膝交叉韌帶重建術(shù)后康復課件

膝交叉韌帶重建

術(shù)后康復上海市第六人民醫(yī)院康復醫(yī)學科1膝交叉韌帶重建

前交叉韌帶的解剖特點

起脛骨隆突的前內(nèi)方

止股骨外髁內(nèi)側(cè)面的后方作用

對抗脛骨前移86%

關(guān)節(jié)囊及其韌帶復合體

防止膝過伸和過度旋轉(zhuǎn)2前交叉韌帶的解剖特點

起脛骨隆突的前內(nèi)方2生物特點兩束纖維前內(nèi)支后外支伸膝時前內(nèi)支相對松弛，而后外支相對緊張。屈膝90度時兩束交合在一起。接近屈膝90度時，前內(nèi)支越來越緊張，而后外支逐漸松弛。在伸膝過程中始終有一定比例的韌帶纖維束保持緊張阻擋韌帶前移。3生物特點兩束纖維前內(nèi)支后外支3血液供應膝中動脈的供應韌帶骨附著處髕下脂肪墊膝外和膝下動脈關(guān)節(jié)滑液提供的營養(yǎng)

4血液供應膝中動脈的供應韌帶骨附著處4神經(jīng)支配主要由脛神經(jīng)的一部分降末支支配。本體感覺

感受器1-2%股骨和脛骨韌帶附著韌帶長度和張力感受器中樞關(guān)節(jié)位置運動、組織形變的信息反射性神經(jīng)肌肉反饋機制脊髓反射、認知計劃、腦干平衡

對運動進行快速調(diào)節(jié)來正確判斷肢體的空間位置保持適當?shù)募∪鈴埩f(xié)調(diào)拮抗肌和協(xié)同肌的舒縮，使運動對環(huán)境的改變產(chǎn)生恰當?shù)姆磻?神經(jīng)支配主要由脛神經(jīng)的一部分降末支支配。5替代材料移植的替代材料自體韌帶帶骨髕韌帶、半腱肌半膜肌異體韌帶跟腱、髕韌帶假體材料人工韌帶、韌帶增強裝置在血管化和塑形期中起保護作用強度：帶骨髕韌帶強度高于前交叉韌帶，單股半腱肌肌腱只有前交叉韌帶的75%，四股半腱肌肌腱彈性模量與前交叉韌帶相似強度為前交叉韌帶的250%-300%。6替代材料移植的替代材料6固定移植物與骨組織的愈合有兩種基本形式一種是軟組織和骨的愈合一種是骨與骨的愈合在移植物與骨組織的愈合前其強度主要與固定有關(guān)，固定的牢固程度與不同的固定方法、移植物的質(zhì)量、在骨隧道中的擠壓力、螺絲釘和骨組織的接觸面積以及外力的方向有關(guān)。骨-髕韌帶-骨采用界面螺釘進行固定四股半腱肌肌腱縫線鋼板進行固定

效果相似7固定移植物與骨組織的愈合有兩種基本形式7移植韌帶移植物的韌帶化（ligmentization）炎癥反應、血運重建、纖維化、重塑強度變化：強弱逐漸增強術(shù)后康復活動雖然有利于重建韌帶的重塑，但是移植物受到的應力一旦超過其當時能承受應力的極限，就有可能發(fā)生斷裂或松弛。8移植韌帶移植物的韌帶化（ligmentization）8功能訓練的計劃和進展速度手術(shù)方法、移植物的強度、固定可靠度對于創(chuàng)傷小、移植物強健的重建術(shù)后的運動和載重進程可以加快。早期運動使愈合的韌帶的疤痕較強壯、排列較好，可能牽張和傷害修補的組織。保護愈合的組織----以固定或限制活動避免孿縮或萎縮----有控制的活動

9功能訓練的計劃和進展速度手術(shù)方法、移植物的強度、固定可靠度9康復進程三個階段最大保護期術(shù)后0-6周重點是重獲關(guān)節(jié)活動度，肌肉收縮練習與早期負重中度保護期

術(shù)后6-12周以提高肌力，恢復日常生活為重點恢復期

術(shù)后12-20周逐漸恢復運動10康復進程三個階段10術(shù)后成功康復的關(guān)鍵功能訓練移植韌帶保護保護≠不運動運動≠不保護有條件的運動11術(shù)后成功康復的關(guān)鍵功能訓練移植韌帶保護有條件的康復治療的任務重獲Regain…ROMstrength代償Compensate…proprioceptionmodify12康復治療的任務重獲Regain…ROMstre

膝關(guān)節(jié)正常功能活動的基本條件

靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

關(guān)節(jié)活動度肌肉力量感覺---本體感覺13

膝關(guān)節(jié)正常功能活動的基本條件靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)13康復進程安排早期：重獲ROM肌肉控制中期：肌力日常生活后期：恢復運動14康復進程安排早期：重獲ROM肌肉控制14關(guān)節(jié)活動度訓練技術(shù)ROM是其他訓練的基礎(chǔ)關(guān)節(jié)活動度目標：

ACLPCL

第二周末0-90°

第四周末0-120°0-90°

第六周末0-130°0-120°15關(guān)節(jié)活動度訓練技術(shù)ROM是其他訓練的基礎(chǔ)15關(guān)節(jié)活動度訓練技術(shù)1.膝關(guān)節(jié)屈曲方法

被動運動徒手、CPM、Wallslide

助力運動徒手、器械主動運動固定自行車ACL：主動助力屈曲，30°-0°被動伸直PCL：被動、重力助力屈曲16關(guān)節(jié)活動度訓練技術(shù)1.膝關(guān)節(jié)屈曲16膝關(guān)節(jié)被動運動17膝關(guān)節(jié)被動運動17Wallslide18Wallslide18關(guān)節(jié)活動度訓練技術(shù)2.膝關(guān)節(jié)伸直預防：術(shù)后休息時支具固定在伸直位治療方法：俯臥懸吊19關(guān)節(jié)活動度訓練技術(shù)2.膝關(guān)節(jié)伸直19關(guān)節(jié)活動度訓練技術(shù)3.髕骨活動20關(guān)節(jié)活動度訓練技術(shù)3.髕骨活動20關(guān)節(jié)活動度訓練注意事項1.早期訓練，預防為主2.避免暴力3.訓練時避免脛骨前、后移21關(guān)節(jié)活動度訓練注意事項21肌力訓練技術(shù)

肌肉力量是維持膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定的重要因素早期--預防萎縮中期—恢復力量后期—恢復耐力22肌力訓練技術(shù)肌肉力量是維持膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定的重要因肌力訓練計劃

ACL

0-6周扶拐步行、功率車、直腿抬高6-7周開始腘繩肌抗阻、棄拐步行8-9周開始股四頭肌抗阻12-16周側(cè)向活動，本體感覺，慢跑、自行車耐力4-6月等速肌力開鏈訓練

PCL0-8W部分負重8W股四頭肌閉鏈練習12W開始腘繩肌抗阻、功能活動進展慢23肌力訓練計劃肌力訓練技術(shù)常用方法：神經(jīng)肌肉電刺激:生物反饋等長練習：閉鏈練習：雙側(cè)、單側(cè)抗阻練習：等速練習：24肌力訓練技術(shù)常用方法：24肌力訓練技術(shù)等長練習：最早開始肌肉收縮再學習，神經(jīng)肌肉控制股內(nèi)側(cè)肌有效訓練

==伸直位等長練習+生物反饋25肌力訓練技術(shù)等長練習：最早開始25肌力訓練--肌肉等長練習

方法：

1.持續(xù)6秒10秒

2.等長抗阻

3.多點等長

PCL：0-60°26肌力訓練--肌肉等長練習方法：26肌力訓練--直腿抬高方法伸直--繃緊----抬腿---放下----放松對側(cè)腿屈曲以固定骨盆不大于45°早期支具保護使用注意股直肌作用有限即使增加阻力，不能替代全范圍動態(tài)肌肉訓練。27肌力訓練--直腿抬高方法使用注意27肌力訓練--閉鏈訓練閉鎖運動鏈中活動，肢體的遠端固定或在一個固定面上移動產(chǎn)生功能模式下協(xié)同收縮，同時刺激關(guān)節(jié)周圍感受器，有利于改善穩(wěn)定度和平衡比起高強度阻力下的開鏈訓練，它不易引起關(guān)節(jié)、軟組織的刺激承重28肌力訓練--閉鏈訓練閉鎖運動鏈中活動，肢體的遠端固定或在一個肌力訓練--提踵29肌力訓練--提踵29肌力訓練--半蹲30肌力訓練--半蹲30其他閉鏈訓練方法上下樓梯從好上壞下壞上好下跑步器械：滑雪板、下肢閉鏈練習器、踏步機31其他閉鏈訓練方法上下樓梯31肌力訓練--開鏈抗阻運動阻力：自身體重、沙袋、器械特點：全ROM的訓練ACL：3M內(nèi)慎行0-30°股四頭肌抗阻PCL：3M后腘繩肌開鏈抗阻32肌力訓練--開鏈抗阻運動阻力：自身體重、沙袋、器械32肌力訓練--等速肌力訓練運動角速度固定阻力可變、適宜、安全股四頭肌和腘繩肌同時訓練肌力、耐力防剪力ACL———4M以后PCL———6-8M以后多點等長短弧向心離心訓練與測試33肌力訓練--等速肌力訓練運動角速度固定多點等長33肌力訓練注意事項訓練與日常生活活動結(jié)合避免引起明顯疼痛以閉鏈訓練方法為主ACL：腘繩肌PCL：股四頭肌

膝伸肌肌力：屈肌肌力正常

1：0.5ACL重建后

1：1患肢肌力=80%健側(cè)34肌力訓練注意事項膝伸肌肌力：屈肌肌力34本體感覺本體感覺：位置覺肌肉的快速收縮反應肌張力調(diào)節(jié)平衡雙腳、單腳、閉眼自行車跑步靈活性訓練35本體感覺本體感覺：位置覺35本體感覺--平衡練習36本體感覺--平衡練習36本體感覺--固定自行車37本體感覺--固定自行車37

本體感覺--軟墊上慢跑Cutting改變方向38

本體感覺--軟墊上慢跑Cutting38本體感覺--肌肉靈活性訓練39本體感覺--肌肉靈活性訓練39日常生活能力訓練步行訓練上下樓梯訓練40日常生活能力訓練步行訓練40側(cè)身上下樓梯41側(cè)身上下樓梯41其他1術(shù)后消腫止痛RICE：冰敷、加壓包扎、按摩、CPM2.支具使用：ACL伸直位，行走或睡覺時，4周后每天拆下支具作直線行走練習PCL一般情況伸直位，除了關(guān)節(jié)活動度訓練或監(jiān)督下訓練，隨時穿戴固定物。3.負重：根據(jù)耐受盡早重心轉(zhuǎn)移42其他1術(shù)后消腫止痛RICE：冰敷、加壓包扎、按摩、CPM4膝交叉韌帶重建術(shù)后康復治療謝謝43膝交叉韌帶重建術(shù)后康復治療謝謝43

膝交叉韌帶重建

術(shù)后康復上海市第六人民醫(yī)院康復醫(yī)學科44膝交叉韌帶重建

前交叉韌帶的解剖特點

起脛骨隆突的前內(nèi)方

止股骨外髁內(nèi)側(cè)面的后方作用

對抗脛骨前移86%

關(guān)節(jié)囊及其韌帶復合體

防止膝過伸和過度旋轉(zhuǎn)45前交叉韌帶的解剖特點

起脛骨隆突的前內(nèi)方2生物特點兩束纖維前內(nèi)支后外支伸膝時前內(nèi)支相對松弛，而后外支相對緊張。屈膝90度時兩束交合在一起。接近屈膝90度時，前內(nèi)支越來越緊張，而后外支逐漸松弛。在伸膝過程中始終有一定比例的韌帶纖維束保持緊張阻擋韌帶前移。46生物特點兩束纖維前內(nèi)支后外支3血液供應膝中動脈的供應韌帶骨附著處髕下脂肪墊膝外和膝下動脈關(guān)節(jié)滑液提供的營養(yǎng)

47血液供應膝中動脈的供應韌帶骨附著處4神經(jīng)支配主要由脛神經(jīng)的一部分降末支支配。本體感覺

感受器1-2%股骨和脛骨韌帶附著韌帶長度和張力感受器中樞關(guān)節(jié)位置運動、組織形變的信息反射性神經(jīng)肌肉反饋機制脊髓反射、認知計劃、腦干平衡

對運動進行快速調(diào)節(jié)來正確判斷肢體的空間位置保持適當?shù)募∪鈴埩f(xié)調(diào)拮抗肌和協(xié)同肌的舒縮，使運動對環(huán)境的改變產(chǎn)生恰當?shù)姆磻?8神經(jīng)支配主要由脛神經(jīng)的一部分降末支支配。5替代材料移植的替代材料自體韌帶帶骨髕韌帶、半腱肌半膜肌異體韌帶跟腱、髕韌帶假體材料人工韌帶、韌帶增強裝置在血管化和塑形期中起保護作用強度：帶骨髕韌帶強度高于前交叉韌帶，單股半腱肌肌腱只有前交叉韌帶的75%，四股半腱肌肌腱彈性模量與前交叉韌帶相似強度為前交叉韌帶的250%-300%。49替代材料移植的替代材料6固定移植物與骨組織的愈合有兩種基本形式一種是軟組織和骨的愈合一種是骨與骨的愈合在移植物與骨組織的愈合前其強度主要與固定有關(guān)，固定的牢固程度與不同的固定方法、移植物的質(zhì)量、在骨隧道中的擠壓力、螺絲釘和骨組織的接觸面積以及外力的方向有關(guān)。骨-髕韌帶-骨采用界面螺釘進行固定四股半腱肌肌腱縫線鋼板進行固定

效果相似50固定移植物與骨組織的愈合有兩種基本形式7移植韌帶移植物的韌帶化（ligmentization）炎癥反應、血運重建、纖維化、重塑強度變化：強弱逐漸增強術(shù)后康復活動雖然有利于重建韌帶的重塑，但是移植物受到的應力一旦超過其當時能承受應力的極限，就有可能發(fā)生斷裂或松弛。51移植韌帶移植物的韌帶化（ligmentization）8功能訓練的計劃和進展速度手術(shù)方法、移植物的強度、固定可靠度對于創(chuàng)傷小、移植物強健的重建術(shù)后的運動和載重進程可以加快。早期運動使愈合的韌帶的疤痕較強壯、排列較好，可能牽張和傷害修補的組織。保護愈合的組織----以固定或限制活動避免孿縮或萎縮----有控制的活動

52功能訓練的計劃和進展速度手術(shù)方法、移植物的強度、固定可靠度9康復進程三個階段最大保護期術(shù)后0-6周重點是重獲關(guān)節(jié)活動度，肌肉收縮練習與早期負重中度保護期

術(shù)后6-12周以提高肌力，恢復日常生活為重點恢復期

術(shù)后12-20周逐漸恢復運動53康復進程三個階段10術(shù)后成功康復的關(guān)鍵功能訓練移植韌帶保護保護≠不運動運動≠不保護有條件的運動54術(shù)后成功康復的關(guān)鍵功能訓練移植韌帶保護有條件的康復治療的任務重獲Regain…ROMstrength代償Compensate…proprioceptionmodify55康復治療的任務重獲Regain…ROMstre

膝關(guān)節(jié)正常功能活動的基本條件

靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

關(guān)節(jié)活動度肌肉力量感覺---本體感覺56

膝關(guān)節(jié)正常功能活動的基本條件靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)13康復進程安排早期：重獲ROM肌肉控制中期：肌力日常生活后期：恢復運動57康復進程安排早期：重獲ROM肌肉控制14關(guān)節(jié)活動度訓練技術(shù)ROM是其他訓練的基礎(chǔ)關(guān)節(jié)活動度目標：

ACLPCL

第二周末0-90°

第四周末0-120°0-90°

第六周末0-130°0-120°58關(guān)節(jié)活動度訓練技術(shù)ROM是其他訓練的基礎(chǔ)15關(guān)節(jié)活動度訓練技術(shù)1.膝關(guān)節(jié)屈曲方法

被動運動徒手、CPM、Wallslide

助力運動徒手、器械主動運動固定自行車ACL：主動助力屈曲，30°-0°被動伸直PCL：被動、重力助力屈曲59關(guān)節(jié)活動度訓練技術(shù)1.膝關(guān)節(jié)屈曲16膝關(guān)節(jié)被動運動60膝關(guān)節(jié)被動運動17Wallslide61Wallslide18關(guān)節(jié)活動度訓練技術(shù)2.膝關(guān)節(jié)伸直預防：術(shù)后休息時支具固定在伸直位治療方法：俯臥懸吊62關(guān)節(jié)活動度訓練技術(shù)2.膝關(guān)節(jié)伸直19關(guān)節(jié)活動度訓練技術(shù)3.髕骨活動63關(guān)節(jié)活動度訓練技術(shù)3.髕骨活動20關(guān)節(jié)活動度訓練注意事項1.早期訓練，預防為主2.避免暴力3.訓練時避免脛骨前、后移64關(guān)節(jié)活動度訓練注意事項21肌力訓練技術(shù)

肌肉力量是維持膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定的重要因素早期--預防萎縮中期—恢復力量后期—恢復耐力65肌力訓練技術(shù)肌肉力量是維持膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定的重要因肌力訓練計劃

ACL

0-6周扶拐步行、功率車、直腿抬高6-7周開始腘繩肌抗阻、棄拐步行8-9周開始股四頭肌抗阻12-16周側(cè)向活動，本體感覺，慢跑、自行車耐力4-6月等速肌力開鏈訓練

PCL0-8W部分負重8W股四頭肌閉鏈練習12W開始腘繩肌抗阻、功能活動進展慢66肌力訓練計劃肌力訓練技術(shù)常用方法：神經(jīng)肌肉電刺激:生物反饋等長練習：閉鏈練習：雙側(cè)、單側(cè)抗阻練習：等速練習：67肌力訓練技術(shù)常用方法：24肌力訓練技術(shù)等長練習：最早開始肌肉收縮再學習，神經(jīng)肌肉控制股內(nèi)側(cè)肌有效訓練

==伸直位等長練習+生物反饋68肌力訓練技術(shù)等長練習：最早開始25肌力訓練--肌肉等長練習

方法：

1.持續(xù)6秒10秒

2.等長抗阻

3.多點等長

PCL：0-60°69肌力訓練--肌肉等長練習方法：26肌力訓練--直腿抬高方法伸直--繃緊----抬腿---放下----放松對側(cè)腿屈曲以固定骨盆不大于45°早期支具保護使用注意股直肌作用有限即使增加阻力，不能替代全范圍動態(tài)肌肉訓練。70肌力訓練--直腿抬高方法使用注意27肌力訓練--閉鏈訓練閉鎖運動鏈中活動，肢體的遠端固定或在一個固定面上移動產(chǎn)生功能模式下協(xié)同收縮，同時刺激關(guān)節(jié)周圍感受器，有利于改善穩(wěn)定度和平衡比起高強度阻力下的開鏈訓練，它不易引起關(guān)節(jié)、軟組織的刺激承重71肌力訓練--閉鏈訓練閉鎖運動鏈中活動，肢體的遠端固定或在一個肌力訓練--提踵72肌力訓練--提踵29肌力訓練--半蹲73肌力訓練--半蹲30其他閉鏈訓練方法上下樓梯從好上壞下壞上好下跑步