壓瘡護理指導課件

壓瘡護理指導

蘊川路分院壓瘡護理指導蘊川路分院1一、壓瘡定義皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。有一些相關(guān)的或不易區(qū)分的因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)，但這些因素對壓瘡發(fā)生的重要性仍有待進一步研究闡明。一、壓瘡定義皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，2二、壓瘡發(fā)生的危險因素壓力、剪切力和摩擦力潮濕局部皮溫升高營養(yǎng)不良運動障礙、體位受限手術(shù)時間高齡、吸煙、使用醫(yī)療器械合并心腦血管等二、壓瘡發(fā)生的危險因素壓力、剪切力和摩擦力3單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短1、力學因素

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死

垂直壓力原因單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短1、力學因素三4

1、力學因素（續(xù)）

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力1、力學因素（續(xù)）三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力5垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進行性相對移位。垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力原因1、力學因素（續(xù)）剪切6

三、壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。并與臥位有密切的關(guān)系。三、壓瘡的好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織71、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部1、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部82、側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)

2、側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)93、俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）3、俯臥位肩峰足趾膝面頰和乳房生殖器10

4、坐

位

4、坐位

11四、壓瘡的分期美國國家壓瘡專家組（NPUAP）2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期Unstageable四、壓瘡的分期美國國家壓瘡專家組（NPUAP）2007壓瘡分12可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷?？梢傻纳畈拷M織損傷

（Suspecteddeeptiss13可疑的深部組織損傷

進一步描述（補充說明）在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露?？梢傻纳畈拷M織損傷

進一步描述（補充說明）14Ⅰ期壓瘡在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。Ⅰ期壓瘡15Ⅰ期壓瘡進一步描述（補充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU狀態(tài)”。Ⅰ期壓瘡16Ⅱ期壓瘡真皮部分缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰Ⅱ期壓瘡17Ⅱ期壓瘡進一步描述（補充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷Ⅱ期壓瘡18Ⅲ期壓瘡全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道Ⅲ期壓瘡19Ⅲ期壓瘡進一步描述（補充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露Ⅲ期壓瘡20Ⅳ期壓瘡全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道Ⅳ期壓瘡21Ⅳ期壓瘡進一步描述（補充說明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱Ⅳ期壓瘡22不明確分期(Unstageable)全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）不明確分期(Unstageable)23不明確分期(Unstageable)

進一步描述（補充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學的）覆蓋而不被去除不明確分期(Unstageable)24預(yù)防措施五、壓瘡的預(yù)防措施翻身與體位皮膚保護營養(yǎng)支持減壓裝置健康教育預(yù)防措施五、壓瘡的預(yù)防措施翻身與體位皮膚保護營養(yǎng)支持減壓裝置25皮膚護理受壓部位皮膚使用水膠類敷料、泡沫敷料減壓；保持皮膚適度濕潤可以保護皮膚；保持皮膚清潔有利于預(yù)防壓瘡；對失禁患者及時清潔皮膚及使用皮膚保護劑預(yù)防皮膚浸漬；除骨隆突處，還應(yīng)關(guān)注以下部位的皮膚護理：吸氧導管，經(jīng)鼻導管，面罩，持續(xù)心監(jiān)貼電極片處等；禁止對受壓部位用力按摩。

皮膚護理受壓部位皮膚使用水膠類敷料、泡沫敷料減壓；26體位安置與變換側(cè)臥時盡量選擇30度；充分抬高足跟；除非病情需要，應(yīng)避免長時間搖高床頭超過30度，半坐臥位和90度側(cè)臥位；高危人群應(yīng)定時變換體位，避免拖拉拽，頻率應(yīng)具個體差異；限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時間或在椅子上加用減壓坐墊。減壓墊應(yīng)放在床墊之上，因會改變床的高度，注意防范墜床風險。體位安置與變換側(cè)臥時盡量選擇30度；27翻身--減壓

900300注意翻身--減壓

900300注意28六、壓瘡傷口評估的內(nèi)容發(fā)生壓瘡的部位傷口大小和深度滲液的顏色、性質(zhì)和量傷口床表面及邊緣傷口周圍皮膚竇道、潛行或腔隙傷口氣味疼痛與不適六、壓瘡傷口評估的內(nèi)容發(fā)生壓瘡的部位29傷口評估-創(chuàng)面的大小、深度二維面積:長寬測量最長和最寬處。順著身體縱軸的方向為長，相對的為寬度使用測量尺三維面積:長寬深傷口注膜傷口注水工具：探針、棉棒、吸痰管、換藥鉗/鑷結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂,才可測得深度拍照頭腳傷口評估-創(chuàng)面的大小、深度二維面積:長寬頭腳30傷口評估——竇道,瘺管,潛行描述時鐘法舉例:六點至九點位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點有3厘米的竇道.竇道:指由體表通向深部組織的病理性盲管，僅有一個開口通向體表。瘺管:指由于先天原因或疾病導致體內(nèi)空腔臟器等形成一端通向體表，另一端與空腔臟器相通的管道。潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.傷口評估——竇道,瘺管,潛行描述時鐘法舉例:六點至九點位置有31傷口潛行的測量

順時針方向測潛行：是指傷口邊緣下無法用肉眼看到的深部組織壞死。用棉棒或探針沿傷口四周逐一測量頭12左9

右310點潛行3cm6傷口潛行的測量

32傷口評估-傷口外觀肉芽組織：健康肉芽組織為牛肉紅樣柔軟發(fā)亮腐肉：松散、黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出現(xiàn)上皮細胞，呈粉紅色肉芽過長:肉牙過長,高出皮膚水平,描述傷口外觀按顏色描述可用百分之幾表示,25%\50%\75%\100%。例如傷口黃色腐肉組織占25%，紅色肉芽組織占75%。傷口評估-傷口外觀33傷口的滲液滲液的顏色和性質(zhì)：干稻草色（漿液）淡紅色或粉紅色（漿液血液混合性滲液）黃色或褐色（膿性滲液）淡綠色（綠膿感染性滲液）灰色、藍色（與使用含銀離子的敷料有關(guān)）傷口的滲液滲液的顏色和性質(zhì)：34傷口滲液量的評估干涸：傷口床干，內(nèi)層敷料沒浸漬。濕潤：內(nèi)層敷料有微量浸漬。潮濕：內(nèi)層敷料浸漬明顯。飽和：內(nèi)層敷料潮濕并已滲透。滲漏：敷料飽和，滲出液溢出內(nèi)層和外層敷料。滲液量（少、中、大量）：揭除敷料，并在清洗或擦拭之前評估滲液量。24小時傷口滲出液量小于5ml為少量，5~10ml為中量，

大于10ml為大量。傷口滲液量的評估干涸：傷口床干，內(nèi)層敷料沒浸漬。35傷口溫度傷口周邊皮膚溫度高提示可能已發(fā)生感染；傷口周邊皮膚溫度低可能提示局部組織循環(huán)障礙；如疑有感染時，可用無菌拭子擦拭傷口或取傷口活組織進行細菌培養(yǎng)。傷口溫度傷口周邊皮膚溫度高提示可能已發(fā)生感染；36傷口氣味壓瘡傷口因出現(xiàn)感染會出現(xiàn)腥臭味；糖尿病患者的壓瘡傷口會出現(xiàn)酸臭味，如爛蘋果氣味；厭氧菌或綠膿桿菌感染會出現(xiàn)惡臭味。傷口氣味壓瘡傷口因出現(xiàn)感染會出現(xiàn)腥臭味；37傷口清洗每次更換敷料時需要清洗壓瘡傷口床和周圍皮膚；可用生理鹽水、蒸餾水、飲用水或冷開水（需符合滅菌要求）清洗壓瘡傷口；可用含有表面活性劑或抗菌劑的清洗液清洗有壞死組織、感染、可疑感染和細菌定植的壓瘡創(chuàng)面；可以選擇沖洗、擦洗或渦流沖洗等方法清洗，清洗時應(yīng)提供適當壓力以去除異物和組織碎片，應(yīng)注意避免損傷傷口床。傷口清洗每次更換敷料時需要清洗壓瘡傷口床和周圍皮膚；38疼痛管理壓瘡相關(guān)性疼痛普遍存在，應(yīng)給予密切關(guān)注；遵醫(yī)囑局部使用鎮(zhèn)痛藥可緩解疼痛，局部鎮(zhèn)痛較全身使用鎮(zhèn)痛藥效果更佳；傷口清洗液接近人體溫度時，有利于減輕疼痛感受；更換敷料時，盡量使用能夠避免引起疼痛的敷料，如泡沫敷料。疼痛管理壓瘡相關(guān)性疼痛普遍存在，應(yīng)給予密切關(guān)注；39標準的壓瘡描述部位：骶尾部組織損傷程度：不可分期大?。?4×12cm無潛行和竇道基底組織顏色：黑紅黃混合色，50%黑色壞死組織，50%紅黃相間傷口滲液：大量滲液，無異味傷口周圍皮膚：輕度增生、浸漬及色素沉著、創(chuàng)緣有上皮爬行傷口感染：無疼痛：輕度標準的壓瘡描述部位：骶尾部40七、敷料選擇

水膠體敷料

：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等

藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等

泡沫類敷料：如滲液吸收貼、優(yōu)潔、得濕舒等銀離子敷料：如愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等油紗敷料七、敷料選擇水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安41

八、壓瘡Braden評分表解讀

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一、Braden危險因素評分表

感知完全受限1分大部分受限2分輕度受限3分沒有改變4分機體對壓力所引起不適感的反應(yīng)能力對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。只對疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟、煩躁的方式表達機體不適。或者機體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。對其講話有反應(yīng)，但不是所有時間都能用語言表達不適感，或者機體的一到兩個肢體對疼痛或不適感感覺障礙。對其講話有反應(yīng)，機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。潮濕持久潮濕1分經(jīng)常潮濕2分偶爾潮濕3分很少潮濕4分皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動病人或翻身時，病人的皮膚都是潮濕的皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)，床單每天至少換一次。每天大概需要額外換一次床單。皮膚通常是干燥的依照常規(guī)更換床單即可活動能力臥床不起1分局限于輪椅活動2分可偶爾步行3分經(jīng)常步行4分軀體活動的能力限制在床上行動能力嚴重受限或沒有行走能力。白天在幫助下或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時間在床上或輪椅上度過。每天至少行走2次，醒著至少每2小時走動一次43一、Braden危險因素評分表感知完全受限43

Braden危險因素評分表(續(xù)前)

移動能力完全受限1分嚴重受限2分輕度受限3分不受限4分改變或控制軀體位置的能力沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。能經(jīng)常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大。獨立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。營養(yǎng)重度營養(yǎng)攝入不足1分營養(yǎng)攝入不足2分營養(yǎng)攝入適當3分營養(yǎng)攝入良好4分平常的食物攝入模式（1)從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和/或清流攝入或靜脈輸入大于5天。

（1）很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。（2）或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。（1）可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉或乳制品）。偶爾會拒絕肉類，如果供給食品通常會吃掉。

（2）管飼或TPN療法能達到絕大部分的營養(yǎng)所需。每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進食。不需要其他補充食物。Braden危險因素評分表(續(xù)前)移動能力44摩擦力和剪切力有此問題1分有潛在問題2分無明顯問題3分

移動時需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時經(jīng)?；洹Ｐ枰罅椭轮匦聰[放體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導致摩擦。軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。能獨立在床上或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置。

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Braden危險因素評分表(續(xù)前)摩擦力和剪切力有此問題1分有潛在問題2分無明顯問題3分

移45Braden評分表的正確使用

1、所有患者入院時，當班護士在2小時內(nèi)采用Braden評分表評估壓瘡危險；2、評分≤18分視為有發(fā)生壓瘡的危險，需采取護理措施實施監(jiān)控。評分≤9分為極高危，需每天評估；10-12分為高危，需隔日評估；13-14分為中危，需每周評估2次；15-18分為低危，需每周評估1次，當病情加重，皮膚發(fā)生變化時應(yīng)隨時評估。每次評估情況記錄在護理記錄單中。3、患者首次評估到達監(jiān)控分值、再次評估危險程度發(fā)生變化時，均應(yīng)及時告知家屬并讓家屬簽名。Braden評分表的正確使用1、所有患者入院時，當班護士在46

Braden評分表的正確使用4、13-18分的患者實施病區(qū)內(nèi)監(jiān)控，視情況建立翻身卡；評分≤12分的高?；颊摺雺函徱约鞍l(fā)生壓瘡患者，病區(qū)內(nèi)除需采取護理措施，掛橙色“防壓瘡”標識、建立翻身卡并實施全程監(jiān)控外，同時需上報科護士長、護理部，由科護士長、護理部同時實施監(jiān)控。5、護士長或病區(qū)安全質(zhì)控組長對首次評分>12分≤18分者，在48小時內(nèi)完成評估，此后每周評估監(jiān)控1次；首次評分≤12分、帶入或發(fā)生壓瘡者，24小時內(nèi)完成評估，此后每周評估監(jiān)控2次。6、科護士長及護理部負責對≤12分的高危患者、帶入或發(fā)生壓瘡者進行督查和監(jiān)控，首次24小時內(nèi)進行督查，此后每周1次。Braden評分表的正確使用4、13-18分的患者實施病47現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認為是最經(jīng)濟的壓瘡護理手段。預(yù)防勝于治療現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合預(yù)防勝于治療48謝謝聆聽！

謝謝聆聽！49壓瘡護理指導

蘊川路分院壓瘡護理指導蘊川路分院50一、壓瘡定義皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。有一些相關(guān)的或不易區(qū)分的因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)，但這些因素對壓瘡發(fā)生的重要性仍有待進一步研究闡明。一、壓瘡定義皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，51二、壓瘡發(fā)生的危險因素壓力、剪切力和摩擦力潮濕局部皮溫升高營養(yǎng)不良運動障礙、體位受限手術(shù)時間高齡、吸煙、使用醫(yī)療器械合并心腦血管等二、壓瘡發(fā)生的危險因素壓力、剪切力和摩擦力52單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短1、力學因素

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死

垂直壓力原因單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短1、力學因素三53

1、力學因素（續(xù)）

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力1、力學因素（續(xù)）三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力54垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進行性相對移位。垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力原因1、力學因素（續(xù)）剪切55

三、壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。并與臥位有密切的關(guān)系。三、壓瘡的好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織561、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部1、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部572、側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)

2、側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)583、俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）3、俯臥位肩峰足趾膝面頰和乳房生殖器59

4、坐

位

4、坐位

60四、壓瘡的分期美國國家壓瘡專家組（NPUAP）2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期Unstageable四、壓瘡的分期美國國家壓瘡專家組（NPUAP）2007壓瘡分61可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷?？梢傻纳畈拷M織損傷

（Suspecteddeeptiss62可疑的深部組織損傷

進一步描述（補充說明）在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露?？梢傻纳畈拷M織損傷

進一步描述（補充說明）63Ⅰ期壓瘡在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。Ⅰ期壓瘡64Ⅰ期壓瘡進一步描述（補充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU狀態(tài)”。Ⅰ期壓瘡65Ⅱ期壓瘡真皮部分缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰Ⅱ期壓瘡66Ⅱ期壓瘡進一步描述（補充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷Ⅱ期壓瘡67Ⅲ期壓瘡全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道Ⅲ期壓瘡68Ⅲ期壓瘡進一步描述（補充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露Ⅲ期壓瘡69Ⅳ期壓瘡全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道Ⅳ期壓瘡70Ⅳ期壓瘡進一步描述（補充說明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱Ⅳ期壓瘡71不明確分期(Unstageable)全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）不明確分期(Unstageable)72不明確分期(Unstageable)

進一步描述（補充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學的）覆蓋而不被去除不明確分期(Unstageable)73預(yù)防措施五、壓瘡的預(yù)防措施翻身與體位皮膚保護營養(yǎng)支持減壓裝置健康教育預(yù)防措施五、壓瘡的預(yù)防措施翻身與體位皮膚保護營養(yǎng)支持減壓裝置74皮膚護理受壓部位皮膚使用水膠類敷料、泡沫敷料減壓；保持皮膚適度濕潤可以保護皮膚；保持皮膚清潔有利于預(yù)防壓瘡；對失禁患者及時清潔皮膚及使用皮膚保護劑預(yù)防皮膚浸漬；除骨隆突處，還應(yīng)關(guān)注以下部位的皮膚護理：吸氧導管，經(jīng)鼻導管，面罩，持續(xù)心監(jiān)貼電極片處等；禁止對受壓部位用力按摩。

皮膚護理受壓部位皮膚使用水膠類敷料、泡沫敷料減壓；75體位安置與變換側(cè)臥時盡量選擇30度；充分抬高足跟；除非病情需要，應(yīng)避免長時間搖高床頭超過30度，半坐臥位和90度側(cè)臥位；高危人群應(yīng)定時變換體位，避免拖拉拽，頻率應(yīng)具個體差異；限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時間或在椅子上加用減壓坐墊。減壓墊應(yīng)放在床墊之上，因會改變床的高度，注意防范墜床風險。體位安置與變換側(cè)臥時盡量選擇30度；76翻身--減壓

900300注意翻身--減壓

900300注意77六、壓瘡傷口評估的內(nèi)容發(fā)生壓瘡的部位傷口大小和深度滲液的顏色、性質(zhì)和量傷口床表面及邊緣傷口周圍皮膚竇道、潛行或腔隙傷口氣味疼痛與不適六、壓瘡傷口評估的內(nèi)容發(fā)生壓瘡的部位78傷口評估-創(chuàng)面的大小、深度二維面積:長寬測量最長和最寬處。順著身體縱軸的方向為長，相對的為寬度使用測量尺三維面積:長寬深傷口注膜傷口注水工具：探針、棉棒、吸痰管、換藥鉗/鑷結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂,才可測得深度拍照頭腳傷口評估-創(chuàng)面的大小、深度二維面積:長寬頭腳79傷口評估——竇道,瘺管,潛行描述時鐘法舉例:六點至九點位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點有3厘米的竇道.竇道:指由體表通向深部組織的病理性盲管，僅有一個開口通向體表。瘺管:指由于先天原因或疾病導致體內(nèi)空腔臟器等形成一端通向體表，另一端與空腔臟器相通的管道。潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.傷口評估——竇道,瘺管,潛行描述時鐘法舉例:六點至九點位置有80傷口潛行的測量

順時針方向測潛行：是指傷口邊緣下無法用肉眼看到的深部組織壞死。用棉棒或探針沿傷口四周逐一測量頭12左9

右310點潛行3cm6傷口潛行的測量

81傷口評估-傷口外觀肉芽組織：健康肉芽組織為牛肉紅樣柔軟發(fā)亮腐肉：松散、黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出現(xiàn)上皮細胞，呈粉紅色肉芽過長:肉牙過長,高出皮膚水平,描述傷口外觀按顏色描述可用百分之幾表示,25%\50%\75%\100%。例如傷口黃色腐肉組織占25%，紅色肉芽組織占75%。傷口評估-傷口外觀82傷口的滲液滲液的顏色和性質(zhì)：干稻草色（漿液）淡紅色或粉紅色（漿液血液混合性滲液）黃色或褐色（膿性滲液）淡綠色（綠膿感染性滲液）灰色、藍色（與使用含銀離子的敷料有關(guān)）傷口的滲液滲液的顏色和性質(zhì)：83傷口滲液量的評估干涸：傷口床干，內(nèi)層敷料沒浸漬。濕潤：內(nèi)層敷料有微量浸漬。潮濕：內(nèi)層敷料浸漬明顯。飽和：內(nèi)層敷料潮濕并已滲透。滲漏：敷料飽和，滲出液溢出內(nèi)層和外層敷料。滲液量（少、中、大量）：揭除敷料，并在清洗或擦拭之前評估滲液量。24小時傷口滲出液量小于5ml為少量，5~10ml為中量，

大于10ml為大量。傷口滲液量的評估干涸：傷口床干，內(nèi)層敷料沒浸漬。84傷口溫度傷口周邊皮膚溫度高提示可能已發(fā)生感染；傷口周邊皮膚溫度低可能提示局部組織循環(huán)障礙；如疑有感染時，可用無菌拭子擦拭傷口或取傷口活組織進行細菌培養(yǎng)。傷口溫度傷口周邊皮膚溫度高提示可能已發(fā)生感染；85傷口氣味壓瘡傷口因出現(xiàn)感染會出現(xiàn)腥臭味；糖尿病患者的壓瘡傷口會出現(xiàn)酸臭味，如爛蘋果氣味；厭氧菌或綠膿桿菌感染會出現(xiàn)惡臭味。傷口氣味壓瘡傷口因出現(xiàn)感染會出現(xiàn)腥臭味；86傷口清洗每次更換敷料時需要清洗壓瘡傷口床和周圍皮膚；可用生理鹽水、蒸餾水、飲用水或冷開水（需符合滅菌要求）清洗壓瘡傷口；可用含有表面活性劑或抗菌劑的清洗液清洗有壞死組織、感染、可疑感染和細菌定植的壓瘡創(chuàng)面；可以選擇沖洗、擦洗或渦流沖洗等方法清洗，清洗時應(yīng)提供適當壓力以去除異物和組織碎片，應(yīng)注意避免損傷傷口床。傷口清洗每次更換敷料時需要清洗壓瘡傷口床和周圍皮膚；87疼痛管理壓瘡相關(guān)性疼痛普遍存在，應(yīng)給予密切關(guān)注；遵醫(yī)囑局部使用鎮(zhèn)痛藥可緩解疼痛，局部鎮(zhèn)痛較全身使用鎮(zhèn)痛藥效果更佳；傷口清洗液接近人體溫度時，有利于減輕疼痛感受；更換敷料時，盡量使用能夠避免引起疼痛的敷料，如泡沫敷料。疼痛管理壓瘡相關(guān)性疼痛普遍存在，應(yīng)給予密切關(guān)注；88標準的壓瘡描述部位：骶尾部組織損傷程度：不可分期大?。?4×12cm無潛行和竇道基底組織顏色：黑紅黃混合色，50%黑色壞死組織，50%紅黃相間傷口滲液：大量滲液，無異味傷口周圍皮膚：輕度增生、浸漬及色素沉著、創(chuàng)緣有上皮爬行傷口感染：無疼痛：輕度標準的壓瘡描述部位：骶尾部89七、敷料選擇

水膠體敷料

：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等

藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等

泡沫類敷料：如滲液吸收貼、優(yōu)潔、得濕舒等銀離子敷料：如愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等油紗敷料七、敷料選擇水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安90

八、壓瘡Braden評分表解讀

9192

一、Braden危險因素評分表

感知完全受限1分大部分受限2分輕度受限3分沒有改變4分機體對壓力所引起不適感的反應(yīng)能力對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。只對疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟、煩躁的方式表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。對其講話有反應(yīng)，但不是所有時間都能用語言表達不適感，或者機體的一到兩個肢體對疼痛或不適感感覺障礙。對其講話有反應(yīng)，機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。潮濕持久潮濕1分經(jīng)常潮濕2分偶爾潮濕3分很少潮濕4分皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動病人或翻身時，病人的皮膚都是潮濕的皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)，床單每天至少換一次。每天大概需要額外換一次床單。皮膚通常是干燥的依照常規(guī)更換床單即可活動能力臥床不起1分局限于輪椅活動2分可偶爾步行3分經(jīng)常步行4分軀體活動的能力限制在床上行動能力嚴重受限或沒有行走能力。白天在幫助下或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時間在床上或輪椅上度過。每天至少行走2次，醒著至少每2小時走動一次43一、Braden危險因素評分表感知完全受限92

Braden危險因素評分表(續(xù)前)

移動能力完全受限1分嚴重受限2分輕度受限3分不受限4