急性冠脈綜合征(同名655)課件

急性冠脈綜合征

(AcuteCoronarySyndromes，ACS)精選ppt急性冠脈綜合征

(AcuteCoronarySyndr１．引言和定義缺血性心臟病的臨床表現(xiàn)包括：無癥狀性心肌缺血,穩(wěn)定性心絞痛,不穩(wěn)定性心絞痛,心肌梗死,心力衰竭,猝死精選ppt１．引言和定義缺血性心臟病的臨床表現(xiàn)包括：精選ppt

ACS臨床分型

STE-ACS

NSTE-ACS

(STEMI)

NSTE-MIUA

突發(fā)持續(xù)胸痛，ECG持續(xù)ST抬高+-肌鈣蛋白+2次陰性精選ppt

ACS是動態(tài)演變的中間過程穩(wěn)定性勞累性心絞痛非ST段抬高ACS（UAP、NSTEMI）ST段抬高ACS（急性STEMI）精選pptACS是動態(tài)演變的中間過程穩(wěn)定性勞累性心絞痛非ST段抬高ACACS的定義(acutecoronarysyndromes，ACS)

指冠狀動脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定、破裂和侵蝕、伴有不同程度的附著血栓和遠端血管栓塞，導(dǎo)致心肌灌注不足，從而引發(fā)的一組臨床綜合征，是冠心病病程中的嚴(yán)重事件，容易導(dǎo)致大面積心肌壞死甚至猝死。精選pptACS的定義(acutecoronarysyndrome在眾多可疑心源性胸痛的病例中鑒別出ACS的診斷是具有挑戰(zhàn)性的，尤其是那些沒有明顯癥狀和心電圖特征的病例。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的進步，ACS患者的死亡率，心梗和再入院的發(fā)生率仍然很高。精選ppt在眾多可疑心源性胸痛的病例中鑒別出ACS的診斷是具有挑戰(zhàn)性的2.流行病學(xué)特點NSTE-ACS較STEMI更常見,且診斷困難多數(shù)STEMI的嚴(yán)重事件發(fā)生在入院前或入院后的短時間內(nèi),而NSTE-ACS則持續(xù)至發(fā)病后的數(shù)天到數(shù)周STEMI和NSTE-ACS在發(fā)病6個月時的死亡率是相似的,但隨訪4年時NSTE-ACS的死亡率是STEMI的兩倍精選ppt2.流行病學(xué)特點NSTE-ACS較STEMI更常見,且診斷困流行病學(xué)--Epidemiology冠心病-世界首要死因

CHDleadingcauseofdeathworldwide漏診ACS死亡率高達25%MissedACSshorttermmortalityupto25%院外心臟驟停存活率低

Outofhospitalsuddencardiacarrestsurvivalratespoor精選ppt流行病學(xué)--Epidemiology冠心病-世界首要死因精選3.ACS的病理生理機制3.1易損斑塊3.2冠脈血栓形成3.3易感人群(高膽固醇血癥,吸煙,纖維蛋白原升高)3.4內(nèi)皮舒張功能障礙(血管痙攣)3.5加速的動脈粥樣硬化3.6次要機制（發(fā)熱、心動過速、甲亢、高血壓；貧血、低氧；應(yīng)激、過勞、飽餐、睡眠）3.7心肌損傷精選ppt3.ACS的病理生理機制3.1易損斑塊精選ppt可見撕裂開的斑塊帽末端脂核內(nèi)血栓與動脈腔內(nèi)血栓相連病理精選ppt可見撕裂開的斑塊帽末端病理精選pptACS發(fā)病機制ST段抬高＋－斑塊不穩(wěn)定斑塊血栓紅血栓白/灰血栓冠狀動脈持續(xù)/完全閉塞非持續(xù)/完全閉塞藥物溶栓抗栓不溶栓PCI原則早期PCI高危病人PCI精選pptACS發(fā)病機制ST段抬高＋－斑塊不穩(wěn)定斑塊血栓紅血栓白/灰血4.NSTE-ACS的診斷和危險評估4.1臨床表現(xiàn)和病史持續(xù)（＞20分鐘）的靜息心絞痛-80%初發(fā)嚴(yán)重心絞痛-CCSⅢ級穩(wěn)定心絞痛惡化-CCSⅢ級梗死后心絞痛精選ppt4.NSTE-ACS的診斷和危險評估4.1臨床表現(xiàn)和病史精選NSTEACS典型表現(xiàn)胸骨后壓榨感或沉重感（心絞痛）可放射至左臂、肩膀、下頜，間斷（數(shù)分鐘）或持續(xù)可伴隨：出汗、惡心、腹痛、呼吸困難和暈厥癥狀提示預(yù)后精選pptNSTEACS典型表現(xiàn)胸骨后壓榨感或沉重感（心絞痛）可放射至提示ACS的非胸痛表現(xiàn)—輕體力相關(guān)/發(fā)作性

多發(fā)生在年輕（20-40歲）或老齡（＞75歲）

女性、DM、腎衰、癡呆胃周痛、消化不良pigastricPain胸骨刺痛、胸膜炎樣痛呼吸困難／疲乏Fatigue腦力下降Diminishedmentalstatus不明原因高血糖Unexplainedhyperglycemia精選ppt提示ACS的非胸痛表現(xiàn)—輕體力相關(guān)/發(fā)作性

多發(fā)生在年輕（2提示ACS的非胸痛表現(xiàn)—輕體力相關(guān)/發(fā)作性

多發(fā)生在年輕（20-40歲）或老齡（＞75歲）

女性、DM、腎衰、癡呆背痛BackPain頸痛NeckPain臂痛ArmPainFatigue頜痛JawPain出汗Diaphoresis精選ppt提示ACS的非胸痛表現(xiàn)—輕體力相關(guān)/發(fā)作性

多發(fā)生在年輕（24.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.1體格檢查4.2.2心電圖檢查靜息12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖(是首選診斷方法,首診10分鐘完成,至少在6小時和24小時,以及在發(fā)作胸痛或有癥狀時復(fù)查,在出院前也建議復(fù)查)連續(xù)心電圖ST段監(jiān)測運動或其他負荷試驗(典型的缺血性胸痛不能做負荷試驗)精選ppt4.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.1體格檢查精選p4.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.3生化標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物(肌鈣蛋白T,I)炎性標(biāo)記物(hsCRP)神經(jīng)遞質(zhì)激活標(biāo)記物(BNP)腎功能的標(biāo)記物(CrCL,GFR,CystatinＣ）精選ppt4.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.3生化標(biāo)記物精選血清心肌損傷標(biāo)記物的測定—cTnI/T肌鈣蛋白I/T在心肌損傷時先于CK-MB進入血液中，持續(xù)時間可達1-2周不穩(wěn)定斑塊及表面的白血栓反復(fù)局灶性心肌壞死，CK-MB可能仍在正常范圍，但TnI或TnT已升高慢性腎衰時極少數(shù)可出現(xiàn)假陽性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能會升高

精選ppt血清心肌損傷標(biāo)記物的測定—cTnI/T肌鈣蛋白I/T在心肌4.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.4UCG和無創(chuàng)性心肌顯象（UCG，MRI）UCG

－－應(yīng)列為急診室的常規(guī)檢查4.2.5冠脈結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查CAG是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)冠脈CTA不推薦作為NSTE-ACS的冠脈成像檢查手段，可作為鑒別肺栓塞或主動脈夾層的檢查手段精選ppt4.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.4UCG和無創(chuàng)性4.3NSTE-ACS的鑒別診斷心源性(心肌炎,心包炎,心肌心包炎,心肌病,瓣膜病,心尖球樣變)肺源性(肺栓塞,肺梗死,肺炎,胸膜炎,氣胸)血液病(鐮狀細胞貧血)血管病變(主動脈夾層,主動脈瘤,主動脈縮窄,腦血管病)消化疾病(食管痙攣,食管炎,胃潰瘍,胰腺炎,膽囊炎)骨科疾病(頸椎病,肋骨骨折,肌肉損傷,肋軟骨炎)精選ppt4.3NSTE-ACS的鑒別診斷心源性(心肌炎,心包炎,心4.4NSTE-ACS危險分層應(yīng)考慮的因素臨床指標(biāo):年齡,心率,血壓,Killip分級,糖尿病,

既往心肌梗死/CAD史心電圖指標(biāo):ST段壓低實驗室指標(biāo):肌鈣蛋白,GFR/CrCL,BNP,hsCRP影像檢查:低EF值,左主干病變,三支血管病變危險評分結(jié)果精選ppt4.4NSTE-ACS危險分層應(yīng)考慮的因素臨床指標(biāo):年齡,5.NSTE-ACS治療抗缺血治療抗凝治療抗血小板治療冠脈血運重建治療精選ppt5.NSTE-ACS治療抗缺血治療精選ppt5.1抗缺血治療5.1.1?-bloker5.1.2硝酸酯類5.1.3CCB精選ppt5.1抗缺血治療5.1.1?-bloker精選pp5.1抗缺血藥物推薦-1如無禁忌癥,?受體阻滯劑推薦使用,尤其對于高血壓或心動過速者(I-B)對于心絞痛發(fā)作急性期,靜脈或口服硝酸酯類藥物對于緩解癥狀是有效的(I-C)精選ppt5.1抗缺血藥物推薦-1如無禁忌癥,?受體阻滯劑推薦使用5.2抗缺血藥物推薦-2已經(jīng)接受硝酸酯藥物和?受體阻滯劑的患者使用CCB可進一步緩解癥狀;

對于存在?受體阻滯劑使用禁忌的患者或血管痙攣性心絞痛的患者,CCB是有益的(I-B)硝苯地平或其他二氫吡啶藥物除非與?受體阻滯劑合用,否則不應(yīng)當(dāng)使用(III-B)精選ppt5.2抗缺血藥物推薦-2已經(jīng)接受硝酸酯藥物和?受體阻滯劑的5.2抗凝治療5.2.1普通肝素5.2.2低分子肝素5.2.3Xa因子抑制劑(Fondaparinux—磺達肝癸鈉）5.2.4直接凝血酶抑制劑5.2.5維生素K拮抗劑精選ppt5.2抗凝治療5.2.1普通肝素精選ppt抗凝治療推薦-1所有患者除抗血小板治療外都推薦抗凝治療（I-A）根據(jù)缺血和出血事件的風(fēng)險選擇抗凝治療（I-B）臨床可用抗凝劑有UFH，LMWH，fondaparinux和bivalirudin急診介入治療立即給予UFH（I-C），依諾肝素（IIa-B）或bivalirudin(I-B)精選ppt抗凝治療推薦-1所有患者除抗血小板治療外都推薦抗凝治療（I-抗凝治療推薦-2基于最佳有效性和安全性，推薦使用fondaparinux依諾肝素有效性和安全性不如fondaparinux，僅用于出血風(fēng)險低的情況（IIa-B）其他低分子肝素（除依諾肝素）或普通肝素與fondaparinux比較的情況不清，這些抗凝藥物不優(yōu)于fondaparinux推薦（IIa-B）精選ppt抗凝治療推薦-2基于最佳有效性和安全性，推薦使用fondap抗凝治療推薦-3PCI術(shù)時，初始治療無論是用UFH（I-C），依諾肝素（IIa-B）或是bivalirudin(I-B),在操作過程中需要繼續(xù)維持.而在應(yīng)用fonda-parinux時需追加標(biāo)準(zhǔn)劑量的肝素(50-100IU/kg彈丸注射)（IIa-C）介入操作24小時后抗凝治療可以停止（IIa-C）.保守治療中,fondaparinux,依諾肝素或其他低分子肝素可以維持到出院(I-B)精選ppt抗凝治療推薦-3PCI術(shù)時，初始治療無論是用UFH（I-C）5.3抗血小板治療5.3.1乙酰水楊酸5.3.2ADP受體拮抗劑5.3.3血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑精選ppt5.3抗血小板治療5.3.1乙酰水楊酸精選ppt口服抗血小板治療推薦阿司匹林，負荷量160-325mg（非腸溶），維持量75-100mg（I-A）氯吡格雷，負荷量300mg，隨后每日75mg。除非出血，應(yīng)維持12個月（I-A）阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代（I-B）PCI患者，600mg氯吡格雷快速起效（IIa-B）已用氯吡格雷欲行CABG需停藥5天（IIa-C）精選ppt口服抗血小板治療推薦阿司匹林，負荷量160-325mg（非腸5.４冠脈血運重建治療-1CAG仍然是選擇PCI/CABG的關(guān)鍵依據(jù)病人有頑固性心絞痛或反復(fù)發(fā)作的心絞痛伴有動態(tài)ST-T演變,心力衰竭,致命性心律失常,或血流動力學(xué)不穩(wěn)定時,推薦急診CAG檢查(I-C)具有中度到高度危險特征的病人,推薦早期(<72小時)行CAG檢查,再血管化治療(PCI或CABG)(I-A)精選ppt5.４冠脈血運重建治療-1CAG仍然是選擇PCI/CABG5.４冠脈血運重建治療-2無中度到高度危險特征的病人,不推薦常規(guī)采用侵入有創(chuàng)的評估手段(III-C),但建議行無創(chuàng)的心肌缺血誘發(fā)試驗(I-C)無診斷意義的輕度病變不推薦行PCI治療(III-C)BMS/DES(I-C)精選ppt5.４冠脈血運重建治療-2無中度到高度危險特征的病人,不推5.5長期治療-1生活方式（煙、鹽、運動、酒）體重控制（BMI＜25Kg/m2,腰圍M＜102cm，F(xiàn)＜88cm）降壓治療糖尿病治療（HbAlc＜6.5%）精選ppt5.5長期治療-1生活方式（煙、鹽、運動、酒）精選ppt5.5長期治療-2調(diào)脂治療（LDLc＜2.6mmol/L,強化＜1.8mmol/L抗血小板和抗凝治療?-受體阻滯劑（LVEF）ACEI/ARB（LVEF≤40%、DM、HT、腎）醛固酮受體拮抗劑精選ppt5.5長期治療-2調(diào)脂治療（LDLc＜2.6mmol/L6出血并發(fā)癥推薦-1評價出血的風(fēng)險是決策過程的重要部分。大量或超劑量的抗凝藥物,長時間的治療,幾種抗凝藥物的聯(lián)合使用,不同抗凝藥物的交替使用,以及高齡,腎功能低下,低體重,女性,基線水平血紅素,侵入性治療措施均增加出血風(fēng)險.(I-B)決定治療措施時應(yīng)考慮出血風(fēng)險.對于有出血高風(fēng)險的患者,應(yīng)首選出血風(fēng)險小的藥物,聯(lián)合用藥,及非藥物措施(血管通路)(I-B)精選ppt6出血并發(fā)癥推薦-1評價出血的風(fēng)險是決策過程的重要部分。大6出血并發(fā)癥推薦-2小的出血應(yīng)當(dāng)在不停止積極治療情況下進行適宜的處理(I-C)大出血需停用和/或中和抗凝和抗血小板治療,除非出血能通過特殊的止血干預(yù)得到充分控制(I-C)輸血可能對預(yù)后有不利效果,因此需個體考慮,但紅細胞壓積>25%或血紅蛋白>8g/dl且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者不輸血(I-C)精選ppt6出血并發(fā)癥推薦-2小的出血應(yīng)當(dāng)在不停止積極治療情況下進行7.特殊人群和疾病對老年患者的治療建議:大于75歲的老年患者冠心病癥狀多不典型,與小于75歲的患者比較,即使在NSTE-ACS可疑程度較低時,也應(yīng)予積極篩查(I-C)對這些虛弱,高危的人群,治療策略的制定應(yīng)考慮患者的預(yù)期壽命,患者的意愿,以及合并的疾病,以降低其風(fēng)險,改善其死亡率和致殘率對老年患者,在仔細評估老年人與操作相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險后,尤其是CABG術(shù)時,應(yīng)當(dāng)考慮行常規(guī)早期侵入性治療策略精選ppt7.特殊人群和疾病對老年患者的治療建議:精選ppt對伴有糖尿病患者的治療建議對所有伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,在急性期應(yīng)盡快嚴(yán)格控制血糖至正常范圍(I-C)對入院血糖高的NSTE-ACS患者,需要輸注胰島素使血糖降至正常(II-C)對伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,推薦采用早期侵入治療(I-A)對伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,GPIIb/IIIa受體拮抗劑應(yīng)該作為早期藥物治療的一部分,且應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至PCI術(shù)完成(II-B)糖尿病的NSTE-ACS患者精選ppt對伴有糖尿病患者的治療建議對所有伴有糖尿病的NSTE-ACS合并慢性腎臟疾病患者的推薦-1每位因NSTE-ACS入院的患者均應(yīng)計算CrCl和/或GFR(I-B)。老年,女性,低體重患者應(yīng)特別注意,即使血清肌酐接近正常,其CrCl和/或GFR也可能比預(yù)計的水平低(I-B)合并慢性腎臟疾病的患者,若無禁忌癥,應(yīng)和其他患者一樣接受相同的一線治療措施(I-B)在CrCl<30mL/min或GFR<30mL/min/1.73m2的患者,推薦謹(jǐn)慎使用抗凝藥物,在部分患者需要調(diào)整劑量,部分患者禁用抗凝藥物(I-C)精選ppt合并慢性腎臟疾病患者的推薦-1每位因NSTE-ACS入院的患合并慢性腎臟疾病患者的推薦-2若CrCl<30mL/min或GFR<30mL/min/1.73m2推薦根據(jù)APTT調(diào)整肝素輸注劑量(I-C)GPIIb/IIIa受體拮抗劑可應(yīng)用于腎衰患者,依替巴肽和替羅非班需要調(diào)整劑量,對阿昔單亢應(yīng)認真評估出血危險(I-B)合并CrCl<60mL/min的慢性腎臟疾病患者,再缺血事件風(fēng)險增高,因此應(yīng)盡可能進行有創(chuàng)評估并行血運重建(II-B)建議采取適當(dāng)措施以減低造影劑相關(guān)性腎病的風(fēng)險(I-B)精選ppt合并慢性腎臟疾病患者的推薦-2若CrCl<30mL/min或合并貧血的推薦低血紅蛋白是30天內(nèi)缺血和出血事件的獨立危險標(biāo)志,應(yīng)考慮評價最初風(fēng)險(I-B)在初始治療時,應(yīng)采取所有必要的措施以避免因出血惡化貧血(I-B)NSTE-ACS患者基礎(chǔ)狀態(tài)上若對貧血耐受良好,應(yīng)當(dāng)不考慮輸血,除非存在血流動力學(xué)異常(I-C)精選ppt合并貧血的推薦低血紅蛋白是30天內(nèi)缺血和出血事件的獨立危險標(biāo)正常冠狀動脈相當(dāng)比例的NSTE-ACS患者為正?；蜉p微異常的冠狀動脈,可能機制:冠狀動脈痙攣斑塊合并急性血栓形成,隨后再通冠脈栓塞X綜合征精選ppt正常冠狀動脈相當(dāng)比例的NSTE-ACS患者為正?；蜉p微異常的8

處理策略8.1

首診評估胸痛的性質(zhì)癥狀相關(guān)的體格檢查冠心病的可能性心電圖精選ppt8處理策略8.1首診評估精選ppt8.2診斷/危險評估對抗心絞痛治療的反應(yīng)常規(guī)生化標(biāo)記物:肌鈣蛋白(入院時和入院6-12小時),如果可能查特殊標(biāo)記物(D-dimers,BNP)反復(fù)或連續(xù)心電圖監(jiān)測危險積分評價出血風(fēng)險評價鑒別診斷:UCG,CT,MRI,ECT精選ppt8.2診斷/危險評估對抗心絞痛治療的反應(yīng)精選pptACS內(nèi)科治療氧氣、嗎啡3-5mg阿司匹林160-325mg,嚼服，s.t.75-150mg,q.d.氯吡格雷300-600mg,s.t.75mg,q.d.肝素/低分子肝素GPIIb/IIIa受體拮抗劑β-阻斷劑/鈣阻斷劑硝酸酯－使用硝酸甘油靜脈滴注24-48h，然后改用口服硝酸酯制劑阿托品0.5-1mg精選pptACS內(nèi)科治療氧氣、嗎啡3-5mg精選ppt8.3有創(chuàng)策略-1緊急有創(chuàng):頑固心絞痛（心梗進展中而ECGST段無異常）心絞痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作,對抗心絞痛治療抵抗,伴隨ST段壓低(>=2mm)或T波深倒置有心力衰竭的臨床表現(xiàn)或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定出現(xiàn)威脅生命的心律失常精選ppt8.3有創(chuàng)策略-1緊急有創(chuàng):精選ppt8.3有創(chuàng)策略-2肌鈣蛋白水平升高ST段或者T波呈動態(tài)變化糖尿病腎功能減退(GFR<60ml/1.73m2)LVEF<40%心梗后早期出現(xiàn)心絞痛既往心肌梗死史6月內(nèi)PCI史CABG史中到高度危險積分早期(<72h)有創(chuàng):精選ppt8.3有創(chuàng)策略-2心梗后早期出現(xiàn)心絞痛早期(<72h)有創(chuàng)8.3有創(chuàng)策略-3非有創(chuàng)/擇期:無胸痛復(fù)發(fā)無心力衰竭的表現(xiàn)無新的心電圖變化(入院及6-12h)肌鈣蛋白沒有升高(入院及6-12h)精選ppt8.3有創(chuàng)策略-3非有創(chuàng)/擇期:精選ppt8.4血運重建方式PCICABG精選ppt8.4血運重建方式PCI精選ppt8.5出院后的處理生活方式體重控制降壓治療糖尿病治療調(diào)脂治療抗血小板和抗凝治療?-受體阻滯劑ACEI/ARB醛固酮受體拮抗劑精選ppt8.5出院后的處理生活方式精選ppt通常ACS多指NSTEACS（UAP/NSTEMI）介于SAP和STEMI之間多變的中間狀態(tài)管腔非持續(xù)/完全性閉塞--遠端有部分供血管腔持續(xù)/完全閉塞--遠端有側(cè)支循環(huán)供血有存活但瀕死/缺血心肌,可能耐受更長時間CK/CK-MB和cTnI/cTnT正?；蜉p/中度升高預(yù)后取決于受累心肌范圍--CAG急性冠脈綜合征干預(yù)策略---NSTEACS精選ppt通常ACS多指NSTEACS（UAP/NSTEMI）急性冠脈臨床診斷困難—冠脈造影確診冠脈狹窄不重/非主血管,TIMIⅢ血流:藥物控制冠脈狹窄嚴(yán)重或次全閉塞（Subtotal):TIMI血流<Ⅲ級

PCI效好，立竿見影，并發(fā)栓塞、急閉/No-Reflow少冠脈多支復(fù)雜病變（其中，1-2支CTO）：CABG血栓/復(fù)合病變GPⅡb/Ⅲa+PCI盡早冠造--病變形態(tài),預(yù)后,指導(dǎo)治療精選ppt臨床診斷困難—冠脈造影確診盡早冠造--病變形態(tài),預(yù)后,指導(dǎo)小結(jié)同STEACS相比，NSTEACS遠期預(yù)后更差，診斷更具挑戰(zhàn)性cTNI/T具有重要價值危險分層決定治療風(fēng)險/獲益、重視出血及其他臨床情況（老齡、DM）有創(chuàng)/保守、PCI/CABG、BMS/DES無出血，DAPT持續(xù)12個月強調(diào)綜合干預(yù)達標(biāo)（HbAlc、LDL-C、BP）精選ppt小結(jié)同STEACS相比，NSTEACS遠期預(yù)后更差，診斷急性冠脈綜合征

(AcuteCoronarySyndromes，ACS)精選ppt急性冠脈綜合征

(AcuteCoronarySyndr１．引言和定義缺血性心臟病的臨床表現(xiàn)包括：無癥狀性心肌缺血,穩(wěn)定性心絞痛,不穩(wěn)定性心絞痛,心肌梗死,心力衰竭,猝死精選ppt１．引言和定義缺血性心臟病的臨床表現(xiàn)包括：精選ppt

ACS臨床分型

STE-ACS

NSTE-ACS

(STEMI)

NSTE-MIUA

突發(fā)持續(xù)胸痛，ECG持續(xù)ST抬高+-肌鈣蛋白+2次陰性精選ppt

ACS是動態(tài)演變的中間過程穩(wěn)定性勞累性心絞痛非ST段抬高ACS（UAP、NSTEMI）ST段抬高ACS（急性STEMI）精選pptACS是動態(tài)演變的中間過程穩(wěn)定性勞累性心絞痛非ST段抬高ACACS的定義(acutecoronarysyndromes，ACS)

指冠狀動脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定、破裂和侵蝕、伴有不同程度的附著血栓和遠端血管栓塞，導(dǎo)致心肌灌注不足，從而引發(fā)的一組臨床綜合征，是冠心病病程中的嚴(yán)重事件，容易導(dǎo)致大面積心肌壞死甚至猝死。精選pptACS的定義(acutecoronarysyndrome在眾多可疑心源性胸痛的病例中鑒別出ACS的診斷是具有挑戰(zhàn)性的，尤其是那些沒有明顯癥狀和心電圖特征的病例。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的進步，ACS患者的死亡率，心梗和再入院的發(fā)生率仍然很高。精選ppt在眾多可疑心源性胸痛的病例中鑒別出ACS的診斷是具有挑戰(zhàn)性的2.流行病學(xué)特點NSTE-ACS較STEMI更常見,且診斷困難多數(shù)STEMI的嚴(yán)重事件發(fā)生在入院前或入院后的短時間內(nèi),而NSTE-ACS則持續(xù)至發(fā)病后的數(shù)天到數(shù)周STEMI和NSTE-ACS在發(fā)病6個月時的死亡率是相似的,但隨訪4年時NSTE-ACS的死亡率是STEMI的兩倍精選ppt2.流行病學(xué)特點NSTE-ACS較STEMI更常見,且診斷困流行病學(xué)--Epidemiology冠心病-世界首要死因

CHDleadingcauseofdeathworldwide漏診ACS死亡率高達25%MissedACSshorttermmortalityupto25%院外心臟驟停存活率低

Outofhospitalsuddencardiacarrestsurvivalratespoor精選ppt流行病學(xué)--Epidemiology冠心病-世界首要死因精選3.ACS的病理生理機制3.1易損斑塊3.2冠脈血栓形成3.3易感人群(高膽固醇血癥,吸煙,纖維蛋白原升高)3.4內(nèi)皮舒張功能障礙(血管痙攣)3.5加速的動脈粥樣硬化3.6次要機制（發(fā)熱、心動過速、甲亢、高血壓；貧血、低氧；應(yīng)激、過勞、飽餐、睡眠）3.7心肌損傷精選ppt3.ACS的病理生理機制3.1易損斑塊精選ppt可見撕裂開的斑塊帽末端脂核內(nèi)血栓與動脈腔內(nèi)血栓相連病理精選ppt可見撕裂開的斑塊帽末端病理精選pptACS發(fā)病機制ST段抬高＋－斑塊不穩(wěn)定斑塊血栓紅血栓白/灰血栓冠狀動脈持續(xù)/完全閉塞非持續(xù)/完全閉塞藥物溶栓抗栓不溶栓PCI原則早期PCI高危病人PCI精選pptACS發(fā)病機制ST段抬高＋－斑塊不穩(wěn)定斑塊血栓紅血栓白/灰血4.NSTE-ACS的診斷和危險評估4.1臨床表現(xiàn)和病史持續(xù)（＞20分鐘）的靜息心絞痛-80%初發(fā)嚴(yán)重心絞痛-CCSⅢ級穩(wěn)定心絞痛惡化-CCSⅢ級梗死后心絞痛精選ppt4.NSTE-ACS的診斷和危險評估4.1臨床表現(xiàn)和病史精選NSTEACS典型表現(xiàn)胸骨后壓榨感或沉重感（心絞痛）可放射至左臂、肩膀、下頜，間斷（數(shù)分鐘）或持續(xù)可伴隨：出汗、惡心、腹痛、呼吸困難和暈厥癥狀提示預(yù)后精選pptNSTEACS典型表現(xiàn)胸骨后壓榨感或沉重感（心絞痛）可放射至提示ACS的非胸痛表現(xiàn)—輕體力相關(guān)/發(fā)作性

多發(fā)生在年輕（20-40歲）或老齡（＞75歲）

女性、DM、腎衰、癡呆胃周痛、消化不良pigastricPain胸骨刺痛、胸膜炎樣痛呼吸困難／疲乏Fatigue腦力下降Diminishedmentalstatus不明原因高血糖Unexplainedhyperglycemia精選ppt提示ACS的非胸痛表現(xiàn)—輕體力相關(guān)/發(fā)作性

多發(fā)生在年輕（2提示ACS的非胸痛表現(xiàn)—輕體力相關(guān)/發(fā)作性

多發(fā)生在年輕（20-40歲）或老齡（＞75歲）

女性、DM、腎衰、癡呆背痛BackPain頸痛NeckPain臂痛ArmPainFatigue頜痛JawPain出汗Diaphoresis精選ppt提示ACS的非胸痛表現(xiàn)—輕體力相關(guān)/發(fā)作性

多發(fā)生在年輕（24.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.1體格檢查4.2.2心電圖檢查靜息12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖(是首選診斷方法,首診10分鐘完成,至少在6小時和24小時,以及在發(fā)作胸痛或有癥狀時復(fù)查,在出院前也建議復(fù)查)連續(xù)心電圖ST段監(jiān)測運動或其他負荷試驗(典型的缺血性胸痛不能做負荷試驗)精選ppt4.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.1體格檢查精選p4.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.3生化標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物(肌鈣蛋白T,I)炎性標(biāo)記物(hsCRP)神經(jīng)遞質(zhì)激活標(biāo)記物(BNP)腎功能的標(biāo)記物(CrCL,GFR,CystatinＣ）精選ppt4.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.3生化標(biāo)記物精選血清心肌損傷標(biāo)記物的測定—cTnI/T肌鈣蛋白I/T在心肌損傷時先于CK-MB進入血液中，持續(xù)時間可達1-2周不穩(wěn)定斑塊及表面的白血栓反復(fù)局灶性心肌壞死，CK-MB可能仍在正常范圍，但TnI或TnT已升高慢性腎衰時極少數(shù)可出現(xiàn)假陽性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能會升高

精選ppt血清心肌損傷標(biāo)記物的測定—cTnI/T肌鈣蛋白I/T在心肌4.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.4UCG和無創(chuàng)性心肌顯象（UCG，MRI）UCG

－－應(yīng)列為急診室的常規(guī)檢查4.2.5冠脈結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查CAG是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)冠脈CTA不推薦作為NSTE-ACS的冠脈成像檢查手段，可作為鑒別肺栓塞或主動脈夾層的檢查手段精選ppt4.2NSTE-ACS的診斷方法4.2.4UCG和無創(chuàng)性4.3NSTE-ACS的鑒別診斷心源性(心肌炎,心包炎,心肌心包炎,心肌病,瓣膜病,心尖球樣變)肺源性(肺栓塞,肺梗死,肺炎,胸膜炎,氣胸)血液病(鐮狀細胞貧血)血管病變(主動脈夾層,主動脈瘤,主動脈縮窄,腦血管病)消化疾病(食管痙攣,食管炎,胃潰瘍,胰腺炎,膽囊炎)骨科疾病(頸椎病,肋骨骨折,肌肉損傷,肋軟骨炎)精選ppt4.3NSTE-ACS的鑒別診斷心源性(心肌炎,心包炎,心4.4NSTE-ACS危險分層應(yīng)考慮的因素臨床指標(biāo):年齡,心率,血壓,Killip分級,糖尿病,

既往心肌梗死/CAD史心電圖指標(biāo):ST段壓低實驗室指標(biāo):肌鈣蛋白,GFR/CrCL,BNP,hsCRP影像檢查:低EF值,左主干病變,三支血管病變危險評分結(jié)果精選ppt4.4NSTE-ACS危險分層應(yīng)考慮的因素臨床指標(biāo):年齡,5.NSTE-ACS治療抗缺血治療抗凝治療抗血小板治療冠脈血運重建治療精選ppt5.NSTE-ACS治療抗缺血治療精選ppt5.1抗缺血治療5.1.1?-bloker5.1.2硝酸酯類5.1.3CCB精選ppt5.1抗缺血治療5.1.1?-bloker精選pp5.1抗缺血藥物推薦-1如無禁忌癥,?受體阻滯劑推薦使用,尤其對于高血壓或心動過速者(I-B)對于心絞痛發(fā)作急性期,靜脈或口服硝酸酯類藥物對于緩解癥狀是有效的(I-C)精選ppt5.1抗缺血藥物推薦-1如無禁忌癥,?受體阻滯劑推薦使用5.2抗缺血藥物推薦-2已經(jīng)接受硝酸酯藥物和?受體阻滯劑的患者使用CCB可進一步緩解癥狀;

對于存在?受體阻滯劑使用禁忌的患者或血管痙攣性心絞痛的患者,CCB是有益的(I-B)硝苯地平或其他二氫吡啶藥物除非與?受體阻滯劑合用,否則不應(yīng)當(dāng)使用(III-B)精選ppt5.2抗缺血藥物推薦-2已經(jīng)接受硝酸酯藥物和?受體阻滯劑的5.2抗凝治療5.2.1普通肝素5.2.2低分子肝素5.2.3Xa因子抑制劑(Fondaparinux—磺達肝癸鈉）5.2.4直接凝血酶抑制劑5.2.5維生素K拮抗劑精選ppt5.2抗凝治療5.2.1普通肝素精選ppt抗凝治療推薦-1所有患者除抗血小板治療外都推薦抗凝治療（I-A）根據(jù)缺血和出血事件的風(fēng)險選擇抗凝治療（I-B）臨床可用抗凝劑有UFH，LMWH，fondaparinux和bivalirudin急診介入治療立即給予UFH（I-C），依諾肝素（IIa-B）或bivalirudin(I-B)精選ppt抗凝治療推薦-1所有患者除抗血小板治療外都推薦抗凝治療（I-抗凝治療推薦-2基于最佳有效性和安全性，推薦使用fondaparinux依諾肝素有效性和安全性不如fondaparinux，僅用于出血風(fēng)險低的情況（IIa-B）其他低分子肝素（除依諾肝素）或普通肝素與fondaparinux比較的情況不清，這些抗凝藥物不優(yōu)于fondaparinux推薦（IIa-B）精選ppt抗凝治療推薦-2基于最佳有效性和安全性，推薦使用fondap抗凝治療推薦-3PCI術(shù)時，初始治療無論是用UFH（I-C），依諾肝素（IIa-B）或是bivalirudin(I-B),在操作過程中需要繼續(xù)維持.而在應(yīng)用fonda-parinux時需追加標(biāo)準(zhǔn)劑量的肝素(50-100IU/kg彈丸注射)（IIa-C）介入操作24小時后抗凝治療可以停止（IIa-C）.保守治療中,fondaparinux,依諾肝素或其他低分子肝素可以維持到出院(I-B)精選ppt抗凝治療推薦-3PCI術(shù)時，初始治療無論是用UFH（I-C）5.3抗血小板治療5.3.1乙酰水楊酸5.3.2ADP受體拮抗劑5.3.3血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑精選ppt5.3抗血小板治療5.3.1乙酰水楊酸精選ppt口服抗血小板治療推薦阿司匹林，負荷量160-325mg（非腸溶），維持量75-100mg（I-A）氯吡格雷，負荷量300mg，隨后每日75mg。除非出血，應(yīng)維持12個月（I-A）阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代（I-B）PCI患者，600mg氯吡格雷快速起效（IIa-B）已用氯吡格雷欲行CABG需停藥5天（IIa-C）精選ppt口服抗血小板治療推薦阿司匹林，負荷量160-325mg（非腸5.４冠脈血運重建治療-1CAG仍然是選擇PCI/CABG的關(guān)鍵依據(jù)病人有頑固性心絞痛或反復(fù)發(fā)作的心絞痛伴有動態(tài)ST-T演變,心力衰竭,致命性心律失常,或血流動力學(xué)不穩(wěn)定時,推薦急診CAG檢查(I-C)具有中度到高度危險特征的病人,推薦早期(<72小時)行CAG檢查,再血管化治療(PCI或CABG)(I-A)精選ppt5.４冠脈血運重建治療-1CAG仍然是選擇PCI/CABG5.４冠脈血運重建治療-2無中度到高度危險特征的病人,不推薦常規(guī)采用侵入有創(chuàng)的評估手段(III-C),但建議行無創(chuàng)的心肌缺血誘發(fā)試驗(I-C)無診斷意義的輕度病變不推薦行PCI治療(III-C)BMS/DES(I-C)精選ppt5.４冠脈血運重建治療-2無中度到高度危險特征的病人,不推5.5長期治療-1生活方式（煙、鹽、運動、酒）體重控制（BMI＜25Kg/m2,腰圍M＜102cm，F(xiàn)＜88cm）降壓治療糖尿病治療（HbAlc＜6.5%）精選ppt5.5長期治療-1生活方式（煙、鹽、運動、酒）精選ppt5.5長期治療-2調(diào)脂治療（LDLc＜2.6mmol/L,強化＜1.8mmol/L抗血小板和抗凝治療?-受體阻滯劑（LVEF）ACEI/ARB（LVEF≤40%、DM、HT、腎）醛固酮受體拮抗劑精選ppt5.5長期治療-2調(diào)脂治療（LDLc＜2.6mmol/L6出血并發(fā)癥推薦-1評價出血的風(fēng)險是決策過程的重要部分。大量或超劑量的抗凝藥物,長時間的治療,幾種抗凝藥物的聯(lián)合使用,不同抗凝藥物的交替使用,以及高齡,腎功能低下,低體重,女性,基線水平血紅素,侵入性治療措施均增加出血風(fēng)險.(I-B)決定治療措施時應(yīng)考慮出血風(fēng)險.對于有出血高風(fēng)險的患者,應(yīng)首選出血風(fēng)險小的藥物,聯(lián)合用藥,及非藥物措施(血管通路)(I-B)精選ppt6出血并發(fā)癥推薦-1評價出血的風(fēng)險是決策過程的重要部分。大6出血并發(fā)癥推薦-2小的出血應(yīng)當(dāng)在不停止積極治療情況下進行適宜的處理(I-C)大出血需停用和/或中和抗凝和抗血小板治療,除非出血能通過特殊的止血干預(yù)得到充分控制(I-C)輸血可能對預(yù)后有不利效果,因此需個體考慮,但紅細胞壓積>25%或血紅蛋白>8g/dl且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者不輸血(I-C)精選ppt6出血并發(fā)癥推薦-2小的出血應(yīng)當(dāng)在不停止積極治療情況下進行7.特殊人群和疾病對老年患者的治療建議:大于75歲的老年患者冠心病癥狀多不典型,與小于75歲的患者比較,即使在NSTE-ACS可疑程度較低時,也應(yīng)予積極篩查(I-C)對這些虛弱,高危的人群,治療策略的制定應(yīng)考慮患者的預(yù)期壽命,患者的意愿,以及合并的疾病,以降低其風(fēng)險,改善其死亡率和致殘率對老年患者,在仔細評估老年人與操作相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險后,尤其是CABG術(shù)時,應(yīng)當(dāng)考慮行常規(guī)早期侵入性治療策略精選ppt7.特殊人群和疾病對老年患者的治療建議:精選ppt對伴有糖尿病患者的治療建議對所有伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,在急性期應(yīng)盡快嚴(yán)格控制血糖至正常范圍(I-C)對入院血糖高的NSTE-ACS患者,需要輸注胰島素使血糖降至正常(II-C)對伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,推薦采用早期侵入治療(I-A)對伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,GPIIb/IIIa受體拮抗劑應(yīng)該作為早期藥物治療的一部分,且應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至PCI術(shù)完成(II-B)糖尿病的NSTE-ACS患者精選ppt對伴有糖尿病患者的治療建議對所有伴有糖尿病的NSTE-ACS合并慢性腎臟疾病患者的推薦-1每位因NSTE-ACS入院的患者均應(yīng)計算CrCl和/或GFR(I-B)。老年,女性,低體重患者應(yīng)特別注意,即使血清肌酐接近正常,其CrCl和/或GFR也可能比預(yù)計的水平低(I-B)合并慢性腎臟疾病的患者,若無禁忌癥,應(yīng)和其他患者一樣接受相同的一線治療措施(I-B)在CrCl<30mL/min或GFR<30mL/min/1.73m2的患者,推薦謹(jǐn)慎使用抗凝藥物,在部分患者需要調(diào)整劑量,部分患者禁用抗凝藥物(I-C)精選ppt合并慢性腎臟疾病患者的推薦-1每位因NSTE-ACS入院的患合并慢性腎臟疾病患者的推薦-2若CrCl<30mL/min或GFR<30mL/min/1.73m2推薦根據(jù)APTT調(diào)整肝素輸注劑量(I-C)GPIIb/IIIa受體拮抗劑可應(yīng)用于腎衰患者,依替巴肽和替羅非班需要調(diào)整劑量,對阿昔單亢應(yīng)認真評估出血危險(I-B)合并CrCl<60mL/min的慢性腎臟疾病患者,再缺血事件風(fēng)險增高,因此應(yīng)盡可能進行有創(chuàng)評估并行血運重建(II-B)建議采取適當(dāng)措施以減低造影劑相關(guān)性腎病的風(fēng)險(I-B)精選ppt合并慢性腎臟疾病患者的推薦-2若CrCl<30mL/min或合并貧血的推薦低血紅蛋白是30天內(nèi)缺血和出血事件的獨立危險標(biāo)志,應(yīng)考慮評價最初風(fēng)險(I-B)在初始治療時,應(yīng)采取所有必要的措施以避免因出血惡化貧血(I-B)NSTE-ACS患者基礎(chǔ)狀態(tài)上若對貧血耐受良