選疼痛治療課件

第1節(jié)

概述第1頁(yè)/共54頁(yè)第1節(jié)

概述第1頁(yè)/共54頁(yè)1疼痛疼痛治療(painmanagement)對(duì)各種原因所致的疼痛，采用藥物和(或)神經(jīng)阻滯等各種綜合方法進(jìn)行治療，以緩解或消除癥狀，提高生活質(zhì)量單純鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療注意第2頁(yè)/共54頁(yè)疼痛第2頁(yè)/共54頁(yè)2第2節(jié)疼痛機(jī)制第3頁(yè)/共54頁(yè)第2節(jié)第3頁(yè)/共54頁(yè)3transmissioncell傷害性感受器nociceptor感覺(jué)神經(jīng)游離端終末神經(jīng)小體無(wú)雪旺鞘的末梢軸索皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟痛覺(jué)抑制通路粗纖維(閘門)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

縫際核5-羥色胺

腦啡肽、內(nèi)啡肽中央回疼痛有無(wú)發(fā)生部位網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)邊緣系統(tǒng)額葉、頂葉顳葉情緒反應(yīng)植物NS反應(yīng)意識(shí)性運(yùn)動(dòng)第4頁(yè)/共54頁(yè)transmissioncell傷害性感受器nocicep4外周敏化與中樞敏化外周敏化(peripheralsensitization)低強(qiáng)度閾下刺激導(dǎo)致疼痛機(jī)制

傷害性刺激致神經(jīng)源性炎癥

受損部位細(xì)胞(肥大、巨噬、淋巴)釋放炎癥介質(zhì)表現(xiàn)

靜息疼痛或自發(fā)性疼痛(spontaneouspain)原發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏(primaryhyperanalgesia)

異常疼痛(allodynia)第5頁(yè)/共54頁(yè)外周敏化與中樞敏化外周敏化(peripheralsensi5外周敏化與中樞敏化中樞敏化(centralsensitization)繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏鄰近未損傷區(qū)對(duì)機(jī)械刺激反應(yīng)增強(qiáng)機(jī)制

CNS可塑性(plasticity)變化

“上揚(yáng)(wind-up)”效應(yīng)，脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)N-甲基-D-門冬氨酸(NMDA)受體第6頁(yè)/共54頁(yè)外周敏化與中樞敏化中樞敏化(centralsensitiz6第3節(jié)

疼痛對(duì)機(jī)體的影響

第7頁(yè)/共54頁(yè)第3節(jié)第7頁(yè)/共54頁(yè)71精神情緒反應(yīng)急性

興奮、焦慮慢性

抑郁、淡漠、反應(yīng)遲鈍第8頁(yè)/共54頁(yè)1精神情緒反應(yīng)急性第8頁(yè)/共54頁(yè)82

神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝應(yīng)激反應(yīng)激素釋放

兒茶酚胺、ACTH、皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH負(fù)氮平衡

分解類激素↑，合成類激素↓水鈉潴留糖原分解加強(qiáng)

血糖、酮體、乳酸↑第9頁(yè)/共54頁(yè)2神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝應(yīng)激反應(yīng)第9頁(yè)/共54頁(yè)93

心血管系統(tǒng)交感NS興奮

血壓↑，心率↑，心律失常，增加心肌耗氧深部劇痛可興奮副交感神經(jīng)活動(dòng)受限，血液粘滯第10頁(yè)/共54頁(yè)3心血管系統(tǒng)交感NS興奮第10頁(yè)/共54頁(yè)104

呼吸系統(tǒng)肌張力↑，膈肌功能↓，肺順應(yīng)性↓呼吸淺快，通氣/血流比↓，低氧血癥不敢用力呼吸咳嗽，肺不張、肺炎第11頁(yè)/共54頁(yè)4呼吸系統(tǒng)肌張力↑，膈肌功能↓，肺順應(yīng)性↓第11頁(yè)/共5115

消化系統(tǒng)惡心、嘔吐消化功能障礙第12頁(yè)/共54頁(yè)5消化系統(tǒng)惡心、嘔吐第12頁(yè)/共54頁(yè)126

泌尿系統(tǒng)膀胱尿道排尿無(wú)力反射性腎血管收縮，垂體ADH↑，尿量↓尿路感染第13頁(yè)/共54頁(yè)6泌尿系統(tǒng)膀胱尿道排尿無(wú)力第13頁(yè)/共54頁(yè)137

骨骼肌肉系統(tǒng)誘發(fā)肌肉痙攣交感神經(jīng)活性↑，末梢傷害感受器敏感性↑

痛覺(jué)過(guò)敏或異常疼痛第14頁(yè)/共54頁(yè)7骨骼肌肉系統(tǒng)誘發(fā)肌肉痙攣第14頁(yè)/共54頁(yè)148

免疫系統(tǒng)免疫力↓感染腫瘤擴(kuò)散第15頁(yè)/共54頁(yè)8免疫系統(tǒng)免疫力↓第15頁(yè)/共54頁(yè)159

凝血系統(tǒng)高凝狀態(tài)血小板粘附功能增強(qiáng)纖溶功能減弱第16頁(yè)/共54頁(yè)9凝血系統(tǒng)高凝狀態(tài)第16頁(yè)/共54頁(yè)16第4節(jié)

疼痛的分類第17頁(yè)/共54頁(yè)第4節(jié)第17頁(yè)/共54頁(yè)17神經(jīng)生理機(jī)制傷害感受性非傷害感受性持續(xù)時(shí)間急性(acutepain)慢性(chronicpain)解剖部位深淺淺表深部表現(xiàn)形式局部放射牽涉性質(zhì)刺灼酸脹絞神經(jīng)病理性疼痛(neuropathicpain)中樞性疼痛(centralpain)

外周性疼痛(peripheralpain)精神性或心理性疼痛(psychogenicpain)第18頁(yè)/共54頁(yè)神經(jīng)生理機(jī)制傷害感受性非傷害感受性持續(xù)時(shí)間急性慢性解剖部位深18第5節(jié)

疼痛的測(cè)定和評(píng)估第19頁(yè)/共54頁(yè)第5節(jié)第19頁(yè)/共54頁(yè)19口訴言詞評(píng)分法(verbalratingscales,VRS)

無(wú)痛

輕微疼痛

中度疼痛

劇烈疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visualanalogscales,VAS)0-10<4輕度，4～6中度，≥7重度第20頁(yè)/共54頁(yè)口訴言詞評(píng)分法(verbalratingscales,20第6節(jié)

術(shù)后鎮(zhèn)痛第21頁(yè)/共54頁(yè)第6節(jié)第21頁(yè)/共54頁(yè)21鎮(zhèn)痛藥物阿片類芬太尼嗎啡哌替啶非阿片類曲馬多非甾體類抗炎藥局麻藥布比卡因羅哌卡因第22頁(yè)/共54頁(yè)鎮(zhèn)痛藥物阿片類芬太尼非阿片類曲馬多局麻藥布比卡因第22頁(yè)/共22哌替啶缺點(diǎn)

止痛不及時(shí)

血藥濃度波動(dòng)大，嗜睡、疼痛再現(xiàn)

×個(gè)體化用藥

重復(fù)注射致注射部位疼痛術(shù)后鎮(zhèn)痛方法1.肌內(nèi)注射第23頁(yè)/共54頁(yè)哌替啶術(shù)后鎮(zhèn)痛方法第23頁(yè)/共54頁(yè)23儲(chǔ)藥泵+給藥裝置+連接導(dǎo)管參數(shù)

單次劑量(demanddose)

鎖定時(shí)間(lockouttime)

背景輸注(backgroundinfusion)

單位時(shí)間最大限量(maximumdose)

負(fù)荷量(loadingdose)

注藥速率給藥途徑：靜脈、硬膜外、皮下術(shù)后鎮(zhèn)痛方法2.病人自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledanalgesia,PCA）第24頁(yè)/共54頁(yè)儲(chǔ)藥泵+給藥裝置+連接導(dǎo)管術(shù)后鎮(zhèn)痛方法第24頁(yè)/共54頁(yè)24PCA泵參數(shù)評(píng)估調(diào)整

靜息/運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS、無(wú)效/總按壓次數(shù)

是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)救、病人滿意度優(yōu)點(diǎn)

鎮(zhèn)痛及時(shí)迅速、病人滿意度高

消除個(gè)體差異、減少藥物不良反應(yīng)

減少護(hù)理人員工作量、使用方便缺點(diǎn)

費(fèi)用高、人為失誤或機(jī)械故障術(shù)后鎮(zhèn)痛方法2.病人自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledanalgesia,PCA）第25頁(yè)/共54頁(yè)P(yáng)CA泵參數(shù)評(píng)估調(diào)整術(shù)后鎮(zhèn)痛方法第25頁(yè)/共54頁(yè)25技術(shù)局部浸潤(rùn)、外周單支N、神經(jīng)叢阻滯置管連續(xù)輸注局麻藥長(zhǎng)效、低毒、弱運(yùn)動(dòng)N阻滯低濃度羅哌卡因、布比卡因優(yōu)點(diǎn)呼吸循環(huán)及神經(jīng)內(nèi)分泌影響小術(shù)后深靜脈血栓形成和出血↓缺點(diǎn)操作有難度、特殊部位無(wú)法實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛方法3.區(qū)域阻滯技術(shù)第26頁(yè)/共54頁(yè)技術(shù)局部浸潤(rùn)、外周單支N、神經(jīng)叢阻滯置管連續(xù)輸注局麻藥長(zhǎng)效、26硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥、阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥物優(yōu)點(diǎn)同上，鎮(zhèn)痛更為完善缺點(diǎn)

器械特殊、技術(shù)要求

阻滯范圍廣、影響血流動(dòng)力學(xué)、并發(fā)癥高且危險(xiǎn)

對(duì)鎮(zhèn)痛管理及監(jiān)測(cè)要求高術(shù)后鎮(zhèn)痛方法4.椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛第27頁(yè)/共54頁(yè)硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔術(shù)后鎮(zhèn)痛方法第27頁(yè)/共54頁(yè)27多模式鎮(zhèn)痛非甾體抗炎藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥局麻藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥第28頁(yè)/共54頁(yè)多模式鎮(zhèn)痛非甾體抗炎藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥局麻藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥第28頁(yè)28第7節(jié)

慢性疼痛治療第29頁(yè)/共54頁(yè)第7節(jié)第29頁(yè)/共54頁(yè)29(一)診治范圍(二)常用治療方法(三)癌癥疼痛治療第30頁(yè)/共54頁(yè)(一)診治范圍(二)常用治療方法(三)癌癥疼痛治療第30頁(yè)30血管閉塞性脈管炎雷諾綜合征頸椎病、頸肌筋膜炎、肩周炎、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎骨質(zhì)增生癥、腰背肌筋膜炎、腰肌勞損三叉神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、幻肢痛、帶狀皰疹和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、周圍神經(jīng)炎滑囊炎狹窄性腱鞘炎腱鞘囊腫肱骨外上髁炎(網(wǎng)球肘)偏頭痛緊張性頭痛叢集型頭痛(一)診治范圍頭痛四肢慢性損傷性疾病

神經(jīng)痛神經(jīng)炎

頸肩痛腰背痛周圍血管疾病癌癥疼痛心理性疼痛第31頁(yè)/共54頁(yè)血管閉塞性脈管炎頸椎病、頸肌筋膜炎、肩周炎、腰椎間盤(pán)突出癥、31(二)常用治療方法介入治療心理療法藥物治療神經(jīng)阻滯硬脊膜外腔注藥痛點(diǎn)注射針灸療法TENS按摩療法物理療法第32頁(yè)/共54頁(yè)(二)常用治療方法介入治療心理療法藥物治療神經(jīng)阻滯硬脊膜外腔321

藥物治療非甾體類抗炎藥non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs輕到中度非癌性疼痛阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚阿片類藥強(qiáng)效，術(shù)后疼痛治療、晚期癌性疼痛極重度慢性非癌性疼痛成癮抗癲癇藥神經(jīng)病理性疼痛苯妥英鈉、卡馬西平抗抑郁藥催眠鎮(zhèn)靜藥

精神心理性疼痛及抑郁癥狀

氟西汀、賽樂(lè)特、左洛復(fù)、多慮平

輔助用藥

苯二氮卓類：地西泮、硝西泮

藥物依賴、耐藥性第33頁(yè)/共54頁(yè)1藥物治療非甾體類抗炎藥輕到中度非癌性疼痛阿司匹林、對(duì)乙酰332

神經(jīng)阻滯主要方法傷害性刺激疼痛(如燒灼痛)最佳

行為或精神性疼痛無(wú)效長(zhǎng)效局麻藥常用阻滯方法第34頁(yè)/共54頁(yè)2神經(jīng)阻滯主要方法第34頁(yè)/共54頁(yè)34神經(jīng)阻滯-交感神經(jīng)阻滯與交感神經(jīng)有關(guān)的疼痛

偏頭痛、幻肢痛、血管閉塞性脈管炎

雷諾綜合征、帶狀皰疹星狀神經(jīng)節(jié)阻滯stellateganglionblock腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯lumbarsympatheticganglionblock第35頁(yè)/共54頁(yè)神經(jīng)阻滯-交感神經(jīng)阻滯與交感神經(jīng)有關(guān)的疼痛星狀神經(jīng)節(jié)阻滯st35神經(jīng)阻滯-星狀神經(jīng)節(jié)阻滯下C、T1交感神經(jīng)節(jié)融合

C7和T1間前外側(cè)

支配頭、頸、上肢0.25%布比或1％利多(腎上腺素)10ml阻滯成功

霍納(Horner)綜合征，手溫度↑并發(fā)癥

①誤注血管→毒性反應(yīng)②誤注硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔→血壓↓、呼吸停止③氣胸④膈神經(jīng)麻痹⑤喉返神經(jīng)麻痹第36頁(yè)/共54頁(yè)神經(jīng)阻滯-星狀神經(jīng)節(jié)阻滯下C、T1交感神經(jīng)節(jié)融合第36頁(yè)/共36神經(jīng)阻滯-星狀神經(jīng)節(jié)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯第37頁(yè)/共54頁(yè)神經(jīng)阻滯-星狀神經(jīng)節(jié)阻滯第37頁(yè)/共54頁(yè)37神經(jīng)阻滯-腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯4~5對(duì)(L2交感神經(jīng)節(jié))

腰椎前側(cè)面，腰大肌及其筋膜前

左：腹主動(dòng)脈后，右：下腔靜脈后

支配盆腔內(nèi)臟及下肢血管0.25%布比或1%利多(腎上腺素)10ml阻滯成功

下肢溫度升高，血管擴(kuò)張并發(fā)癥

①誤注血管→毒性反應(yīng)②誤注蛛網(wǎng)膜下腔→全脊髓阻滯③損傷大血管→局部血腫第38頁(yè)/共54頁(yè)神經(jīng)阻滯-腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯4~5對(duì)(L2交感神經(jīng)節(jié))第38頁(yè)38神經(jīng)阻滯-腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯第39頁(yè)/共54頁(yè)神經(jīng)阻滯-腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯第39頁(yè)/共54頁(yè)393

硬脊膜外腔注藥髓核突出→釋放糖蛋白和類組胺物質(zhì)→化學(xué)性刺激機(jī)械性壓迫類固醇潑尼松龍混懸液頸椎病

腰椎間盤(pán)突出癥1次/w，3次=1療程；可間隔1～2m再1療程作用機(jī)制

消除神經(jīng)根

炎癥和腫脹阿片類嗎啡僅限

癌癥疼痛局麻藥與類固醇或阿片類合用第40頁(yè)/共54頁(yè)3硬脊膜外腔注藥髓核突出→釋放糖蛋白和類組胺物質(zhì)→化學(xué)性刺404

痛點(diǎn)注射明顯壓痛點(diǎn)腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、緊張性頭痛、腰肌勞損1%利多或0.25%布比1～4ml

+潑尼松龍混懸液0.5ml(12.5mg)1～2次/w，3～5次=1療程第41頁(yè)/共54頁(yè)4痛點(diǎn)注射明顯壓痛點(diǎn)第41頁(yè)/共54頁(yè)415

介入治療影像學(xué)設(shè)備引導(dǎo)

穿刺針、導(dǎo)管椎間盤(pán)溶盤(pán)、脊髓電刺激

鞘內(nèi)注射、硬膜外腔內(nèi)鏡創(chuàng)傷小、效果較好第42頁(yè)/共54頁(yè)5介入治療影像學(xué)設(shè)備引導(dǎo)第42頁(yè)/共54頁(yè)426

針灸療法針刺療法常用(較灸法)急慢性疼痛止痛確切取穴部位體針耳針刺激方法手法電針第43頁(yè)/共54頁(yè)6針灸療法針刺療法常用(較灸法)取穴部位體針耳針刺激方法手437按摩療法(推拿)身體一定部位或穴位

沿經(jīng)絡(luò)運(yùn)行路線或氣血運(yùn)行方向各種手法矯正骨和關(guān)節(jié)解剖位置異常

改善神經(jīng)肌肉功能

調(diào)整臟器的功能狀態(tài)頸椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎

腰肌勞損、腰椎間盤(pán)突出癥第44頁(yè)/共54頁(yè)7按摩療法(推拿)身體一定部位或穴位第44頁(yè)/共54頁(yè)448

物理療法電療、光療、磁療、石蠟療法癌癥鎮(zhèn)痛不宜消炎消腫鎮(zhèn)痛解痙改善局部血液循環(huán)提高組織新陳代謝軟化瘢痕促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)第45頁(yè)/共54頁(yè)8物理療法電療、光療、磁療、石蠟療法消炎改善局部血液循環(huán)提459

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法

transcutaneouselectricalnervestimulationTENS電脈沖刺激治療儀低壓、低/高頻脈沖電流透過(guò)皮膚刺激神經(jīng)

機(jī)制：提高痛閾，閘門學(xué)說(shuō)疼痛部位/附近、支配疼痛區(qū)域的神經(jīng)部位≈電針療法(針刺)硬膜外腔脊髓電刺激第46頁(yè)/共54頁(yè)9經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法

transcutaneousele4610

心理療法解釋、鼓勵(lì)、安慰調(diào)動(dòng)主觀因素支持療法催眠暗示療法放松療法生物反饋法認(rèn)知療法第47頁(yè)/共54頁(yè)10心理療法解釋、鼓勵(lì)、安慰支持催眠放松生物反饋法認(rèn)知第447(三)癌癥疼痛治療WHO三階梯療法椎管內(nèi)注藥放療、化療、激素療法神經(jīng)外科手術(shù)鎮(zhèn)痛第48頁(yè)/共54頁(yè)(三)癌癥疼痛治療WHO三階梯療法椎管內(nèi)注藥放療、化療、激481

WHO三階梯療法第一階梯：非阿片類藥阿司匹林、布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚第二階梯：弱阿片類藥可待因第三階梯：強(qiáng)阿片類藥嗎啡弱安定藥地西泮強(qiáng)安定藥氯丙嗪氟哌啶抗抑郁藥氟西汀第49頁(yè)/共54頁(yè)1WHO三階梯療法第一階梯：非阿片類藥阿司匹林、布洛芬、對(duì)491

WHO三階梯療法原則依階梯用藥口服按時(shí)服藥劑量個(gè)體化及時(shí)治療副反應(yīng)第50頁(yè)/共54頁(yè)1WHO三階梯療法原則第50頁(yè)/共54頁(yè)502

椎管內(nèi)注藥硬膜外腔穿刺置管反復(fù)注藥嗎啡1～2mg(NS10ml)

1次/d蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)毀損藥物破壞脊神經(jīng)后根脫髓鞘苯酚、無(wú)水乙醇第51頁(yè)/共54頁(yè)2椎管內(nèi)注藥蛛網(wǎng)膜下腔第51頁(yè)/共54頁(yè)513

放療、化療、激素療法放化療敏感癌瘤

使腫塊縮小，減輕壓迫和神經(jīng)組織侵犯所致疼痛激素依賴性腫瘤

雄激素、孕激素→晚期乳癌

雌激素→前列腺癌第52頁(yè)/共54頁(yè)3放療、化療、激素療法放化療敏感癌瘤第52頁(yè)/共54頁(yè)524

神經(jīng)外科手術(shù)鎮(zhèn)痛外周脊神經(jīng)、額葉短期效果好，但可再發(fā)存活期很短者第53頁(yè)/共54頁(yè)4神經(jīng)外科手術(shù)鎮(zhèn)痛外周脊神經(jīng)、額葉第53頁(yè)/共54頁(yè)53END結(jié)束第54頁(yè)/共54頁(yè)END第54頁(yè)/共54頁(yè)54第1節(jié)

概述第1頁(yè)/共54頁(yè)第1節(jié)

概述第1頁(yè)/共54頁(yè)55疼痛疼痛治療(painmanagement)對(duì)各種原因所致的疼痛，采用藥物和(或)神經(jīng)阻滯等各種綜合方法進(jìn)行治療，以緩解或消除癥狀，提高生活質(zhì)量單純鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療注意第2頁(yè)/共54頁(yè)疼痛第2頁(yè)/共54頁(yè)56第2節(jié)疼痛機(jī)制第3頁(yè)/共54頁(yè)第2節(jié)第3頁(yè)/共54頁(yè)57transmissioncell傷害性感受器nociceptor感覺(jué)神經(jīng)游離端終末神經(jīng)小體無(wú)雪旺鞘的末梢軸索皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟痛覺(jué)抑制通路粗纖維(閘門)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

縫際核5-羥色胺

腦啡肽、內(nèi)啡肽中央回疼痛有無(wú)發(fā)生部位網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)邊緣系統(tǒng)額葉、頂葉顳葉情緒反應(yīng)植物NS反應(yīng)意識(shí)性運(yùn)動(dòng)第4頁(yè)/共54頁(yè)transmissioncell傷害性感受器nocicep58外周敏化與中樞敏化外周敏化(peripheralsensitization)低強(qiáng)度閾下刺激導(dǎo)致疼痛機(jī)制

傷害性刺激致神經(jīng)源性炎癥

受損部位細(xì)胞(肥大、巨噬、淋巴)釋放炎癥介質(zhì)表現(xiàn)

靜息疼痛或自發(fā)性疼痛(spontaneouspain)原發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏(primaryhyperanalgesia)

異常疼痛(allodynia)第5頁(yè)/共54頁(yè)外周敏化與中樞敏化外周敏化(peripheralsensi59外周敏化與中樞敏化中樞敏化(centralsensitization)繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏鄰近未損傷區(qū)對(duì)機(jī)械刺激反應(yīng)增強(qiáng)機(jī)制

CNS可塑性(plasticity)變化

“上揚(yáng)(wind-up)”效應(yīng)，脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)N-甲基-D-門冬氨酸(NMDA)受體第6頁(yè)/共54頁(yè)外周敏化與中樞敏化中樞敏化(centralsensitiz60第3節(jié)

疼痛對(duì)機(jī)體的影響

第7頁(yè)/共54頁(yè)第3節(jié)第7頁(yè)/共54頁(yè)611精神情緒反應(yīng)急性

興奮、焦慮慢性

抑郁、淡漠、反應(yīng)遲鈍第8頁(yè)/共54頁(yè)1精神情緒反應(yīng)急性第8頁(yè)/共54頁(yè)622

神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝應(yīng)激反應(yīng)激素釋放

兒茶酚胺、ACTH、皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH負(fù)氮平衡

分解類激素↑，合成類激素↓水鈉潴留糖原分解加強(qiáng)

血糖、酮體、乳酸↑第9頁(yè)/共54頁(yè)2神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝應(yīng)激反應(yīng)第9頁(yè)/共54頁(yè)633

心血管系統(tǒng)交感NS興奮

血壓↑，心率↑，心律失常，增加心肌耗氧深部劇痛可興奮副交感神經(jīng)活動(dòng)受限，血液粘滯第10頁(yè)/共54頁(yè)3心血管系統(tǒng)交感NS興奮第10頁(yè)/共54頁(yè)644

呼吸系統(tǒng)肌張力↑，膈肌功能↓，肺順應(yīng)性↓呼吸淺快，通氣/血流比↓，低氧血癥不敢用力呼吸咳嗽，肺不張、肺炎第11頁(yè)/共54頁(yè)4呼吸系統(tǒng)肌張力↑，膈肌功能↓，肺順應(yīng)性↓第11頁(yè)/共5655

消化系統(tǒng)惡心、嘔吐消化功能障礙第12頁(yè)/共54頁(yè)5消化系統(tǒng)惡心、嘔吐第12頁(yè)/共54頁(yè)666

泌尿系統(tǒng)膀胱尿道排尿無(wú)力反射性腎血管收縮，垂體ADH↑，尿量↓尿路感染第13頁(yè)/共54頁(yè)6泌尿系統(tǒng)膀胱尿道排尿無(wú)力第13頁(yè)/共54頁(yè)677

骨骼肌肉系統(tǒng)誘發(fā)肌肉痙攣交感神經(jīng)活性↑，末梢傷害感受器敏感性↑

痛覺(jué)過(guò)敏或異常疼痛第14頁(yè)/共54頁(yè)7骨骼肌肉系統(tǒng)誘發(fā)肌肉痙攣第14頁(yè)/共54頁(yè)688

免疫系統(tǒng)免疫力↓感染腫瘤擴(kuò)散第15頁(yè)/共54頁(yè)8免疫系統(tǒng)免疫力↓第15頁(yè)/共54頁(yè)699

凝血系統(tǒng)高凝狀態(tài)血小板粘附功能增強(qiáng)纖溶功能減弱第16頁(yè)/共54頁(yè)9凝血系統(tǒng)高凝狀態(tài)第16頁(yè)/共54頁(yè)70第4節(jié)

疼痛的分類第17頁(yè)/共54頁(yè)第4節(jié)第17頁(yè)/共54頁(yè)71神經(jīng)生理機(jī)制傷害感受性非傷害感受性持續(xù)時(shí)間急性(acutepain)慢性(chronicpain)解剖部位深淺淺表深部表現(xiàn)形式局部放射牽涉性質(zhì)刺灼酸脹絞神經(jīng)病理性疼痛(neuropathicpain)中樞性疼痛(centralpain)

外周性疼痛(peripheralpain)精神性或心理性疼痛(psychogenicpain)第18頁(yè)/共54頁(yè)神經(jīng)生理機(jī)制傷害感受性非傷害感受性持續(xù)時(shí)間急性慢性解剖部位深72第5節(jié)

疼痛的測(cè)定和評(píng)估第19頁(yè)/共54頁(yè)第5節(jié)第19頁(yè)/共54頁(yè)73口訴言詞評(píng)分法(verbalratingscales,VRS)

無(wú)痛

輕微疼痛

中度疼痛

劇烈疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visualanalogscales,VAS)0-10<4輕度，4～6中度，≥7重度第20頁(yè)/共54頁(yè)口訴言詞評(píng)分法(verbalratingscales,74第6節(jié)

術(shù)后鎮(zhèn)痛第21頁(yè)/共54頁(yè)第6節(jié)第21頁(yè)/共54頁(yè)75鎮(zhèn)痛藥物阿片類芬太尼嗎啡哌替啶非阿片類曲馬多非甾體類抗炎藥局麻藥布比卡因羅哌卡因第22頁(yè)/共54頁(yè)鎮(zhèn)痛藥物阿片類芬太尼非阿片類曲馬多局麻藥布比卡因第22頁(yè)/共76哌替啶缺點(diǎn)

止痛不及時(shí)

血藥濃度波動(dòng)大，嗜睡、疼痛再現(xiàn)

×個(gè)體化用藥

重復(fù)注射致注射部位疼痛術(shù)后鎮(zhèn)痛方法1.肌內(nèi)注射第23頁(yè)/共54頁(yè)哌替啶術(shù)后鎮(zhèn)痛方法第23頁(yè)/共54頁(yè)77儲(chǔ)藥泵+給藥裝置+連接導(dǎo)管參數(shù)

單次劑量(demanddose)

鎖定時(shí)間(lockouttime)

背景輸注(backgroundinfusion)

單位時(shí)間最大限量(maximumdose)

負(fù)荷量(loadingdose)

注藥速率給藥途徑：靜脈、硬膜外、皮下術(shù)后鎮(zhèn)痛方法2.病人自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledanalgesia,PCA）第24頁(yè)/共54頁(yè)儲(chǔ)藥泵+給藥裝置+連接導(dǎo)管術(shù)后鎮(zhèn)痛方法第24頁(yè)/共54頁(yè)78PCA泵參數(shù)評(píng)估調(diào)整

靜息/運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS、無(wú)效/總按壓次數(shù)

是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)救、病人滿意度優(yōu)點(diǎn)

鎮(zhèn)痛及時(shí)迅速、病人滿意度高

消除個(gè)體差異、減少藥物不良反應(yīng)

減少護(hù)理人員工作量、使用方便缺點(diǎn)

費(fèi)用高、人為失誤或機(jī)械故障術(shù)后鎮(zhèn)痛方法2.病人自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledanalgesia,PCA）第25頁(yè)/共54頁(yè)P(yáng)CA泵參數(shù)評(píng)估調(diào)整術(shù)后鎮(zhèn)痛方法第25頁(yè)/共54頁(yè)79技術(shù)局部浸潤(rùn)、外周單支N、神經(jīng)叢阻滯置管連續(xù)輸注局麻藥長(zhǎng)效、低毒、弱運(yùn)動(dòng)N阻滯低濃度羅哌卡因、布比卡因優(yōu)點(diǎn)呼吸循環(huán)及神經(jīng)內(nèi)分泌影響小術(shù)后深靜脈血栓形成和出血↓缺點(diǎn)操作有難度、特殊部位無(wú)法實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛方法3.區(qū)域阻滯技術(shù)第26頁(yè)/共54頁(yè)技術(shù)局部浸潤(rùn)、外周單支N、神經(jīng)叢阻滯置管連續(xù)輸注局麻藥長(zhǎng)效、80硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥、阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥物優(yōu)點(diǎn)同上，鎮(zhèn)痛更為完善缺點(diǎn)

器械特殊、技術(shù)要求

阻滯范圍廣、影響血流動(dòng)力學(xué)、并發(fā)癥高且危險(xiǎn)

對(duì)鎮(zhèn)痛管理及監(jiān)測(cè)要求高術(shù)后鎮(zhèn)痛方法4.椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛第27頁(yè)/共54頁(yè)硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔術(shù)后鎮(zhèn)痛方法第27頁(yè)/共54頁(yè)81多模式鎮(zhèn)痛非甾體抗炎藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥局麻藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥第28頁(yè)/共54頁(yè)多模式鎮(zhèn)痛非甾體抗炎藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥局麻藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥第28頁(yè)82第7節(jié)

慢性疼痛治療第29頁(yè)/共54頁(yè)第7節(jié)第29頁(yè)/共54頁(yè)83(一)診治范圍(二)常用治療方法(三)癌癥疼痛治療第30頁(yè)/共54頁(yè)(一)診治范圍(二)常用治療方法(三)癌癥疼痛治療第30頁(yè)84血管閉塞性脈管炎雷諾綜合征頸椎病、頸肌筋膜炎、肩周炎、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎骨質(zhì)增生癥、腰背肌筋膜炎、腰肌勞損三叉神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、幻肢痛、帶狀皰疹和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、周圍神經(jīng)炎滑囊炎狹窄性腱鞘炎腱鞘囊腫肱骨外上髁炎(網(wǎng)球肘)偏頭痛緊張性頭痛叢集型頭痛(一)診治范圍頭痛四肢慢性損傷性疾病

神經(jīng)痛神經(jīng)炎

頸肩痛腰背痛周圍血管疾病癌癥疼痛心理性疼痛第31頁(yè)/共54頁(yè)血管閉塞性脈管炎頸椎病、頸肌筋膜炎、肩周炎、腰椎間盤(pán)突出癥、85(二)常用治療方法介入治療心理療法藥物治療神經(jīng)阻滯硬脊膜外腔注藥痛點(diǎn)注射針灸療法TENS按摩療法物理療法第32頁(yè)/共54頁(yè)(二)常用治療方法介入治療心理療法藥物治療神經(jīng)阻滯硬脊膜外腔861

藥物治療非甾體類抗炎藥non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs輕到中度非癌性疼痛阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚阿片類藥強(qiáng)效，術(shù)后疼痛治療、晚期癌性疼痛極重度慢性非癌性疼痛成癮抗癲癇藥神經(jīng)病理性疼痛苯妥英鈉、卡馬西平抗抑郁藥催眠鎮(zhèn)靜藥

精神心理性疼痛及抑郁癥狀

氟西汀、賽樂(lè)特、左洛復(fù)、多慮平

輔助用藥

苯二氮卓類：地西泮、硝西泮

藥物依賴、耐藥性第33頁(yè)/共54頁(yè)1藥物治療非甾體類抗炎藥輕到中度非癌性疼痛阿司匹林、對(duì)乙酰872

神經(jīng)阻滯主要方法傷害性刺激疼痛(如燒灼痛)最佳

行為或精神性疼痛無(wú)效長(zhǎng)效局麻藥常用阻滯方法第34頁(yè)/共54頁(yè)2神經(jīng)阻滯主要方法第34頁(yè)/共54頁(yè)88神經(jīng)阻滯-交感神經(jīng)阻滯與交感神經(jīng)有關(guān)的疼痛

偏頭痛、幻肢痛、血管閉塞性脈管炎

雷諾綜合征、帶狀皰疹星狀神經(jīng)節(jié)阻滯stellateganglionblock腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯lumbarsympatheticganglionblock第35頁(yè)/共54頁(yè)神經(jīng)阻滯-交感神經(jīng)阻滯與交感神經(jīng)有關(guān)的疼痛星狀神經(jīng)節(jié)阻滯st89神經(jīng)阻滯-星狀神經(jīng)節(jié)阻滯下C、T1交感神經(jīng)節(jié)融合

C7和T1間前外側(cè)

支配頭、頸、上肢0.25%布比或1％利多(腎上腺素)10ml阻滯成功

霍納(Horner)綜合征，手溫度↑并發(fā)癥

①誤注血管→毒性反應(yīng)②誤注硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔→血壓↓、呼吸停止③氣胸④膈神經(jīng)麻痹⑤喉返神經(jīng)麻痹第36頁(yè)/共54頁(yè)神經(jīng)阻滯-星狀神經(jīng)節(jié)阻滯下C、T1交感神經(jīng)節(jié)融合第36頁(yè)/共90神經(jīng)阻滯-星狀神經(jīng)節(jié)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯第37頁(yè)/共54頁(yè)神經(jīng)阻滯-星狀神經(jīng)節(jié)阻滯第37頁(yè)/共54頁(yè)91神經(jīng)阻滯-腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯4~5對(duì)(L2交感神經(jīng)節(jié))

腰椎前側(cè)面，腰大肌及其筋膜前

左：腹主動(dòng)脈后，右：下腔靜脈后

支配盆腔內(nèi)臟及下肢血管0.25%布比或1%利多(腎上腺素)10ml阻滯成功

下肢溫度升高，血管擴(kuò)張并發(fā)癥

①誤注血管→毒性反應(yīng)②誤注蛛網(wǎng)膜下腔→全脊髓阻滯③損傷大血管→局部血腫第38頁(yè)/共54頁(yè)神經(jīng)阻滯-腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯4~5對(duì)(L2交感神經(jīng)節(jié))第38頁(yè)92神經(jīng)阻滯-腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯第39頁(yè)/共54頁(yè)神經(jīng)阻滯-腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯第39頁(yè)/共54頁(yè)933

硬脊膜外腔注藥髓核突出→釋放糖蛋白和類組胺物質(zhì)→化學(xué)性刺激機(jī)械性壓迫類固醇潑尼松龍混懸液頸椎病

腰椎間盤(pán)突出癥1次/w，3次=1療程；可間隔1～2m再1療程作用機(jī)制

消除神經(jīng)根

炎癥和腫脹阿片類嗎啡僅限

癌癥疼痛局麻藥與類固醇或阿片類合用第40頁(yè)/共54頁(yè)3硬脊膜外腔注藥髓核突出→釋放糖蛋白和類組胺物質(zhì)→化學(xué)性刺944

痛點(diǎn)注射明顯壓痛點(diǎn)腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、緊張性頭痛、腰肌勞損1%利多或0.25%布比1～4ml

+潑尼松龍混懸液0.5ml(12.5mg)1～2次/w，3～5次=1療程第41頁(yè)/共54頁(yè)4痛點(diǎn)注射明顯壓痛點(diǎn)第41頁(yè)/共54頁(yè)955

介入治療影像學(xué)設(shè)備引導(dǎo)

穿刺針、導(dǎo)管椎間盤(pán)溶盤(pán)、脊髓電刺激

鞘內(nèi)注射、硬膜外腔內(nèi)鏡創(chuàng)傷小、效果較好第42頁(yè)/共54頁(yè)5介入治療影像學(xué)設(shè)備引導(dǎo)第42頁(yè)/共54頁(yè)966

針灸療法針刺療法常用(