評(píng)估的外翻角度設(shè)定，常為外翻6°---精品-223旋轉(zhuǎn)校正標(biāo)定桿以股骨髁間溝為中心，置于輕度外旋位（多為3°）錘擊定位螺釘至定位器緊貼一側(cè)骨面---精品---旋轉(zhuǎn)校正標(biāo)定桿以股骨髁間溝為中心，置于輕度外旋位（多為3°）224股骨遠(yuǎn)端截骨安