醫(yī)院評審新標準中醫(yī)務科(處)管理要點課件

醫(yī)院評審新標準中醫(yī)務科（處）管理要點山西省汾陽醫(yī)院蘇體隆

新標準的理念新標準中與醫(yī)務科管理要點體會新標準的理念一以病人為中心的管理理念以病情為出發(fā)點以質(zhì)量為核心檢查方法：追蹤法一以病人為中心的管理理念以病情為出發(fā)點全面質(zhì)量管理的理念全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程。這個過程按照PDCA循環(huán)，周而復始地運轉(zhuǎn)。PDCA循環(huán)主要包括四個階段：計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）。全面質(zhì)量管理的理念全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是計劃的制訂評審采用五檔表述方式Ａ-優(yōu)秀（有持續(xù)改進，成效良好）Ｂ-良好

（有監(jiān)管有結(jié)果）Ｃ-合格（有機制且能有效執(zhí)行）Ｄ-不合格（僅有制度或規(guī)章或流程但未執(zhí)行）Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目評審采用五檔表述方式Ａ-優(yōu)秀（有持續(xù)改進，成效良體現(xiàn)分工、合作的整體管理理念

標準的內(nèi)容很難分開、撕開。融合式設(shè)計，避免條塊式，避免管理上相互分割的管理（割裂式管理）醫(yī)務科體現(xiàn)的最明顯，幾乎每個章節(jié)都有相關(guān)內(nèi)容。且與相關(guān)職能科室有交叉。體現(xiàn)分工、合作的整體管理理念

標準的內(nèi)容很難分開、撕開。

二新標準中與醫(yī)務科管理要點（按章節(jié)表述）二新標準中與醫(yī)務科管理要點單項否決項目P3一（二）

在本院的實習生、進修人員等不具備獨立執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)。方法：抽查科室排班表、查看住院病歷中的的醫(yī)生和護士簽名；查看各種檢查報告單等。

單項否決項目P3一（二）P3一（六）違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核準入，擅自開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)項目。

P3一（六）第二類醫(yī)療技術(shù):（1）心血管疾病介入診療技術(shù)；（2）四級婦科內(nèi)鏡技術(shù)；（3）血液透析等。

第二類醫(yī)療技術(shù):（1）心血管疾病介入診療技術(shù)；（2）四級婦第三類醫(yī)療技術(shù):（1）克隆治療技術(shù)；（2）自體干細胞和免疫細胞治療技術(shù)；（3）基因治療技術(shù)；（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒；（5）立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)；（6）異基因干細胞移植技術(shù)；（7）瘤苗治療技術(shù)；（8）同種器官移植技術(shù)；（9）變性手術(shù)；（10）利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實施毀損式治療技術(shù)；（11）放射性粒子植入治療技術(shù)；（12）腫瘤熱療治療技術(shù)；（13）腫瘤冷凍治療技術(shù)；（14）組織、細胞移植技術(shù)；（15）人工心臟植入技術(shù)；（16）人工智能輔助診斷治療技術(shù)；（17）基因芯片診斷和治療技術(shù)；（18）斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)；（19）異種器官移植技術(shù)等。

第三類醫(yī)療技術(shù):（1）克隆治療技術(shù)；（2）自體干細胞和免疫P4二醫(yī)療事故1.醫(yī)院在評審期內(nèi)有負完全或主要責任1起或次要責任3起的一級醫(yī)療事故（以定性年為準）。2.醫(yī)療事故爭議補償（含減免、法院判決），每年超過業(yè)務收入的2‰。3.重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件未及時上報或在評審周期內(nèi)被省、市衛(wèi)生行政部門通報、處理的。P4二醫(yī)療事故醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件暫行規(guī)定衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕4號2011-1-14醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件暫行規(guī)定一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。

15日內(nèi)，上報有關(guān)信息重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：(一)造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙;(二)造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。

12小時內(nèi)，上報有關(guān)信息一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。

2小時內(nèi)，上報有關(guān)信息特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。P4四指令性任務

1.完成衛(wèi)生行政部門下達的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、救災、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務達不到100%。2.不按要求完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革要求任務。（要求任務有：預約診療、臨床路徑、優(yōu)質(zhì)護理服務、對口支援等）

P4四指令性任務需配合相關(guān)部門做好的工作

1.輸血科采供血管理急救用血按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)院感染管理科傳染病管理查看門診和住院診療登記。3.藥學部藥品管理有無使用過期、變質(zhì)失效藥品。注：“單項否決項目”為評審評價準入條件，任一項達不到，即不能參加評審。需配合相關(guān)部門做好的工作

1.輸血科第一章堅持醫(yī)院公益性（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P61.1.2承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。P71.1.3臨床科室的設(shè)置等。P81.1.4醫(yī)技科室的設(shè)置等。P101.2.2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。P101.2.3臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制。第一章堅持醫(yī)院公益性（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P第一章堅持醫(yī)院公益性（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P111.2.4提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。

P121.3.1

（★）

將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.3.2承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。P141.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。第一章堅持醫(yī)院公益性（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P第一章堅持醫(yī)院公益性（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P151.3.7根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。P201.5.3承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務。P201.5.4開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。P211.5.5指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。第一章堅持醫(yī)院公益性（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P例：1．1．3．1【Ｃ】1．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2．一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）例：1．1．3．1【Ｃ】提示：1.診療科目注冊的實際無建制實際有的科目未注冊部分科室名稱不規(guī)范提示：2.一級科室設(shè)置不全或不規(guī)范重癥醫(yī)學科按照《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》設(shè)置康復醫(yī)學科按照《康復醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》設(shè)置疼痛科按照《疼痛科建設(shè)與管理指南》設(shè)置2.一級科室設(shè)置不全或不規(guī)范3.內(nèi)科與外科應占總床位比例為50-55%

比例過大，其他學科的發(fā)展滯后或是制約了其他學科的發(fā)展。3.內(nèi)科與外科應占總床位比例為50-55%例：1．2．2．1【Ｃ】1．具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質(zhì)。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則。3．課程設(shè)計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。4．嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結(jié)。例：1．2．2．1【Ｃ】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定的文件住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)科室安排（包括外院派送的住院醫(yī)師）出科考核及年度考試等住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定的文件例：1．2．3．1【Ａ】符合“Ｂ”，并1．開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。例：1．2．3．1【Ａ】符合“Ｂ”，并1、臨床路徑質(zhì)控指標數(shù)據(jù)分析2、單病種實施評估報告、質(zhì)控指標數(shù)據(jù)分析3、有信息化電子臨床路徑管理（電子醫(yī)囑）和單病種網(wǎng)絡上報1、臨床路徑質(zhì)控指標數(shù)據(jù)分析1．2．4．1【Ｃ】1．對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2．對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。1．2．4．1【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間?！荆隆糠稀埃谩?，并解決影響縮短平均住院日的瓶頸環(huán)節(jié)。加快信息化建設(shè)，合理配置和利用醫(yī)療資源。減少患者預約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果等候時間。解決影響縮短平均住院日的瓶頸環(huán)節(jié)。加快信息化建設(shè)，合理配置和如門診住院病人錯時錯峰檢查周六日手術(shù)室開放病理檢查過程優(yōu)化需要通過多部門協(xié)作才能完成如門診住院病人錯時錯峰檢查例：

1．3．4【Ｃ】1．有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2．有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。3．醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。例：1．3．4【Ｃ】提示：特別要重視兩個流程急診患者轉(zhuǎn)手術(shù)室流程急診患者入ICU住院流程提示：特別要重視兩個流程第二章醫(yī)院服務（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P252.1.3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務。(醫(yī)務科、門診部)P302.3.3根據(jù)重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。（相關(guān)職能部門）P302.4.1—2.4.4住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理(相關(guān)職能部門)P332.6.1--2.6.5（★）

患者的合法權(quán)益第二章醫(yī)院服務（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P252第二章醫(yī)院服務（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P362.7.1__2.7.4（★★）投訴管理(醫(yī)務科參與)第二章醫(yī)院服務（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P362例：【Ｃ】1．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準備，選擇適宜時機。2．經(jīng)治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3．有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。4．相關(guān)醫(yī)務人員熟悉并遵循上述制度與流程。例：【Ｃ】提示：1.要符合首診醫(yī)師負責制、會診制度、雙向轉(zhuǎn)診流程2.要有病情評估記錄、醫(yī)患談話記錄3.患者轉(zhuǎn)科護理交接單、手術(shù)患者交接單提示：例：2．6．1．1【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2．醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。例：2．6．1．1【Ｃ】參考的制度：醫(yī)患溝通制度尊重和維護患者合法權(quán)益的管理制度患者知情同意告知制度、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定患者健康教育制度

參考的制度：41可編輯41可編輯患者墜床與跌倒防范、報告及傷情認定制度壓瘡風險評估、報告與管理辦法患者“腕帶”身份識別辦法等患者墜床與跌倒防范、報告及傷情認定制度例：2．7．1．1【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。例：2．7．1．1【Ｂ】符合“Ｃ”，并提示：1、按照《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》建立投訴管理制度；2、由醫(yī)患關(guān)系辦公室根據(jù)相關(guān)制度規(guī)定統(tǒng)一接收患者投訴，嚴格落實首訴負責制，由醫(yī)患關(guān)系辦公室負責轉(zhuǎn)發(fā)或調(diào)查處理、匯總有關(guān)投訴材料，協(xié)調(diào)有關(guān)部門在規(guī)定時限內(nèi)與患者進行溝通、解釋。提示：第三章患者安全（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P413.1.2（★）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（醫(yī)務、護理）P413.2.1—3.2.3確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。（醫(yī)務、護理）P413.3.1—3.3.3（★）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。第三章患者安全（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P413第三章患者安全（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P453.4.1—3.4.2對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性、規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（醫(yī)務科、院感科）P473.6.1—3.6.2（★）

臨床“危急值”報告制度。P503.9.1—3.9.3（★）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。第三章患者安全（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P453例：3．2．3【Ｃ】1．有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。2．接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。例：3．2．3【Ｃ】提示:危急值報告制度和流程影像科、檢驗科、超聲科、心電圖室、病理科等危急值報告的范圍危急值報告登記本危急值處置情況要在病程中體現(xiàn)科室的危急值制度和流程培訓記錄和考核提示:第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（醫(yī)務要點）

頁碼項目編號評審標準P52-544.1.1—4.1.2質(zhì)量與安全管理組織（醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、病案管理委員會等）。P54-594.2.1—4.2.7

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。P59-624.3.1—4.3.5（★★）醫(yī)療技術(shù)管理。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（醫(yī)務要點）頁碼項目第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P63-653.4.1—3.4.2臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進。P65-754.5.1—4.5.8（★★）

住院診療管理與持續(xù)改進。P75-814.6.1—4.6.8（★★）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（醫(yī)務要點）頁碼項目編第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進P82-216

從麻醉管理到病案管理與持續(xù)改進（除醫(yī)院感染和臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進外），共十九個專項內(nèi)容醫(yī)務科負責審核制度、流程及進行檢查、反饋。各專業(yè)科室具體落實標準要求。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進P82-216醫(yī)務管理重點1.健全組織重點負責醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、病案管理委員會工作。參與藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等工作。醫(yī)務管理重點1.健全組織要求：每年會議不少于2次研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進方案各委員會相互協(xié)作定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會做工作匯報要求：2.完善制度建立醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施有重點部門管理標準與措施。有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。2.完善制度建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。有醫(yī)療風險管理方案有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制

重大手術(shù)報告審批制度

建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。3.進行全員質(zhì)量與安全教育和培訓。4.建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫。5.醫(yī)療技術(shù)管理

6.臨床路徑與單病種質(zhì)量管理

3.進行全員質(zhì)量與安全教育和培訓。7.住院診療管理

患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序

由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。8.管理院內(nèi)、外會診，明確院內(nèi)會診任務，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診活動。9.制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓相關(guān)人員。7.住院診療管理10.對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。11.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。12.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。10.對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。臨床科室質(zhì)量與安全管理小組

-制定質(zhì)量管理計劃、完善制度和流程、嚴格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范（計劃、制度、規(guī)范）組織科室人員參加質(zhì)量與安全培訓（培訓）對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析（指標）對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施（檢查）能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進（改進）臨床科室質(zhì)量與安全管理小組

-制定質(zhì)量管理計劃、完善制度和流科室質(zhì)量監(jiān)控指標住院科室住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預期手術(shù)例數(shù)患者安全類指標單病種質(zhì)量監(jiān)測指標合理用藥監(jiān)測指標醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標甲級病歷率平均住院日住院時間超過30天的患者例數(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標住院科室手術(shù)科室住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返、再次手術(shù)例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種住院時間超過30天的患者例數(shù)手術(shù)科室科室質(zhì)量監(jiān)控指標麻醉與疼痛管理麻醉與疼痛質(zhì)量數(shù)據(jù)庫（6項指標）科室質(zhì)量監(jiān)控指標麻醉與疼痛管理急診科搶救成功率綠色通道處理時間等急診科重癥醫(yī)學科重返、感染、管道脫出等重癥醫(yī)學科中醫(yī)與康復質(zhì)量與安全指標中醫(yī)與康復介入感控、血管造影并發(fā)癥、術(shù)后隨訪等介入精神科約束、隔離、聯(lián)合用藥等精神科血液凈化?維持性血透指標、并發(fā)癥指標等血液凈化臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控、POCT等臨床檢驗輸血合理用血、自體輸血、血液儲存、查對、不良反應等。輸血影像?診斷質(zhì)量等影像藥事管理藥品質(zhì)控、高危藥物、特殊藥物、急救藥物、處方審核等藥事管理醫(yī)用氧艙氧濃度控制、應急預案等醫(yī)用氧艙質(zhì)量改進質(zhì)量指標數(shù)據(jù)驗證改進成效?質(zhì)量檢查結(jié)果驗證改進成效?運用質(zhì)量管理工具和方法開展質(zhì)量改進質(zhì)量指標數(shù)據(jù)驗證改進成效三體會熟讀《三級醫(yī)院評審標準實施細則（2012版）至少5遍醫(yī)務科成立領(lǐng)導小組，有分工、有協(xié)作健全管理組織完善制度、流程三體會熟讀《三級醫(yī)院評審標準實施細則（2012版）按評審細則逐條梳理、落實，并整理好評審材料。不斷召開協(xié)調(diào)會，從系統(tǒng)角度逐一解決問題。（醫(yī)院層次、職能部門之間、醫(yī)務科內(nèi)部、與臨床科室之間）按評審細則逐條梳理、落實，并整理好評審材料。重視流程再造參與部門：信息中心財務處醫(yī)務處護理部 后勤保障科 其他部門重視流程再造以項目促管理提高醫(yī)院管理水平的有力抓手不斷填平洼地，使整體水平不斷提高廣泛接收意見和建議，從系統(tǒng)角度解決問題，降低醫(yī)院風險滿意度調(diào)查，直接，成本低以項目促管理新的關(guān)注點醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務水平，重管理“軟件”

?科室質(zhì)量管理的作用?質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)的應用?持續(xù)質(zhì)量改進的機制新的關(guān)注點謝謝!謝謝!81可編輯81可編輯

醫(yī)院評審新標準中醫(yī)務科（處）管理要點山西省汾陽醫(yī)院蘇體隆

新標準的理念新標準中與醫(yī)務科管理要點體會新標準的理念一以病人為中心的管理理念以病情為出發(fā)點以質(zhì)量為核心檢查方法：追蹤法一以病人為中心的管理理念以病情為出發(fā)點全面質(zhì)量管理的理念全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程。這個過程按照PDCA循環(huán)，周而復始地運轉(zhuǎn)。PDCA循環(huán)主要包括四個階段：計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）。全面質(zhì)量管理的理念全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是計劃的制訂評審采用五檔表述方式Ａ-優(yōu)秀（有持續(xù)改進，成效良好）Ｂ-良好

（有監(jiān)管有結(jié)果）Ｃ-合格（有機制且能有效執(zhí)行）Ｄ-不合格（僅有制度或規(guī)章或流程但未執(zhí)行）Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目評審采用五檔表述方式Ａ-優(yōu)秀（有持續(xù)改進，成效良體現(xiàn)分工、合作的整體管理理念

標準的內(nèi)容很難分開、撕開。融合式設(shè)計，避免條塊式，避免管理上相互分割的管理（割裂式管理）醫(yī)務科體現(xiàn)的最明顯，幾乎每個章節(jié)都有相關(guān)內(nèi)容。且與相關(guān)職能科室有交叉。體現(xiàn)分工、合作的整體管理理念

標準的內(nèi)容很難分開、撕開。

二新標準中與醫(yī)務科管理要點（按章節(jié)表述）二新標準中與醫(yī)務科管理要點單項否決項目P3一（二）

在本院的實習生、進修人員等不具備獨立執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)。方法：抽查科室排班表、查看住院病歷中的的醫(yī)生和護士簽名；查看各種檢查報告單等。

單項否決項目P3一（二）P3一（六）違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核準入，擅自開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)項目。

P3一（六）第二類醫(yī)療技術(shù):（1）心血管疾病介入診療技術(shù)；（2）四級婦科內(nèi)鏡技術(shù)；（3）血液透析等。

第二類醫(yī)療技術(shù):（1）心血管疾病介入診療技術(shù)；（2）四級婦第三類醫(yī)療技術(shù):（1）克隆治療技術(shù)；（2）自體干細胞和免疫細胞治療技術(shù)；（3）基因治療技術(shù)；（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒；（5）立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)；（6）異基因干細胞移植技術(shù)；（7）瘤苗治療技術(shù)；（8）同種器官移植技術(shù)；（9）變性手術(shù)；（10）利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實施毀損式治療技術(shù)；（11）放射性粒子植入治療技術(shù)；（12）腫瘤熱療治療技術(shù)；（13）腫瘤冷凍治療技術(shù)；（14）組織、細胞移植技術(shù)；（15）人工心臟植入技術(shù)；（16）人工智能輔助診斷治療技術(shù)；（17）基因芯片診斷和治療技術(shù)；（18）斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)；（19）異種器官移植技術(shù)等。

第三類醫(yī)療技術(shù):（1）克隆治療技術(shù)；（2）自體干細胞和免疫P4二醫(yī)療事故1.醫(yī)院在評審期內(nèi)有負完全或主要責任1起或次要責任3起的一級醫(yī)療事故（以定性年為準）。2.醫(yī)療事故爭議補償（含減免、法院判決），每年超過業(yè)務收入的2‰。3.重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件未及時上報或在評審周期內(nèi)被省、市衛(wèi)生行政部門通報、處理的。P4二醫(yī)療事故醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件暫行規(guī)定衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕4號2011-1-14醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件暫行規(guī)定一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。

15日內(nèi)，上報有關(guān)信息重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：(一)造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙;(二)造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。

12小時內(nèi)，上報有關(guān)信息一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。

2小時內(nèi)，上報有關(guān)信息特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。P4四指令性任務

1.完成衛(wèi)生行政部門下達的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、救災、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務達不到100%。2.不按要求完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革要求任務。（要求任務有：預約診療、臨床路徑、優(yōu)質(zhì)護理服務、對口支援等）

P4四指令性任務需配合相關(guān)部門做好的工作

1.輸血科采供血管理急救用血按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)院感染管理科傳染病管理查看門診和住院診療登記。3.藥學部藥品管理有無使用過期、變質(zhì)失效藥品。注：“單項否決項目”為評審評價準入條件，任一項達不到，即不能參加評審。需配合相關(guān)部門做好的工作

1.輸血科第一章堅持醫(yī)院公益性（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P61.1.2承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。P71.1.3臨床科室的設(shè)置等。P81.1.4醫(yī)技科室的設(shè)置等。P101.2.2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。P101.2.3臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制。第一章堅持醫(yī)院公益性（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P第一章堅持醫(yī)院公益性（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P111.2.4提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。

P121.3.1

（★）

將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.3.2承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。P141.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。第一章堅持醫(yī)院公益性（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P第一章堅持醫(yī)院公益性（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P151.3.7根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。P201.5.3承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務。P201.5.4開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。P211.5.5指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。第一章堅持醫(yī)院公益性（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P例：1．1．3．1【Ｃ】1．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2．一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）例：1．1．3．1【Ｃ】提示：1.診療科目注冊的實際無建制實際有的科目未注冊部分科室名稱不規(guī)范提示：2.一級科室設(shè)置不全或不規(guī)范重癥醫(yī)學科按照《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》設(shè)置康復醫(yī)學科按照《康復醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》設(shè)置疼痛科按照《疼痛科建設(shè)與管理指南》設(shè)置2.一級科室設(shè)置不全或不規(guī)范3.內(nèi)科與外科應占總床位比例為50-55%

比例過大，其他學科的發(fā)展滯后或是制約了其他學科的發(fā)展。3.內(nèi)科與外科應占總床位比例為50-55%例：1．2．2．1【Ｃ】1．具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質(zhì)。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則。3．課程設(shè)計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。4．嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結(jié)。例：1．2．2．1【Ｃ】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定的文件住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)科室安排（包括外院派送的住院醫(yī)師）出科考核及年度考試等住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定的文件例：1．2．3．1【Ａ】符合“Ｂ”，并1．開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。例：1．2．3．1【Ａ】符合“Ｂ”，并1、臨床路徑質(zhì)控指標數(shù)據(jù)分析2、單病種實施評估報告、質(zhì)控指標數(shù)據(jù)分析3、有信息化電子臨床路徑管理（電子醫(yī)囑）和單病種網(wǎng)絡上報1、臨床路徑質(zhì)控指標數(shù)據(jù)分析1．2．4．1【Ｃ】1．對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2．對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。1．2．4．1【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間?！荆隆糠稀埃谩保⒔鉀Q影響縮短平均住院日的瓶頸環(huán)節(jié)。加快信息化建設(shè)，合理配置和利用醫(yī)療資源。減少患者預約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果等候時間。解決影響縮短平均住院日的瓶頸環(huán)節(jié)。加快信息化建設(shè)，合理配置和如門診住院病人錯時錯峰檢查周六日手術(shù)室開放病理檢查過程優(yōu)化需要通過多部門協(xié)作才能完成如門診住院病人錯時錯峰檢查例：

1．3．4【Ｃ】1．有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2．有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。3．醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。例：1．3．4【Ｃ】提示：特別要重視兩個流程急診患者轉(zhuǎn)手術(shù)室流程急診患者入ICU住院流程提示：特別要重視兩個流程第二章醫(yī)院服務（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P252.1.3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務。(醫(yī)務科、門診部)P302.3.3根據(jù)重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。（相關(guān)職能部門）P302.4.1—2.4.4住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理(相關(guān)職能部門)P332.6.1--2.6.5（★）

患者的合法權(quán)益第二章醫(yī)院服務（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P252第二章醫(yī)院服務（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P362.7.1__2.7.4（★★）投訴管理(醫(yī)務科參與)第二章醫(yī)院服務（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P362例：【Ｃ】1．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準備，選擇適宜時機。2．經(jīng)治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3．有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。4．相關(guān)醫(yī)務人員熟悉并遵循上述制度與流程。例：【Ｃ】提示：1.要符合首診醫(yī)師負責制、會診制度、雙向轉(zhuǎn)診流程2.要有病情評估記錄、醫(yī)患談話記錄3.患者轉(zhuǎn)科護理交接單、手術(shù)患者交接單提示：例：2．6．1．1【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2．醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。例：2．6．1．1【Ｃ】參考的制度：醫(yī)患溝通制度尊重和維護患者合法權(quán)益的管理制度患者知情同意告知制度、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定患者健康教育制度

參考的制度：122可編輯41可編輯患者墜床與跌倒防范、報告及傷情認定制度壓瘡風險評估、報告與管理辦法患者“腕帶”身份識別辦法等患者墜床與跌倒防范、報告及傷情認定制度例：2．7．1．1【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。例：2．7．1．1【Ｂ】符合“Ｃ”，并提示：1、按照《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》建立投訴管理制度；2、由醫(yī)患關(guān)系辦公室根據(jù)相關(guān)制度規(guī)定統(tǒng)一接收患者投訴，嚴格落實首訴負責制，由醫(yī)患關(guān)系辦公室負責轉(zhuǎn)發(fā)或調(diào)查處理、匯總有關(guān)投訴材料，協(xié)調(diào)有關(guān)部門在規(guī)定時限內(nèi)與患者進行溝通、解釋。提示：第三章患者安全（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P413.1.2（★）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（醫(yī)務、護理）P413.2.1—3.2.3確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。（醫(yī)務、護理）P413.3.1—3.3.3（★）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。第三章患者安全（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P413第三章患者安全（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P453.4.1—3.4.2對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性、規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（醫(yī)務科、院感科）P473.6.1—3.6.2（★）

臨床“危急值”報告制度。P503.9.1—3.9.3（★）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。第三章患者安全（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P453例：3．2．3【Ｃ】1．有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。2．接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。例：3．2．3【Ｃ】提示:危急值報告制度和流程影像科、檢驗科、超聲科、心電圖室、病理科等危急值報告的范圍危急值報告登記本危急值處置情況要在病程中體現(xiàn)科室的危急值制度和流程培訓記錄和考核提示:第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（醫(yī)務要點）

頁碼項目編號評審標準P52-544.1.1—4.1.2質(zhì)量與安全管理組織（醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、病案管理委員會等）。P54-594.2.1—4.2.7

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。P59-624.3.1—4.3.5（★★）醫(yī)療技術(shù)管理。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（醫(yī)務要點）頁碼項目第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（醫(yī)務要點）頁碼項目編號評審標準P63-653.4.1—3.4.2臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進。P65-754.5.1—4.5.8（★★）

住院診療管理與持續(xù)改進。P75-814.6.1—4.6.8（★★）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（醫(yī)務要點）頁碼項目編第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進P82-216

從麻醉管理到病案管理與持續(xù)改進（除醫(yī)院感染和臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進外），共十九個專項內(nèi)容醫(yī)務科負責審核制度、流程及進行檢查、反饋。各專業(yè)科室具體落實標準要求。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進P82-216醫(yī)務管理重點1.健全組織重點負責醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、病案管理委員會工作。參與藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等工作。醫(yī)務管理重點1.健全組織要求：每年會議不少于2次研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進方案各委員會相互協(xié)作定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會做工作匯報要求：2.完善制度建立醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施有重點部門管理標準與措施。有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。2.完善制度建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

有