急性心肌梗塞的溶栓治療培訓課件

急性心肌梗塞的溶栓治療急性心肌梗塞的溶栓治療1急性冠狀動脈綜合癥（ACS）發(fā)病機制

斑塊破裂＋血栓形成ST段抬高者：基礎病變常較輕，血栓持續(xù)閉塞，“紅血栓”ST段壓低者：基礎病變常較重，血栓斷續(xù)閉塞，“白血栓”急性冠狀動脈綜合癥（ACS）發(fā)病機制斑塊破裂＋2AMI治療歷程1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達30％1960s

—CCU有效治療心律失常，住院死亡率約為15％1980s—冠脈內及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率<10%左右1990s

—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右AMI治療歷程1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達33溶栓治療的理論基礎

源于2個觀察：1.AMI早期閉塞性血栓的發(fā)生高；Dewood(1980)：AMI24小時內冠造IRA閉塞者：<6h為86％；8～12h為68％；12～24h為64％2.及時進行再灌注可中止心肌壞死的進程。

大多數AMI患者，冠脈閉塞是由血栓形成于破裂的斑塊上所致。應用溶栓劑早期灌注可限制梗死面積，增加左室功能，并減低充血性心衰的發(fā)生，從而使急性期及長期死亡率下降。溶栓治療的理論基礎源于2個觀察：4凝血過程

3個步驟：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶原），③因子Ⅰ（纖維蛋白原）激活成Ⅰa（纖維蛋白）。因子Ⅹ的激活通過：內源性途徑（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）；外源性途徑（Ⅲ，Ⅶ）。

血小板（提供磷脂表明）在兩途徑中起重要作用

凝血過程3個步驟：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）5纖溶過程

激活物（溶栓劑）↓纖溶酶原→→→→→→纖溶酶←抑制劑

↓

纖維蛋白（纖維蛋白原）→→降解產物纖溶過程6溶栓劑分類按對纖溶酶激活方式分為：

直接：t-PA,UK,scu-PA,APSAC

間接：SK按對纖維蛋白的選擇性分為：

選擇性：t-PA,scu-PA

非選擇性：SK，UK,APSAC溶栓劑分類按對纖溶酶激活方式分為：7溶栓劑分代第一代：UK，SK第二代：t-PA,scu-PA第三代：t-PA突變體等溶栓劑分代第一代：UK，SK8各種溶栓劑簡介(第一代)鏈激酶（SK）①由C組β溶血性鏈球菌產生②半衰期10－33分鐘③需與纖溶酶原結合后才可激活纖溶酶原（間接激活作用）④用法：150萬U，60分鐘靜滴⑤抗原性，過敏反應，低血壓⑥FIB非特異性：血液循環(huán)（血漿）及血栓處纖溶酶原各種溶栓劑簡介(第一代)鏈激酶（SK）9各種溶栓劑簡介(第一代)尿激酶（UK）①腎臟產生，可從尿中提取②血管內皮細胞可產生u－PA，因而無抗原性③非特異性纖溶激活劑④用法：2.2萬U/kg，30分鐘靜滴各種溶栓劑簡介(第一代)尿激酶（UK）10第一代溶栓劑第一代溶栓劑是有效的溶栓藥，但其具有激活循環(huán)中纖溶酶原的特性(治療劑量時)。由于血栓中纖溶酶原與血漿中者處于動態(tài)平衡狀態(tài)，使血栓局部纖溶酶原逐漸耗竭，該現象稱為“纖溶酶原竊取(偷竊)”現象，特別在使用SK時易于發(fā)生，可消弱這些溶栓劑的治療效果。另外SK有抗原性(免疫原性)可導致耐藥及過敏反應。SK非特異性激活補體及緩激肽系統(tǒng)可致低血壓。第一代溶栓劑第一代溶栓劑是有效的溶栓藥，但其具有激活循環(huán)中11各種溶栓劑簡介（第二代）茴香酰化纖溶酶原鏈激酶激活劑復合物（APSAC）

①理論上有選擇性，臨床未證實

②半衰期95分鐘，可靜推，30毫克一次性

③有抗原性各種溶栓劑簡介（第二代）茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復合物（12各種溶栓劑簡介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,rt-PA)①人血管內皮合成②絲氨酸類蛋白酶③與纖維蛋白結合時活性加強（特異性）④半衰期短5分鐘⑤加速給藥法：100毫克67％頭30分鐘，33％后60分鐘⑥TUCC給藥法：8毫克沖擊，42毫克90分鐘各種溶栓劑簡介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,r13各種溶栓劑簡介（第二代）單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑（scu－PA）①1979年人尿中發(fā)現，UK前體②在血漿中無活性③不被PAI－1抑制④選擇性受劑量影響，最適劑量40－70mg，60分鐘IV⑤劑量大時選擇性部分喪失⑥激活與FIB結合的纖溶酶原，同時于局部激活成UK⑦r-PA被FIBD片斷激活，而scu-PA被E片斷激活⑧兩者有協同作用（小劑量各10mg）各種溶栓劑簡介（第二代）單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑（scu－P14第二代溶栓劑t-PA及scu-PA是纖維蛋白的特異性(選擇性)溶栓劑，避免了體循環(huán)纖溶狀態(tài)，據認為體循環(huán)纖溶狀態(tài)是導致出血的主要原因。但t-PA及scu-PA在治療劑量時仍可產生輕度體循環(huán)纖溶狀態(tài)。而且t-PA腦出血發(fā)生率仍輕度高于鏈激酶(0.7％對0.55%)第二代溶栓劑t-PA及scu-PA是纖維蛋白的特異性(選擇性15第二代溶栓劑第二代溶栓劑有4個重要的缺點(limitations)：1．

90’TIMI3級只有50％，(15－40％不能早期再灌注)2．

獲此前向血流平均約需45’3．

10％左右的再堵率(5-25%)4．

顱內出血并發(fā)率0.3-0.7%溶栓治療者的死亡率并不降低于未溶栓者的50％以上第二代溶栓劑第二代溶栓劑有4個重要的缺點(limitati16研發(fā)第三代溶栓劑第3代溶栓劑：研制目的：提高對FIB特異性；延長半衰期；減少出血主要采用分子生物學及基因工程技術研發(fā)t-PA突變體，嵌合體（兩種PA有效成分融合）及抗體標靶物

研發(fā)第三代溶栓劑第3代溶栓劑：17各種溶栓劑簡介（第三代）重組纖溶酶原激活劑（r－PA）①半衰期15分鐘②給藥法：靜推，1000萬U兩次，間隔30分鐘③比t-PA更快恢復血流各種溶栓劑簡介（第三代）重組纖溶酶原激活劑（r－PA）18各種溶栓劑簡介（第三代）n－PA野生型t-PA突變體抗PAI－1能力比t-PA強各種溶栓劑簡介（第三代）n－PA19各種溶栓劑簡介（第三代）TNK－tPA改變t-PA分子3個部位而產生的新分子半衰期是rt-PA的5倍，可靜推，30～50毫克一次纖維蛋白特異性較t-PA高各種溶栓劑簡介（第三代）TNK－tPA20各種溶栓劑簡介（第三代）葡激酶（SAK）1908年MUCK發(fā)現于金黃色葡萄球菌（血塊溶解）SAK與纖溶酶原結合后遇FIB時才具纖溶活性（間接與特異性的基礎）血漿中SAK－纖溶酶原復合物被α2－抗纖溶酶抑制對富含血小板血栓亦有作用（與SK不同）亦有抗原性用法：20mg,30分鐘靜滴各種溶栓劑簡介（第三代）葡激酶（SAK）21各種溶栓劑的特性區(qū)別

指標：纖維蛋白的選擇性抗原性副作用纖溶酶激活方式價格各種溶栓劑的特性區(qū)別指標：22各種溶栓劑的特性區(qū)別纖維蛋白選擇性：

＋＋＋：TNK－tPA、葡激酶、吸血蝠PA(vb-PA)

＋＋：t-PA

+

：r－PA、scu-PA、n-PA

－：SKUKAPSAC各種溶栓劑的特性區(qū)別纖維蛋白選擇性：23各種溶栓劑的特性區(qū)別抗原性：SK，葡激酶，APASC激活方式：

直接：t-PA家族(rt-PA,TNK-tPA,rPA,nPA),APSAC,UK,scu-PA

間接：SK，葡激酶，吸血蝠PA各種溶栓劑的特性區(qū)別抗原性：SK，葡激酶，APASC24各種溶栓劑的特性PAI－1抗性：Yes:TNK-tPANo:rt-PA?:r-PA,scu-PA,nPA,葡激酶,vb-PA是否基因改造：

是：rPA,TNK-tPA,nPA

否：rt-PA(重組),葡激酶(重組),scu-PA(重組),vb-PA,SK,UK各種溶栓劑的特性PAI－1抗性：25各種溶栓劑的特性副作用：共同點是出血。腦出血：nPA>t-PA>TNK-tPA再堵再堵后是否可溶栓，劑量如何？各種溶栓劑的特性副作用：共同點是出血。腦出血：nPA>t26溶栓劑給藥途徑

冠脈內給藥：早年應用，適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量

SK：2萬U沖擊，2～4千U/分，再通后減半維持1小時，總量25～50萬U

UK：4萬U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1小時靜脈用藥適于所有纖溶劑非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環(huán)纖溶現象纖維蛋白原小于100毫克每分升易出血溶栓劑給藥途徑冠脈內給藥：早年應用，適于SK或UK非選擇性27溶栓治療的適應癥

①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘②心電圖：ST段相鄰兩導聯抬高≥0.1mv；新出現左束支阻滯③癥狀出現時間：最好<6小時，次之6－12小時?！?2小時依情況定晚期通暢的益處：①作為形成側枝的備用血管②電穩(wěn)定作用③左室應力下降及降低室壁瘤形成④減輕左室重構及擴張

當然再灌注越早越好

溶栓治療的適應癥①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘28溶栓治療的適應癥左傾今后有效的溶栓治療指癥應為：①非常早期的AMI(<4h-6h)②年齡<70歲或75歲者右傾另外，對以下病人仍未的到充分的溶栓治療：1．>75歲者2．<12h者3．束支阻滯者(診斷AMI有疑問)4．高血壓或短暫心肺復蘇者目前認為：大多數這類患者可進行溶栓治療。溶栓治療的適應癥左傾29溶栓治療絕對禁忌癥

活動性出血懷疑夾層A瘤最近有頭部外傷或顱內腫瘤出血性腦卒中史（原定小于半年）<2周大手術或創(chuàng)傷凝血功能障礙溶栓治療絕對禁忌癥活動性出血30溶栓治療相對禁忌癥

高血壓180/110mmHg?；顒有韵詽儯ＤX血管意外史正用抗凝治療延長CPR＃DM出血性視網膜病懷孕＃心原性休克？

#以往為絕對禁忌癥溶栓治療相對禁忌癥高血壓180/110mmHg＃31溶栓過程中注意事項

爭分奪秒，越早越好迅速詢問病史，有無禁忌癥查相關化驗，凝血系統(tǒng)，血型溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化（10小時后2小時一次）溶栓過程中注意事項爭分奪秒，越早越好32溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較：1994Lancet，薈萃分析，9個大臨床試驗GISSI－1，ISAN，AIMS，ISIS－2，ASSET，USAM，ISIS-3，EMERAS，andlatue方法：隨機納入溶栓及安慰劑組病例數：58600(總)溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較：33溶栓治療的療效病例特點：68％有ST段抬高，4％新出現束支阻滯，其余為ST段壓低或其它ECG不正常者62％6小時內來醫(yī)院，90％患者<75歲20％OMI病史，75％為男性，10％伴DM4％初始收縮期血壓<100mmHg14%竇速(>100次/分)溶栓治療的療效病例特點：34溶栓治療的療效結果1.從ECG來說前壁ST抬高及束支阻滯者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均從溶栓中獲益。ST壓低者，溶栓后死亡率上升。2．越早溶栓獲益越大，每延緩1小時，死亡率增加2％。>12h溶栓者幾乎不獲益3．年輕者獲益更大：按比例死亡率降低，獲益最大的為<55歲者，但絕對死亡率降低獲益最大者為55－74歲患者(病人比例大)。>75歲者按比例死亡率降低最少，但其絕對死亡率降低與<55歲者相似。溶栓治療的療效結果35溶栓治療的療效4．低血壓及心動過速者顯著獲益(與傳統(tǒng)觀念不同)，因而溶栓治療實用于這些患者，特別在無急診PTCA之可能的情況下。5．有OMI史及DM患者，亦從溶栓中獲益。6．從絕對死亡率降低的角度看4h內溶栓者每1000人可多救活約30人。6h內溶栓者每1000人可多救活約20人7．溶栓組每1000人有3.9人發(fā)生額外腦卒中，多發(fā)生于0－1天，絕大多數為腦出血，在這4個人中，2例死亡，1例嚴重致殘，1例不殘。年齡大者易發(fā)生腦出血<55歲者，腦出血的增加可以忽略不計溶栓治療的療效4．低血壓及心動過速者顯著獲益(與傳統(tǒng)36溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較3個較早臨床試驗直接對比了不同溶栓劑之間的療效

GISSI－2研究方法：20000例患者隨機分為t-PA(100mg)組或SK(150萬U)組，同時第2次隨機分為肝素組(12500U皮下Bid)或安慰劑組所有患者接受阿司匹林治療36％接受β－阻滯劑結果：SK與t-PA組的死亡率分別為8.5%及8.9%.溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較37溶栓治療的療效ISIS－3研究：方法：46000例患者隨機分為SK，APSAC或t-PA組結果：5周的死亡率分別為10.5%、10.6%及10.3%出血性腦卒中的發(fā)生率t-PA及APSAC組略高于SK組(分別為0.7%0.6%及0.3%)溶栓治療的療效ISIS－3研究：38溶栓治療的療效GUSTO－1研究：唯一證實t-PA治療后死亡率低于SK者的試驗41021例患者隨機分為4組：①SK組(150萬U)＋皮下肝素②SK＋靜脈肝素③加速t-PA療法＋靜脈肝素④SK＋t-PA+靜脈肝素加速t-PA療法：100mg的2/3劑量在頭30分鐘內給予，剩余1/3在后1小時給予溶栓治療的療效GUSTO－1研究：39溶栓治療的療效結果：1．t-PA死亡率(30天)為6.3%，而SK及聯合治療組分別為7.3%及7.0%2．腦卒中，聯合治療組為1.64%,SK組為1.3%，t-PA組1.55%3．亞組分析：年齡<75歲及前壁心梗者受益最大4．盡管t-PA組腦卒中的發(fā)生率在>75歲的患者中較高，但該組的死亡及非致命性致殘腦卒中聯合終點仍低于SK組溶栓治療的療效結果：40溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示：

1．t-PA組IRA通暢率(81%)高于SK組(57%,P=0.001)

2．90’TIMI3級血流t-PA組亦明顯高于SK組(分別為54%及31％)溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示：41溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關系：閉塞組死亡率為8.9%TIMI－2級血流組為7.4%TIMI－3級血流組為4.4%，顯著低于前2組其它研究亦證實血流率與死亡率的關系，這就是目前滿意的溶栓治療的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI3級)的原因溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關系：42溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來說TIMI3級分別為60％和50％病死率相近TNK-tPA及r-PA可單劑或雙劑注射TNK-t-PA腦出血發(fā)生率及其它主要出血并發(fā)癥發(fā)生率更低(與t-PA比較)相反,n-PA(lanoteplase)，纖維蛋白特異性稍差(與t-PA比較)，腦出血發(fā)生率較加速輸注t-PA者高。溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來說43溶栓再通臨床標準

①ST段2小時內或其間每半小時下降50％②胸痛2小時緩解70％以上③2小時內出現再灌注心律失常伴低血壓④酶峰提前：CK－MB<14小時；CK<16小時

溶栓再通臨床標準

①ST段2小時內或其間每半小時下降50％44溶栓再通標準

再通冠造標準TIMI0級：無造影劑通過TIMI1級：有造影劑通過病變TIMI2級：可充盈整根血管，但血流慢TIMI3級：可充盈整根血管，血流正常。這才是治療的目標心肌組織灌注的概念

溶栓再通標準

再通冠造標準45再灌注的益處

①再灌注后疼痛消失

②急、慢性心衰發(fā)生率下降

③增加運動耐量

④更重要的降低急性期及遠期死亡率再灌注的益處①再灌注后疼痛消失46再灌注損傷的預防

①抗自由基,動物試驗有效,臨床無效;②抗炎，正在研究之中。無再流(低再流)：微血栓及缺血－再灌注損傷再灌注的嚴格定義：開始治療后90分鐘及癥狀開始后12小時恢復正常的冠脈血流（TIMI3級）4－6小時內：溶栓效果好，栓子短而易碎(Fragile)8－12小時或更長者：栓子變長及““機化”(Organized),溶栓效果差再灌注損傷的預防①抗自由基,動物試驗有效,臨床無效47溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險)是出血(約2%-5%)，但更大的危險是溶栓失敗(約35%-55%)多個研究表明，越有效的溶栓劑，出血并發(fā)癥亦越多顱內出血的發(fā)生率：SK：0.1-0.4%,tPA家族:0.6-1.2%，2－3倍于前者易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險)是出血(約2%-5%)48溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特別是后者。再堵的原因：血管痙攣、血小板聚集、凝塊結合的凝血酶，部分溶解的凝塊，和破裂斑塊的致血栓活性，嚴重殘余狹窄，高剪切力，溶栓劑的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑塊暴露，露出的自由凝血酶產生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收縮物及PAI－1對抗溶栓溶栓劑激活上述過程→再堵

溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防49溶栓治療的輔助治療因此，溶栓過程中，抗血小板和抗凝是必要的輔助手段①阿司匹林已證明有效②而肝素效果尚有爭議—增加出血并發(fā)癥③凝血酶直接抑制劑并不比普通肝素有效(可能再通率增加，但出血率亦增加)④低分子肝素正在研究當中,亦有爭議，II期臨床證實其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待III期證實，溶栓治療的輔助治療因此，溶栓過程中，抗血小板和抗凝是必要的輔50溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出血并發(fā)癥高目前臨床證據表明，GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)＋半量溶栓劑(rt-PA,rPA)不僅增加再通率而且改善組織灌注，并且易化介入治療。2個大型臨床試驗（3期）正在驗證其有效性和安全性(GUSTO-IVAMIandASSENT-3)溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出51溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進展，但充分而滿意的再灌注率，即使用最好的藥物，90分鐘內TIMI3級血流者不超過60％，而顱內出血發(fā)生率在1％左右，嚴重出血并發(fā)癥在5％左右

溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進展，但充分而滿意的再灌52與溶栓有關的介入治療的概念

直接PCI(PrimnryPCI):不進行溶栓而直接PCI補救性PCI(rescuePCI):溶栓失敗者緊急行PCI，前壁梗死可能更有益，對無癥狀下壁AMI者可能無益。即刻PCI：溶栓成功后立即對嚴重殘余狹窄行PCI，目前資料顯示無益處延遲PCI：溶栓后2－7天對具有殘余狹窄病變進行的PCI，安全，可改善左室功能，對仍有缺血證據或多支病變者可能更有益。與溶栓有關的介入治療的概念

53與溶栓有關的介入治療的概念上述2、3條的不利結果可能源于90分鐘再通判斷標準，若為30－60分鐘判斷可能有益，另外新的技術(支架)或用藥(GPIIb/IIIa受體拮抗劑)并未與保守治療對比過，溶栓后3級血流者立即PTCA無益，但TIMI2級以下者可能有益

與溶栓有關的介入治療的概念上述2、3條的不利結果可能源于9054與溶栓有關的介入治療的概念挽救性PTCA：①8h內(癥狀發(fā)作后)者可能有益②若挽救性PTCA不成功，則預后差③SK溶栓后的PTCA過程中不應用常規(guī)肝素量，不然嚴重出血增加另一潛在的錯誤可能是直接PTCA/支架后還用溶栓治療者，(并不增加開通率，而且出血并發(fā)癥增加：心肌出血，心包填塞)與溶栓有關的介入治療的概念挽救性PTCA：55與溶栓有關的介入治療的概念門－球囊(door-balloon)時間比胸痛－球囊(pain-balloon)時間重要如果門－球囊時間>2h，則介入治療的優(yōu)越性盡失早期易化PCI的概念:在運送至導管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)及（或）半量溶栓劑(rt-PA,rPA)預備治療。與溶栓有關的介入治療的概念門－球囊(door-balloon56PPT制作思路及技巧57PPT制作思路及技巧5757調研后，發(fā)現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現問題58調研后，發(fā)現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯58學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現59學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明59PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理PPT內容邏輯化基本格式60PPT的邏輯性PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理60PPT的邏60PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案61PPT的邏輯性PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案61PPT的邏61討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。62PPT的邏輯性討論：小要求：62PPT的邏輯性62PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？63PPT的邏輯性PPT：63PPT的邏輯性63目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考64PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解64PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發(fā)現學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現問題‘5、初學者，什么都需要；……根據大多數學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序122365PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發(fā)現學員65工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況客戶維護情況內部管理情況3如何達到的方法匯總相關業(yè)務數據匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內部人員配置及管理情況66PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況366金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇67PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C67金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具68PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三68時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！69PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關鍵詞試試看69地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！70舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關鍵詞試試看！70舉70三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升新產品、老產品、創(chuàng)新產品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！71舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關鍵詞試試看！71舉71PPT內容完整的基本格式總分總72PPT的邏輯性PPT內容完整的基本格式總分總72PPT的邏輯性72小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱73PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱773PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版74PPT的美觀性PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計74PPT的美觀性74關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底75PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底75PPT的美觀性75關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫76PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作76封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統(tǒng)一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。77關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；77關鍵77①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型123478關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123478關鍵頁設計封面PPT的美觀性7879關鍵頁設計封面PPT的美觀性79關鍵頁設計封面PPT的美觀性79人力資源部1致謝2作者信息80關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息80關鍵80封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。81關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；81關鍵頁設814①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型12382關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12382關鍵頁設計封底PPT的美觀性823頁碼2頁面標識1目錄83關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄83關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀83傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄84關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄84關鍵頁設計84傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。85關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。85關鍵頁設計85圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。86關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。86關鍵頁設計86圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。87關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。87關鍵頁設計87創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。88關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。88關鍵頁設計88目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。89關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標89方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。90關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。90關鍵頁設計目90方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。91關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。91關鍵頁設計91PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。92關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼92932章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性932章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內容4頁碼關鍵頁設計過渡9394一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過渡頁,，則內容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當的過渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性94一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過渡9495123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性95123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計95961一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性961一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標題9697標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現，設計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節(jié)標題根據需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性97標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都有97981傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性981傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網頁導9899關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性99關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性99100請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄100請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁100101如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性101如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素101102如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現母版設計的頁面。母版設計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性102如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；102103邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性103邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性103104模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性104模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素104105左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性105左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP105106PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計單個對象的組合設計多個對象的組合設計106PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計1061.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1071.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結束自頂部飛入平滑結束自右上部飛入平滑結束自左側飛入平滑結束自右側飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結1081.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結束自頂部飛入彈性結束自右上部飛入彈性結束自左側飛入彈性結束自右側飛入以上動畫一般運用在內容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結1091.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用在教學演示上PPT的動畫設計1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用110另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應設置。打字機（非顏色打字機）“出現”動畫設置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設置按字母順序播放，再設置平滑開始和彈性結束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。曲線向上的逐字展現“曲線向上”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設計另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”1112.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖1122.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉”，期間1.1s，重復直至幻燈片結尾。PPT的動畫設計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮113彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為114不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數）是我們學習的重點和關鍵。經過上述多個案例，我們可以發(fā)現：簡單的公式是：復雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設計不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經過115116請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。116請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。116要點總結內容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大117要點總結內容不在多，貴在精準；文字要少公式要少117急性心肌梗塞的溶栓治療急性心肌梗塞的溶栓治療118急性冠狀動脈綜合癥（ACS）發(fā)病機制

斑塊破裂＋血栓形成ST段抬高者：基礎病變常較輕，血栓持續(xù)閉塞，“紅血栓”ST段壓低者：基礎病變常較重，血栓斷續(xù)閉塞，“白血栓”急性冠狀動脈綜合癥（ACS）發(fā)病機制斑塊破裂＋119AMI治療歷程1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達30％1960s

—CCU有效治療心律失常，住院死亡率約為15％1980s—冠脈內及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率<10%左右1990s

—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右AMI治療歷程1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達3120溶栓治療的理論基礎

源于2個觀察：1.AMI早期閉塞性血栓的發(fā)生高；Dewood(1980)：AMI24小時內冠造IRA閉塞者：<6h為86％；8～12h為68％；12～24h為64％2.及時進行再灌注可中止心肌壞死的進程。

大多數AMI患者，冠脈閉塞是由血栓形成于破裂的斑塊上所致。應用溶栓劑早期灌注可限制梗死面積，增加左室功能，并減低充血性心衰的發(fā)生，從而使急性期及長期死亡率下降。溶栓治療的理論基礎源于2個觀察：121凝血過程

3個步驟：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶原），③因子Ⅰ（纖維蛋白原）激活成Ⅰa（纖維蛋白）。因子Ⅹ的激活通過：內源性途徑（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）；外源性途徑（Ⅲ，Ⅶ）。

血小板（提供磷脂表明）在兩途徑中起重要作用

凝血過程3個步驟：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）122纖溶過程

激活物（溶栓劑）↓纖溶酶原→→→→→→纖溶酶←抑制劑

↓

纖維蛋白（纖維蛋白原）→→降解產物纖溶過程123溶栓劑分類按對纖溶酶激活方式分為：

直接：t-PA,UK,scu-PA,APSAC

間接：SK按對纖維蛋白的選擇性分為：

選擇性：t-PA,scu-PA

非選擇性：SK，UK,APSAC溶栓劑分類按對纖溶酶激活方式分為：124溶栓劑分代第一代：UK，SK第二代：t-PA,scu-PA第三代：t-PA突變體等溶栓劑分代第一代：UK，SK125各種溶栓劑簡介(第一代)鏈激酶（SK）①由C組β溶血性鏈球菌產生②半衰期10－33分鐘③需與纖溶酶原結合后才可激活纖溶酶原（間接激活作用）④用法：150萬U，60分鐘靜滴⑤抗原性，過敏反應，低血壓⑥FIB非特異性：血液循環(huán)（血漿）及血栓處纖溶酶原各種溶栓劑簡介(第一代)鏈激酶（SK）126各種溶栓劑簡介(第一代)尿激酶（UK）①腎臟產生，可從尿中提?、谘軆绕ぜ毎僧a生u－PA，因而無抗原性③非特異性纖溶激活劑④用法：2.2萬U/kg，30分鐘靜滴各種溶栓劑簡介(第一代)尿激酶（UK）127第一代溶栓劑第一代溶栓劑是有效的溶栓藥，但其具有激活循環(huán)中纖溶酶原的特性(治療劑量時)。由于血栓中纖溶酶原與血漿中者處于動態(tài)平衡狀態(tài)，使血栓局部纖溶酶原逐漸耗竭，該現象稱為“纖溶酶原竊取(偷竊)”現象，特別在使用SK時易于發(fā)生，可消弱這些溶栓劑的治療效果。另外SK有抗原性(免疫原性)可導致耐藥及過敏反應。SK非特異性激活補體及緩激肽系統(tǒng)可致低血壓。第一代溶栓劑第一代溶栓劑是有效的溶栓藥，但其具有激活循環(huán)中128各種溶栓劑簡介（第二代）茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復合物（APSAC）

①理論上有選擇性，臨床未證實

②半衰期95分鐘，可靜推，30毫克一次性

③有抗原性各種溶栓劑簡介（第二代）茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復合物（129各種溶栓劑簡介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,rt-PA)①人血管內皮合成②絲氨酸類蛋白酶③與纖維蛋白結合時活性加強（特異性）④半衰期短5分鐘⑤加速給藥法：100毫克67％頭30分鐘，33％后60分鐘⑥TUCC給藥法：8毫克沖擊，42毫克90分鐘各種溶栓劑簡介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,r130各種溶栓劑簡介（第二代）單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑（scu－PA）①1979年人尿中發(fā)現，UK前體②在血漿中無活性③不被PAI－1抑制④選擇性受劑量影響，最適劑量40－70mg，60分鐘IV⑤劑量大時選擇性部分喪失⑥激活與FIB結合的纖溶酶原，同時于局部激活成UK⑦r-PA被FIBD片斷激活，而scu-PA被E片斷激活⑧兩者有協同作用（小劑量各10mg）各種溶栓劑簡介（第二代）單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑（scu－P131第二代溶栓劑t-PA及scu-PA是纖維蛋白的特異性(選擇性)溶栓劑，避免了體循環(huán)纖溶狀態(tài)，據認為體循環(huán)纖溶狀態(tài)是導致出血的主要原因。但t-PA及scu-PA在治療劑量時仍可產生輕度體循環(huán)纖溶狀態(tài)。而且t-PA腦出血發(fā)生率仍輕度高于鏈激酶(0.7％對0.55%)第二代溶栓劑t-PA及scu-PA是纖維蛋白的特異性(選擇性132第二代溶栓劑第二代溶栓劑有4個重要的缺點(limitations)：1．

90’TIMI3級只有50％，(15－40％不能早期再灌注)2．

獲此前向血流平均約需45’3．

10％左右的再堵率(5-25%)4．

顱內出血并發(fā)率0.3-0.7%溶栓治療者的死亡率并不降低于未溶栓者的50％以上第二代溶栓劑第二代溶栓劑有4個重要的缺點(limitati133研發(fā)第三代溶栓劑第3代溶栓劑：研制目的：提高對FIB特異性；延長半衰期；減少出血主要采用分子生物學及基因工程技術研發(fā)t-PA突變體，嵌合體（兩種PA有效成分融合）及抗體標靶物

研發(fā)第三代溶栓劑第3代溶栓劑：134各種溶栓劑簡介（第三代）重組纖溶酶原激活劑（r－PA）①半衰期15分鐘②給藥法：靜推，1000萬U兩次，間隔30分鐘③比t-PA更快恢復血流各種溶栓劑簡介（第三代）重組纖溶酶原激活劑（r－PA）135各種溶栓劑簡介（第三代）n－PA野生型t-PA突變體抗PAI－1能力比t-PA強各種溶栓劑簡介（第三代）n－PA136各種溶栓劑簡介（第三代）TNK－tPA改變t-PA分子3個部位而產生的新分子半衰期是rt-PA的5倍，可靜推，30～50毫克一次纖維蛋白特異性較t-PA高各種溶栓劑簡介（第三代）TNK－tPA137各種溶栓劑簡介（第三代）葡激酶（SAK）1908年MUCK發(fā)現于金黃色葡萄球菌（血塊溶解）SAK與纖溶酶原結合后遇FIB時才具纖溶活性（間接與特異性的基礎）血漿中SAK－纖溶酶原復合物被α2－抗纖溶酶抑制對富含血小板血栓亦有作用（與SK不同）亦有抗原性用法：20mg,30分鐘靜滴各種溶栓劑簡介（第三代）葡激酶（SAK）138各種溶栓劑的特性區(qū)別

指標：纖維蛋白的選擇性抗原性副作用纖溶酶激活方式價格各種溶栓劑的特性區(qū)別指標：139各種溶栓劑的特性區(qū)別纖維蛋白選擇性：

＋＋＋：TNK－tPA、葡激酶、吸血蝠PA(vb-PA)

＋＋：t-PA

+

：r－PA、scu-PA、n-PA

－：SKUKAPSAC各種溶栓劑的特性區(qū)別纖維蛋白選擇性：140各種溶栓劑的特性區(qū)別抗原性：SK，葡激酶，APASC激活方式：

直接：t-PA家族(rt-PA,TNK-tPA,rPA,nPA),APSAC,UK,scu-PA

間接：SK，葡激酶，吸血蝠PA各種溶栓劑的特性區(qū)別抗原性：SK，葡激酶，APASC141各種溶栓劑的特性PAI－1抗性：Yes:TNK-tPANo:rt-PA?:r-PA,scu-PA,nPA,葡激酶,vb-PA是否基因改造：

是：rPA,TNK-tPA,nPA

否：rt-PA(重組),葡激酶(重組),scu-PA(重組),vb-PA,SK,UK各種溶栓劑的特性PAI－1抗性：142各種溶栓劑的特性副作用：共同點是出血。腦出血：nPA>t-PA>TNK-tPA再堵再堵后是否可溶栓，劑量如何？各種溶栓劑的特性副作用：共同點是出血。腦出血：nPA>t143溶栓劑給藥途徑

冠脈內給藥：早年應用，適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量

SK：2萬U沖擊，2～4千U/分，再通后減半維持1小時，總量25～50萬U

UK：4萬U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1小時靜脈用藥適于所有纖溶劑非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環(huán)纖溶現象纖維蛋白原小于100毫克每分升易出血溶栓劑給藥途徑冠脈內給藥：早年應用，適于SK或UK非選擇性144溶栓治療的適應癥

①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘②心電圖：ST段相鄰兩導聯抬高≥0.1mv；新出現左束支阻滯③癥狀出現時間：最好<6小時，次之6－12小時。≥12小時依情況定晚期通暢的益處：①作為形成側枝的備用血管②電穩(wěn)定作用③左室應力下降及降低室壁瘤形成④減輕左室重構及擴張

當然再灌注越早越好

溶栓治療的適應癥①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘145溶栓治療的適應癥左傾今后有效的溶栓治療指癥應為：①非常早期的AMI(<4h-6h)②年齡<70歲或75歲者右傾另外，對以下病人仍未的到充分的溶栓治療：1．>75歲者2．<12h者3．束支阻滯者(診斷AMI有疑問)4．高血壓或短暫心肺復蘇者目前認為：大多數這類患者可進行溶栓治療。溶栓治療的適應癥左傾146溶栓治療絕對禁忌癥

活動性出血懷疑夾層A瘤最近有頭部外傷或顱內腫瘤出血性腦卒中史（原定小于半年）<2周大手術或創(chuàng)傷凝血功能障礙溶栓治療絕對禁忌癥活動性出血147溶栓治療相對禁忌癥

高血壓180/110mmHg?；顒有韵詽儯ＤX血管意外史正用抗凝治療延長CPR＃DM出血性視網膜病懷孕＃心原性休克？

#以往為絕對禁忌癥溶栓治療相對禁忌癥高血壓180/110mmHg＃148溶栓過程中注意事項

爭分奪秒，越早越好迅速詢問病史，有無禁忌癥查相關化驗，凝血系統(tǒng)，血型溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化（10小時后2小時一次）溶栓過程中注意事項爭分奪秒，越早越好149溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較：1994Lancet，薈萃分析，9個大臨床試驗GISSI－1，ISAN，AIMS，ISIS－2，ASSET，USAM，ISIS-3，EMERAS，andlatue方法：隨機納入溶栓及安慰劑組病例數：58600(總)溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較：150溶栓治療的療效病例特點：68％有ST段抬高，4％新出現束支阻滯，其余為ST段壓低或其它ECG不正常者62％6小時內來醫(yī)院，90％患者<75歲20％OMI病史，75％為男性，10％伴DM4％初始收縮期血壓<100mmHg14%竇速(>100次/分)溶栓治療的療效病例特點：151溶栓治療的療效結果1.從ECG來說前壁ST抬高及束支阻滯者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均從溶栓中獲益。ST壓低者，溶栓后死亡率上升。2．越早溶栓獲益越大，每延緩1小時，死亡率增加2％。>12h溶栓者幾乎不獲益3．年輕者獲益更大：按比例死亡率降低，獲益最大的為<55歲者，但絕對死亡率降低獲益最大者為55－74歲患者(病人比例大)。>75歲者按比例死亡率降低最少，但其絕對死亡率降低與<55歲者相似。溶栓治療的療效結果152溶栓治療的療效4．低血壓及心動過速者顯著獲益(與傳統(tǒng)觀念不同)，因而溶栓治療實用于這些患者，特別在無急診PTCA之可能的情況下。5．有OMI史及DM患者，亦從溶栓中獲益。6．從絕對死亡率降低的角度看4h內溶栓者每1000人可多救活約30人。6h內溶栓者每1000人可多救活約20人7．溶栓組每1000人有3.9人發(fā)生額外腦卒中，多發(fā)生于0－1天，絕大多數為腦出血，在這4個人中，2例死亡，1例嚴重致殘，1例不殘。年齡大者易發(fā)生腦出血<55歲者，腦出血的增加可以忽略不計溶栓治療的療效4．低血壓及心動過速者顯著獲益(與傳統(tǒng)153溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較3個較早臨床試驗直接對比了不同溶栓劑之間的療效

GISSI－2研究方法：20000例患者隨機分為t-PA(100mg)組或SK(150萬U)組，同時第2次隨機分為肝素組(12500U皮下Bid)或安慰劑組所有患者接受阿司匹林治療36％接受β－阻滯劑結果：SK與t-PA組的死亡率分別為8.5%及8.9%.溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較154溶栓治療的療效ISIS－3研究：方法：46000例患者隨機分為SK，APSAC或t-PA組結果：5周的死亡率分別為10.5%、10.6%及10.3%出血性腦卒中的發(fā)生率t-PA及APSAC組略高于SK組(分別為0.7%0.6%及0.3%)溶栓治療的療效ISIS－3研究：155溶栓治療的療效GUSTO－1研究：唯一證實t-PA治療后死亡率低于SK者的試驗41021例患者隨機分為4組：①SK組(150萬U)＋皮下肝素②SK＋靜脈肝素③加速t-PA療法＋靜脈肝素④SK＋t-PA+靜脈肝素加速t-PA療法：100mg的2/3劑量在頭30分鐘內給予，剩余1/3在后1小時給予溶栓治療的療效GUSTO－1研究：156溶栓治療的療效結果：1．t-PA死亡率(30天)為6.3%，而SK及聯合治療組分別為7.3%及7.0%2．腦卒中，聯合治療組為1.64%,SK組為1.3%，t-PA組1.55%3．亞組分析：年齡<75歲及前壁心梗者受益最大4．盡管t-PA組腦卒中的發(fā)生率在>75歲的患者中較高，但該組的死亡及非致命性致殘腦卒中聯合終點仍低于SK組溶栓治療的療效結果：157溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示：

1．t-PA組IRA通暢率(81%)高于SK組(57%,P=0.001)

2．90’TIMI3級血流t-PA組亦明顯高于SK組(分別為54%及31％)溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示：158溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關系：閉塞組死亡率為8.9%TIMI－2級血流組為7.4%TIMI－3級血流組為4.4%，顯著低于前2組其它研究亦證實血流率與死亡率的關系，這就是目前滿意的溶栓治療的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI3級)的原因溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關系：159溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來說TIMI3級分別為60％和50％病死率相近TNK-tPA及r-PA可單劑或雙劑注射TNK-t-PA腦出血發(fā)生率及其它主要出血并發(fā)癥發(fā)生率更低(與t-PA比較)相反,n-PA(lanoteplase)，纖維蛋白特異性稍差(與t-PA比較)，腦出血發(fā)生率較加速輸注t-PA者高。溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來說160溶栓再通臨床標準

①ST段2小時內或其間每半小時下降50％②胸痛2小時緩解70％以上③2小時內出現再灌注心律失常伴低血壓④酶峰提前：CK－MB<14小時；CK<16小時

溶栓再通臨床標準

①ST段2小時內或其間每半小時下降50％161溶栓再通標準

再通冠造標準TIMI0級：無造影劑通過TIMI1級：有造影劑通過病變TIMI2級：可充盈整根血管，但血流慢TIMI3級：可充盈整根血管，血流正常。這才是治療的目標心肌組織灌注的概念

溶栓再通標準

再通冠造標準162再灌注的益處

①再灌注后疼痛消失

②急、慢性心衰發(fā)生率下降

③增加運動耐量

④更重要的降低急性期及遠期死亡率再灌注的益處①再灌注后疼痛消失163再灌注損傷的預防

①抗自由基,動物試驗有效,臨床無效;②抗炎，正在研究之中。無再流(低再流)：微血栓及缺血－再灌注損傷再灌注的嚴格定義：開始治療后90分鐘及癥狀開始后12小時恢復正常的冠脈血流（TIMI3級）4－6小時內：溶栓效果好，栓子短而易碎(Fragile)8－12小時或更長者：栓子變長及““機化”(Organized),溶栓效果差再灌注損傷的預防①抗自由基,動物試驗有效,臨床無效164溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險)是出血(約2%-5%)，但更大的危險是溶栓失敗(約35%-55%)多個研究表明，越有效的溶栓劑，出血并發(fā)癥亦越多顱內出血的發(fā)生率：SK：0.1-0.4%,tPA家族:0.6-1.2%，2－3倍于前者易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險)是出血(約2%-5%)165溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特別是后者。再堵的原因：血管痙攣、血小板聚集、凝塊結合的凝血酶，部分溶解的凝塊，和破裂斑塊的致血栓活性，嚴重殘余狹窄，高剪切力，溶栓劑的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑塊暴露，露出的自由凝血酶產生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收縮物及PAI－1對抗溶栓溶栓劑激活上述過程→再堵

溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防166溶栓治療的輔助治療因此，溶栓過程中，抗血小板和抗凝是必要的輔助手段①阿司匹林已證明有效②而肝素效果尚有爭議—增加出血并發(fā)癥③凝血酶直接抑制劑并不比普通肝素有效(可能再通率增加，但出血率亦增加)④低分子肝素正在研究當中,亦有爭議，II期臨床證實其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待III期證實，溶栓治療的輔助治療因此，溶栓過程中，抗血小板和抗凝是必要的輔167溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出血并發(fā)癥高目前臨床證據表明，GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)＋半量溶栓劑(rt-PA,rPA)不僅增加再通率而且改善組織灌注，并且易化介入治療。2個大型臨床試驗（3期）正在驗證其有效性和安全性(GUSTO-IVAMIandASSENT-3)溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出168溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進展，但充分而滿意的再灌注率，即使用最好的藥物，90分鐘內TIMI3級血流者不超過60％，而顱內出血發(fā)生率在1％左右，嚴重出血并發(fā)癥在5％左右

溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進展，但充分而滿意的再灌169與溶栓有關的介入治療的概念

直接PCI(PrimnryPCI):不進行溶栓而直接PCI補救性PCI(rescuePCI):溶栓失敗者緊急行PCI，前壁梗死可能更有益，對無癥狀下壁AMI者可能無益。即刻PCI：溶栓成功后立即對嚴重殘余狹窄行PCI，目前資料顯示無益處延遲PCI：溶栓后2－7天對具有殘余狹窄病變進行的PCI，安全，可改善左室功能，對仍有缺血證據或多支病變者可能更有益。與溶栓有關的介入治療的概念

170與溶栓有關的介入治療的概念上述2、3條的不利結果可能源于90分鐘再通判斷標準，若為30－60分鐘判斷可能有益，另外新的技術(支架)或用藥(GPIIb/IIIa受體拮抗劑)并未與保守治療對比過，溶栓后3級血流者立即PTCA無益，但TIMI2級以下者可能有益

與溶栓有關的介入治療的概念上述2、3條的不利結果可能源于90171與溶栓有關的介入治療的概念挽救性PTCA：①8h內(癥狀發(fā)作后)者可能有益②若挽救性PTCA不成功，則預后差③SK溶栓后的PTCA過程中不應用常規(guī)肝素量，不然嚴重出血增加另一潛在的錯誤可能是直接PTCA/支架后還用溶栓治療者，(并不增加開通率，而且出血并發(fā)癥增加：心肌出血，心包填塞)與溶栓有關的介入治療的概念挽救性PTCA：172與溶栓有關的介入治療的概念門－球囊(door-balloon)時間比胸痛－球囊(pain-balloon)時間重要如果門－球囊時間>2h，則介入治療的優(yōu)越性盡失早期易化PCI的概念:在運送至導管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)及（或）半量溶栓劑(rt-PA,rPA)預備治療。與溶栓有關的介入治療的概念門－球囊(door-balloon173PPT制作思路及技巧174PPT制作思路及技巧57174調研后，發(fā)現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現問題175調研后，發(fā)現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯175學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現176學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明176PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理PPT內容邏輯化基本格式177PPT的邏輯性PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理60PPT的邏177PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案178PPT的邏輯性PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案61PPT的邏178討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。179PPT的邏輯性討論：小要求：62PPT的邏輯性179PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？180PPT的邏輯性PPT：63PPT的邏輯性180目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考181PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解181PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發(fā)現學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現問題‘5、初學者，什么都需要；……根據大多數學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序1223182PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發(fā)現學員182工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況客戶維護情況內部管理情況3如何達到的方法匯總相關業(yè)務數據匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內部人員配置及管理情況183PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況3183金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇184PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C184金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具185PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三