神經(jīng)科危重護(hù)理常規(guī)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案

神經(jīng)科危重護(hù)理常規(guī)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案

1、密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所2、意識(shí)觀察：評估

3、瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失已屬4、生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝1、急救護(hù)理（1）立即建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可（2）協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)（3）消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：（5）引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管

（7）高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫30℃～35℃）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度。（8）飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第

（9）做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理

次/d，按1、限制探視人員，保持病房安靜。2、指導(dǎo)患者提高安全意識(shí)；告知運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，保證安全防止外傷。3、告知患者疾病治療過程中的注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定。4、避免劇烈咳嗽及用力排便。5、進(jìn)行飲食指導(dǎo)。6、指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。1、發(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀，立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)。2、立即通知主管醫(yī)生，并配合搶救。3、迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予脫水劑；患者煩躁時(shí)，可行保護(hù)性約4、氧氣吸入、并保持呼吸道通。6、患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)，應(yīng)立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼7、頭部放置冰袋或冰帽。8、認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視及交班。發(fā)現(xiàn)患者有腦立即置患者側(cè)臥位或仰臥

立即通知主管醫(yī)生，患者煩躁時(shí)，可 迅速建立有效的靜脈通路，遵氧氣吸入、并保嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識(shí)、呼吸、患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)，應(yīng)立頭部放置認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加1、觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO

3、觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

5、觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。1、保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)

2、向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。3、保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以

32～34℃。6、保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或7、呼吸機(jī)管道一人一換，長期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機(jī)上的過濾11、胸部物理治療每

12、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。13、呼吸機(jī)旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與14、心理護(hù)理（1）呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶（2）重視患者的心理問題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治1、患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)，用2、注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。3、吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。1、患者使用呼吸機(jī)過程中，如果突然遇到意外停電、跳閘或發(fā)生故障等緊急情況3、呼吸機(jī)不能正常工作時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即分離呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管連接口，迅速將簡4、簡易呼吸器的使用方法，一只手規(guī)律性地?cái)D壓球體，將氣體送入肺中，提供足夠的吸氣/呼氣時(shí)間（成人：10-12

次/min，小兒：12-20

10ml/Kg(潮氣量：700-1000ml)5、將呼吸機(jī)與模肺相連接，重新檢查氧源、氣源和電源，檢測呼吸機(jī)參數(shù)，如是停電，立即通知相關(guān)部門(物管)聯(lián)系，迅速采取各種措施，盡快恢復(fù)通電，來6、停電期間，本病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士不得離開患者，以便隨時(shí)處理緊急情況。7、護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者藥物治療。8、在更換呼吸機(jī)正常送氣

9、實(shí)時(shí)做好記錄停查看機(jī)器電詢問停電原維

持

氧氣壓力下停止呼吸機(jī)詢問壓力下

呼吸機(jī)立即停接備用故障呼大于

30

分

氧氣壓

氧氣壓

吸機(jī)掛檢查呼 立即啟電力恢復(fù)后

及時(shí)通保證呼吸機(jī)登記維1、密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及

1、密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及

2、監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3、監(jiān)測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注4、觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情1、了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。2、急性發(fā)作期護(hù)理15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)（2）給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效（3）防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時(shí)注意力量強(qiáng)（4）控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識(shí)、呼（5）嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立（6）藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。(7)降溫：患者若伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死3、一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）（1）減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和（2）活動(dòng)與休息：間歇期活動(dòng)時(shí)，注意安全，注意觀察間歇期意識(shí)狀態(tài)，出現(xiàn)（3）飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。（4）體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。（5）服藥要求：按時(shí)服藥，不能間斷。

次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持（7）留置胃管：第

38℃流質(zhì)

50ml/次，6

（8）預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污1、發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對安靜。2、做好心理護(hù)理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨(dú)的異常心態(tài)，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病3、囑病人生活工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動(dòng)4、告知長期服藥者按時(shí)服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。5、指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動(dòng)。1、使發(fā)作的患者去枕側(cè)臥，解開身上束縛的衣物，如領(lǐng)帶等，勿強(qiáng)行約束病人2、保持呼吸道通暢，使患者頭偏向一邊，利于分泌物流出，以免誤吸，如有假

3、迅速建立靜脈通道：遵醫(yī)囑靜脈注射安定

10～20mg，速度不超過

mg/min。4、有腦水腫時(shí)遵醫(yī)囑使用脫水劑20%甘露醇

次/d，或速尿

5、對癥狀性癲癇需針對病因作相應(yīng)處理。6、

7、密切監(jiān)測生命體征及病情變化，若有異常及時(shí)報(bào)告處理。8、加強(qiáng)安全處理及基礎(chǔ)護(hù)理，防墜床、防舌咬傷及下頜脫臼等。9、實(shí)時(shí)做好搶救護(hù)理記錄，重點(diǎn)交接班。發(fā)現(xiàn)患者有抽立即置患者

立即通知主管醫(yī)生，氧氣吸入，保持保持呼吸道通暢迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑做好安全防護(hù)1、休息(1)絕對臥床休息

(2)興奮躁動(dòng)者或有抽搐者加用床欄保護(hù)，專人守護(hù)。2、飲食護(hù)理(2)發(fā)病

3、病情觀察(1)嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、瞳孔的變化，并做好詳細(xì)記錄。(2)觀察患者有無腦疝先兆，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、血壓升髙、脈搏變慢、(3)觀察患者嘔吐物和大便的顏色及上消化道出血征象。(4)觀察患者小便的量及顏色，警惕使用脫水劑后出現(xiàn)腎功能損害。4、預(yù)防并發(fā)癥(1)預(yù)防壓瘡建立翻身卡，定時(shí)翻身和按摩受壓部位；保持床單位清潔、干燥、

;對持續(xù)導(dǎo)尿的患者定時(shí)夾管排放，多飲5、心理護(hù)理6、康復(fù)護(hù)理

7、健康指導(dǎo)2、絕對臥床休息,床頭抬高

3、保持呼吸道通暢：將患者的頭偏向一側(cè)，吸氧，吸痰，必要時(shí)氣管插管或氣4、建立靜脈通道，保證各種急救藥物及時(shí)輸入，掌握好液體滴速。5、控制血壓：遵醫(yī)囑使用降壓藥，如

5ml／h

20%甘露醇

，2-

7、控制腦水腫:頭部降溫，使用冰帽、冰墊、冰袋并注意保護(hù)局部皮膚，防止8、控制腦部繼續(xù)出血：遵醫(yī)囑使用止血藥，如尖吻蝮蛇

9、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識(shí)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告、處理。10、完善各項(xiàng)檢查：心電圖、三大常規(guī)檢查。11、術(shù)前準(zhǔn)備：頭部及會(huì)陰部備皮、合血、青霉素及麻藥皮試。12、非手術(shù)患者做好基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理。13、實(shí)時(shí)做好搶救護(hù)理記錄。應(yīng)用止并發(fā)癥加強(qiáng)專嚴(yán)格記連續(xù)監(jiān)做好護(hù)

遵醫(yī)囑使用止血藥，使用抗生素，防治注重床頭交班，防每日出入量計(jì)算，嚴(yán)密監(jiān)測生命體

3、觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄

4、注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。1、呼喚患者：操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。2、建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備3、保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。4、保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神5、促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭

30～45

6、維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)8、注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束；意識(shí)受涼,使用熱水袋時(shí)水溫不易超過

10、預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。

1～2h

11、眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理1、取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被2、心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以1、患者發(fā)生昏迷，立即通知醫(yī)生并配合搶救。2、患者予以平臥位，頭偏向一側(cè)，吸氧，保持呼吸道