原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南解讀課件

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南解讀海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科王轉(zhuǎn)鎖中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2014,7(3)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南解讀海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌1男性，55歲，2015.05住我院泌尿外科主訴：右腰痛10余年，加重10天既往史：28年前因腎結石當?shù)蒯t(yī)院手術。15年前市院體外碎石，術中未見結石。糖尿病3年，不規(guī)律服用二甲雙胍、瑞格列奈。男性，55歲，2015.05住我院泌尿外科2泌尿系彩超：右腎盂輸尿管移行部結石并右腎重度積液。腎輸尿管CT：右腎腎盂及右腎輸尿管移行處多發(fā)結石，繼發(fā)右腎腎盂及上段輸尿管重度擴張。泌尿系彩超：3血鈣3.59mmol/L（2.2-2.8）肝腎功能正常，白蛋白35.5g/L（34-55）血鈣3.59mmol/L（2.2-2.8）4甲狀旁腺顯像：甲狀腺右葉下方異常攝取MIBI組織，考慮甲旁亢。HbA1c11.3%HbA1c11.3%5

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥定義原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(primaryhyperparathyroidism，PHPT)簡稱原發(fā)甲旁亢,系甲狀旁腺組織原發(fā)病變致甲狀旁腺激素(parathyroidhormone，PTH)分泌過多，導致的一組臨床癥候群，包括高鈣血癥、腎鈣重吸收和尿磷排泄增加、腎結石、腎鈣質(zhì)沉著癥和以皮質(zhì)骨為主骨吸收增加等。病理以單個甲狀旁腺腺瘤最常見，少數(shù)為甲狀旁腺增生或甲狀旁腺癌。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥定義6繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(secondaryhyperparathyroidism，SHPT)簡稱繼發(fā)性甲旁亢，常為各種原因?qū)е碌牡外}血癥刺激甲狀旁腺增生肥大、分泌過多PTH所致，見于慢性腎病、骨軟化癥、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏與羥化障礙等疾病。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥定義7三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥定義

三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(tertiaryhyperparathyroidism)簡稱三發(fā)性甲旁亢，是在繼發(fā)性甲旁亢基礎上，由于腺體受到持久刺激，發(fā)展為功能自主的增生或腫瘤，自主分泌過多PTH所致，常見于慢性腎病和腎臟移植后。三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥定義8原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)(一)非特異性癥狀乏力、易疲勞、體重減輕和食欲減退等。(二)骨骼全身性彌漫性、逐漸加重的骨骼關節(jié)疼痛骨骼畸形身高變矮病理性骨折，或自發(fā)骨折。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)9原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)(三)泌尿系統(tǒng)煩渴、多飲、多尿;反復、多發(fā)泌尿系結石可引起腎絞痛、輸尿管痙攣、肉眼血尿，甚至尿中排沙礫樣結石等。(四)消化系統(tǒng)納差、惡心、嘔吐、消化不良及便秘等癥狀。反復消化道潰瘍急、慢性胰腺炎原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)10原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)(五)心血管系統(tǒng)高血壓(六)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)淡漠、消沉、煩躁、反應遲鈍、記憶力減退，甚至出現(xiàn)幻覺、躁狂、昏迷原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)11原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)(七)精神心理異常倦怠、嗜睡、情緒抑郁、神經(jīng)質(zhì)、社會交往能力下降，甚至認知障礙等原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)12原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)(八)血液系統(tǒng)貧血(九)其他代謝異常糖耐量異常、糖尿病或高胰島素血癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)13原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥實驗室檢查PHPT特征性實驗室檢查：高鈣血癥、低磷血癥高鈣尿癥、高磷尿癥高PTH血癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥實驗室檢查14原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥實驗室檢查判斷血鈣水平時應注意使用血清白蛋白水平校正血清白蛋白濃度低于40g/L(4g/dl)時，每降低10g/L(1.0g/dl)會引起血鈣水平降低0.20mmol/L(0.8mg/dl)。計算方法:經(jīng)血清白蛋白校正血鈣(mg/dl)=實測血鈣(mg/dl)+0.8×［4.0－實測血清白蛋白(g/dl)］原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥實驗室檢查15原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥實驗室檢查高鈣血癥伴有血PTH水平高于正?；蛟谡７秶叩乃剑紤]原發(fā)性甲旁亢腫瘤所致的非甲旁亢引起的高鈣血癥，PTH分泌受抑制，血PTH水平低于正常或測不到。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥實驗室檢查16原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥定位檢查

甲狀旁腺動態(tài)顯像是用于PHPT定位診斷的核醫(yī)學功能影像技術。

99mTc-MIBI(99mTc-甲氧基異丁基異腈)是應用最廣泛的甲狀旁腺顯像示蹤劑。功能亢進的甲狀旁腺腫瘤組織對99mTc-MIBI的攝取明顯高于正常甲狀腺組織，而洗脫速度明顯慢于周圍的甲狀腺組織，因而，采用延遲顯像并與早期影像進行比較能夠診斷功能亢進的甲狀旁腺病灶。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥定位檢查17原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診斷根據(jù)病史、骨骼病變、泌尿系統(tǒng)結石和高血鈣的臨床表現(xiàn)，以及高鈣血癥和高PTH血癥并存可做出定性診斷(血鈣正常的原發(fā)性甲旁亢例外)。此外，血堿性磷酸酶水平升高，低磷血癥，尿鈣和尿磷排出增多，X線影像的特異性改變等均支持原發(fā)性甲旁亢的診斷。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診斷18原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診斷定位診斷：超聲、放射性核素掃描等檢查了解甲狀旁腺病變的部位。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診斷19原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療(一)手術治療（首選治療）手術指證包括:1有癥狀的PHPT的患者;2無癥狀的PHPT的患者合并以下任一情況:(1)高鈣血癥，血鈣高于正常上限0.25mmol/L(1mg/dL);(2)腎臟損害，肌酐清除率低于60ml/min;(3)任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5個標準差(T值＜-2.5)，和/或出現(xiàn)脆性骨折;(4)年齡小于50歲;(5)患者不能接受常規(guī)隨訪。3無手術禁忌證，病變定位明確者原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療20原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療

(二)藥物治療PHPT患者如出現(xiàn)嚴重高鈣血癥甚至高鈣危象時需及時處理。不能手術或拒絕手術的患者可考慮藥物治療及長期隨訪。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療21原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療

(二)藥物治療對不能手術或不接受手術的PHPT患者的治療旨在控制高鈣血癥、減少甲旁亢相關并發(fā)癥。應適當多飲水，避免高鈣飲食，盡量避免使用鋰劑、噻嗪類利尿劑。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療22原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療

(二)藥物治療適用于不能手術治療、無癥狀PHPT患者雙膦酸鹽：常用藥物：阿侖膦酸鈉建議有骨量減少或骨質(zhì)疏松但不能手術治療的PHPT患者使用。抑制骨吸收，減少骨丟失，增加骨密度原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療23原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療

(二)藥物治療適用于不能手術治療、無癥狀PHPT患者雌激素:

短期雌激素替代治療主要適用于絕經(jīng)后PHPT患者，可提高骨密度，不升高血鈣濃度。常用藥物：結合雌激素和雌二醇抑制骨轉(zhuǎn)換，減少骨丟失

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療24原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療

(二)藥物治療適用于不能手術治療、無癥狀PHPT患者選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM):

雷洛昔芬主要用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療25原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療

(二)藥物治療適用于不能手術治療、無癥狀PHPT患者擬鈣化合物:西那卡塞(cinacalcet)激活甲狀旁腺上的鈣敏感受體，抑制PTH分泌，降低血鈣，對骨密度無顯著影響。尤其適用于不能接受手術、而高鈣血癥的癥狀明顯或血鈣明顯升高者。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療26原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南解讀海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科王轉(zhuǎn)鎖中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2014,7(3)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南解讀海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌27男性，55歲，2015.05住我院泌尿外科主訴：右腰痛10余年，加重10天既往史：28年前因腎結石當?shù)蒯t(yī)院手術。15年前市院體外碎石，術中未見結石。糖尿病3年，不規(guī)律服用二甲雙胍、瑞格列奈。男性，55歲，2015.05住我院泌尿外科28泌尿系彩超：右腎盂輸尿管移行部結石并右腎重度積液。腎輸尿管CT：右腎腎盂及右腎輸尿管移行處多發(fā)結石，繼發(fā)右腎腎盂及上段輸尿管重度擴張。泌尿系彩超：29血鈣3.59mmol/L（2.2-2.8）肝腎功能正常，白蛋白35.5g/L（34-55）血鈣3.59mmol/L（2.2-2.8）30甲狀旁腺顯像：甲狀腺右葉下方異常攝取MIBI組織，考慮甲旁亢。HbA1c11.3%HbA1c11.3%31

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥定義原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(primaryhyperparathyroidism，PHPT)簡稱原發(fā)甲旁亢,系甲狀旁腺組織原發(fā)病變致甲狀旁腺激素(parathyroidhormone，PTH)分泌過多，導致的一組臨床癥候群，包括高鈣血癥、腎鈣重吸收和尿磷排泄增加、腎結石、腎鈣質(zhì)沉著癥和以皮質(zhì)骨為主骨吸收增加等。病理以單個甲狀旁腺腺瘤最常見，少數(shù)為甲狀旁腺增生或甲狀旁腺癌。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥定義32繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(secondaryhyperparathyroidism，SHPT)簡稱繼發(fā)性甲旁亢，常為各種原因?qū)е碌牡外}血癥刺激甲狀旁腺增生肥大、分泌過多PTH所致，見于慢性腎病、骨軟化癥、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏與羥化障礙等疾病。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥定義33三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥定義

三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(tertiaryhyperparathyroidism)簡稱三發(fā)性甲旁亢，是在繼發(fā)性甲旁亢基礎上，由于腺體受到持久刺激，發(fā)展為功能自主的增生或腫瘤，自主分泌過多PTH所致，常見于慢性腎病和腎臟移植后。三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥定義34原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)(一)非特異性癥狀乏力、易疲勞、體重減輕和食欲減退等。(二)骨骼全身性彌漫性、逐漸加重的骨骼關節(jié)疼痛骨骼畸形身高變矮病理性骨折，或自發(fā)骨折。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)35原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)(三)泌尿系統(tǒng)煩渴、多飲、多尿;反復、多發(fā)泌尿系結石可引起腎絞痛、輸尿管痙攣、肉眼血尿，甚至尿中排沙礫樣結石等。(四)消化系統(tǒng)納差、惡心、嘔吐、消化不良及便秘等癥狀。反復消化道潰瘍急、慢性胰腺炎原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)36原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)(五)心血管系統(tǒng)高血壓(六)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)淡漠、消沉、煩躁、反應遲鈍、記憶力減退，甚至出現(xiàn)幻覺、躁狂、昏迷原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)37原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)(七)精神心理異常倦怠、嗜睡、情緒抑郁、神經(jīng)質(zhì)、社會交往能力下降，甚至認知障礙等原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)38原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)(八)血液系統(tǒng)貧血(九)其他代謝異常糖耐量異常、糖尿病或高胰島素血癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)39原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥實驗室檢查PHPT特征性實驗室檢查：高鈣血癥、低磷血癥高鈣尿癥、高磷尿癥高PTH血癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥實驗室檢查40原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥實驗室檢查判斷血鈣水平時應注意使用血清白蛋白水平校正血清白蛋白濃度低于40g/L(4g/dl)時，每降低10g/L(1.0g/dl)會引起血鈣水平降低0.20mmol/L(0.8mg/dl)。計算方法:經(jīng)血清白蛋白校正血鈣(mg/dl)=實測血鈣(mg/dl)+0.8×［4.0－實測血清白蛋白(g/dl)］原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥實驗室檢查41原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥實驗室檢查高鈣血癥伴有血PTH水平高于正?；蛟谡７秶叩乃?，考慮原發(fā)性甲旁亢腫瘤所致的非甲旁亢引起的高鈣血癥，PTH分泌受抑制，血PTH水平低于正?；驕y不到。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥實驗室檢查42原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥定位檢查

甲狀旁腺動態(tài)顯像是用于PHPT定位診斷的核醫(yī)學功能影像技術。

99mTc-MIBI(99mTc-甲氧基異丁基異腈)是應用最廣泛的甲狀旁腺顯像示蹤劑。功能亢進的甲狀旁腺腫瘤組織對99mTc-MIBI的攝取明顯高于正常甲狀腺組織，而洗脫速度明顯慢于周圍的甲狀腺組織，因而，采用延遲顯像并與早期影像進行比較能夠診斷功能亢進的甲狀旁腺病灶。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥定位檢查43原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診斷根據(jù)病史、骨骼病變、泌尿系統(tǒng)結石和高血鈣的臨床表現(xiàn)，以及高鈣血癥和高PTH血癥并存可做出定性診斷(血鈣正常的原發(fā)性甲旁亢例外)。此外，血堿性磷酸酶水平升高，低磷血癥，尿鈣和尿磷排出增多，X線影像的特異性改變等均支持原發(fā)性甲旁亢的診斷。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診斷44原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診斷定位診斷：超聲、放射性核素掃描等檢查了解甲狀旁腺病變的部位。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診斷45原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療(一)手術治療（首選治療）手術指證包括:1有癥狀的PHPT的患者;2無癥狀的PHPT的患者合并以下任一情況:(1)高鈣血癥，血鈣高于正常上限0.25mmol/L(1mg/dL);(2)腎臟損害，肌酐清除率低于60ml/min;(3)任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5個標準差(T值＜-2.5)，和/或出現(xiàn)脆性骨折;(4)年齡小于50歲;(5)患者不能接受常規(guī)隨訪。3無手術禁忌證，病變定位明確者原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療46原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療

(二)藥物治療PHPT患者如出現(xiàn)嚴重高鈣血癥甚至高鈣危象時需及時處理。不能手術或拒絕手術的患者可考慮藥物治療及長期隨訪。原發(fā)性甲狀旁腺功能