心臟疾病(第7版)課件

心臟疾病低溫體溫↓1℃→氧耗量↓5－6％體溫28℃→氧耗量↓50％體溫20℃→氧耗量↓80％因此低溫可增強(qiáng)組織對(duì)缺氧的耐受性37℃(常溫)主動(dòng)脈阻斷5分鐘不可逆腦損害30℃(一般性低溫)主動(dòng)脈阻斷8－10分鐘20℃(深低溫)主動(dòng)脈阻斷30－45分鐘降溫方法體表降溫機(jī)械降溫心臟疾病低溫1體外循環(huán)

概念：將回心靜脈血自上下腔靜脈或右心房引出體外在人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行氧合和排出二氧化碳后再由血泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈血液不經(jīng)心肺氣體交換體外循環(huán)下可阻斷心臟血流進(jìn)行心臟直視手術(shù)體外循環(huán)機(jī)組成：血泵(人工心)機(jī)械泵將氧合血輸回體內(nèi)維持循環(huán)氧合器(人工肺)氧合靜脈血

變溫器降溫濾器過(guò)濾血細(xì)胞碎片體外循環(huán)概念：將回心靜脈血自上下腔靜脈或右心房引出體外在人2

體外循環(huán)體外循環(huán)3體外循環(huán)體外循環(huán)4體外循環(huán)施行：正中劈胸骨顯露心臟全身肝素化(2-3mg/kg)ACT400-600sec(N80-120sec)上下腔靜脈(右房)主動(dòng)脈根部插管建立體外循環(huán)體外循環(huán)時(shí)灌注量≥50ml/kg·minPvO2≥40mmHg

平均動(dòng)脈壓≥50mmHg

心肌阻斷后冠狀動(dòng)脈灌注0－4℃高鉀停跳液心內(nèi)手術(shù)完成開(kāi)放升主動(dòng)脈恢復(fù)循環(huán)魚精蛋白中和體外循環(huán)施行：5體外循環(huán)生理變化：代謝代酸(組織灌注不足)呼堿(過(guò)度換氣)電解質(zhì)失衡低鉀血液改變紅細(xì)胞破壞游離血紅蛋白增加纖維蛋白原血小板下降凝血障礙術(shù)后滲血腎肺等器官功能減退體外循環(huán)生理變化：6慢性縮窄性心包炎概念心包慢性炎癥導(dǎo)致心包增厚粘連鈣化限制心臟舒張收縮使心功能逐漸減退造成循環(huán)障礙慢性縮窄性心包炎概念7病因

大多數(shù)不明結(jié)核性化膿性血性病因8

病理和病理生理臟壁心包增厚形成纖維瘢痕組織(0.3-0.5most1.0cm)膈面最重瘢痕鈣化嵌入心肌臟壁心包粘連心包腔消失長(zhǎng)時(shí)間瘢痕束縛心肌萎縮舒張期心臟不能充分?jǐn)U張靜脈回流下降收縮時(shí)心排量相對(duì)減少NaH2O潴留靜脈回流障礙靜脈壓增高肝大腹水胸水下肢水腫肺靜脈回流受阻肺淤血肺靜脈肺動(dòng)脈壓增高

病理和病理生理9

臨床表現(xiàn)癥狀：主要右心衰易倦乏力咳嗽氣促腹脹消化功能失常體格檢查：頸靜脈怒張肝大腹水下肢浮腫心搏減弱消失心界正常心音遙遠(yuǎn)奇脈收縮壓降低脈壓差減小靜脈壓增高20-40cmH2O循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)胸腔積液紫紺(因周圍靜脈肺淤血)實(shí)驗(yàn)室檢查：輕度貧血ESR正常或增快

臨床表現(xiàn)10

心電圖：肢體低電壓T波平坦倒置部分病人房顫

X線：心影正常三角形左右心緣變直主動(dòng)脈弓變小透視下心臟搏動(dòng)減弱或消失超聲:心包增厚鈣化部分心包積液心導(dǎo)管:右房右室壓增高肺毛細(xì)血管壓肺動(dòng)脈壓增高心電圖：肢體低電壓T波平坦倒置11

診斷根據(jù)病史體征檢查多可明確診斷靜脈壓增高奇脈心音減弱肝大腹水治療明確診斷后盡早手術(shù)術(shù)前應(yīng)改善營(yíng)養(yǎng)糾正酸低蛋白貧血正中切口劈胸骨進(jìn)胸左心前區(qū)→左室→心尖→右室→心底兩側(cè)→膈神經(jīng)上方→大血管基部下方→心包膈面診斷12先天性心臟病常見(jiàn)先天性心臟病分為：左向右分流型心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉PDA房間隔缺損ASD

室間隔缺損VSD

肺動(dòng)脈（瓣）狹窄PS右向左分流型心臟病法魯氏四聯(lián)癥TOF(F4)先天性心臟病常見(jiàn)先天性心臟病分為：13先天性心臟病PDA先天性心臟病PDA14

先天性心臟病PDA先天性心臟病PDA15先天性心臟病ASD先天性心臟病ASD16

先天性心臟病ASD先天性心臟病ASD17先天性心臟病VSD先天性心臟病VSD18

先天性心臟病VSD先天性心臟病VSD19先天性心臟病TOF先天性心臟病TOF20

先天性心臟病TOF先天性心臟病TOF21

視診觸診叩診聽(tīng)診

PDA搏動(dòng)正常稍向右下L2SD(ST)或連續(xù)震顫心界正?；蜃笙滦难虺鯨2連續(xù)機(jī)械樣分流大時(shí)心尖DMR2S2↑分裂

ASD正常稍向左移正常左移正常兩側(cè)擴(kuò)大心腰飽滿L2SMR2S2↑分裂分流量大三尖瓣DM中期VSD

正常左移L34SD(ST)正常兩側(cè)擴(kuò)大心腰飽滿L34SM粗糙R2S2↑分流大心尖DM中期

PS正常左移L2SD(ST)正常擴(kuò)大心腰膨出L2SM粗糙R2S2↓→0

TOF正常左移紫紺杵狀指L234SD(ST)正常擴(kuò)大心腰凹陷L234SMR2S2↓→0視診觸診叩診22心臟瓣膜疾病常見(jiàn)獲得性心臟瓣膜疾病分為：

二尖瓣狹窄MS

二尖瓣關(guān)閉不全MI

主動(dòng)脈瓣狹窄AS

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全AI

三尖瓣關(guān)閉不全TI心臟瓣膜疾病常見(jiàn)獲得性心臟瓣膜疾病分為：23

心臟瓣膜疾病MI心臟瓣膜疾病MI24

心臟瓣膜疾病AI心臟瓣膜疾病AI25

視診觸診叩診聽(tīng)診MS二尖瓣面容心尖搏動(dòng)左移心尖舒張期震顫早：左后：右心腰膨出梨形心尖S1↑局限遞增隆隆樣DMOB↑分裂MI心尖搏動(dòng)左下較局限心尖左下移位抬舉樣搏動(dòng)心界左下后向右擴(kuò)大心尖粗糙吹風(fēng)樣SM廣左腋下左肩下角傳導(dǎo)P2↑AI顏面蒼白頸A搏動(dòng)明顯心尖左下范圍廣點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)毛細(xì)血管搏動(dòng)心尖左下移位抬舉樣搏動(dòng)左下心腰明顯靴形心尖S1↓主動(dòng)脈瓣S2↓→0嘆氣樣DM心尖傳導(dǎo)AS心尖搏動(dòng)下方局限有力L34舒張期震顫左下心尖S1↓主動(dòng)脈瓣S2↓→0粗糙遞增遞減SM頸部傳導(dǎo)視診觸診叩診聽(tīng)診26

人工瓣膜球籠瓣人工瓣膜球籠瓣27人工瓣膜單葉瓣人工瓣膜單葉瓣28人工瓣膜雙葉瓣人工瓣膜雙葉瓣29

人工瓣膜生物瓣人工瓣膜生物瓣30

人工瓣膜生物瓣人工瓣膜生物瓣31心臟瓣膜疾病

球囊擴(kuò)張心臟瓣膜疾病球囊擴(kuò)張32冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病理生理冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著局部結(jié)締組織增生纖維化鈣化形成粥樣硬化斑塊造成管壁增厚管腔狹窄和阻塞

心肌供氧－氧耗失衡產(chǎn)生臨床心肌缺血癥狀

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病理生理33冠狀動(dòng)脈解剖左冠狀動(dòng)脈LCA

左主干前降支LAD

回旋支Cx

右冠狀動(dòng)脈RCA

后降支PDA

左室后支PLA冠狀動(dòng)脈解剖34

冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈解剖35

冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈解剖36冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈解剖37

臨床表現(xiàn)輕度無(wú)癥狀嚴(yán)重靜息時(shí)無(wú)癥狀活動(dòng)激動(dòng)時(shí)心絞痛長(zhǎng)時(shí)間痙攣心梗心肌梗塞心源性休克心律失常心衰心臟破裂壞死心肌瘢痕化室壁變薄形成室壁瘤臨床表現(xiàn)38

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病39

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病40

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病41

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病42

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病43

治療

心肌氧耗－供氧平衡內(nèi)科藥物治療介入治療溶栓支架消融外科治療搭橋內(nèi)膜剝脫激光打孔治療44

球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張45PTCA前PTCA后PTCA前PTCA后46

CABGCABG47

CABGCABG48CABGCABG49內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)膜剝脫術(shù)50Off-pumpCABGOff-pumpCABG51

外科手術(shù)適應(yīng)癥解剖年輕單支雙支首選PTCAPTCA后再狹窄CABG

左主干病變CABG>50％高位(起始部)2支以上年齡>45盡可能CABG3支＋左室功能低下＋有癥狀CABG效果佳

外科手術(shù)適應(yīng)癥52血管橋選擇通暢率靜脈橋5－10年動(dòng)脈橋10－15年血管橋選擇通暢率53心臟疾病低溫體溫↓1℃→氧耗量↓5－6％體溫28℃→氧耗量↓50％體溫20℃→氧耗量↓80％因此低溫可增強(qiáng)組織對(duì)缺氧的耐受性37℃(常溫)主動(dòng)脈阻斷5分鐘不可逆腦損害30℃(一般性低溫)主動(dòng)脈阻斷8－10分鐘20℃(深低溫)主動(dòng)脈阻斷30－45分鐘降溫方法體表降溫機(jī)械降溫心臟疾病低溫54體外循環(huán)

概念：將回心靜脈血自上下腔靜脈或右心房引出體外在人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行氧合和排出二氧化碳后再由血泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈血液不經(jīng)心肺氣體交換體外循環(huán)下可阻斷心臟血流進(jìn)行心臟直視手術(shù)體外循環(huán)機(jī)組成：血泵(人工心)機(jī)械泵將氧合血輸回體內(nèi)維持循環(huán)氧合器(人工肺)氧合靜脈血

變溫器降溫濾器過(guò)濾血細(xì)胞碎片體外循環(huán)概念：將回心靜脈血自上下腔靜脈或右心房引出體外在人55

體外循環(huán)體外循環(huán)56體外循環(huán)體外循環(huán)57體外循環(huán)施行：正中劈胸骨顯露心臟全身肝素化(2-3mg/kg)ACT400-600sec(N80-120sec)上下腔靜脈(右房)主動(dòng)脈根部插管建立體外循環(huán)體外循環(huán)時(shí)灌注量≥50ml/kg·minPvO2≥40mmHg

平均動(dòng)脈壓≥50mmHg

心肌阻斷后冠狀動(dòng)脈灌注0－4℃高鉀停跳液心內(nèi)手術(shù)完成開(kāi)放升主動(dòng)脈恢復(fù)循環(huán)魚精蛋白中和體外循環(huán)施行：58體外循環(huán)生理變化：代謝代酸(組織灌注不足)呼堿(過(guò)度換氣)電解質(zhì)失衡低鉀血液改變紅細(xì)胞破壞游離血紅蛋白增加纖維蛋白原血小板下降凝血障礙術(shù)后滲血腎肺等器官功能減退體外循環(huán)生理變化：59慢性縮窄性心包炎概念心包慢性炎癥導(dǎo)致心包增厚粘連鈣化限制心臟舒張收縮使心功能逐漸減退造成循環(huán)障礙慢性縮窄性心包炎概念60病因

大多數(shù)不明結(jié)核性化膿性血性病因61

病理和病理生理臟壁心包增厚形成纖維瘢痕組織(0.3-0.5most1.0cm)膈面最重瘢痕鈣化嵌入心肌臟壁心包粘連心包腔消失長(zhǎng)時(shí)間瘢痕束縛心肌萎縮舒張期心臟不能充分?jǐn)U張靜脈回流下降收縮時(shí)心排量相對(duì)減少NaH2O潴留靜脈回流障礙靜脈壓增高肝大腹水胸水下肢水腫肺靜脈回流受阻肺淤血肺靜脈肺動(dòng)脈壓增高

病理和病理生理62

臨床表現(xiàn)癥狀：主要右心衰易倦乏力咳嗽氣促腹脹消化功能失常體格檢查：頸靜脈怒張肝大腹水下肢浮腫心搏減弱消失心界正常心音遙遠(yuǎn)奇脈收縮壓降低脈壓差減小靜脈壓增高20-40cmH2O循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)胸腔積液紫紺(因周圍靜脈肺淤血)實(shí)驗(yàn)室檢查：輕度貧血ESR正?；蛟隹?/p>

臨床表現(xiàn)63

心電圖：肢體低電壓T波平坦倒置部分病人房顫

X線：心影正常三角形左右心緣變直主動(dòng)脈弓變小透視下心臟搏動(dòng)減弱或消失超聲:心包增厚鈣化部分心包積液心導(dǎo)管:右房右室壓增高肺毛細(xì)血管壓肺動(dòng)脈壓增高心電圖：肢體低電壓T波平坦倒置64

診斷根據(jù)病史體征檢查多可明確診斷靜脈壓增高奇脈心音減弱肝大腹水治療明確診斷后盡早手術(shù)術(shù)前應(yīng)改善營(yíng)養(yǎng)糾正酸低蛋白貧血正中切口劈胸骨進(jìn)胸左心前區(qū)→左室→心尖→右室→心底兩側(cè)→膈神經(jīng)上方→大血管基部下方→心包膈面診斷65先天性心臟病常見(jiàn)先天性心臟病分為：左向右分流型心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉PDA房間隔缺損ASD

室間隔缺損VSD

肺動(dòng)脈（瓣）狹窄PS右向左分流型心臟病法魯氏四聯(lián)癥TOF(F4)先天性心臟病常見(jiàn)先天性心臟病分為：66先天性心臟病PDA先天性心臟病PDA67

先天性心臟病PDA先天性心臟病PDA68先天性心臟病ASD先天性心臟病ASD69

先天性心臟病ASD先天性心臟病ASD70先天性心臟病VSD先天性心臟病VSD71

先天性心臟病VSD先天性心臟病VSD72先天性心臟病TOF先天性心臟病TOF73

先天性心臟病TOF先天性心臟病TOF74

視診觸診叩診聽(tīng)診

PDA搏動(dòng)正常稍向右下L2SD(ST)或連續(xù)震顫心界正常或左下心腰膨出L2連續(xù)機(jī)械樣分流大時(shí)心尖DMR2S2↑分裂

ASD正常稍向左移正常左移正常兩側(cè)擴(kuò)大心腰飽滿L2SMR2S2↑分裂分流量大三尖瓣DM中期VSD

正常左移L34SD(ST)正常兩側(cè)擴(kuò)大心腰飽滿L34SM粗糙R2S2↑分流大心尖DM中期

PS正常左移L2SD(ST)正常擴(kuò)大心腰膨出L2SM粗糙R2S2↓→0

TOF正常左移紫紺杵狀指L234SD(ST)正常擴(kuò)大心腰凹陷L234SMR2S2↓→0視診觸診叩診75心臟瓣膜疾病常見(jiàn)獲得性心臟瓣膜疾病分為：

二尖瓣狹窄MS

二尖瓣關(guān)閉不全MI

主動(dòng)脈瓣狹窄AS

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全AI

三尖瓣關(guān)閉不全TI心臟瓣膜疾病常見(jiàn)獲得性心臟瓣膜疾病分為：76

心臟瓣膜疾病MI心臟瓣膜疾病MI77

心臟瓣膜疾病AI心臟瓣膜疾病AI78

視診觸診叩診聽(tīng)診MS二尖瓣面容心尖搏動(dòng)左移心尖舒張期震顫早：左后：右心腰膨出梨形心尖S1↑局限遞增隆隆樣DMOB↑分裂MI心尖搏動(dòng)左下較局限心尖左下移位抬舉樣搏動(dòng)心界左下后向右擴(kuò)大心尖粗糙吹風(fēng)樣SM廣左腋下左肩下角傳導(dǎo)P2↑AI顏面蒼白頸A搏動(dòng)明顯心尖左下范圍廣點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)毛細(xì)血管搏動(dòng)心尖左下移位抬舉樣搏動(dòng)左下心腰明顯靴形心尖S1↓主動(dòng)脈瓣S2↓→0嘆氣樣DM心尖傳導(dǎo)AS心尖搏動(dòng)下方局限有力L34舒張期震顫左下心尖S1↓主動(dòng)脈瓣S2↓→0粗糙遞增遞減SM頸部傳導(dǎo)視診觸診叩診聽(tīng)診79

人工瓣膜球籠瓣人工瓣膜球籠瓣80人工瓣膜單葉瓣人工瓣膜單葉瓣81人工瓣膜雙葉瓣人工瓣膜雙葉瓣82

人工瓣膜生物瓣人工瓣膜生物瓣83

人工瓣膜生物瓣人工瓣膜生物瓣84心臟瓣膜疾病

球囊擴(kuò)張心臟瓣膜疾病球囊擴(kuò)張85冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病理生理冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著局部結(jié)締組織增生纖維化鈣化形成粥樣硬化斑塊造成管壁增厚管腔狹窄和阻塞

心肌供氧－氧耗失衡產(chǎn)生臨床心肌缺血癥狀

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病理生理86冠狀動(dòng)脈解剖左冠狀動(dòng)脈LCA

左主干前降支LAD

回旋支Cx

右冠狀動(dòng)脈RCA

后降支PDA

左室后支PLA冠狀動(dòng)脈解剖87

冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈解剖88

冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈解剖89冠狀動(dòng)脈