急診肺炎的診斷與治療課件

急診肺炎的診斷與治療急診肺炎的診斷與治療1（優(yōu)選）急診肺炎的診斷與治療（優(yōu)選）急診肺炎的診斷與治療2急診科肺炎患者構(gòu)成患者入院時(shí)間患者流向入院時(shí)間≤48h入院時(shí)間>48hCAPHAP急診就診患者初步診斷CAP非肺炎患者急診分流回家急診留觀急診ICU普通病房入院后出現(xiàn)肺部感染HCAPHAP(包括VAP)急診科肺炎患者類(lèi)型復(fù)雜，CAP、HCAP及HAP并存CAP：社區(qū)獲得性肺炎HAP：醫(yī)院獲得性肺炎HCAP：健康護(hù)理相關(guān)性肺炎VAP：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎急診科肺炎患者構(gòu)成患者入院時(shí)間患者流向入院時(shí)間≤48h入院時(shí)3急診科肺炎診療流程臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查微生物學(xué)檢查肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)CURB-65抗菌治療原則抗菌藥物的選擇抗菌治療時(shí)機(jī)急診科肺炎的診斷急診科肺炎病情評(píng)估，確定患者走向急診科肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療急診科肺炎診療流程臨床表現(xiàn)肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)抗菌治療原則4急診科肺炎的診斷—臨床表現(xiàn)肺炎常見(jiàn)臨床表現(xiàn)異常出現(xiàn)的頻率出現(xiàn)頻率(%)血WBC＞1萬(wàn)胸部X線浸潤(rùn)對(duì)我國(guó)20世紀(jì)90年代發(fā)表的關(guān)于院內(nèi)肺炎臨床流行病學(xué)調(diào)查研究進(jìn)行匯總分析，

共納入88篇文獻(xiàn)，8705例患者1.胡必杰等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2001;11(3):177-1802.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72在健康大齡兒童和成人患者中，查看病史和體查可以排除肺炎的可能，如果還不確定可以通過(guò)胸片進(jìn)一步證實(shí)沒(méi)有任何生命體征或胸部聽(tīng)診異常降低了肺炎的可能性急診科肺炎的診斷—臨床表現(xiàn)肺炎常見(jiàn)臨床表現(xiàn)異常出現(xiàn)的頻率出現(xiàn)5急診科肺炎的診斷—實(shí)驗(yàn)室檢查C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)常被用于預(yù)測(cè)肺部感染的轉(zhuǎn)歸D-二聚體可早期提示肺部感染，同時(shí)還可有效區(qū)分肺部感染嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)患者預(yù)后PCT水平的高低可以指導(dǎo)抗生素治療甚至是抗生素的療程,評(píng)價(jià)療效連續(xù)PCT水平監(jiān)測(cè)還有助于判斷嚴(yán)重肺炎患者免疫應(yīng)答及預(yù)后WangDX.PRACTICALJOURNALOFCLINICALMEDICINE.2009;6(5):18-20.2.ChangJXetal.JClinInternMed。2006;23(10):719-720.3.SUNCheng-dong.ChineseCriticalCareMedicine.2012;24(2):32.4.YeXFetal.JOURNALOFCARDIOVASCULARANDPULMONARYDISEASES.2009;28(1):7-9.C反應(yīng)蛋白(CRP)測(cè)定降鈣素原(PCT)測(cè)定D-二聚體與PSI評(píng)分具有相關(guān)性急診科肺炎的診斷—實(shí)驗(yàn)室檢查C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(6急診科肺炎的診斷—X線胸片X線胸片是診斷肺炎的主要方法，CT檢查主要用于肺炎合并癥的診斷和X線診斷困難的病例X線胸片是診斷肺炎的主要方法X線胸片是診斷肺炎的主要方法X線胸片有助于患者的診斷，但不建議對(duì)所有咳嗽患者進(jìn)行常規(guī)X線胸片CT檢查肺實(shí)變比X線平片更敏感，在其他肺部病變?cè)u(píng)估中起著重要角色，如肺栓塞和壞死性感染對(duì)于初步診斷為肺炎的健康青年人，除懷疑有免疫功能低下，肺結(jié)核（TB），或其他不尋常的疾病特征外，門(mén)診治療一般都會(huì)推遲X線胸片檢查胸片上沒(méi)有查到可疑病變不能排除肺炎患者在已經(jīng)接受了抗菌治療MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72急診科肺炎的診斷—X線胸片X線胸片是診斷肺炎的主要方法，CT7對(duì)于初步診斷為肺炎的健康青年人，除懷疑有免疫功能低下，肺結(jié)核（TB），或其他不尋常的疾病特征外，門(mén)診治療一般都會(huì)推遲X線胸片檢查青霉素類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)根據(jù)科室G-菌為主，ESBL常見(jiàn)的流行病學(xué)特點(diǎn)，選擇能夠覆蓋病原體的抗菌藥物，如碳青霉稀類(lèi)2008;22:53-72急診科肺炎病情評(píng)估，確定患者走向具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)和環(huán)丙沙星或左氧氟沙星選藥時(shí)考慮患者病理生理狀態(tài)，選用較為安全的藥物（優(yōu)選）急診肺炎的診斷與治療肺部感染的診斷應(yīng)多種因素綜合考慮頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)肺炎常見(jiàn)臨床表現(xiàn)異常出現(xiàn)的頻率斑片狀浸潤(rùn)，胸膜積液，革蘭染色陰性2008;22:53-72在健康大齡兒童和成人患者中，查看病史和體查可以排除肺炎的可能，如果還不確定可以通過(guò)胸片進(jìn)一步證實(shí)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)和阿奇霉素Respiratoryrate(呼吸頻率)：30次/分或更多肺葉間隙膨出，革蘭染色陰性最近一項(xiàng)30例的尸檢病理和臨床診斷的對(duì)照研究顯示，院內(nèi)肺炎的誤診率約30％2008;22:53-722008;22:53-72急診科肺炎的診斷—痰涂片痰革蘭氏染色法經(jīng)常被推薦作為一種確定細(xì)菌病原體存在的手段但在急診科，日常所用的痰革蘭氏染色法可能會(huì)遇到一些問(wèn)題如多數(shù)患者不能夠提供足量的痰標(biāo)本即便進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的痰培養(yǎng)，也很難證實(shí)部分革蘭陰性菌的存在，如流感嗜血桿菌等MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72對(duì)于初步診斷為肺炎的健康青年人，除懷疑有免疫功能低下，肺結(jié)核8急診科肺炎的診斷—痰/血培養(yǎng)痰培養(yǎng)合格痰標(biāo)本的采集：清晨囑患者先以無(wú)菌生理鹽水漱口2-3次，繼做深咳嗽，或拍背、采取不同體位痰液細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)對(duì)病原體的診斷有一定參考價(jià)值血培養(yǎng)對(duì)于確診為肺炎的患者，血常規(guī)培養(yǎng)的必要性還尚有爭(zhēng)議不推薦所有入院患者都進(jìn)行血常規(guī)培養(yǎng)1.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-722.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).2012年

急診科肺炎的診斷—痰/血培養(yǎng)痰培養(yǎng)1.MoranGJet9肺部感染的診斷應(yīng)多種因素綜合考慮肺炎的病原學(xué)診斷較為困難，即使通過(guò)病原分離也往往難以確定是定植還是感染，以及準(zhǔn)確的感染部位最近一項(xiàng)30例的尸檢病理和臨床診斷的對(duì)照研究顯示，院內(nèi)肺炎的誤診率約30％翁心華等主編.現(xiàn)代感染病學(xué).1997年.正確診斷主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)、仔細(xì)的體檢、病原學(xué)檢查，以及其他檢查，綜合考慮肺部感染的診斷應(yīng)多種因素綜合考慮肺炎的病原學(xué)診斷較為困難，即10不同病原體所致肺炎的表現(xiàn)病原體癥狀合并狀態(tài)影像/實(shí)驗(yàn)室檢查肺炎鏈球菌起病急，鐵銹色痰，寒戰(zhàn)酒精中毒，吸煙，COPD，HIV早期，流行性感冒后，靜脈給藥，支氣管阻塞白細(xì)胞增多，肺葉浸潤(rùn)，革蘭染色陽(yáng)性金黃色葡萄球菌起病緩，病毒性感染之后流行性感冒后，靜脈給藥，器質(zhì)性肺部疾病，支氣管阻塞革蘭染色陽(yáng)性，膿腫，胸膜積液克雷伯菌發(fā)熱，痰稠酒精中毒，COPD，糖尿病，老年肺葉間隙膨出，革蘭染色陰性假單胞菌——囊性纖維化，吸煙，COPD，斑片狀浸潤(rùn)，革蘭染色陰性流感嗜血桿菌起病緩老年，HIV早期，吸煙，COPD，流行性感冒后，支氣管阻塞斑片狀浸潤(rùn)，胸膜積液，革蘭染色陰性WoolfreyKGH.EmergMedClinNAm.2012;30:249–270不同病原體所致肺炎的表現(xiàn)病原體癥狀合并狀態(tài)影像/實(shí)驗(yàn)室檢查肺11急診科肺炎診療流程臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查微生物學(xué)檢查肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)CURB-65抗菌治療原則抗菌藥物的選擇抗菌治療時(shí)機(jī)急診科肺炎的診斷急診科肺炎病情評(píng)估，確定患者走向急診科肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療急診科肺炎診療流程臨床表現(xiàn)肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)抗菌治療原則12病情嚴(yán)重程度評(píng)估有助于確定治療場(chǎng)所，減少費(fèi)用每個(gè)肺炎患者住院治療的花費(fèi)約是門(mén)診患者的25倍PSICURB-65采用不同評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)確定患者治療場(chǎng)所，從而降低治療成本肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分PSI＞91分：住院PSI=71~90：短期住院或觀察CURB-65評(píng)分符合2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：普通病房符合3項(xiàng)或以上標(biāo)準(zhǔn)：ICUMoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72病情嚴(yán)重程度評(píng)估有助于確定治療場(chǎng)所，減少費(fèi)用每個(gè)肺炎患者住院13PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)肺炎嚴(yán)重指數(shù)：肺炎病死率預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)患者特征分?jǐn)?shù)人口因素年齡男性歲數(shù)女性歲數(shù)-10常住養(yǎng)老院10合并疾病腫瘤30肝病20充血性心力衰竭10腦血管疾病10腎病10患者特征分?jǐn)?shù)體征精神狀態(tài)改變20呼吸頻率＞3020收縮壓＜90mmHg20體溫＜35℃或＞40℃15脈搏＞125次/分10實(shí)驗(yàn)室/影像學(xué)檢查動(dòng)脈血pH＜7.3530血液尿素氮＞30mg/dL20鈉含量＜130mEq/L20葡萄糖＞250mg/dL10血球密度＜30%10動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg10胸腔積液10MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)肺炎嚴(yán)重指數(shù)：肺炎病死率預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)患者特征分14PSI評(píng)分與患者死亡率密切相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別分?jǐn)?shù)死亡率I0.1%II≤700.6%III71-900.9%IV91-1309.3%V＞13027%肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別和30天死亡率MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72PSI評(píng)分與患者死亡率密切相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別分?jǐn)?shù)死亡率I0.1%I15CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Confusion(意識(shí)障礙)Uremia(尿毒癥)：血液尿素氮≥20mg/dLRespiratoryrate(呼吸頻率)：30次/分

或更多Bloodpressure(血壓)：收縮壓低于90mmHg；

舒張壓低于60mmHg或更低65周歲或以上一個(gè)更容易使用的類(lèi)似于PSI的工具——CURB-65評(píng)分：此評(píng)分僅采用5項(xiàng)簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)，以確定在低風(fēng)險(xiǎn)患者不良事件ICU符合3個(gè)或以上標(biāo)準(zhǔn)符合2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)普通病房MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Confusion(意識(shí)障礙)一個(gè)更容16急診科肺炎診療流程臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查微生物學(xué)檢查肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)CURB-65抗菌治療原則抗菌藥物的選擇抗菌治療時(shí)機(jī)急診科肺炎的診斷急診科肺炎病情評(píng)估，確定患者走向急診科肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療急診科肺炎診療流程臨床表現(xiàn)肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)抗菌治療原則17急診科病原學(xué)特點(diǎn)：

G-菌是急診感染患者主要病原體G-菌64.62%急診感染以G-菌為主，所占比例達(dá)65%對(duì)北京市5家三級(jí)甲等醫(yī)院2005--2007年急診科感染患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析1張志強(qiáng)等.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué).2009;21(12):738-741G+菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎克雷伯菌嗜麥芽窄食單胞菌構(gòu)成比(%)18急診科病原學(xué)特點(diǎn)：

G-菌是急診感染患者主要病原體G-菌急診急診科病原學(xué)特點(diǎn)：

急診患者產(chǎn)ESBL腸桿菌的檢出率高急診留觀病房產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為25%和21%對(duì)廣州市第一人民醫(yī)院急診留觀病房1997-2004年臨床分離的887株病原菌及其耐藥結(jié)果進(jìn)行回顧性分析產(chǎn)ESBL菌株檢出率(%)鄧家德等.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2005;14(6):494-49619急診科病原學(xué)特點(diǎn)：

急診患者產(chǎn)ESBL腸桿菌的檢出率高急診留急診科患者特點(diǎn)：

急診感染患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，病情危重急診科病房患者常合并有呼吸衰竭和意識(shí)障礙患者百分比(%)劉桂花等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007;17(7):869-871對(duì)北京大學(xué)第三醫(yī)2005年急診科住院患者檢出的312株病原體進(jìn)行分析，了解急診科住院患者中臨床分離細(xì)菌的特點(diǎn)以及經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物與靶向性治療的相關(guān)性患者百分比(%)APACHEⅡ評(píng)分≥15分入住急診科病房的患者常合并有其他系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病慢性腎功能不全腦血管病變20急診科患者特點(diǎn)：

急診感染患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，病情危重急結(jié)合疾病特點(diǎn)，制定治療原則急診科疾病/患者特點(diǎn)表現(xiàn)常不典型，短時(shí)間內(nèi)明確病原體較難急診感染病原學(xué)多樣性抗感染常為經(jīng)驗(yàn)性治療，缺乏細(xì)菌學(xué)依據(jù)病人構(gòu)成復(fù)雜，病情復(fù)雜常伴多系統(tǒng)和器官功能損害，病情變化快治療原則根據(jù)科室G-菌為主，ESBL常見(jiàn)的流行病學(xué)特點(diǎn)，選擇能夠覆蓋病原體的抗菌藥物，如碳青霉稀類(lèi)選藥時(shí)考慮患者病理生理狀態(tài)，選用較為安全的藥物為了快速緩解癥狀，延緩病情進(jìn)展，早期給予起效快速的藥物早期給予廣譜、快速起效、安全的抗菌藥物結(jié)合疾病特點(diǎn)，制定治療原則急診科疾病/患者特點(diǎn)表現(xiàn)常不典型，21一個(gè)更容易使用的類(lèi)似于PSI的工具——CURB-65評(píng)分：此評(píng)分僅采用5項(xiàng)簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)，以確定在低風(fēng)險(xiǎn)患者不良事件對(duì)北京大學(xué)第三醫(yī)2005年急診科住院患者檢出的312株病原體進(jìn)行分析，了解急診科住院患者中臨床分離細(xì)菌的特點(diǎn)以及經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物與靶向性治療的相關(guān)性符合3項(xiàng)或以上標(biāo)準(zhǔn)：ICUMoranGJetal.Uremia(尿毒癥)：血液尿素氮≥20mg/dL選藥時(shí)考慮患者病理生理狀態(tài)，選用較為安全的藥物2008;22:53-72一個(gè)更容易使用的類(lèi)似于PSI的工具——CURB-65評(píng)分：此評(píng)分僅采用5項(xiàng)簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)，以確定在低風(fēng)險(xiǎn)患者不良事件肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)Bloodpressure(血壓)：收縮壓低于90mmHg；痰液細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)對(duì)病原體的診斷有一定參考價(jià)值MoranGJetal.不同治療場(chǎng)所CAP患者抗菌治療推薦酒精中毒，吸煙，COPD，HIV早期，流行性感冒后，靜脈給藥，支氣管阻塞肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分對(duì)于初步診斷為肺炎的健康青年人，除懷疑有免疫功能低下，肺結(jié)核（TB），或其他不尋常的疾病特征外，門(mén)診治療一般都會(huì)推遲X線胸片檢查C反應(yīng)蛋白(CRP)測(cè)定MoranGJetal.肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別和30天死亡率2012;30:249–270對(duì)于初步診斷為肺炎的健康青年人，除懷疑有免疫功能低下，肺結(jié)核（TB），或其他不尋常的疾病特征外，門(mén)診治療一般都會(huì)推遲X線胸片檢查血液尿素氮＞30mg/dLConfusion(意識(shí)障礙)2008;22:53-722008;22:53-72InfectDisClinNAm.肺部感染的診斷應(yīng)多種因素綜合考慮一個(gè)更容易使用的類(lèi)似于PSI的工具——CURB-65評(píng)分：此評(píng)分僅采用5項(xiàng)簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)，以確定在低風(fēng)險(xiǎn)患者不良事件2008;22:53-72急診科肺炎病情評(píng)估，確定患者走向符合3項(xiàng)或以上標(biāo)準(zhǔn)：ICU痰革蘭氏染色法經(jīng)常被推薦作為一種確定細(xì)菌病原體存在的手段肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分JClinInternMed。急診科肺炎患者類(lèi)型復(fù)雜，CAP、HCAP及HAP并存急診科肺炎病情評(píng)估，確定患者走向頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或呼吸喹諾酮類(lèi)肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)HAP：醫(yī)院獲得性肺炎對(duì)于初步診斷為肺炎的健康青年人，除懷疑有免疫功能低下，肺結(jié)核（TB），或其他不尋常的疾病特征外，門(mén)診治療一般都會(huì)推遲X線胸片檢查起病急，鐵銹色痰，寒戰(zhàn)斑片狀浸潤(rùn)，胸膜積液，革蘭染色陰性斑片狀浸潤(rùn)，革蘭染色陰性2008;22:53-72結(jié)合疾病特點(diǎn)，制定治療原則PRACTICALJOURNALOFCLINICALMEDICINE.C反應(yīng)蛋白(CRP)測(cè)定結(jié)合疾病特點(diǎn)，制定治療原則CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)肺葉間隙膨出，革蘭染色陰性急診科肺炎病情評(píng)估，確定患者走向肺部感染的診斷應(yīng)多種因素綜合考慮不推薦所有入院患者都進(jìn)行血常規(guī)培養(yǎng)MoranGJetal.革蘭染色陽(yáng)性，膿腫，胸膜積液斑片狀浸潤(rùn)，革蘭染色陰性2008;22:53-72病人構(gòu)成復(fù)雜，病情復(fù)雜常伴多系統(tǒng)和器官功能損害，病情變化快產(chǎn)ESBL菌株檢出率(%)舒張壓低于60mmHg或更低酒精中毒，吸煙，COPD，HIV早期，流行性感冒后，靜脈給藥，支氣管阻塞急診科病原學(xué)特點(diǎn)：

急診患者產(chǎn)ESBL腸桿菌的檢出率高2008;22:53-72Uremia(尿毒癥)：血液尿素氮≥20mg/dL符合3項(xiàng)或以上標(biāo)準(zhǔn)：ICU肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分肺炎的病原學(xué)診斷較為困難，即使通過(guò)病原分離也往往難以確定是定植還是感染，以及準(zhǔn)確的感染部位結(jié)合疾病特點(diǎn)，制定治療原則2001;11(3):177-1802.2012;30:249–270酒精中毒，吸煙，COPD，HIV早期，流行性感冒后，靜脈給藥，支氣管阻塞肺部感染的診斷應(yīng)多種因素綜合考慮肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別和30天死亡率急診科肺炎的診斷—痰/血培養(yǎng)（優(yōu)選）急診肺炎的診斷與治療2007;17(7):869-8712008;22:53-72肺部感染的診斷應(yīng)多種因素綜合考慮InfectDisClinNAm.InfectDisClinNAm.Confusion(意識(shí)障礙)舒張壓低于60mmHg或更低（優(yōu)選）急診肺炎的診斷與治療對(duì)于初步診斷為肺炎的健康青年人，除懷疑有免疫功能低下，肺結(jié)核（TB），或其他不尋常的疾病特征外，門(mén)診治療一般都會(huì)推遲X線胸片檢查鈉含量＜130mEq/L頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或呼吸喹諾酮類(lèi)急診科肺炎病情評(píng)估，確定患者走向具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)和阿奇霉素2008;22:53-72一個(gè)更容易使用的類(lèi)似于PSI的工具——CURB-65評(píng)分：此評(píng)分僅采用5項(xiàng)簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)，以確定在低風(fēng)險(xiǎn)患者不良事件HAP：醫(yī)院獲得性肺炎ChineseCriticalCareMedicine.Respiratoryrate(呼吸頻率)：30次/分或更多Uremia(尿毒癥)：血液尿素氮≥20mg/dL急診科肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分（優(yōu)選）急診肺炎的診斷與治療HAP：醫(yī)院獲得性肺炎R(shí)espiratoryrate(呼吸頻率)：30次/分或更多YeXFetal.斑片狀浸潤(rùn)，革蘭染色陰性不同治療場(chǎng)所CAP患者抗菌治療推薦治療場(chǎng)所治療推薦門(mén)診患者既往健康,無(wú)耐藥肺炎鏈球菌危險(xiǎn)因素青霉素類(lèi)或第一代或第二代頭孢菌素類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)呼吸喹諾酮類(lèi)有基礎(chǔ)疾病或近三個(gè)月使用抗生素青霉素類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)呼吸喹諾酮類(lèi)住院患者，但非ICU青霉素類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)呼吸喹諾酮類(lèi)ICU患者無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素青霉素類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或呼吸喹諾酮類(lèi)頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或呼吸喹諾酮類(lèi)厄他培南聯(lián)合阿奇霉素具有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)和阿奇霉素具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)和環(huán)丙沙星或左氧氟沙星中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-871一個(gè)更容易使用的類(lèi)似于PSI的工具——CURB-65評(píng)分：此22急診肺炎的診斷與治療急診肺炎的診斷與治療23（優(yōu)選）急診肺炎的診斷與治療（優(yōu)選）急診肺炎的診斷與治療24急診科肺炎患者構(gòu)成患者入院時(shí)間患者流向入院時(shí)間≤48h入院時(shí)間>48hCAPHAP急診就診患者初步診斷CAP非肺炎患者急診分流回家急診留觀急診ICU普通病房入院后出現(xiàn)肺部感染HCAPHAP(包括VAP)急診科肺炎患者類(lèi)型復(fù)雜，CAP、HCAP及HAP并存CAP：社區(qū)獲得性肺炎HAP：醫(yī)院獲得性肺炎HCAP：健康護(hù)理相關(guān)性肺炎VAP：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎急診科肺炎患者構(gòu)成患者入院時(shí)間患者流向入院時(shí)間≤48h入院時(shí)25急診科肺炎診療流程臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查微生物學(xué)檢查肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)CURB-65抗菌治療原則抗菌藥物的選擇抗菌治療時(shí)機(jī)急診科肺炎的診斷急診科肺炎病情評(píng)估，確定患者走向急診科肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療急診科肺炎診療流程臨床表現(xiàn)肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)抗菌治療原則26急診科肺炎的診斷—臨床表現(xiàn)肺炎常見(jiàn)臨床表現(xiàn)異常出現(xiàn)的頻率出現(xiàn)頻率(%)血WBC＞1萬(wàn)胸部X線浸潤(rùn)對(duì)我國(guó)20世紀(jì)90年代發(fā)表的關(guān)于院內(nèi)肺炎臨床流行病學(xué)調(diào)查研究進(jìn)行匯總分析，

共納入88篇文獻(xiàn)，8705例患者1.胡必杰等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2001;11(3):177-1802.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72在健康大齡兒童和成人患者中，查看病史和體查可以排除肺炎的可能，如果還不確定可以通過(guò)胸片進(jìn)一步證實(shí)沒(méi)有任何生命體征或胸部聽(tīng)診異常降低了肺炎的可能性急診科肺炎的診斷—臨床表現(xiàn)肺炎常見(jiàn)臨床表現(xiàn)異常出現(xiàn)的頻率出現(xiàn)27急診科肺炎的診斷—實(shí)驗(yàn)室檢查C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)常被用于預(yù)測(cè)肺部感染的轉(zhuǎn)歸D-二聚體可早期提示肺部感染，同時(shí)還可有效區(qū)分肺部感染嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)患者預(yù)后PCT水平的高低可以指導(dǎo)抗生素治療甚至是抗生素的療程,評(píng)價(jià)療效連續(xù)PCT水平監(jiān)測(cè)還有助于判斷嚴(yán)重肺炎患者免疫應(yīng)答及預(yù)后WangDX.PRACTICALJOURNALOFCLINICALMEDICINE.2009;6(5):18-20.2.ChangJXetal.JClinInternMed。2006;23(10):719-720.3.SUNCheng-dong.ChineseCriticalCareMedicine.2012;24(2):32.4.YeXFetal.JOURNALOFCARDIOVASCULARANDPULMONARYDISEASES.2009;28(1):7-9.C反應(yīng)蛋白(CRP)測(cè)定降鈣素原(PCT)測(cè)定D-二聚體與PSI評(píng)分具有相關(guān)性急診科肺炎的診斷—實(shí)驗(yàn)室檢查C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(28急診科肺炎的診斷—X線胸片X線胸片是診斷肺炎的主要方法，CT檢查主要用于肺炎合并癥的診斷和X線診斷困難的病例X線胸片是診斷肺炎的主要方法X線胸片是診斷肺炎的主要方法X線胸片有助于患者的診斷，但不建議對(duì)所有咳嗽患者進(jìn)行常規(guī)X線胸片CT檢查肺實(shí)變比X線平片更敏感，在其他肺部病變?cè)u(píng)估中起著重要角色，如肺栓塞和壞死性感染對(duì)于初步診斷為肺炎的健康青年人，除懷疑有免疫功能低下，肺結(jié)核（TB），或其他不尋常的疾病特征外，門(mén)診治療一般都會(huì)推遲X線胸片檢查胸片上沒(méi)有查到可疑病變不能排除肺炎患者在已經(jīng)接受了抗菌治療MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72急診科肺炎的診斷—X線胸片X線胸片是診斷肺炎的主要方法，CT29對(duì)于初步診斷為肺炎的健康青年人，除懷疑有免疫功能低下，肺結(jié)核（TB），或其他不尋常的疾病特征外，門(mén)診治療一般都會(huì)推遲X線胸片檢查青霉素類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)根據(jù)科室G-菌為主，ESBL常見(jiàn)的流行病學(xué)特點(diǎn)，選擇能夠覆蓋病原體的抗菌藥物，如碳青霉稀類(lèi)2008;22:53-72急診科肺炎病情評(píng)估，確定患者走向具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)和環(huán)丙沙星或左氧氟沙星選藥時(shí)考慮患者病理生理狀態(tài)，選用較為安全的藥物（優(yōu)選）急診肺炎的診斷與治療肺部感染的診斷應(yīng)多種因素綜合考慮頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)肺炎常見(jiàn)臨床表現(xiàn)異常出現(xiàn)的頻率斑片狀浸潤(rùn)，胸膜積液，革蘭染色陰性2008;22:53-72在健康大齡兒童和成人患者中，查看病史和體查可以排除肺炎的可能，如果還不確定可以通過(guò)胸片進(jìn)一步證實(shí)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)和阿奇霉素Respiratoryrate(呼吸頻率)：30次/分或更多肺葉間隙膨出，革蘭染色陰性最近一項(xiàng)30例的尸檢病理和臨床診斷的對(duì)照研究顯示，院內(nèi)肺炎的誤診率約30％2008;22:53-722008;22:53-72急診科肺炎的診斷—痰涂片痰革蘭氏染色法經(jīng)常被推薦作為一種確定細(xì)菌病原體存在的手段但在急診科，日常所用的痰革蘭氏染色法可能會(huì)遇到一些問(wèn)題如多數(shù)患者不能夠提供足量的痰標(biāo)本即便進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的痰培養(yǎng)，也很難證實(shí)部分革蘭陰性菌的存在，如流感嗜血桿菌等MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72對(duì)于初步診斷為肺炎的健康青年人，除懷疑有免疫功能低下，肺結(jié)核30急診科肺炎的診斷—痰/血培養(yǎng)痰培養(yǎng)合格痰標(biāo)本的采集：清晨囑患者先以無(wú)菌生理鹽水漱口2-3次，繼做深咳嗽，或拍背、采取不同體位痰液細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)對(duì)病原體的診斷有一定參考價(jià)值血培養(yǎng)對(duì)于確診為肺炎的患者，血常規(guī)培養(yǎng)的必要性還尚有爭(zhēng)議不推薦所有入院患者都進(jìn)行血常規(guī)培養(yǎng)1.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-722.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).2012年

急診科肺炎的診斷—痰/血培養(yǎng)痰培養(yǎng)1.MoranGJet31肺部感染的診斷應(yīng)多種因素綜合考慮肺炎的病原學(xué)診斷較為困難，即使通過(guò)病原分離也往往難以確定是定植還是感染，以及準(zhǔn)確的感染部位最近一項(xiàng)30例的尸檢病理和臨床診斷的對(duì)照研究顯示，院內(nèi)肺炎的誤診率約30％翁心華等主編.現(xiàn)代感染病學(xué).1997年.正確診斷主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)、仔細(xì)的體檢、病原學(xué)檢查，以及其他檢查，綜合考慮肺部感染的診斷應(yīng)多種因素綜合考慮肺炎的病原學(xué)診斷較為困難，即32不同病原體所致肺炎的表現(xiàn)病原體癥狀合并狀態(tài)影像/實(shí)驗(yàn)室檢查肺炎鏈球菌起病急，鐵銹色痰，寒戰(zhàn)酒精中毒，吸煙，COPD，HIV早期，流行性感冒后，靜脈給藥，支氣管阻塞白細(xì)胞增多，肺葉浸潤(rùn)，革蘭染色陽(yáng)性金黃色葡萄球菌起病緩，病毒性感染之后流行性感冒后，靜脈給藥，器質(zhì)性肺部疾病，支氣管阻塞革蘭染色陽(yáng)性，膿腫，胸膜積液克雷伯菌發(fā)熱，痰稠酒精中毒，COPD，糖尿病，老年肺葉間隙膨出，革蘭染色陰性假單胞菌——囊性纖維化，吸煙，COPD，斑片狀浸潤(rùn)，革蘭染色陰性流感嗜血桿菌起病緩老年，HIV早期，吸煙，COPD，流行性感冒后，支氣管阻塞斑片狀浸潤(rùn)，胸膜積液，革蘭染色陰性WoolfreyKGH.EmergMedClinNAm.2012;30:249–270不同病原體所致肺炎的表現(xiàn)病原體癥狀合并狀態(tài)影像/實(shí)驗(yàn)室檢查肺33急診科肺炎診療流程臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查微生物學(xué)檢查肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)CURB-65抗菌治療原則抗菌藥物的選擇抗菌治療時(shí)機(jī)急診科肺炎的診斷急診科肺炎病情評(píng)估，確定患者走向急診科肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療急診科肺炎診療流程臨床表現(xiàn)肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)抗菌治療原則34病情嚴(yán)重程度評(píng)估有助于確定治療場(chǎng)所，減少費(fèi)用每個(gè)肺炎患者住院治療的花費(fèi)約是門(mén)診患者的25倍PSICURB-65采用不同評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)確定患者治療場(chǎng)所，從而降低治療成本肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分PSI＞91分：住院PSI=71~90：短期住院或觀察CURB-65評(píng)分符合2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：普通病房符合3項(xiàng)或以上標(biāo)準(zhǔn)：ICUMoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72病情嚴(yán)重程度評(píng)估有助于確定治療場(chǎng)所，減少費(fèi)用每個(gè)肺炎患者住院35PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)肺炎嚴(yán)重指數(shù)：肺炎病死率預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)患者特征分?jǐn)?shù)人口因素年齡男性歲數(shù)女性歲數(shù)-10常住養(yǎng)老院10合并疾病腫瘤30肝病20充血性心力衰竭10腦血管疾病10腎病10患者特征分?jǐn)?shù)體征精神狀態(tài)改變20呼吸頻率＞3020收縮壓＜90mmHg20體溫＜35℃或＞40℃15脈搏＞125次/分10實(shí)驗(yàn)室/影像學(xué)檢查動(dòng)脈血pH＜7.3530血液尿素氮＞30mg/dL20鈉含量＜130mEq/L20葡萄糖＞250mg/dL10血球密度＜30%10動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg10胸腔積液10MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)肺炎嚴(yán)重指數(shù)：肺炎病死率預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)患者特征分36PSI評(píng)分與患者死亡率密切相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別分?jǐn)?shù)死亡率I0.1%II≤700.6%III71-900.9%IV91-1309.3%V＞13027%肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別和30天死亡率MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72PSI評(píng)分與患者死亡率密切相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別分?jǐn)?shù)死亡率I0.1%I37CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Confusion(意識(shí)障礙)Uremia(尿毒癥)：血液尿素氮≥20mg/dLRespiratoryrate(呼吸頻率)：30次/分

或更多Bloodpressure(血壓)：收縮壓低于90mmHg；

舒張壓低于60mmHg或更低65周歲或以上一個(gè)更容易使用的類(lèi)似于PSI的工具——CURB-65評(píng)分：此評(píng)分僅采用5項(xiàng)簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)，以確定在低風(fēng)險(xiǎn)患者不良事件ICU符合3個(gè)或以上標(biāo)準(zhǔn)符合2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)普通病房MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Confusion(意識(shí)障礙)一個(gè)更容38急診科肺炎診療流程臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查微生物學(xué)檢查肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)CURB-65抗菌治療原則抗菌藥物的選擇抗菌治療時(shí)機(jī)急診科肺炎的診斷急診科肺炎病情評(píng)估，確定患者走向急診科肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療急診科肺炎診療流程臨床表現(xiàn)肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)抗菌治療原則39急診科病原學(xué)特點(diǎn)：

G-菌是急診感染患者主要病原體G-菌64.62%急診感染以G-菌為主，所占比例達(dá)65%對(duì)北京市5家三級(jí)甲等醫(yī)院2005--2007年急診科感染患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析1張志強(qiáng)等.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué).2009;21(12):738-741G+菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎克雷伯菌嗜麥芽窄食單胞菌構(gòu)成比(%)40急診科病原學(xué)特點(diǎn)：

G-菌是急診感染患者主要病原體G-菌急診急診科病原學(xué)特點(diǎn)：

急診患者產(chǎn)ESBL腸桿菌的檢出率高急診留觀病房產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為25%和21%對(duì)廣州市第一人民醫(yī)院急診留觀病房1997-2004年臨床分離的887株病原菌及其耐藥結(jié)果進(jìn)行回顧性分析產(chǎn)ESBL菌株檢出率(%)鄧家德等.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2005;14(6):494-49641急診科病原學(xué)特點(diǎn)：

急診患者產(chǎn)ESBL腸桿菌的檢出率高急診留急診科患者特點(diǎn)：

急診感染患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，病情危重急診科病房患者常合并有呼吸衰竭和意識(shí)障礙患者百分比(%)劉桂花等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007;17(7):869-871對(duì)北京大學(xué)第三醫(yī)2005年急診科住院患者檢出的312株病原體進(jìn)行分析，了解急診科住院患者中臨床分離細(xì)菌的特點(diǎn)以及經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物與靶向性治療的相關(guān)性患者百分比(%)APACHEⅡ評(píng)分≥15分入住急診科病房的患者常合并有其他系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病慢性腎功能不全腦血管病變42急診科患者特點(diǎn)：

急診感染患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，病情危重急結(jié)合疾病特點(diǎn)，制定治療原則急診科疾病/患者特點(diǎn)表現(xiàn)常不典型，短時(shí)間內(nèi)明確病原體較難急診感染病原學(xué)多樣性抗感染常為經(jīng)驗(yàn)性治療，缺乏細(xì)菌學(xué)依據(jù)病人構(gòu)成復(fù)雜，病情復(fù)雜常伴多系統(tǒng)和器官功能損害，病情變化快治療原則根據(jù)科室G-菌為主，ESBL常見(jiàn)的流行病學(xué)特點(diǎn)，選擇能夠覆蓋病原體的抗菌藥物，如碳青霉稀類(lèi)選藥時(shí)考慮患者病理生理狀態(tài)，選用較為安全的藥物為了快速緩解癥狀，延緩病情進(jìn)展，早期給予起效快速的藥物早期給予廣譜、快速起效、安全的抗菌藥物結(jié)合疾病特點(diǎn)，制定治療原則急診科疾病/患者特點(diǎn)表現(xiàn)常不典型，43一個(gè)更容易使用的類(lèi)似于PSI的工具——CURB-65評(píng)分：此評(píng)分僅采用5項(xiàng)簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)，以確定在低風(fēng)險(xiǎn)患者不良事件對(duì)北京大學(xué)第三醫(yī)2005年急診科住院患者檢出的312株病原體進(jìn)行分析，了解急診科住院患者中臨床分離細(xì)菌的特點(diǎn)以及經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物與靶向性治療的相關(guān)性符合3項(xiàng)或以上標(biāo)準(zhǔn)：ICUMoranGJetal.Uremia(尿毒癥)：血液尿素氮≥20mg/dL選藥時(shí)考慮患者病理生理狀態(tài)，選用較為安全的藥物2008;22:53-72一個(gè)更容易使用的類(lèi)似于PSI的工具——CURB-65評(píng)分：此評(píng)分僅采用5項(xiàng)簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)，以確定在低風(fēng)險(xiǎn)患者不良事件肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)Bloodpressure(血壓)：收縮壓低于90mmHg；痰液細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)對(duì)病原體的診斷有一定參考價(jià)值MoranGJetal.不同治療場(chǎng)所CAP患者抗菌治療推薦酒精中毒，吸煙，COPD，HIV早期，流行性感冒后，靜脈給藥，支氣管阻塞肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分對(duì)于初步診斷為肺炎的健康青年人，除懷疑有免疫功能低下，肺結(jié)核（TB），或其他不尋常的疾病特征外，門(mén)診治療一般都會(huì)推遲X線胸片檢查C反應(yīng)蛋白(CRP)測(cè)定MoranGJetal.肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別和30天死亡率2012;30:249–270對(duì)于初步診斷為肺炎的健康青年人，除懷疑有免疫功能低下，肺結(jié)核（TB），或其他不尋常的疾病特征外，門(mén)診治療一般都會(huì)推遲X線胸片檢查血液尿素氮＞30mg/dLConfusion(意識(shí)障礙)2008;22:53-722008;22:53-72InfectDisClinNAm.肺部感染的診斷應(yīng)多種因素綜合考慮一個(gè)更容易使用的類(lèi)似于PSI的工具——CURB-65評(píng)分：此評(píng)分僅采用5項(xiàng)簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)，以確定在低風(fēng)險(xiǎn)患者不良事件2008;22:53-72急診科肺炎病情評(píng)估，確定患者走向符合3項(xiàng)或以上標(biāo)準(zhǔn)：ICU痰革蘭氏染色法經(jīng)常被推薦作為一種確定細(xì)菌病原體存在的手段肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分JClinInternMed。急診科肺炎患者類(lèi)型復(fù)雜，CAP、HCAP及HAP并存急診科肺炎病情評(píng)估，確定患者走向頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或呼吸喹諾酮類(lèi)肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)HAP：醫(yī)院獲得性肺炎對(duì)于初步診斷為肺炎的健康青年人，除懷疑有免疫功能低下，肺結(jié)核（TB），或其他不尋常的疾病特征外，門(mén)診治療一般都會(huì)推遲X線胸片檢查起病急，鐵銹色痰，寒戰(zhàn)斑片狀浸潤(rùn)，胸膜積液，革