泌尿外科手術(shù)的麻醉課件

泌尿外科手術(shù)的麻醉唐麗華1精選課件泌尿外科手術(shù)的麻醉唐麗華1精選課件特點(diǎn)手術(shù)量大患者年齡跨度大，高齡居多，患者并發(fā)癥多，常伴腎功損害特殊體位常用灌洗液2精選課件特點(diǎn)手術(shù)量大2精選課件經(jīng)尿道手術(shù)（TUR）的麻醉經(jīng)尿道手術(shù)包括經(jīng)尿道膀胱鏡檢查、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電灼術(shù)（TURBT）等。神經(jīng)支配：尿道、前列腺、膀胱頸S2-

S3

膀胱是T10-

T123精選課件經(jīng)尿道手術(shù)（TUR）的麻醉經(jīng)尿道手術(shù)包括經(jīng)尿道膀胱鏡檢查、經(jīng)

肝：胸1~3脾：胸2~4膈肌腹側(cè)面：胸10~12肋骨膜（11、12肋）：胸10~12腎：胸10~腰2輸尿管：胸11~腰12腹膜：胸11~腰2卵巢、輸尿管：胸10膀胱體部：胸11~腰2膀胱頸部：骶2~4前列腺：胸10~11，骶2~4睪丸：胸10，骶2~4精索：胸10直腸：骶2~4子宮體：胸10~腰2子宮頸：骶2~44精選課件 肝：胸1~3膀胱體部：胸11~腰24精選課件手術(shù)部位阻滯范圍手術(shù)部位阻滯范圍腎胸5~腰2輸尿管上部：胸5~腰2下部：胸10~骶4膀胱胸10~骶4前列腺胸10~骶4睪丸胸10~骶45精選課件手術(shù)部位阻滯范圍手術(shù)部（一）經(jīng)尿道手術(shù)的特點(diǎn)和要求1、病人：高齡，合并高血壓、心血管病。

2、手術(shù)：膀胱內(nèi)大量灌洗，失血量較難估計(jì)，灌洗液有進(jìn)入血循環(huán)的可能。

3、體位：截石位對(duì)呼吸、循環(huán)的影響。6精選課件（一）經(jīng)尿道手術(shù)的特點(diǎn)和要求1、病人：高齡，合并高血

（二）術(shù)中并發(fā)癥1、血流動(dòng)力方面：

（1）阻滯平面過(guò)高（超T10）時(shí)，會(huì)引起低血壓。

（2）截石位時(shí)，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，雖有手術(shù)失血，但未必即時(shí)反映于血壓的改變。

（3）截石位改為平臥位，回心血突然減少，血壓（顯著）下降。

（4）防止血壓下降：手術(shù)結(jié)束前補(bǔ)足血容量；放平下肢時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕巧；必要時(shí)加快輸液。給小量血管活性藥。7精選課件

（二）術(shù)中并發(fā)癥1、血流動(dòng)力方面：7精選課件2、低血鈉癥及水中毒：

（1）原因：手術(shù)（易于）損傷后尿道而致靜脈竇開(kāi)放，或因手術(shù)（電灼）損傷，創(chuàng)面血管開(kāi)放以致大量（低滲）灌洗液被吸收。

（2）病理：循環(huán)容量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重；細(xì)胞外液被稀釋?zhuān)坏蜐B而致溶血、凝血障礙。

（3）臨床表現(xiàn)：

①血壓升高、脈壓增寬、心率減緩。

②水中毒：意識(shí)障礙、煩躁不安、昏沉、惡心、昏迷、驚厥、休克。

（4）預(yù)防：避免使用低滲液灌洗（可使用3%－5%甘露醇或1.2%-1.5%的甘氨酸）；灌洗液瓶的高度不應(yīng)超過(guò)手術(shù)臺(tái)1m（距病人60cm）；盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

（5）處理：快速利尿；利尿藥（如速尿等）作用不明顯時(shí)，可人以高滲（3%）的氯化鈉灌注。8精選課件2、低血鈉癥及水中毒：8精選課件3、膀胱穿孔：偶見(jiàn)于經(jīng)尿道前列腺切除時(shí)（膀胱頸部損傷），灌洗液進(jìn)入腹腔。

（1）臨床表現(xiàn)：血壓驟降、出汗、腹部膨脹、腹壁僵硬、休克。

（2）處理：立即引流。4、膀胱痙攣（術(shù)后）：靜注小量苯二氮卓類(lèi)藥，肌注東莨菪堿，PCEA9精選課件3、膀胱穿孔：偶見(jiàn)于經(jīng)尿道前列腺切除時(shí)（膀胱頸部損傷），灌（三）麻醉

1、硬膜外阻滯上：L1-2穿刺，向頭置管，平面達(dá)T10即可。

2、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：重比重丁哌卡因10－15mg.

3、全麻：吼罩或氣管插管10精選課件（三）麻醉

1、硬膜外阻滯上：L1-2穿刺，向頭置管，TURP綜合征液體過(guò)負(fù)荷（>2L）和低鈉血癥并存，包括肺水腫、腦水腫和低血鈉一般，灌洗液吸收20ml/min，平均吸收總量1-1.5L，也有多達(dá)4-5L癥狀和體征：血納急速降至120mmol/l11精選課件TURP綜合征液體過(guò)負(fù)荷（>2L）和低鈉血癥并存，包括肺水腫低鈉血癥溶血血漿滲透壓降低電解質(zhì)紊亂液體過(guò)負(fù)荷充血性心衰肺水腫低血壓12精選課件低鈉血癥溶血血漿滲透壓降低電解質(zhì)紊亂液體過(guò)負(fù)荷充取決因素:灌注壓-沖洗液袋高度60-70cm，<100cm靜脈壓-低血容量或低血壓更易吸收失血量大-意味有大量靜脈開(kāi)放手術(shù)時(shí)間>1h或前列腺>50g心衰未控制好或低鈉血癥更易發(fā)生13精選課件取決因素:灌注壓-沖洗液袋高度60-70cm，<100cm治療:依賴(lài)早期診斷原則-排除過(guò)多的水，防止低氧和組織灌注不良方法-限制液體，袢利尿劑高張鹽（3%NaCL）,糾鈉至125~130mmol/L小劑量苯二氮卓控制驚厥14精選課件治療:依賴(lài)早期診斷14精選課件每升高1mmol/LNa+，需要3%NaCL的量：身體含水量×2。如70kg男性含水量約為體重的60%，故為70×0.6×2=84ml糾鈉速率，第一個(gè)24h不應(yīng)超過(guò)12mmol/L。高張鹽滴速應(yīng)小于100ml/h。15精選課件每升高1mmol/LNa+，需要3%NaCL的量：身體含水量TUR-BT并發(fā)癥閉孔神經(jīng)反射（閉孔肌痙攣）：閉孔神經(jīng)靠近膀胱側(cè)壁走行，當(dāng)它直接被電流刺激，會(huì)發(fā)生閉孔肌痙攣，引起腿內(nèi)收，影響手術(shù)操作，增加膀胱穿孔、出血的風(fēng)險(xiǎn)。16精選課件TUR-BT并發(fā)癥閉孔神經(jīng)反射（閉孔肌痙攣）：閉孔神經(jīng)靠近膀二、腎切除術(shù)的麻醉（一）體位：側(cè)臥折刀式。（二）麻醉方法：1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：適用于粘連不多、手術(shù)較簡(jiǎn)單、時(shí)間不長(zhǎng)的手術(shù)。

2、硬膜外阻滯：適用于時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)（于T9-10或T10-11穿刺）。

3、全麻：適用于半腎切除術(shù)及其它較復(fù)雜的手術(shù)。17精選課件二、腎切除術(shù)的麻醉（一）體位：側(cè)臥折刀式。17精選課件（三）麻醉管理

1、血壓下降：易發(fā)生于阻滯麻醉時(shí)，可適量靜脈注射血管活性藥。

2、粘連嚴(yán)重者有發(fā)生撕破胸膜的危險(xiǎn)。術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)者，用面罩加壓輔助呼吸，待撕破胸膜縫好，無(wú)漏氣后，再停止輔助呼吸。高平面阻滯或全麻時(shí)，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)手術(shù)氣胸，宜術(shù)后加強(qiáng)觀察，如有術(shù)后呼吸困難者，應(yīng)及時(shí)攝胸片。

3、輸血輸液：宜開(kāi)放上肢靜脈，以免手術(shù)意外損傷腔靜脈時(shí)輸血困難。

4、右腎細(xì)胞癌：5%-10%可侵入腎靜脈、下腔靜脈甚至右心房。18精選課件（三）麻醉管理

1、血壓下降：易發(fā)生于阻滯麻醉時(shí)，可

三、回腸膀胱成型術(shù)的麻醉1、特點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（6-8小時(shí)）、滲血多（盆腔靜脈叢）、體液丟失多、（阻滯）麻醉范圍廣?？諝馑ㄈ?。保溫。2、體質(zhì)差者宜分期手術(shù)。

3、一次完成手術(shù)：

（1）雙管硬膜外阻滯：T11-12向頭、L3-4向骶置管。

（2）手術(shù)于盆腔內(nèi)操作時(shí)經(jīng)下管注藥，于腹部損傷時(shí)經(jīng)上管注藥。

4、不適于用硬膜外阻滯的病人，可選用全身麻醉。19精選課件

三、回腸膀胱成型術(shù)的麻醉1、特點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（6-經(jīng)腹前列腺切除術(shù)大量失血保溫20精選課件經(jīng)腹前列腺切除術(shù)大量失血20精選課件腔鏡手術(shù)特別注意：1、泌尿系多位于腹膜后，二氧化碳充滿(mǎn)巨大腹膜后間隙和腹膜后間隙與胸腔與皮下組織的交通結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生皮下氣腫，可一直擴(kuò)散到頭頸部。嚴(yán)重病例，粘膜下二氧化碳導(dǎo)致膈肌腫脹，壓迫上呼吸道，危及生命。拔管前小心。2、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，二氧化碳蓄積，酸血癥，酸中毒。21精選課件腔鏡手術(shù)特別注意：1、泌尿系多位于腹膜后，二氧化碳充滿(mǎn)巨大腹經(jīng)皮腎或輸尿管結(jié)石取出術(shù)體位全麻，鋼絲管監(jiān)測(cè)PEAK22精選課件經(jīng)皮腎或輸尿管結(jié)石取出術(shù)體位22精選課件謝謝23精選課件謝謝23精選課件泌尿外科手術(shù)的麻醉唐麗華24精選課件泌尿外科手術(shù)的麻醉唐麗華1精選課件特點(diǎn)手術(shù)量大患者年齡跨度大，高齡居多，患者并發(fā)癥多，常伴腎功損害特殊體位常用灌洗液25精選課件特點(diǎn)手術(shù)量大2精選課件經(jīng)尿道手術(shù)（TUR）的麻醉經(jīng)尿道手術(shù)包括經(jīng)尿道膀胱鏡檢查、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電灼術(shù)（TURBT）等。神經(jīng)支配：尿道、前列腺、膀胱頸S2-

S3

膀胱是T10-

T1226精選課件經(jīng)尿道手術(shù)（TUR）的麻醉經(jīng)尿道手術(shù)包括經(jīng)尿道膀胱鏡檢查、經(jīng)

肝：胸1~3脾：胸2~4膈肌腹側(cè)面：胸10~12肋骨膜（11、12肋）：胸10~12腎：胸10~腰2輸尿管：胸11~腰12腹膜：胸11~腰2卵巢、輸尿管：胸10膀胱體部：胸11~腰2膀胱頸部：骶2~4前列腺：胸10~11，骶2~4睪丸：胸10，骶2~4精索：胸10直腸：骶2~4子宮體：胸10~腰2子宮頸：骶2~427精選課件 肝：胸1~3膀胱體部：胸11~腰24精選課件手術(shù)部位阻滯范圍手術(shù)部位阻滯范圍腎胸5~腰2輸尿管上部：胸5~腰2下部：胸10~骶4膀胱胸10~骶4前列腺胸10~骶4睪丸胸10~骶428精選課件手術(shù)部位阻滯范圍手術(shù)部（一）經(jīng)尿道手術(shù)的特點(diǎn)和要求1、病人：高齡，合并高血壓、心血管病。

2、手術(shù)：膀胱內(nèi)大量灌洗，失血量較難估計(jì)，灌洗液有進(jìn)入血循環(huán)的可能。

3、體位：截石位對(duì)呼吸、循環(huán)的影響。29精選課件（一）經(jīng)尿道手術(shù)的特點(diǎn)和要求1、病人：高齡，合并高血

（二）術(shù)中并發(fā)癥1、血流動(dòng)力方面：

（1）阻滯平面過(guò)高（超T10）時(shí)，會(huì)引起低血壓。

（2）截石位時(shí)，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，雖有手術(shù)失血，但未必即時(shí)反映于血壓的改變。

（3）截石位改為平臥位，回心血突然減少，血壓（顯著）下降。

（4）防止血壓下降：手術(shù)結(jié)束前補(bǔ)足血容量；放平下肢時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕巧；必要時(shí)加快輸液。給小量血管活性藥。30精選課件

（二）術(shù)中并發(fā)癥1、血流動(dòng)力方面：7精選課件2、低血鈉癥及水中毒：

（1）原因：手術(shù)（易于）損傷后尿道而致靜脈竇開(kāi)放，或因手術(shù)（電灼）損傷，創(chuàng)面血管開(kāi)放以致大量（低滲）灌洗液被吸收。

（2）病理：循環(huán)容量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重；細(xì)胞外液被稀釋?zhuān)坏蜐B而致溶血、凝血障礙。

（3）臨床表現(xiàn)：

①血壓升高、脈壓增寬、心率減緩。

②水中毒：意識(shí)障礙、煩躁不安、昏沉、惡心、昏迷、驚厥、休克。

（4）預(yù)防：避免使用低滲液灌洗（可使用3%－5%甘露醇或1.2%-1.5%的甘氨酸）；灌洗液瓶的高度不應(yīng)超過(guò)手術(shù)臺(tái)1m（距病人60cm）；盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

（5）處理：快速利尿；利尿藥（如速尿等）作用不明顯時(shí)，可人以高滲（3%）的氯化鈉灌注。31精選課件2、低血鈉癥及水中毒：8精選課件3、膀胱穿孔：偶見(jiàn)于經(jīng)尿道前列腺切除時(shí)（膀胱頸部損傷），灌洗液進(jìn)入腹腔。

（1）臨床表現(xiàn)：血壓驟降、出汗、腹部膨脹、腹壁僵硬、休克。

（2）處理：立即引流。4、膀胱痙攣（術(shù)后）：靜注小量苯二氮卓類(lèi)藥，肌注東莨菪堿，PCEA32精選課件3、膀胱穿孔：偶見(jiàn)于經(jīng)尿道前列腺切除時(shí)（膀胱頸部損傷），灌（三）麻醉

1、硬膜外阻滯上：L1-2穿刺，向頭置管，平面達(dá)T10即可。

2、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：重比重丁哌卡因10－15mg.

3、全麻：吼罩或氣管插管33精選課件（三）麻醉

1、硬膜外阻滯上：L1-2穿刺，向頭置管，TURP綜合征液體過(guò)負(fù)荷（>2L）和低鈉血癥并存，包括肺水腫、腦水腫和低血鈉一般，灌洗液吸收20ml/min，平均吸收總量1-1.5L，也有多達(dá)4-5L癥狀和體征：血納急速降至120mmol/l34精選課件TURP綜合征液體過(guò)負(fù)荷（>2L）和低鈉血癥并存，包括肺水腫低鈉血癥溶血血漿滲透壓降低電解質(zhì)紊亂液體過(guò)負(fù)荷充血性心衰肺水腫低血壓35精選課件低鈉血癥溶血血漿滲透壓降低電解質(zhì)紊亂液體過(guò)負(fù)荷充取決因素:灌注壓-沖洗液袋高度60-70cm，<100cm靜脈壓-低血容量或低血壓更易吸收失血量大-意味有大量靜脈開(kāi)放手術(shù)時(shí)間>1h或前列腺>50g心衰未控制好或低鈉血癥更易發(fā)生36精選課件取決因素:灌注壓-沖洗液袋高度60-70cm，<100cm治療:依賴(lài)早期診斷原則-排除過(guò)多的水，防止低氧和組織灌注不良方法-限制液體，袢利尿劑高張鹽（3%NaCL）,糾鈉至125~130mmol/L小劑量苯二氮卓控制驚厥37精選課件治療:依賴(lài)早期診斷14精選課件每升高1mmol/LNa+，需要3%NaCL的量：身體含水量×2。如70kg男性含水量約為體重的60%，故為70×0.6×2=84ml糾鈉速率，第一個(gè)24h不應(yīng)超過(guò)12mmol/L。高張鹽滴速應(yīng)小于100ml/h。38精選課件每升高1mmol/LNa+，需要3%NaCL的量：身體含水量TUR-BT并發(fā)癥閉孔神經(jīng)反射（閉孔肌痙攣）：閉孔神經(jīng)靠近膀胱側(cè)壁走行，當(dāng)它直接被電流刺激，會(huì)發(fā)生閉孔肌痙攣，引起腿內(nèi)收，影響手術(shù)操作，增加膀胱穿孔、出血的風(fēng)險(xiǎn)。39精選課件TUR-BT并發(fā)癥閉孔神經(jīng)反射（閉孔肌痙攣）：閉孔神經(jīng)靠近膀二、腎切除術(shù)的麻醉（一）體位：側(cè)臥折刀式。（二）麻醉方法：1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：適用于粘連不多、手術(shù)較簡(jiǎn)單、時(shí)間不長(zhǎng)的手術(shù)。

2、硬膜外阻滯：適用于時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)（于T9-10或T10-11穿刺）。

3、全麻：適用于半腎切除術(shù)及其它較復(fù)雜的手術(shù)。40精選課件二、腎切除術(shù)的麻醉（一）體位：側(cè)臥折刀式。17精選課件（三）麻醉管理

1、血壓下降：易發(fā)生于阻滯麻醉時(shí)，可適量靜脈注射血管活性藥。

2、粘連嚴(yán)重者有發(fā)生撕破胸膜的危險(xiǎn)。術(shù)中及時(shí)發(fā)