燒傷整形外科大量講解課件

燒傷總論定義狹義:是指單純由高溫所造成的熱燒傷.廣義:是指由物理以及化學(xué)因素等各種因子所引起的燒傷.皮膚結(jié)構(gòu)病理生理:嚴(yán)重程度取決于.

1.熱源溫度和受熱時(shí)間相關(guān)間2.病人機(jī)體條件相關(guān)相關(guān)3.組織對(duì)熱力的傳導(dǎo)不良

各種生物活性物質(zhì)的產(chǎn)生引起機(jī)體各種反應(yīng)

1應(yīng)激性激素：兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、抗利尿激素、血管加壓素、醛固酮等釋出增加2炎癥介質(zhì)：緩激肽、補(bǔ)體碎片(C3a、C5a等)、組胺、色胺等釋出(一)局部病變.(二)全身反應(yīng)

燒傷總論定義狹義:是指單純由高溫所造成的熱燒傷.1皮膚結(jié)構(gòu)1表皮

1基底層2棘層33顆粒層.44透明層.55角質(zhì)層真皮

.1乳頭層表皮的代謝和營(yíng)養(yǎng).2網(wǎng)狀層95%膠原纖維彈力網(wǎng)狀纖維支持聯(lián)系作用

皮下組織附屬器官生理功能1保護(hù)和防御.2體溫調(diào)節(jié).3呼吸.4解毒和排泄.5感覺作用皮膚結(jié)構(gòu)1表皮2燒傷總論(皮膚結(jié)構(gòu)圖)燒傷總論(皮膚結(jié)構(gòu)圖)3燒傷的病理生理分三期㈠急性體液滲出期（休克期）：滲出36—48小時(shí)早期低血容量性休克，2-3小時(shí)最為急劇，8小時(shí)高峰，48小時(shí)間恢復(fù).㈡感染期：燒傷特點(diǎn)是廣泛生理屏障損害,又有廣泛的壞死組織和滲出,是微生物良好的培養(yǎng)基.首先48小時(shí)水腫回收期開始，此時(shí)免疫功能低迷,易感染.外界細(xì)菌廣泛侵入.另一峰期2-3周壞死組織廣泛溶解,并毒素吸收.使感染加重.大面積侵入性感染，痂下組織菌量超過(guò)105/g，早期即可并發(fā)燒傷創(chuàng)面膿毒癥。㈢修復(fù)期：燒傷的病理生理分三期4燒傷局部病變不同層次的細(xì)胞因蛋白質(zhì)變性和酶失活發(fā)生變質(zhì)壞死，而后脫落成痂甚至炭化毛細(xì)血管—充血滲出、血栓形成—水泡水腫燒傷局部病變不同層次的細(xì)胞因蛋白質(zhì)變性和酶失活發(fā)生變質(zhì)壞死，5全身反應(yīng)面積小，除疼痛外對(duì)全身影響不明顯

(一)血容量減少，24—48小時(shí)內(nèi)毛細(xì)血管通透性增高血漿滲出到組織第三間隙、水泡內(nèi)、體表外除局部外，體液炎癥介質(zhì)的作用也使血管通透性增高，加重體液滲出,皮膚屏障缺失,水分蒸發(fā)加速，加重脫水。血容量減少---神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)—泌尿減少（二）能量不足和負(fù)氮平衡（三）紅細(xì)胞丟失：血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞沉積、紅細(xì)胞形態(tài)改變后易破壞—血紅蛋白尿—貧血，（四）免疫功能降低全身反應(yīng)面積小，除疼痛外對(duì)全身影響不明顯6并發(fā)癥的發(fā)生1休克：早期-低血容量性休克

感染期—膿毒性休克

強(qiáng)烈刺激—立即休克2膿毒癥：（1）皮膚對(duì)細(xì)菌的屏障作用發(fā)生缺陷

（2）白細(xì)胞功能免疫功能減弱

感染重-----敗血癥----膿毒性休克3肺部感染和急性呼吸衰竭:

原因：呼吸道粘膜損傷，痰液存留，胸腹部燒傷后非順應(yīng)性降低，影響喚氣功能，肺不張，敗血癥.4急性腎功衰竭：

低血容量-----腎血流量降低----尿量減少----腎缺血休克

游離血紅蛋白、肌紅蛋白感染毒素---腎損害，腎小管壞死5應(yīng)激性潰瘍和胃擴(kuò)張：在灌注后氫離子逆流損害6其它：心功能降低、腦水腫、肝壞死等.并發(fā)癥的發(fā)生1休克：早期-低血容量性休克7三度:全層達(dá)皮下,創(chuàng)面蒼白變?yōu)楹诤盅运莨┢^(qū)的選擇：特重?zé)齻?，皮源極其有限，頭皮是人體極其可貴的皮庫(kù)，可反復(fù)取皮20余次，而不影響毛發(fā)生長(zhǎng)。感染期—膿毒性休克(4)．煩躁不安：出現(xiàn)較早，是腦細(xì)胞因血液灌流不良，缺氧的表現(xiàn)。(6)．末稍循環(huán)不良,皮膚發(fā)白肢體發(fā)涼。5應(yīng)激性潰瘍和胃擴(kuò)張：在灌注后氫離子逆流損害中度：II°燒傷面積10—29%,或III°燒傷面積不足10%（3）抗生素應(yīng)用選擇：動(dòng)態(tài)菌群。(1)．脈搏（心率）增速三度燒傷，創(chuàng)面為焦痂.（一）來(lái)源：皮膚屏障破壞---培養(yǎng)基、腸源性感染、吸入性損傷、醫(yī)源性感染2深度組織燒傷早期切除，自、異體皮覆蓋優(yōu)點(diǎn)：減輕疼痛,防止加深、感染；包扎療法：即在清創(chuàng)后用中藥紗布或凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，加蓋多層消毒紗布與棉墊，以繃帶加壓包扎，全層敷料應(yīng)有3－5厘米厚除局部外，體液炎癥介質(zhì)的作用也使血管通透性增高，加重體液滲出,皮膚屏障缺失,水分蒸發(fā)加速，加重脫水。血漿滲出積于表皮和真皮之間（三）紅細(xì)胞丟失：血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞沉積、紅細(xì)胞形態(tài)改變后易破壞—血紅蛋白尿—貧血，感染期—膿毒性休克（一）來(lái)源：皮膚屏障破壞---培養(yǎng)基、腸源性感染、吸入性損傷、醫(yī)源性感染1休克：早期-低血容量性休克臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷燒傷的面積:手掌法、新九分法燒傷的深度：一度、淺二度、深二度、三度嚴(yán)重性分度:輕度中度中度特重度三度:全層達(dá)皮下,創(chuàng)面蒼白變?yōu)楹诤盅运菖R床表現(xiàn)和診斷8面積的估計(jì)手掌法:以傷者本人的一個(gè)手掌(指并攏)占體表面積1%估計(jì)新九分法面積的估計(jì)手掌法:以傷者本人的一個(gè)手掌(指并攏)占體表面積19燒傷的深度、臨床表現(xiàn)和診斷

燒傷程度深度病理臨床表現(xiàn)愈合過(guò)程一度（紅版）表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)局部血管擴(kuò)張充血滲出輕度紅腫熱痛，感覺過(guò)敏，表皮干燥無(wú)水泡，紅斑狀3—7日痊愈，短期色素沉著，無(wú)瘢痕淺二度（水皰性）表皮生發(fā)層，真皮乳頭層血漿滲出積于表皮和真皮之間劇痛，感覺過(guò)敏，大小不一的水皰，水皰剝脫可見均勻發(fā)紅、潮濕水腫明顯1—2周，不留瘢痕，色素沉著，多數(shù)無(wú)瘢痕深二度真皮有附件殘留局部組織壞死，皮下層滲出明顯痛覺遲鈍，可有或無(wú)水皰，基底紅白相間3—4周，瘢痕愈合三度（焦痂）達(dá)真皮全層，有時(shí)深達(dá)皮下組織，肌肉和骨骼皮膚壞死，蛋白凝固，形成焦痂皮膚痛覺消失，無(wú)彈性，干燥無(wú)水皰，皮革樣，蠟白，焦黃或炭化，局部溫度低，數(shù)日后出現(xiàn)樹枝狀血管2—4周后焦痂脫去形成肉牙創(chuàng)面，小則斑痕愈合，大則需整形植皮手術(shù)燒傷的深度、臨床表現(xiàn)和診斷

燒傷程度深度病理臨床表現(xiàn)愈合過(guò)程10一度和淺二度燒傷淺二度燒傷，皰皮完整皰皮已部分脫落，創(chuàng)基紅潤(rùn)一度和淺二度燒傷淺二度燒傷，皰皮完整皰皮已部分脫落，創(chuàng)基紅潤(rùn)11深二度燒傷深二度燒傷，創(chuàng)基紅白相間深二度燒傷，部分已達(dá)三度深二度燒傷深二度燒傷，創(chuàng)基紅白相間深二度燒傷，部分已達(dá)三度12三度燒傷（1）三度燒傷，創(chuàng)面為焦痂.三度燒傷，皮膚結(jié)構(gòu)全層破壞三度燒傷（1）三度燒傷，創(chuàng)面為焦痂.三度燒傷，皮膚結(jié)構(gòu)全層破13三度燒傷（2）可見粗大的栓塞血管三度燒傷（2）可見粗大的栓塞血管14

燒傷的嚴(yán)重性分度

輕度：II°燒傷面積9%以下中度：II°燒傷面積10—29%,或III°燒傷面積不足10%重度：燒傷總面積30%--49%；或III°燒傷面積10%--19%；或II°和III°燒傷總面積雖不到上訴百分比，但已發(fā)生并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重：燒傷總面積50%以上，或III°燒傷面積20%以上，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。燒傷的嚴(yán)重性分度

輕度：II°燒傷面積9%以下15燒傷治療（一）治療原則（二）現(xiàn)場(chǎng)急救

(三)初期處理（四）創(chuàng)面處理

1創(chuàng)面的包扎與暴露

2去痂:時(shí)機(jī)切痂和削痂脫痂

3植皮:皮片種類移植方法失敗原因(五)全身治療燒傷治療（一）治療原則16燒傷的治療原則1早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量性休克2深度組織燒傷早期切除，自、異體皮覆蓋3及時(shí)糾正休克，控制感染4形態(tài)功能恢復(fù)燒傷的治療原則17燒傷的現(xiàn)場(chǎng)急救1迅速脫離熱源2保護(hù)受傷部位3維護(hù)呼吸道通暢4鎮(zhèn)靜止痛，抗休克5傷員的后送與住院處理燒傷的現(xiàn)場(chǎng)急救1迅速脫離熱源18感染、血腫、壞死組織、皮片移動(dòng)、皮片質(zhì)量一非凍結(jié)性冷傷(凍瘡):由10度至冰點(diǎn)以上低溫加潮濕條件造成,(凍瘡戰(zhàn)壕足浸漬足)（1）及時(shí)糾正休克，保護(hù)腸粘膜的組織屏障。除局部外，體液炎癥介質(zhì)的作用也使血管通透性增高，加重體液滲出,皮膚屏障缺失,水分蒸發(fā)加速，加重脫水。三度燒傷，皮膚結(jié)構(gòu)全層破壞(8)．化驗(yàn)檢查：必要的化驗(yàn)檢查如血漿滲透壓，血細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白計(jì)數(shù)，血紅蛋白(一)局部病變.達(dá)真皮全層，有時(shí)深達(dá)皮下組織，肌肉和骨骼三度燒傷，皮膚結(jié)構(gòu)全層破壞I°燒傷保持清潔和防止再損傷；臨床表現(xiàn):蒼白發(fā)麻局部紅腫,癢痛水泡糜爛潰瘍制定治療方案特別注意切痂減壓。1休克：早期-低血容量性休克2炎癥介質(zhì)：緩激肽、補(bǔ)體碎片(C3a、C5a等)、組胺、色胺等釋出深二度燒傷，部分已達(dá)三度(二)全身性感染的防治中度：II°燒傷面積10—29%,或III°燒傷面積不足10%三度燒傷，皮膚結(jié)構(gòu)全層破壞3—7日痊愈，短期色素沉著，無(wú)瘢痕重度：燒傷總面積30%--49%；（二）診斷：性格改變、體溫驟升驟降、心律快、呼吸急促、創(chuàng)面驟變、白細(xì)胞驟升驟降、其它指標(biāo)都有可能發(fā)生變化燒傷的初期處理I°燒傷保持清潔和防止再損傷；II°以上需做創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)。

（1）

輕度燒傷：主要為創(chuàng)面處理，包括清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面用藥；

（2）

中、重度燒傷：了解病史，生命體征并監(jiān)測(cè)；建立靜脈通道；清創(chuàng)估計(jì)損傷程度

制定治療方案特別注意切痂減壓。廣泛大面積燒傷用暴露療法。感染、血腫、壞死組織、皮片移動(dòng)、皮片質(zhì)量燒傷的初期處理I°燒19創(chuàng)面的處理I°燒傷屬紅斑性炎癥反應(yīng)，無(wú)需特殊處理，能自行消退。小面積淺II°清創(chuàng)后，如水泡完整，應(yīng)予保留，如水泡已撕脫，可以用無(wú)菌油性敷料包扎，除非敷料浸濕，不必經(jīng)常換藥，如創(chuàng)面已感染，應(yīng)經(jīng)常換藥。深度燒傷壞死組織多，組織液化，細(xì)菌定植，應(yīng)選用外用抗菌藥物，目前有效的外用要有1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)⒌飧降?。近年多采用積極手術(shù)治療，包括早期切痂和削痂，并立即皮膚移植。大面積燒傷病人健康皮膚所剩無(wú)幾，需要皮膚移植創(chuàng)面大，我國(guó)用大張異體皮開洞嵌植小塊自體皮，以及充分利用頭皮為自體皮來(lái)源。

創(chuàng)面的處理I°燒傷屬紅斑性炎癥反應(yīng)，無(wú)需特殊處理，能自行消退20

燒傷的包扎與暴露

包扎療法：即在清創(chuàng)后用中藥紗布或凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，加蓋多層消毒紗布與棉墊，以繃帶加壓包扎，全層敷料應(yīng)有3－5厘米厚包扎療法用于四肢或軀干部的燒傷、轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及寒冷季節(jié)無(wú)條件使用暴露療法者優(yōu)點(diǎn)：減輕疼痛,防止加深、感染；壓力減少滲出物，減輕水腫。缺點(diǎn)是炎熱季節(jié)或地區(qū)，傷員不易耐受，消耗大量敷料

暴露療法：即在清創(chuàng)后置傷員于消毒或清潔的床單紗布?jí)|上，創(chuàng)面暴露在溫暖而干燥的空氣中（室溫250－300為宜）使創(chuàng)面烤干，有利于防治感染。暴露療法適用于頭面部、會(huì)陰部及肢體一側(cè)燒傷，嚴(yán)重大面積燒傷，污染重的或已感染的燒傷創(chuàng)面，炎夏季節(jié)尤為適用。暴露療法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)面干燥不利于細(xì)菌生長(zhǎng)，便于觀察創(chuàng)面，節(jié)省敷料。缺點(diǎn)是要求消毒隔離環(huán)境；寒冷季節(jié)需要保暖裝備；不適于后送。燒傷的包扎與暴露包扎療法：即在清創(chuàng)后用中藥紗布或凡士林紗21燒傷后切痂（1）左上肢切開減張胸部切開減張雙下肢切開減張燒傷后切痂（1）左上肢切開減張胸部切開減張雙下肢切開減張22燒傷后切痂(2)深二三度燒傷創(chuàng)面，可用滾軸刀將壞死組織削除，不能保留壞死組織，否則會(huì)影響皮片或微粒皮成活，一般于傷后一周內(nèi)手術(shù)。燒傷后切痂(2)深二三度燒傷創(chuàng)面，可用滾軸刀將壞死組織削除，23植皮皮膚組織來(lái)源：自體皮、同種異體皮、異種皮自體皮移植方法：游離皮片移植、皮瓣移植（帶蒂皮瓣、游離皮瓣）大面積III°燒傷植皮術(shù)：大張異體皮開洞嵌植自體皮、自體微粒皮、網(wǎng)狀皮片失敗原因；感染、血腫、壞死組織、皮片移動(dòng)、皮片質(zhì)量感染創(chuàng)面處理：濕敷、半暴露、浸浴植皮皮膚組織來(lái)源：自體皮、同種異體皮、異種皮24植皮（游離皮片移植1）供皮區(qū)的選擇：特重?zé)齻?，皮源極其有限，頭皮是人體極其可貴的皮庫(kù)，可反復(fù)取皮20余次，而不影響毛發(fā)生長(zhǎng)。植皮（游離皮片移植1）供皮區(qū)的選擇：特重?zé)齻?，皮源極其有限，25植皮(游離皮片移植2)自體游離皮片的制作與移植：大面積深度燒傷創(chuàng)面需盡早、盡快清除壞死組織,及時(shí)用自體皮、自體皮加異體皮覆蓋，切削痂后的新鮮創(chuàng)面或經(jīng)清創(chuàng)后的肉芽創(chuàng)面盡量不暴露為好。植皮(游離皮片移植2)自體游離皮片的制作與移植：大面積深度燒26植皮(游離皮片移植3)小皮片的制作：取頭皮或自體皮之刃厚皮，真皮面朝上平鋪于抗菌素濕沙上，剪成0.5×0.5cm2或1×1cm2小塊后，真皮面向下移植于切痂后或清創(chuàng)后的創(chuàng)面上，保持平整緊貼，皮片間距不易超1cm2皮片融合時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，并發(fā)癥多，然后依次覆蓋抗菌素紗布，無(wú)菌干紗多層適當(dāng)加壓包扎。植皮(游離皮片移植3)小皮片的制作：取頭皮或自體皮之刃厚皮，27植皮(游離皮片移植4)微粒皮制作與應(yīng)用：取頭皮或自體皮之刃厚皮剪成1mm微粒，用漂浮法使其均勻分布在絲綢布上，由于電荷作用，微粒皮真皮會(huì)朝向絲綢，再把粘有大量微粒的絲綢平放在異體皮的真皮面上,用干紗輕壓，異體皮的真皮有較強(qiáng)的粘附力，微粒皮會(huì)均勻鋪在異體真皮面上，將此大張異體皮放在切削痂肉芽創(chuàng)面上，縫合固定及微粒植皮植皮(游離皮片移植4)微粒皮制作與應(yīng)用：取頭皮或自體皮之刃厚28除局部外，體液炎癥介質(zhì)的作用也使血管通透性增高，加重體液滲出,皮膚屏障缺失,水分蒸發(fā)加速，加重脫水。暴露療法：即在清創(chuàng)后置傷員于消毒或清潔的床單紗布?jí)|上，創(chuàng)面暴露在溫暖而干燥的空氣中（室溫250－300為宜）使創(chuàng)面烤干，有利于防治感染。休克:由于全身臟器組織的循環(huán)障礙氧合血液灌注不足而引起的一系列全身反應(yīng)的一種綜合癥（三）紅細(xì)胞丟失：血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞沉積、紅細(xì)胞形態(tài)改變后易破壞—血紅蛋白尿—貧血，皮膚壞死，蛋白凝固，形成焦痂2膿毒癥：（1）皮膚對(duì)細(xì)菌的屏障作用發(fā)生缺陷(5)．惡心嘔吐：出現(xiàn)也較早,其原因也是腦缺氧。劇痛，感覺過(guò)敏，大小不一的水皰，水皰剝脫可見均勻發(fā)紅、潮濕水腫明顯尿量不小于每小時(shí)20ml；各種生物活性物質(zhì)的產(chǎn)生引起機(jī)體各種反應(yīng)暴露療法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)面干燥不利于細(xì)菌生長(zhǎng)，便于觀察創(chuàng)面，節(jié)省敷料。血容量減少---神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)—泌尿減少(二)全身性感染的防治皮膚結(jié)構(gòu)三度:全層達(dá)皮下,創(chuàng)面蒼白變?yōu)楹诤盅运荩?）正確處理創(chuàng)面：重度燒傷早期切痂,削痂植皮。優(yōu)點(diǎn)：減輕疼痛,防止加深、感染；(5)．惡心嘔吐：出現(xiàn)也較早,其原因也是腦缺氧。感染、血腫、壞死組織、皮片移動(dòng)、皮片質(zhì)量微粒皮制作與應(yīng)用：取頭皮或自體皮之刃厚皮剪成1mm微粒，用漂浮法使其均勻分布在絲綢布上，由于電荷作用，微粒皮真皮會(huì)朝向絲綢，再把粘有大量微粒的絲綢平放在異體皮的真皮面上,用干紗輕壓，異體皮的真皮有較強(qiáng)的粘附力，微粒皮會(huì)均勻鋪在異體真皮面上，將此大張異體皮放在切削痂肉芽創(chuàng)面上，縫合固定及微粒植皮局部組織壞死，皮下層滲出明顯或II°和III°燒傷總面積雖不到上訴百分比，但已發(fā)生并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。皰皮已部分脫落，創(chuàng)基紅潤(rùn)病理:低溫-血管收縮,血流滯緩影響細(xì)胞代謝,常溫后血管擴(kuò)張充血滲出,血栓-壞死.包扎療法：即在清創(chuàng)后用中藥紗布或凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，加蓋多層消毒紗布與棉墊，以繃帶加壓包扎，全層敷料應(yīng)有3－5厘米厚（三）紅細(xì)胞丟失：血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞沉積、紅細(xì)胞形態(tài)改變后易破壞—血紅蛋白尿—貧血，三度燒傷，創(chuàng)面為焦痂.三度燒傷，創(chuàng)面為焦痂.II°以上需做創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)。血漿滲出到組織第三間隙、水泡內(nèi)、體表外血容量減少---神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)—泌尿減少病人機(jī)體條件相關(guān)相關(guān)3.臨床表現(xiàn):蒼白發(fā)麻局部紅腫,癢痛水泡糜爛潰瘍（2）正確處理創(chuàng)面：重度燒傷早期切痂,削痂植皮。1創(chuàng)面的包扎與暴露(二)全身性感染的防治3呼吸.1乳頭層表皮的代謝和營(yíng)養(yǎng).(8)．化驗(yàn)檢查：必要的化驗(yàn)檢查如血漿滲透壓，血細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白計(jì)數(shù)，血紅蛋白熱源溫度和受熱時(shí)間相關(guān)間毛細(xì)血管—充血滲出、血栓形成—水泡水腫皰皮已部分脫落，創(chuàng)基紅潤(rùn)植皮（游離皮片移植5）異體皮的應(yīng)用：異體皮放在切削痂后的新鮮創(chuàng)面或干凈肉芽創(chuàng)面可與自體小皮簡(jiǎn)植、混植或在異體皮上打洞嵌入自體小皮片，也可用微粒植皮法，異體皮移植時(shí)應(yīng)松緊適度，太松皮下積液，太緊影響肢體循環(huán)。除局部外，體液炎癥介質(zhì)的作用也使血管通透性增高，加重體液滲出29植皮（帶蒂皮瓣移植）移植的皮膚帶有皮下組織，后者含血管網(wǎng)，取皮時(shí)保留一部分皮膚和皮下組織，與供皮區(qū)相連形成蒂部，可使皮瓣有足夠的血液灌注，移植成活后，皮膚功能良好。植皮（帶蒂皮瓣移植）移植的皮膚帶有皮下組織，后者含血管網(wǎng)，取30全身治療(一)防止低血容量性休克(二)全身性感染的防治全身治療31燒傷休克休克:由于全身臟器組織的循環(huán)障礙氧合血液灌注不足而引起的一系列全身反應(yīng)的一種綜合癥特點(diǎn):1不同于急性出血性休克

2體液主要為蛋白電解質(zhì)明顯紊亂,血漿滲透壓改變低血鈉低蛋白血癥

3代謝性酸中毒與呼吸性鹼中毒并存

4發(fā)生休克時(shí)間程度與呼吸性堿中毒并存

5易誘發(fā)臟器并發(fā)癥燒傷性休克的診斷燒傷性休克的治療：補(bǔ)液量級(jí)種類、觀察指標(biāo)燒傷休克休克:由于全身臟器組織的循環(huán)障礙氧合血液灌注不足而引32燒傷性休克的診斷(1)．脈搏（心率）增速(2)．尿量減少:一般指成人尿量每小時(shí)在20毫升以下(3)．口渴(4)．煩躁不安：出現(xiàn)較早，是腦細(xì)胞因血液灌流不良，缺氧的表現(xiàn)。(5)．惡心嘔吐：出現(xiàn)也較早,其原因也是腦缺氧。(6)．末稍循環(huán)不良,皮膚發(fā)白肢體發(fā)涼。(7)．血壓和脈壓的變化,脈壓變小是休克較早的表現(xiàn)。(8)．化驗(yàn)檢查：必要的化驗(yàn)檢查如血漿滲透壓，血細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白計(jì)數(shù)，血紅蛋白燒傷性休克的診斷(1)．脈搏（心率）增速33補(bǔ)液量和種類方法二度,三度燒傷補(bǔ)液量補(bǔ)液量和種類方法二度,三度燒傷補(bǔ)液量34補(bǔ)液觀察指標(biāo)尿量不小于每小時(shí)20ml；安靜不煩躁；無(wú)口渴；心跳有力，脈率小于120次/分,收縮壓不小于90mmHg、脈壓不小于20mmHg；呼吸平穩(wěn)。若出現(xiàn)反常，應(yīng)加快補(bǔ)液。補(bǔ)液觀察指標(biāo)尿量不小于每小時(shí)20ml；安靜不煩躁；無(wú)口渴；心35全身性感染（一）來(lái)源：皮膚屏障破壞---培養(yǎng)基、腸源性感染、吸入性損傷、醫(yī)源性感染（二）診斷：性格改變、體溫驟升驟降、心律快、呼吸急促、創(chuàng)面驟變、白細(xì)胞驟升驟降、其它指標(biāo)都有可能發(fā)生變化（三）防治：（1）及時(shí)糾正休克，保護(hù)腸粘膜的組織屏障。（2

）正確處理創(chuàng)面：重度燒傷早期切痂,削痂植皮。（3）

抗生素應(yīng)用選擇：動(dòng)態(tài)菌群。（4）

營(yíng)養(yǎng)支持，水電解質(zhì)紊亂糾正，臟器功能維護(hù)。

全身性感染36冷傷一非凍結(jié)性冷傷(凍瘡):由10度至冰點(diǎn)以上低溫加潮濕條件造成,(凍瘡戰(zhàn)壕足浸漬足)

病理:低溫-血管收縮,血流滯緩影響細(xì)胞代謝,常溫后血管擴(kuò)張充血滲出,血栓-壞死.再灌注損傷-細(xì)胞凋亡臨床表現(xiàn):蒼白發(fā)麻局部紅腫,癢痛水泡糜爛潰瘍預(yù)防治療二凍結(jié)性冷傷冰點(diǎn)以下病理:強(qiáng)烈血管收縮冰晶形成發(fā)生在凍融后血管擴(kuò)張充血滲出,血栓形成,中心體溫降低使重要組織器官功能降低導(dǎo)致死亡臨床表現(xiàn)及治療冷傷一非凍結(jié)性冷傷(凍瘡):由10度至冰點(diǎn)以上低溫加潮濕條37臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一度:傷及表皮紅腫癢痛二度:達(dá)真皮水泡痛覺遲鈍三度:全層達(dá)皮下,創(chuàng)面蒼白變?yōu)楹诤盅运菟亩?深達(dá)肌骨易壞疽全身反應(yīng)寒戰(zhàn)蒼白疲乏無(wú)力繼而肢體僵硬幻覺意識(shí)模糊昏迷心律失常呼吸抑制最后停止治療1急救和復(fù)溫快速?gòu)?fù)溫(38-42度)半小時(shí)內(nèi)2局部治療活血化瘀3全身治療防治休克和維護(hù)呼吸功能防寒防濕防靜臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)38燒傷總論(皮膚結(jié)構(gòu)圖)燒傷總論(皮膚結(jié)構(gòu)圖)39三度燒傷（1）三度燒傷，創(chuàng)面為焦痂.三度燒傷，皮膚結(jié)構(gòu)全層破壞三度燒傷（1）三度燒傷，創(chuàng)面為焦痂.三度燒傷，皮膚結(jié)構(gòu)全層破40三度燒傷（2）可見粗大的栓塞血管三度燒傷（2）可見粗大的栓塞血管41燒傷后切痂(2)深二三度燒傷創(chuàng)面，可用滾軸刀將壞死組織削除，不能保留壞死組織，否則會(huì)影響皮片或微粒皮成活，一般于傷后一周內(nèi)手術(shù)。燒傷后切痂(2)深二三度燒傷創(chuàng)面，可用滾軸刀將壞死組織削除，42全身性感染（一）來(lái)源：皮膚屏障破壞---培養(yǎng)基、腸源性感染、吸入性損傷、醫(yī)源性感染（二）診斷：性格改變、體溫驟升驟降、心律快、呼吸急促、創(chuàng)面驟變、白細(xì)胞驟升驟降、其它指標(biāo)都有可能發(fā)生變化（三）防治：（1）及時(shí)糾正休克，保護(hù)腸粘膜的組織屏障。（2

）正確處理創(chuàng)面：重度燒傷早期切痂,削痂植皮。（3）

抗生素應(yīng)用選擇：動(dòng)態(tài)菌群。（4）

營(yíng)養(yǎng)支持，水電解質(zhì)紊亂糾正，臟器功能維護(hù)。

全身性感染43（二）診斷：性格改變、體溫驟升驟降、心律快、呼吸急促、創(chuàng)面驟變、白細(xì)胞驟升驟降、其它指標(biāo)都有可能發(fā)生變化（三）紅細(xì)胞丟失：血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞沉積、紅細(xì)胞形態(tài)改變后易破壞—血紅蛋白尿—貧血，深二三度燒傷創(chuàng)面，可用滾軸刀將壞死組織削除，不能保留壞死組織，否則會(huì)影響皮片或微粒皮成活，一般于傷后一周內(nèi)手術(shù)。（2）

中、重度燒傷：了解病史，生命體征并監(jiān)測(cè)；意識(shí)模糊昏迷心律失常呼吸抑制最后停止四度:深達(dá)肌骨易壞疽表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)燒傷的深度、臨床表現(xiàn)和診斷血漿滲出積于表皮和真皮之間除局部外，體液炎癥介質(zhì)的作用也使血管通透性增高，加重體液滲出,皮膚屏障缺失,水分蒸發(fā)加速，加重脫水。2深度組織燒傷早期切除，自、異體皮覆蓋早期低血容量性休克，2-3小時(shí)最為急劇，8小時(shí)高峰，48小時(shí)間恢復(fù).（2）正確處理創(chuàng)面：重度燒傷早期切痂,削痂植皮。植皮（游離皮片移植1）感染、血腫、壞死組織、皮片移動(dòng)、皮片質(zhì)量(6)．末稍循環(huán)不良,皮膚發(fā)白肢體發(fā)涼。移植的皮膚帶有皮下組織，后者含血管網(wǎng)，取皮時(shí)保留一部分皮膚和皮下組織，與供皮區(qū)相連形成蒂部，可使皮瓣有足夠的血液灌注，移植成活后，皮膚功能良好。移植的皮膚帶有皮下組織，后者含血管網(wǎng)，取皮時(shí)保留一部分皮膚和皮下組織，與供皮區(qū)相連形成蒂部，可使皮瓣有足夠的血液灌注，移植成活后，皮膚功能良好。深二度燒傷，部分已達(dá)三度㈡感染期：燒傷特點(diǎn)是廣泛生理屏障損害,又有廣泛的壞死組織和滲出,是微生物良好的培養(yǎng)基.(二)全身性感染的防治㈠急性體液滲出期（休克期）：滲出36—48小時(shí)一非凍結(jié)性冷傷(凍瘡):由10度至冰點(diǎn)以上低溫加潮濕條件造成,(凍瘡戰(zhàn)壕足浸漬足)2深度組織燒傷早期切除，自、異體皮覆蓋植皮（游離皮片移植5）優(yōu)點(diǎn)：減輕疼痛,防止加深、感染；制定治療方案特別注意切痂減壓。除局部外，體液炎癥介質(zhì)的作用也使血管通透性增高，加重體液滲出,皮膚屏障缺失,水分蒸發(fā)加速，加重脫水。（帶蒂皮瓣、游離皮瓣）意識(shí)模糊昏迷心律失常呼吸抑制最后停止(二)全身性感染的防治表皮生發(fā)層，真皮乳頭層2體溫調(diào)節(jié).皮膚結(jié)構(gòu)2膿毒癥：（1）皮膚對(duì)細(xì)菌的屏障作用發(fā)生缺陷1應(yīng)激性激素：兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、抗利尿激素、血管加壓素、醛固酮等釋出增加感染期—膿毒性休克44透明層.血漿滲出積于表皮和真皮之間達(dá)真皮全層，有時(shí)深達(dá)皮下組織，肌肉和骨骼或III°燒傷面積10%--19%；（一）來(lái)源：皮膚屏障破壞---培養(yǎng)基、腸源性感染、吸入性損傷、醫(yī)源性感染5感覺作用冷傷一非凍結(jié)性冷傷(凍瘡):由10度至冰點(diǎn)以上低溫加潮濕條件造成,(凍瘡戰(zhàn)壕足浸漬足)

病理:低溫-血管收縮,血流滯緩影響細(xì)胞代謝,常溫后血管擴(kuò)張充血滲出,血栓-壞死.再灌注損傷-細(xì)胞凋亡臨床表現(xiàn):蒼白發(fā)麻局部紅腫,癢痛水泡糜爛潰瘍預(yù)防治療二凍結(jié)性冷傷冰點(diǎn)以下病理:強(qiáng)烈血管收縮冰晶形成發(fā)生在凍融后血管擴(kuò)張充血滲出,血栓形成,中心體溫降低使重要組織器官功能降低導(dǎo)致死亡臨床表現(xiàn)及治療（二）診斷：性格改變、體溫驟升驟降、心律快、呼吸急促、創(chuàng)面驟44燒傷總論定義狹義:是指單純由高溫所造成的熱燒傷.廣義:是指由物理以及化學(xué)因素等各種因子所引起的燒傷.皮膚結(jié)構(gòu)病理生理:嚴(yán)重程度取決于.

1.熱源溫度和受熱時(shí)間相關(guān)間2.病人機(jī)體條件相關(guān)相關(guān)3.組織對(duì)熱力的傳導(dǎo)不良

各種生物活性物質(zhì)的產(chǎn)生引起機(jī)體各種反應(yīng)

1應(yīng)激性激素：兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、抗利尿激素、血管加壓素、醛固酮等釋出增加2炎癥介質(zhì)：緩激肽、補(bǔ)體碎片(C3a、C5a等)、組胺、色胺等釋出(一)局部病變.(二)全身反應(yīng)

燒傷總論定義狹義:是指單純由高溫所造成的熱燒傷.45皮膚結(jié)構(gòu)1表皮

1基底層2棘層33顆粒層.44透明層.55角質(zhì)層真皮

.1乳頭層表皮的代謝和營(yíng)養(yǎng).2網(wǎng)狀層95%膠原纖維彈力網(wǎng)狀纖維支持聯(lián)系作用

皮下組織附屬器官生理功能1保護(hù)和防御.2體溫調(diào)節(jié).3呼吸.4解毒和排泄.5感覺作用皮膚結(jié)構(gòu)1表皮46燒傷總論(皮膚結(jié)構(gòu)圖)燒傷總論(皮膚結(jié)構(gòu)圖)47燒傷的病理生理分三期㈠急性體液滲出期（休克期）：滲出36—48小時(shí)早期低血容量性休克，2-3小時(shí)最為急劇，8小時(shí)高峰，48小時(shí)間恢復(fù).㈡感染期：燒傷特點(diǎn)是廣泛生理屏障損害,又有廣泛的壞死組織和滲出,是微生物良好的培養(yǎng)基.首先48小時(shí)水腫回收期開始，此時(shí)免疫功能低迷,易感染.外界細(xì)菌廣泛侵入.另一峰期2-3周壞死組織廣泛溶解,并毒素吸收.使感染加重.大面積侵入性感染，痂下組織菌量超過(guò)105/g，早期即可并發(fā)燒傷創(chuàng)面膿毒癥。㈢修復(fù)期：燒傷的病理生理分三期48燒傷局部病變不同層次的細(xì)胞因蛋白質(zhì)變性和酶失活發(fā)生變質(zhì)壞死，而后脫落成痂甚至炭化毛細(xì)血管—充血滲出、血栓形成—水泡水腫燒傷局部病變不同層次的細(xì)胞因蛋白質(zhì)變性和酶失活發(fā)生變質(zhì)壞死，49全身反應(yīng)面積小，除疼痛外對(duì)全身影響不明顯

(一)血容量減少，24—48小時(shí)內(nèi)毛細(xì)血管通透性增高血漿滲出到組織第三間隙、水泡內(nèi)、體表外除局部外，體液炎癥介質(zhì)的作用也使血管通透性增高，加重體液滲出,皮膚屏障缺失,水分蒸發(fā)加速，加重脫水。血容量減少---神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)—泌尿減少（二）能量不足和負(fù)氮平衡（三）紅細(xì)胞丟失：血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞沉積、紅細(xì)胞形態(tài)改變后易破壞—血紅蛋白尿—貧血，（四）免疫功能降低全身反應(yīng)面積小，除疼痛外對(duì)全身影響不明顯50并發(fā)癥的發(fā)生1休克：早期-低血容量性休克

感染期—膿毒性休克

強(qiáng)烈刺激—立即休克2膿毒癥：（1）皮膚對(duì)細(xì)菌的屏障作用發(fā)生缺陷

（2）白細(xì)胞功能免疫功能減弱

感染重-----敗血癥----膿毒性休克3肺部感染和急性呼吸衰竭:

原因：呼吸道粘膜損傷，痰液存留，胸腹部燒傷后非順應(yīng)性降低，影響喚氣功能，肺不張，敗血癥.4急性腎功衰竭：

低血容量-----腎血流量降低----尿量減少----腎缺血休克

游離血紅蛋白、肌紅蛋白感染毒素---腎損害，腎小管壞死5應(yīng)激性潰瘍和胃擴(kuò)張：在灌注后氫離子逆流損害6其它：心功能降低、腦水腫、肝壞死等.并發(fā)癥的發(fā)生1休克：早期-低血容量性休克51三度:全層達(dá)皮下,創(chuàng)面蒼白變?yōu)楹诤盅运莨┢^(qū)的選擇：特重?zé)齻?，皮源極其有限，頭皮是人體極其可貴的皮庫(kù)，可反復(fù)取皮20余次，而不影響毛發(fā)生長(zhǎng)。感染期—膿毒性休克(4)．煩躁不安：出現(xiàn)較早，是腦細(xì)胞因血液灌流不良，缺氧的表現(xiàn)。(6)．末稍循環(huán)不良,皮膚發(fā)白肢體發(fā)涼。5應(yīng)激性潰瘍和胃擴(kuò)張：在灌注后氫離子逆流損害中度：II°燒傷面積10—29%,或III°燒傷面積不足10%（3）抗生素應(yīng)用選擇：動(dòng)態(tài)菌群。(1)．脈搏（心率）增速三度燒傷，創(chuàng)面為焦痂.（一）來(lái)源：皮膚屏障破壞---培養(yǎng)基、腸源性感染、吸入性損傷、醫(yī)源性感染2深度組織燒傷早期切除，自、異體皮覆蓋優(yōu)點(diǎn)：減輕疼痛,防止加深、感染；包扎療法：即在清創(chuàng)后用中藥紗布或凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，加蓋多層消毒紗布與棉墊，以繃帶加壓包扎，全層敷料應(yīng)有3－5厘米厚除局部外，體液炎癥介質(zhì)的作用也使血管通透性增高，加重體液滲出,皮膚屏障缺失,水分蒸發(fā)加速，加重脫水。血漿滲出積于表皮和真皮之間（三）紅細(xì)胞丟失：血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞沉積、紅細(xì)胞形態(tài)改變后易破壞—血紅蛋白尿—貧血，感染期—膿毒性休克（一）來(lái)源：皮膚屏障破壞---培養(yǎng)基、腸源性感染、吸入性損傷、醫(yī)源性感染1休克：早期-低血容量性休克臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷燒傷的面積:手掌法、新九分法燒傷的深度：一度、淺二度、深二度、三度嚴(yán)重性分度:輕度中度中度特重度三度:全層達(dá)皮下,創(chuàng)面蒼白變?yōu)楹诤盅运菖R床表現(xiàn)和診斷52面積的估計(jì)手掌法:以傷者本人的一個(gè)手掌(指并攏)占體表面積1%估計(jì)新九分法面積的估計(jì)手掌法:以傷者本人的一個(gè)手掌(指并攏)占體表面積153燒傷的深度、臨床表現(xiàn)和診斷

燒傷程度深度病理臨床表現(xiàn)愈合過(guò)程一度（紅版）表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)局部血管擴(kuò)張充血滲出輕度紅腫熱痛，感覺過(guò)敏，表皮干燥無(wú)水泡，紅斑狀3—7日痊愈，短期色素沉著，無(wú)瘢痕淺二度（水皰性）表皮生發(fā)層，真皮乳頭層血漿滲出積于表皮和真皮之間劇痛，感覺過(guò)敏，大小不一的水皰，水皰剝脫可見均勻發(fā)紅、潮濕水腫明顯1—2周，不留瘢痕，色素沉著，多數(shù)無(wú)瘢痕深二度真皮有附件殘留局部組織壞死，皮下層滲出明顯痛覺遲鈍，可有或無(wú)水皰，基底紅白相間3—4周，瘢痕愈合三度（焦痂）達(dá)真皮全層，有時(shí)深達(dá)皮下組織，肌肉和骨骼皮膚壞死，蛋白凝固，形成焦痂皮膚痛覺消失，無(wú)彈性，干燥無(wú)水皰，皮革樣，蠟白，焦黃或炭化，局部溫度低，數(shù)日后出現(xiàn)樹枝狀血管2—4周后焦痂脫去形成肉牙創(chuàng)面，小則斑痕愈合，大則需整形植皮手術(shù)燒傷的深度、臨床表現(xiàn)和診斷

燒傷程度深度病理臨床表現(xiàn)愈合過(guò)程54一度和淺二度燒傷淺二度燒傷，皰皮完整皰皮已部分脫落，創(chuàng)基紅潤(rùn)一度和淺二度燒傷淺二度燒傷，皰皮完整皰皮已部分脫落，創(chuàng)基紅潤(rùn)55深二度燒傷深二度燒傷，創(chuàng)基紅白相間深二度燒傷，部分已達(dá)三度深二度燒傷深二度燒傷，創(chuàng)基紅白相間深二度燒傷，部分已達(dá)三度56三度燒傷（1）三度燒傷，創(chuàng)面為焦痂.三度燒傷，皮膚結(jié)構(gòu)全層破壞三度燒傷（1）三度燒傷，創(chuàng)面為焦痂.三度燒傷，皮膚結(jié)構(gòu)全層破57三度燒傷（2）可見粗大的栓塞血管三度燒傷（2）可見粗大的栓塞血管58

燒傷的嚴(yán)重性分度

輕度：II°燒傷面積9%以下中度：II°燒傷面積10—29%,或III°燒傷面積不足10%重度：燒傷總面積30%--49%；或III°燒傷面積10%--19%；或II°和III°燒傷總面積雖不到上訴百分比，但已發(fā)生并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重：燒傷總面積50%以上，或III°燒傷面積20%以上，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。燒傷的嚴(yán)重性分度

輕度：II°燒傷面積9%以下59燒傷治療（一）治療原則（二）現(xiàn)場(chǎng)急救

(三)初期處理（四）創(chuàng)面處理

1創(chuàng)面的包扎與暴露

2去痂:時(shí)機(jī)切痂和削痂脫痂

3植皮:皮片種類移植方法失敗原因(五)全身治療燒傷治療（一）治療原則60燒傷的治療原則1早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量性休克2深度組織燒傷早期切除，自、異體皮覆蓋3及時(shí)糾正休克，控制感染4形態(tài)功能恢復(fù)燒傷的治療原則61燒傷的現(xiàn)場(chǎng)急救1迅速脫離熱源2保護(hù)受傷部位3維護(hù)呼吸道通暢4鎮(zhèn)靜止痛，抗休克5傷員的后送與住院處理燒傷的現(xiàn)場(chǎng)急救1迅速脫離熱源62感染、血腫、壞死組織、皮片移動(dòng)、皮片質(zhì)量一非凍結(jié)性冷傷(凍瘡):由10度至冰點(diǎn)以上低溫加潮濕條件造成,(凍瘡戰(zhàn)壕足浸漬足)（1）及時(shí)糾正休克，保護(hù)腸粘膜的組織屏障。除局部外，體液炎癥介質(zhì)的作用也使血管通透性增高，加重體液滲出,皮膚屏障缺失,水分蒸發(fā)加速，加重脫水。三度燒傷，皮膚結(jié)構(gòu)全層破壞(8)．化驗(yàn)檢查：必要的化驗(yàn)檢查如血漿滲透壓，血細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白計(jì)數(shù)，血紅蛋白(一)局部病變.達(dá)真皮全層，有時(shí)深達(dá)皮下組織，肌肉和骨骼三度燒傷，皮膚結(jié)構(gòu)全層破壞I°燒傷保持清潔和防止再損傷；臨床表現(xiàn):蒼白發(fā)麻局部紅腫,癢痛水泡糜爛潰瘍制定治療方案特別注意切痂減壓。1休克：早期-低血容量性休克2炎癥介質(zhì)：緩激肽、補(bǔ)體碎片(C3a、C5a等)、組胺、色胺等釋出深二度燒傷，部分已達(dá)三度(二)全身性感染的防治中度：II°燒傷面積10—29%,或III°燒傷面積不足10%三度燒傷，皮膚結(jié)構(gòu)全層破壞3—7日痊愈，短期色素沉著，無(wú)瘢痕重度：燒傷總面積30%--49%；（二）診斷：性格改變、體溫驟升驟降、心律快、呼吸急促、創(chuàng)面驟變、白細(xì)胞驟升驟降、其它指標(biāo)都有可能發(fā)生變化燒傷的初期處理I°燒傷保持清潔和防止再損傷；II°以上需做創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)。

（1）

輕度燒傷：主要為創(chuàng)面處理，包括清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面用藥；

（2）

中、重度燒傷：了解病史，生命體征并監(jiān)測(cè)；建立靜脈通道；清創(chuàng)估計(jì)損傷程度

制定治療方案特別注意切痂減壓。廣泛大面積燒傷用暴露療法。感染、血腫、壞死組織、皮片移動(dòng)、皮片質(zhì)量燒傷的初期處理I°燒63創(chuàng)面的處理I°燒傷屬紅斑性炎癥反應(yīng)，無(wú)需特殊處理，能自行消退。小面積淺II°清創(chuàng)后，如水泡完整，應(yīng)予保留，如水泡已撕脫，可以用無(wú)菌油性敷料包扎，除非敷料浸濕，不必經(jīng)常換藥，如創(chuàng)面已感染，應(yīng)經(jīng)常換藥。深度燒傷壞死組織多，組織液化，細(xì)菌定植，應(yīng)選用外用抗菌藥物，目前有效的外用要有1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)?、碘附等。近年多采用積極手術(shù)治療，包括早期切痂和削痂，并立即皮膚移植。大面積燒傷病人健康皮膚所剩無(wú)幾，需要皮膚移植創(chuàng)面大，我國(guó)用大張異體皮開洞嵌植小塊自體皮，以及充分利用頭皮為自體皮來(lái)源。

創(chuàng)面的處理I°燒傷屬紅斑性炎癥反應(yīng)，無(wú)需特殊處理，能自行消退64

燒傷的包扎與暴露

包扎療法：即在清創(chuàng)后用中藥紗布或凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，加蓋多層消毒紗布與棉墊，以繃帶加壓包扎，全層敷料應(yīng)有3－5厘米厚包扎療法用于四肢或軀干部的燒傷、轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及寒冷季節(jié)無(wú)條件使用暴露療法者優(yōu)點(diǎn)：減輕疼痛,防止加深、感染；壓力減少滲出物，減輕水腫。缺點(diǎn)是炎熱季節(jié)或地區(qū)，傷員不易耐受，消耗大量敷料

暴露療法：即在清創(chuàng)后置傷員于消毒或清潔的床單紗布?jí)|上，創(chuàng)面暴露在溫暖而干燥的空氣中（室溫250－300為宜）使創(chuàng)面烤干，有利于防治感染。暴露療法適用于頭面部、會(huì)陰部及肢體一側(cè)燒傷，嚴(yán)重大面積燒傷，污染重的或已感染的燒傷創(chuàng)面，炎夏季節(jié)尤為適用。暴露療法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)面干燥不利于細(xì)菌生長(zhǎng)，便于觀察創(chuàng)面，節(jié)省敷料。缺點(diǎn)是要求消毒隔離環(huán)境；寒冷季節(jié)需要保暖裝備；不適于后送。燒傷的包扎與暴露包扎療法：即在清創(chuàng)后用中藥紗布或凡士林紗65燒傷后切痂（1）左上肢切開減張胸部切開減張雙下肢切開減張燒傷后切痂（1）左上肢切開減張胸部切開減張雙下肢切開減張66燒傷后切痂(2)深二三度燒傷創(chuàng)面，可用滾軸刀將壞死組織削除，不能保留壞死組織，否則會(huì)影響皮片或微粒皮成活，一般于傷后一周內(nèi)手術(shù)。燒傷后切痂(2)深二三度燒傷創(chuàng)面，可用滾軸刀將壞死組織削除，67植皮皮膚組織來(lái)源：自體皮、同種異體皮、異種皮自體皮移植方法：游離皮片移植、皮瓣移植（帶蒂皮瓣、游離皮瓣）大面積III°燒傷植皮術(shù)：大張異體皮開洞嵌植自體皮、自體微粒皮、網(wǎng)狀皮片失敗原因；感染、血腫、壞死組織、皮片移動(dòng)、皮片質(zhì)量感染創(chuàng)面處理：濕敷、半暴露、浸浴植皮皮膚組織來(lái)源：自體皮、同種異體皮、異種皮68植皮（游離皮片移植1）供皮區(qū)的選擇：特重?zé)齻?，皮源極其有限，頭皮是人體極其可貴的皮庫(kù)，可反復(fù)取皮20余次，而不影響毛發(fā)生長(zhǎng)。植皮（游離皮片移植1）供皮區(qū)的選擇：特重?zé)齻?，皮源極其有限，69植皮(游離皮片移植2)自體游離皮片的制作與移植：大面積深度燒傷創(chuàng)面需盡早、盡快清除壞死組織,及時(shí)用自體皮、自體皮加異體皮覆蓋，切削痂后的新鮮創(chuàng)面或經(jīng)清創(chuàng)后的肉芽創(chuàng)面盡量不暴露為好。植皮(游離皮片移植2)自體游離皮片的制作與移植：大面積深度燒70植皮(游離皮片移植3)小皮片的制作：取頭皮或自體皮之刃厚皮，真皮面朝上平鋪于抗菌素濕沙上，剪成0.5×0.5cm2或1×1cm2小塊后，真皮面向下移植于切痂后或清創(chuàng)后的創(chuàng)面上，保持平整緊貼，皮片間距不易超1cm2皮片融合時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，并發(fā)癥多，然后依次覆蓋抗菌素紗布，無(wú)菌干紗多層適當(dāng)加壓包扎。植皮(游離皮片移植3)小皮片的制作：取頭皮或自體皮之刃厚皮，71植皮(游離皮片移植4)微粒皮制作與應(yīng)用：取頭皮或自體皮之刃厚皮剪成1mm微粒，用漂浮法使其均勻分布在絲綢布上，由于電荷作用，微粒皮真皮會(huì)朝向絲綢，再把粘有大量微粒的絲綢平放在異體皮的真皮面上,用干紗輕壓，異體皮的真皮有較強(qiáng)的粘附力，微粒皮會(huì)均勻鋪在異體真皮面上，將此大張異體皮放在切削痂肉芽創(chuàng)面上，縫合固定及微粒植皮植皮(游離皮片移植4)微粒皮制作與應(yīng)用：取頭皮或自體皮之刃厚72除局部外，體液炎癥介質(zhì)的作用也使血管通透性增高，加重體液滲出,皮膚屏障缺失,水分蒸發(fā)加速，加重脫水。暴露療法：即在清創(chuàng)后置傷員于消毒或清潔的床單紗布?jí)|上，創(chuàng)面暴露在溫暖而干燥的空氣中（室溫250－300為宜）使創(chuàng)面烤干，有利于防治感染。休克:由于全身臟器組織的循環(huán)障礙氧合血液灌注不足而引起的一系列全身反應(yīng)的一種綜合癥（三）紅細(xì)胞丟失：血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞沉積、紅細(xì)胞形態(tài)改變后易破壞—血紅蛋白尿—貧血，皮膚壞死，蛋白凝固，形成焦痂2膿毒癥：（1）皮膚對(duì)細(xì)菌的屏障作用發(fā)生缺陷(5)．惡心嘔吐：出現(xiàn)也較早,其原因也是腦缺氧。劇痛，感覺過(guò)敏，大小不一的水皰，水皰剝脫可見均勻發(fā)紅、潮濕水腫明顯尿量不小于每小時(shí)20ml；各種生物活性物質(zhì)的產(chǎn)生引起機(jī)體各種反應(yīng)暴露療法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)面干燥不利于細(xì)菌生長(zhǎng)，便于觀察創(chuàng)面，節(jié)省敷料。血容量減少---神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)—泌尿減少(二)全身性感染的防治皮膚結(jié)構(gòu)三度:全層達(dá)皮下,創(chuàng)面蒼白變?yōu)楹诤盅运荩?）正確處理創(chuàng)面：重度燒傷早期切痂,削痂植皮。優(yōu)點(diǎn)：減輕疼痛,防止加深、感染；(5)．惡心嘔吐：出現(xiàn)也較早,其原因也是腦缺氧。感染、血腫、壞死組織、皮片移動(dòng)、皮片質(zhì)量微粒皮制作與應(yīng)用：取頭皮或自體皮之刃厚皮剪成1mm微粒，用漂浮法使其均勻分布在絲綢布上，由于電荷作用，微粒皮真皮會(huì)朝向絲綢，再把粘有大量微粒的絲綢平放在異體皮的真皮面上,用干紗輕壓，異體皮的真皮有較強(qiáng)的粘附力，微粒皮會(huì)均勻鋪在異體真皮面上，將此大張異體皮放在切削痂肉芽創(chuàng)面上，縫合固定及微粒植皮局部組織壞死，皮下層滲出明顯或II°和III°燒傷總面積雖不到上訴百分比，但已發(fā)生并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。皰皮已部分脫落，創(chuàng)基紅潤(rùn)病理:低溫-血管收縮,血流滯緩影響細(xì)胞代謝,常溫后血管擴(kuò)張充血滲出,血栓-壞死.包扎療法：即在清創(chuàng)后用中藥紗布或凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，加蓋多層消毒紗布與棉墊，以繃帶加壓包扎，全層敷料應(yīng)有3－5厘米厚（三）紅細(xì)胞丟失：血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞沉積、紅細(xì)胞形態(tài)改變后易破壞—血紅蛋白尿—貧血，三度燒傷，創(chuàng)面為焦痂.三度燒傷，創(chuàng)面為焦痂.II°以上需做創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)。血漿滲出到組織第三間隙、水泡內(nèi)、體表外血容量減少---神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)—泌尿減少病人機(jī)體條件相關(guān)相關(guān)3.臨床表現(xiàn):蒼白發(fā)麻局部紅腫,癢痛水泡糜爛潰瘍（2）正確處理創(chuàng)面：重度燒傷早期切痂,削痂植皮。1創(chuàng)面的包扎與暴露(二)全身性感染的防治3呼吸.1乳頭層表皮的代謝和營(yíng)養(yǎng).(8)．化驗(yàn)檢查：必要的化驗(yàn)檢查如血漿滲透壓，血細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白計(jì)數(shù)，血紅蛋白熱源溫度和受熱時(shí)間相關(guān)間毛細(xì)血管—充血滲出、血栓形成—水泡水腫皰皮已部分脫落，創(chuàng)基紅潤(rùn)植皮（游離皮片移植5）異體皮的應(yīng)用：異體皮放在切削痂后的新鮮創(chuàng)面或干凈肉芽創(chuàng)面可與自體小皮簡(jiǎn)植、混植或在異體皮上打洞嵌入自體小皮片，也可用微粒植皮法，異體皮移植時(shí)應(yīng)松緊適度，太松皮下積液，太緊影響肢體循環(huán)。除局部外，體液炎癥介質(zhì)的作用也使血管通透性增高，加重體液滲出73植皮（帶蒂皮瓣移植）移植的皮膚帶有皮下組織，后者含血管網(wǎng)，取皮時(shí)保留一部分皮膚和皮下組織，與供皮區(qū)相連形成蒂部，可使皮瓣有足夠的血液灌注，移植成活后，皮膚功能良好。植皮（帶蒂皮瓣移植）移植的皮膚帶有皮下組織，后者含血管網(wǎng)，取74全身治療(一)防止低血容量性休克(二)全身性感染的防治全身治療75燒傷休克休克:由于全身臟器組織的循環(huán)障礙氧合血液灌注不足而引起的一系列全身反應(yīng)的一種綜合癥特點(diǎn):1不同于急性出血性休克

2體液主要為蛋白電解質(zhì)明顯紊亂,血漿滲透壓改變低血鈉低蛋白血癥

3代謝性酸中毒與呼吸性鹼中毒并存

4發(fā)生休克時(shí)間程度與呼吸性堿中毒并存

5易誘發(fā)臟器并發(fā)癥燒傷性休克的診斷燒傷性休克的治療：補(bǔ)液量級(jí)種類、觀察指標(biāo)燒傷休克休克:由于全身臟器組織的循環(huán)障礙氧合血液灌注不足而引76燒傷性休克的診斷(1)．脈搏（心率）增速(2)．尿量減少:一般指成人尿量每小時(shí)在20毫升以下(3)．口渴(4)．煩躁不安：出現(xiàn)較早，是腦細(xì)胞因血液灌流不良，缺氧的表現(xiàn)。(5)．惡心嘔吐：出現(xiàn)也較早,其原因也是腦缺氧。(6)．末稍循環(huán)不良,皮膚發(fā)白肢體發(fā)涼。(7)．血壓和脈壓的變化,脈壓變小是休克較早的表現(xiàn)。(8)．化驗(yàn)檢查：必要的化驗(yàn)檢查如血漿滲透壓，血細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白計(jì)數(shù)，血紅蛋白燒傷性休克的診斷(1)．脈搏（心率）增速77補(bǔ)液量和種類方法二度,三度燒傷補(bǔ)液量補(bǔ)液量和種類方法二度,三度燒傷補(bǔ)液量78補(bǔ)液觀察指標(biāo)尿量不小于每小時(shí)20ml；安靜不煩躁；無(wú)口渴；心跳有力，脈率小于120次/分,收縮壓不小于90mmHg、脈壓不小于20mmHg；呼吸平穩(wěn)。若出現(xiàn)反常，應(yīng)加快補(bǔ)液。補(bǔ)液觀察指標(biāo)尿量不小于每小時(shí)20ml；安靜不煩躁；無(wú)口渴；心79全身性感染（一）來(lái)源：皮膚屏障破壞---培養(yǎng)基、腸源性感染、吸入性損傷、醫(yī)源性感染（二）診斷：性格改變、體溫驟升驟降、心律快、呼吸急促、創(chuàng)面驟變、白細(xì)胞驟升驟降、其它指標(biāo)都有可能發(fā)生變化（三）防治：（1）及時(shí)糾正休克，保護(hù)腸粘膜的組織屏障。（2

）正確處理創(chuàng)面：重度燒傷早期切痂,削痂植皮。（3）

抗生素應(yīng)用選擇：動(dòng)態(tài)菌群。（4）

營(yíng)養(yǎng)支持，水電解質(zhì)紊亂糾正，臟器功能維護(hù)。

全身性感染80冷傷一非凍結(jié)性冷傷(凍瘡):由10度至冰點(diǎn)以上低