急診的臨床思維與誤診漏診分析課件

急診的臨床思維與誤診漏診分析急診的臨床思維與誤診漏診分析1臨床思維是指醫(yī)生在臨床實(shí)踐中，對被診治者的診斷、治療、預(yù)后康復(fù)和預(yù)防等的思維過程、思維活動。根據(jù)患者的疾病所表現(xiàn)出來的直觀感性材料（包括癥狀、體征及各項檢查資料），運(yùn)用其專業(yè)知識的實(shí)踐經(jīng)驗，按照思維規(guī)律辯證地判斷、推論疾病本質(zhì)和設(shè)計治療方案的思維過程。

臨床思維是指醫(yī)生在臨床實(shí)踐中，對被診治者的2“思路決定出路、思維決定對錯”柏拉圖（古希臘）：思維的危機(jī)決定了一個人一生的危機(jī)。郭海東（中）：《思路決定出路》---思維決定對錯。臨床上常見的是討論技術(shù)上的差錯和失職,卻很少討論思維上的錯誤，但現(xiàn)在的大量的醫(yī)療糾紛是臨床誤診、誤治所導(dǎo)致的，其實(shí)最主要的問題是思維上的問題（70～80%）。所以每個臨床醫(yī)生除了學(xué)習(xí)專業(yè)知識和技能外，還要不時地關(guān)注哲學(xué)上的思維問題、現(xiàn)實(shí)中的臨床思維過程?！八悸窙Q定出路、思維決定對錯”柏拉圖（古希臘）：思維的危機(jī)決3臨床思維的路徑，就如火車行進(jìn)的軌道，偏離了方向，火車去往何處，是個怎么樣的結(jié)果，就不得而知了。臨床思維的路徑，就如火車行進(jìn)的軌道，偏離了方向，火車去往何處4吳階平院士曾經(jīng)說過：臨床醫(yī)生要使自己聰明一些，就要自覺運(yùn)用辨證思維，做到使主觀符合客觀。疾病的診斷過程實(shí)際上就是一個十分復(fù)雜并需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬐评磉^程。傳統(tǒng)專科診斷過程是根據(jù)病人臨床資料做出病因、病變部位、病變性質(zhì)、病情嚴(yán)重程度和危險性判斷，最后作出處理。在診斷過程中常遵循先常見病、多發(fā)病，后少見病、罕見病；先器質(zhì)性后功能性；先可治性疾病后不治之癥和一元論原則。但在急診科診斷和處理的順序不同于其他?？?。吳階平院士曾經(jīng)說過：臨床醫(yī)生要使自己聰明一些，就要自覺運(yùn)用辨5急診醫(yī)學(xué)的臨床任務(wù)是搶救生命，緩解癥狀，穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)運(yùn)。根據(jù)急診病人的特點(diǎn)要求急診醫(yī)生不能按照常規(guī)程序，按部就班地詳細(xì)詢問病史、全面查體和系統(tǒng)的實(shí)驗室檢查，而應(yīng)迅速作出決策，給予病人恰當(dāng)處理。這就要求醫(yī)生要有科學(xué)思維，在限定時間內(nèi)盡可能快速分析、綜合判斷，有的放矢，救死扶傷?！皶r間就是生命”，“時間就是功能”，這是急診醫(yī)生的行為準(zhǔn)則。所以急診醫(yī)生首先要識別病情危重程度，判定病人的生命體征是否平穩(wěn)，對于威脅生命的情況要立即搶救，初步救治后，生命體征維持平穩(wěn)后，再進(jìn)行下一步的檢查、治療及病因分析。急診醫(yī)學(xué)的臨床任務(wù)是搶救生命，緩解癥狀，穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)運(yùn)。6診斷思路要從重癥到輕癥，將致命性疾病放在首位，從器質(zhì)性疾病到功能性疾病。例如：急性腹痛病人首先應(yīng)除外血管/內(nèi)臟破裂（宮外孕、胃穿孔和主動脈夾層等）、壞死性胰腺炎、腸系膜動脈栓塞、急性心肌梗死，育齡期婦女應(yīng)注意宮外孕；胸痛病人應(yīng)注意急性心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層、心包填塞、氣胸、食管破裂等。例如：接診一個車禍病人后，只注意病人外傷，而不重視動態(tài)觀察病人情況和生命體征，那么在進(jìn)行外傷處理過程中就有可能失去治療威脅生命的內(nèi)臟出血。所以急診醫(yī)生要在病人生命體征平穩(wěn)前提下再進(jìn)行辨病施治，以免失去搶救時機(jī)。

診斷思路要從重癥到輕癥，將致命性疾病放在首位，從器質(zhì)性疾病到7T（體溫）、P（脈搏）、R（呼吸）、BP（血壓），C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚黏膜）。先救命后治病5-10分鐘內(nèi)給予病情評估和急救措施半小時后患者胸腹劇烈疼痛，大汗，再次來到醫(yī)院，醫(yī)生馬上考慮主動脈夾層的可能，急診查主動脈CTA證實(shí)。先救命后治病選用最快捷最有效的診斷治療手段在我們做出初步診斷和相應(yīng)的干預(yù)措施后數(shù)分鐘和數(shù)小時，不要忘記再次評估，以驗證診斷是否正確，治療是否得當(dāng)，病人對治療的反應(yīng)如何。是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施“降階梯”思維的目的：觀察的內(nèi)容除常規(guī)病程改變外，還要觀察每種疾病的重點(diǎn)變化，同時也要系統(tǒng)復(fù)查各項輔助檢查指標(biāo)的動態(tài)變化，追蹤觀察。既往有慢性胃炎病史，經(jīng)常反酸燒心。以上八個問題貫穿了我們在診治急診病人過程中臨床思維的主要方面，這種自問自答的方式可以使我們的思考更縝密，條理更清晰，措施更嚴(yán)謹(jǐn)。診斷、治療、預(yù)后康復(fù)和預(yù)防等的思維過程、思維活動。生命是第一位的，在接診患者時，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。一般情況下，病人在急診科的診治只是一個階段，之后要考慮下一步的去向，取藥回家？急診留觀？收住?？撇》炕騃CU？直接進(jìn)入手術(shù)室或介入室？盡早做出病人去向的選擇可以得到其他?？频膸椭?，使病人更早獲得針對病因的診治，提高救治的成功率。(fatalpatient)是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重患者，但應(yīng)診之初僅憑表象主觀的認(rèn)為“沒什么大問題”是草率和危險的。不按正規(guī)的要求操作，即沒有按體檢的規(guī)程順序，沒有變換體位等進(jìn)行體檢，致使檢查混亂，遺漏陽性體征。（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者

C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）T（體溫）、P（脈搏）、R（呼吸）、BP（血壓），C（神志8

通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T（體溫）、P（脈搏）、R（呼吸）、BP（血壓），C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚黏膜）。

通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別病人是否屬于9降階梯治療(De-EscalationTherapy)

降階梯治療是近年來提出的一種對于嚴(yán)重細(xì)菌感染,如醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的新的治療策略。該策略包括兩個階段:第一階段使用最廣譜的抗生素,目的在于防止患者病情迅速惡化,避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性,防止器官功能障礙,挽救患者生命,并縮短其住院天數(shù);第二階段注重降級換用相對窄譜的抗菌方案,以減少耐藥菌發(fā)生的可能,并優(yōu)化治療的成本效益比。降階梯治療(De-EscalationTherapy)10多學(xué)科治療領(lǐng)域開始探討并接受“降階梯治療”和“降階梯思維”，結(jié)合疾病特點(diǎn)，逐步應(yīng)用于危急重癥患者的臨床治療。急診是對時效性要求最苛刻的科室?；颊卟∏榧?、重、險；資料少、時間緊、風(fēng)險大，更需要采用“降階梯思維”來指導(dǎo)臨床工作，挽救患者生命，降低風(fēng)險。多學(xué)科治療領(lǐng)域開始探討并接受“降階梯治療”和“降階梯思維”，11急診降階梯思維“降階梯式”思維是指在急診臨床作癥狀鑒別診斷時，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式。“降階梯”思維的目的：一，確?；颊叩纳踩Ｉ堑谝晃坏?，在接診患者時，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。二，“降階梯”思維是一種科學(xué)的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。急診降階梯思維“降階梯式”思維是指在急診臨床作癥狀鑒別診斷時12

“降階梯”思維的具體要求A

降階梯思維B

C

D急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)專科，是一門完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專業(yè)

選用最快捷最有效的診斷治療手段先救命后治病先穩(wěn)定生命體征后病因治療“降階梯”思維的具體要求A降階梯思維B13降階梯思維與先救命后治病(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分鐘內(nèi)給予病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理

視當(dāng)時急診情

況適當(dāng)延時診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊咂胀痹\患者非急診患者有潛在致命危險患者暫無生命危險急癥者降階梯思維與先救命后治病(criticalpati14急診病人五大特點(diǎn)處于疾病的早期階段，不確定因素多危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)來診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高

急診病人五大特點(diǎn)處于疾病的早期階段，不確定因素多15臨床思維過程——八大提問1.病人死亡的可能性有多大？2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？3.最可能的病因是什么？4.除了這個原因，還有沒有別的可能？5.哪些輔助檢查是必需的？6.病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？7.往哪里分流作進(jìn)一步的診治？8.病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？臨床思維過程——八大提問1.病人死亡的可能性有多大？161.病人死亡的可能性有多大？雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重患者，但應(yīng)診之初僅憑表象主觀的認(rèn)為“沒什么大問題”是草率和危險的。在急診科的投訴中，部分是因為對病情評估不足所致。如果開始就從“是否會死亡”的角度考慮，將思維拉向極端的高度，可以保持相當(dāng)?shù)木X性。由此可以把病人分為3類。1.病人死亡的可能性有多大？雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重患者171.病人死亡的可能性有多大？（1）高度可能性—即危重病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。（2）中度可能性—即一般急癥病人，占急診大多數(shù)，短時間內(nèi)沒有生命危險，但不可掉以輕心。（3）低度可能性—即非急癥病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。1.病人死亡的可能性有多大？（1）高度可能性—即危重病182.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施在明確診斷前就給予對癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其他專科之處。急診的診斷思維和治療思維幾乎是同一時間產(chǎn)生的，有時候治療的思維要先于診斷思維。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，氣促的病人先給氧，躁狂的病人先鎮(zhèn)靜，休克的病人先補(bǔ)液，懷疑骨折的病人先固定，所謂“先開槍后瞄準(zhǔn)”，先處理后檢查，或邊處理邊檢查。有經(jīng)驗的醫(yī)生再看到病人的第一眼就會做出相應(yīng)的決定，但在思維時要反問自己：2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施在明確診192.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施（1）這些措施是否對病人最有利（利大于弊）？（2）這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時？（3）如果干預(yù)是錯的，怎么辦?2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施（1）這些措203.最可能的病因是什么？分析病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、初步的檢查結(jié)果，結(jié)合自己的專業(yè)知識進(jìn)行思考，遵循先“常見病多發(fā)病，后少見病罕見病”和“盡量用一個病解釋”的診斷學(xué)思路，根據(jù)急診疾病譜特點(diǎn)區(qū)分3類：

3.最可能的病因是什么？分析病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史21診斷、治療、預(yù)后康復(fù)和預(yù)防等的思維過程、思維活動。（2）其它病因的可能性有多大，如何排除？（2）中度可能性—即一般急癥病人，占急診大多數(shù)，短時間內(nèi)沒有生命危險，但不可掉以輕心。許多著名教授，在診斷中出現(xiàn)直覺思維，通常所說的“靈感”。來診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)患者頭暈為主訴來院，醫(yī)生直接開頭CT，回來查體發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)燙，反復(fù)問病史，患者腰痛、尿痛，測體溫39度，再次去查腎CT，診斷腎周圍炎。用“降階梯思維”來指導(dǎo)臨床工病例：一例頭外傷病人留觀，第二天患者訴頭暈，血細(xì)胞分析示貧血，查體胸腹沒有臟器損傷的體征，也沒有骨折表現(xiàn)，為避免漏診，給病人做腹部CT未見異常。哪些輔助檢查是必需的？胸痛病人應(yīng)注意急性心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層、心包填塞、氣胸、食管破裂等。近1月活動減少臥床，居于煤火屋中。（2）住院治療是否對病人更有利？先救命后治病一、不重視病史的采集血壓80/50mmHg，CT示雙下側(cè)肺炎。五、對病情缺乏系統(tǒng)觀察從病史中根本得不到有關(guān)起病誘因、發(fā)病形式、主要病情和病程的演變、診斷、鑒別診斷、治療反應(yīng)等情況，因而無法進(jìn)行深入細(xì)致的分析。第二階段注重降級換用相對窄譜的抗菌方案,以減少耐藥菌發(fā)生的可能,并優(yōu)化治療的成本效益比。(non-emergencypatient)既要從頭到足系統(tǒng)地檢查，更要圍繞病史與體檢所見進(jìn)行重點(diǎn)與追蹤檢查。觀察的內(nèi)容除常規(guī)病程改變外，還要觀察每種疾病的重點(diǎn)變化，同時也要系統(tǒng)復(fù)查各項輔助檢查指標(biāo)的動態(tài)變化，追蹤觀察。3.最可能的病因是什么？（1）創(chuàng)傷性急癥：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥。（2）內(nèi)科性急癥：呼吸、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥。（3）特殊的急癥：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等?？频募卑Y。診斷、治療、預(yù)后康復(fù)和預(yù)防等的思維過程、思維活動。3.最可能224.除了這個原因，還有沒有別的可能？

這是鑒別診斷的思維過程。急診病人常以癥狀和體征就醫(yī)，如發(fā)熱和腹痛是急診科最常見的兩個癥狀，背后的病因五花八門，醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗很快做出傾向性診斷。比如認(rèn)為這是由胃腸炎導(dǎo)致的腹痛，但是還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病和宮外孕？醫(yī)生應(yīng)自問：（1）這是唯一的病因嗎？（2）其它病因的可能性有多大，如何排除？（3）請哪些?？漆t(yī)師幫助我？

4.除了這個原因，還有沒有別的可能？這是鑒別診斷的思235.哪些輔助檢查是必需的？急診科常用的輔助檢查包括化驗、心電圖、X線平片、超聲、CT。輔助檢查需要一定的時間，輔助檢查過程中還有病情突變的風(fēng)險，醫(yī)生在決定作某項檢查時應(yīng)自問：（1）這項檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？（2）如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？（3）如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？

5.哪些輔助檢查是必需的？急診科常用的輔助檢查包括化驗246.病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？

急診病人處于疾病的早期，病情變數(shù)大，可能往好的方向發(fā)展，也可能惡化。在我們做出初步診斷和相應(yīng)的干預(yù)措施后數(shù)分鐘和數(shù)小時，不要忘記再次評估，以驗證診斷是否正確，治療是否得當(dāng)，病人對治療的反應(yīng)如何。因此，急診觀察非常重要，醫(yī)生應(yīng)考慮：（1）病情穩(wěn)定還是不穩(wěn)定？（2）病人對干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無副作用？（3）是否需要增加其它干預(yù)措施？

6.病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？急診病人處于257.往哪里分流作進(jìn)一步的診治？一般情況下，病人在急診科的診治只是一個階段，之后要考慮下一步的去向，取藥回家？急診留觀？收住?？撇》炕騃CU？直接進(jìn)入手術(shù)室或介入室？盡早做出病人去向的選擇可以得到其他?？频膸椭共∪烁绔@得針對病因的診治，提高救治的成功率。從病情的角度醫(yī)生應(yīng)回答：（1）病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？（2）住院治療是否對病人更有利？（3）病人在急診科的時間是否太長了？7.往哪里分流作進(jìn)一步的診治？一般情況下，病人在急診科的26

8.病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？

由于患方對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值很高，在救治的短時間里醫(yī)患之間又往往難以建立彼此的信任，如果溝通不足，就容易導(dǎo)致患方不滿意而醫(yī)務(wù)人員又有“好心沒好報”情緒的結(jié)果。所以醫(yī)生再診治過程中應(yīng)提醒自己：（1）我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬？（2）他（們）同意我的做法嗎？（3）他（們）在知情同意書上簽字了嗎？8.病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？由于患方對緩解27以上八個問題貫穿了我們在診治急診病人過程中臨床思維的主要方面，這種自問自答的方式可以使我們的思考更縝密，條理更清晰，措施更嚴(yán)謹(jǐn)。以上八個問題貫穿了我們在診治急診病人過程中臨床思維的主要方面28例如：接診一個車禍病人后，只注意病人外傷，而不重視動態(tài)觀察病人情況和生命體征，那么在進(jìn)行外傷處理過程中就有可能失去治療威脅生命的內(nèi)臟出血。（1）病情穩(wěn)定還是不穩(wěn)定？因?qū)υ\斷標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，可將確已具備條件的病例誤診；觀察的內(nèi)容除常規(guī)病程改變外，還要觀察每種疾病的重點(diǎn)變化，同時也要系統(tǒng)復(fù)查各項輔助檢查指標(biāo)的動態(tài)變化，追蹤觀察。近1月活動減少臥床，居于煤火屋中?；颊呒韧幸钟舭Y，2天后病人訴發(fā)病前服用樂果，1周后病人出現(xiàn)有機(jī)磷中毒反跳的癥狀，經(jīng)積極搶救脫離危險。多學(xué)科治療領(lǐng)域開始探討并接受“降階梯治療”和“降階梯思維”，結(jié)合疾病特點(diǎn)，逐步應(yīng)用于危急重癥患者的臨床治療。診斷、治療、預(yù)后康復(fù)和預(yù)防等的思維過程、思維活動。例如：接診一個車禍病人后，只注意病人外傷，而不重視動態(tài)觀察病人情況和生命體征，那么在進(jìn)行外傷處理過程中就有可能失去治療威脅生命的內(nèi)臟出血。一般情況下，病人在急診科的診治只是一個階段，之后要考慮下一步的去向，取藥回家？急診留觀？收住?？撇》炕騃CU？直接進(jìn)入手術(shù)室或介入室？盡早做出病人去向的選擇可以得到其他?？频膸椭?，使病人更早獲得針對病因的診治，提高救治的成功率。郭海東（中）：《思路決定出路》---思維決定對錯。在明確診斷前就給予對癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其他?？浦?。認(rèn)識與廣博的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)之上的。第二階段注重降級換用相對窄譜的抗菌方案,以減少耐藥菌發(fā)生的可能,并優(yōu)化治療的成本效益比。傳統(tǒng)?？圃\斷過程是根據(jù)病人臨床資料做出病因、病變部位、病變性質(zhì)、病情嚴(yán)重程度和危險性判斷，最后作出處理。忽視對流行病學(xué)、遺傳因素、營養(yǎng)與保健、精神情緒等方面的詢問；半小時后患者胸腹劇烈疼痛，大汗，再次來到醫(yī)院，醫(yī)生馬上考慮主動脈夾層的可能，急診查主動脈CTA證實(shí)。病例：一例頭外傷病人留觀，第二天患者訴頭暈，血細(xì)胞分析示貧血，查體胸腹沒有臟器損傷的體征，也沒有骨折表現(xiàn)，為避免漏診，給病人做腹部CT未見異常。所以醫(yī)生再診治過程中應(yīng)提醒自己：病例：有一例女性頭外傷患者，來院時休克血壓，查體頭胸腹無陽性體征，準(zhǔn)備導(dǎo)尿時暴露會陰，發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰唇有一個4cm傷口，流血不止。急診誤診漏診原因分析例如：接診一個車禍病人后，只注意病人外傷，而不重視動態(tài)觀察病29一、不重視病史的采集

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展輔助檢查的廣泛應(yīng)用，過分依賴實(shí)驗室檢查和器械檢查資料，不重視詢問病史：病史問得、寫得簡單、空洞。從病史中根本得不到有關(guān)起病誘因、發(fā)病形式、主要病情和病程的演變、診斷、鑒別診斷、治療反應(yīng)等情況，因而無法進(jìn)行深入細(xì)致的分析。病例：患者來院前1周無明顯誘因出現(xiàn)周身乏力，自覺頭暈，食欲減退，時有惡心。無胸悶、胸痛，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，曾于當(dāng)?shù)卦\所輸液治療3天，患者癥狀無緩解來院。病史中遺漏了發(fā)作“暈厥”，后確診“肺栓塞”。一、不重視病史的采集隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展輔助檢查的廣泛應(yīng)用，過30一、不重視病史的采集在臨床實(shí)踐過程中，不將詢問和書寫病史當(dāng)做技術(shù)鍛煉的好機(jī)會，而看成是負(fù)擔(dān)，因而草率從事；忽視對以往和本次發(fā)病有關(guān)的病史及不典型的癥狀的詢問；忽視對流行病學(xué)、遺傳因素、營養(yǎng)與保健、精神情緒等方面的詢問；忽視女性患者的月經(jīng)及有關(guān)婦科病史的詢問。一、不重視病史的采集在臨床實(shí)踐過程中，不將詢問和書寫病史當(dāng)做31一、不重視病史的采集病例：10月31日患者主因言語不利1天來院，查CT以腦梗死收住院?；颊呒韧幸钟舭Y，2天后病人訴發(fā)病前服用樂果，1周后病人出現(xiàn)有機(jī)磷中毒反跳的癥狀，經(jīng)積極搶救脫離危險。病例：一例頭外傷病人留觀，第二天患者訴頭暈，血細(xì)胞分析示貧血，查體胸腹沒有臟器損傷的體征，也沒有骨折表現(xiàn)，為避免漏診，給病人做腹部CT未見異常。反復(fù)詢問病史，患者中年女性，月經(jīng)規(guī)律，平時月經(jīng)量大，請婦科會診，考慮子宮肌瘤。關(guān)注急診特殊人群育齡婦女、兒童、老年人、精神障礙患者。一、不重視病史的采集病例：10月31日患者主因言語不利1天來32一、不重視病史的采集對危重急診，詢問時則抓不住重點(diǎn)，關(guān)鍵問題往往被主癥掩蓋因而誤診。對疑難復(fù)雜病例，詢問病史缺乏廣度與深度。還有缺乏采集病史的知識和藝術(shù)等。諸如此類的問題，使原始資料不全，難以作深入細(xì)致的分析與討論，造成誤診漏診。

病例：患者主因頭暈1小時來院。患者頭暈伴大汗、面色蒼白，不敢睜眼，且起床活動后癥狀明顯，發(fā)作暈厥1次，以“TIA”收神內(nèi)。入院后查血細(xì)胞分析提示貧血，追問病史患者排黑便半天，最后診斷“消化道出血”轉(zhuǎn)消化科。一、不重視病史的采集對危重急診，詢問時則抓不住重點(diǎn)，關(guān)鍵問題33一、不重視病史的采集有人統(tǒng)計，臨床上約半數(shù)以上的疾病，通過詳細(xì)詢問病史就能初步得出正確的診斷。一句老的格言：“診斷70%依靠病史，20%依靠物理檢查，僅10%依靠特殊檢查?！蹦承┘膊〉脑缙冢颊邇H有自覺癥狀而缺乏客觀體征，這時體檢、實(shí)驗室檢查，甚至器械檢查都可能一無所獲，而詢問病史?？商峁┰\斷線索，對防止誤診至關(guān)重要。一、不重視病史的采集有人統(tǒng)計，臨床上約半數(shù)以上的疾病，通過詳34“思路決定出路、思維決定對錯”五、對病情缺乏系統(tǒng)觀察Dying(die)正在發(fā)生的死亡既往有慢性胃炎病史，經(jīng)常反酸燒心。病例：患者來院前1周無明顯誘因出現(xiàn)周身乏力，自覺頭暈，食欲減退，時有惡心。請會診考慮CO中毒收普內(nèi)科。關(guān)注急診特殊人群育齡婦女、兒童、老年人、精神障礙患者。通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——（1）病情穩(wěn)定還是不穩(wěn)定？以上八個問題貫穿了我們在診治急診病人過程中臨床思維的主要方面，這種自問自答的方式可以使我們的思考更縝密，條理更清晰，措施更嚴(yán)謹(jǐn)?；颊咭归g突發(fā)右側(cè)腰腹痛，絞痛難忍，向會陰部放散，查彩超示右側(cè)腎盂積水，值班醫(yī)生考慮尿路結(jié)石，給予肌注止痛藥物，患者癥狀稍緩解回家。由此可以把病人分為3類。（1）病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？觀察的內(nèi)容除常規(guī)病程改變外，還要觀察每種疾病的重點(diǎn)變化，同時也要系統(tǒng)復(fù)查各項輔助檢查指標(biāo)的動態(tài)變化，追蹤觀察。關(guān)注急診特殊人群育齡婦女、兒童、老年人、精神障礙患者。主因間斷嘔吐4天，被人發(fā)現(xiàn)意識不清4小時，于2014-2-20來診。降階梯治療(De-EscalationTherapy)先穩(wěn)定生命體征后病因治療在診斷過程中常遵循先常見病、多發(fā)病，后少見病、罕見??；（1）這是唯一的病因嗎？二、不重視按正規(guī)要求操作進(jìn)行體格檢查

不按正規(guī)要求操作進(jìn)行體格檢查常常遺漏重要體征，造成誤診漏診。有的醫(yī)生道理上懂得體檢對診斷的重要性，但在臨床實(shí)際工作中卻并未引起足夠重視。如體檢不認(rèn)真，只滿足于1～2個陽性體征發(fā)現(xiàn)，就草率地停止對其他部位進(jìn)行檢查；臨床上對腹痛的檢查，腹股溝區(qū)及陰囊部位的檢查常易疏忽和遺漏；不堅持望、觸、叩、聽的的檢查程序；不按正規(guī)的要求操作，即沒有按體檢的規(guī)程順序，沒有變換體位等進(jìn)行體檢，致使檢查混亂，遺漏陽性體征?！八悸窙Q定出路、思維決定對錯”二、不重視按正規(guī)要求操作進(jìn)行體35二、不重視按正規(guī)要求操作進(jìn)行體格檢查病例：有一例女性頭外傷患者，來院時休克血壓，查體頭胸腹無陽性體征，準(zhǔn)備導(dǎo)尿時暴露會陰，發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰唇有一個4cm傷口，流血不止。當(dāng)時冬季病人穿著棉衣，血液被棉衣吸收，外觀沒有血跡。經(jīng)創(chuàng)傷初級救治培訓(xùn)，按照體檢程序檢查，尤其骨盆會陰部位不能遺漏，避免了一些漏診發(fā)生。二、不重視按正規(guī)要求操作進(jìn)行體格檢查病例：有一例女性頭外傷患36二、不重視按正規(guī)要求操作進(jìn)行體格檢查體檢是診斷疾病不可缺少的步驟，是病史的驗證與補(bǔ)充，這項基本功的掌握對提高醫(yī)療質(zhì)量有十分重要的意義。既要從頭到足系統(tǒng)地檢查，更要圍繞病史與體檢所見進(jìn)行重點(diǎn)與追蹤檢查。為使檢查準(zhǔn)確、細(xì)致與全面，為防止失誤，可以系統(tǒng)地反復(fù)地檢查，以排除因體位、空腹、飽餐、排便、排尿前后等因素的影響，也可以參照器械或輔助檢查的結(jié)果，再行檢查，還可以在別人檢查所見后自己再去檢查以比較結(jié)果，更需要在病情變化時反復(fù)系統(tǒng)檢查，這樣，不僅可以大大減少誤診的可能，這也是鍛煉和提高體檢基本功的一個很好的方法。二、不重視按正規(guī)要求操作進(jìn)行體格檢查體檢是診斷疾病不可缺少的37三、不重視病人的生命體征患者頭暈為主訴來院，醫(yī)生直接開頭CT，回來查體發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)燙，反復(fù)問病史，患者腰痛、尿痛，測體溫39度，再次去查腎CT，診斷腎周圍炎。三、不重視病人的生命體征患者頭暈為主訴來院，醫(yī)生直接開頭CT38

四、對疾病的認(rèn)識不足

因?qū)υ\斷標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，可將確已具備條件的病例誤診；疾病的早期主要癥狀及體征尚未出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)常與其他疾病相混淆，此時對其沒有足夠的警惕；剛發(fā)病就給予不適當(dāng)?shù)闹委?，因而干擾病情發(fā)展，使癥狀相對較輕，這些都容易誤診。另外對疾病各種不典型表現(xiàn)認(rèn)識不足，或?qū)δ承┘膊〕霈F(xiàn)的少見癥狀及特殊臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足也易造成誤診。對于少見病而臨床表現(xiàn)又較為復(fù)雜者或雖是常見病因臨床表現(xiàn)多樣而缺乏特征性者，也往往容易誤診漏診。

四、對疾病的認(rèn)識不足因?qū)υ\斷標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，可將確已具備條39四、對疾病的認(rèn)識不足患者夜間突發(fā)右側(cè)腰腹痛，絞痛難忍，向會陰部放散，查彩超示右側(cè)腎盂積水，值班醫(yī)生考慮尿路結(jié)石，給予肌注止痛藥物，患者癥狀稍緩解回家。半小時后患者胸腹劇烈疼痛，大汗，再次來到醫(yī)院，醫(yī)生馬上考慮主動脈夾層的可能，急診查主動脈CTA證實(shí)。四、對疾病的認(rèn)識不足患者夜間突發(fā)右側(cè)腰腹痛，絞痛難忍，向會陰40五、對病情缺乏系統(tǒng)觀察

沒有全面地了解病情，僅依某個階段性表現(xiàn)確定診斷，亦可致誤診漏診。因此，充分掌握病情，嚴(yán)密觀察病程非常重要，這可以幫助我們發(fā)現(xiàn)暫時隱匿的重要病癥和體征，還能發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)的極期病情，有利于診斷。觀察的內(nèi)容除常規(guī)病程改變外，還要觀察每種疾病的重點(diǎn)變化，同時也要系統(tǒng)復(fù)查各項輔助檢查指標(biāo)的動態(tài)變化，追蹤觀察。

五、對病情缺乏系統(tǒng)觀察

沒有全面地了解病情，僅依某個階段性表41五、對病情缺乏系統(tǒng)觀察

韓某某，女，64歲。主因間斷嘔吐4天，被人發(fā)現(xiàn)意識不清4小時，于2014-2-20來診。既往有慢性胃炎病史，經(jīng)常反酸燒心。近1月活動減少臥床，居于煤火屋中。血壓80/50mmHg，CT示雙下側(cè)肺炎。診斷：1.昏迷待查：低血容量休克，CO中毒？2.慢性胃炎。請會診考慮CO中毒收普內(nèi)科?；瀰R報：WBC18.1×10^9/L，鈉120mmol/L氯40mmol/L，患者意識障礙考慮電解質(zhì)紊亂，低鈉低氯血癥造成，予抗感染補(bǔ)充電解質(zhì)紊亂，24日患者神志轉(zhuǎn)清。五、對病情缺乏系統(tǒng)觀察

韓某某，女，64歲。主因間斷嘔吐4天42

急診的診斷處理不可能短時間內(nèi)達(dá)到某種境界。許多著名教授，在診斷中出現(xiàn)直覺思維，通常所說的“靈感”?？磥硎呛唵蔚摹办`機(jī)一動”，其實(shí)這是建立在豐富的感性認(rèn)識與廣博的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)之上的。這不是一朝一夕能夠獲得的，只有在長期反復(fù)的臨床實(shí)踐中一點(diǎn)一滴積累起來才能有瞬間的“靈感”。

急診的診斷處理不可能短時間內(nèi)達(dá)到某種境界。許多著名教授，在43C2：Coma昏迷為使檢查準(zhǔn)確、細(xì)致與全面，為防止失誤，可以系統(tǒng)地反復(fù)地檢查，以排除因體位、空腹、飽餐、排便、排尿前后等因素的影響，也可以參照器械或輔助檢查的結(jié)果，再行檢查，還可以在別人檢查所見后自己再去檢查以比較結(jié)果，更需要在病情變化時反復(fù)系統(tǒng)檢查，這樣，不僅可以大大減少誤診的可能，這也是鍛煉和提高體檢基本功的一個很好的方法。（2）病人對干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無副作用？有經(jīng)驗的醫(yī)生再看到病人的第一眼就會做出相應(yīng)的決定，但在思維時要反問自己：四、對疾病的認(rèn)識不足在診斷過程中常遵循先常見病、多發(fā)病，后少見病、罕見??；病例：患者來院前1周無明顯誘因出現(xiàn)周身乏力，自覺頭暈，食欲減退，時有惡心。一句老的格言：“診斷70%依靠病史，20%依靠物理檢查，僅10%依靠特殊檢查。既要從頭到足系統(tǒng)地檢查，更要圍繞病史與體檢所見進(jìn)行重點(diǎn)與追蹤檢查。所以醫(yī)生再診治過程中應(yīng)提醒自己：吳階平院士曾經(jīng)說過：臨床醫(yī)生要使自己聰明一些，就要自覺運(yùn)用辨證思維，做到使主觀符合客觀。生命是第一位的，在接診患者時，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。在明確診斷前就給予對癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其他?？浦?。（3）如果干預(yù)是錯的，怎么辦?(criticalpatient)“思路決定出路、思維決定對錯”所以急診醫(yī)生要在病人生命體征平穩(wěn)前提下再進(jìn)行辨病施治，以免失去搶救時機(jī)。傳統(tǒng)專科診斷過程是根據(jù)病人臨床資料做出病因、病變部位、病變性質(zhì)、病情嚴(yán)重程度和危險性判斷，最后作出處理。作，挽救患者生命，降低風(fēng)險。哪些輔助檢查是必需的？昏迷待查：低血容量休克，CO中毒？2.半小時后患者胸腹劇烈疼痛，大汗，再次來到醫(yī)院，醫(yī)生馬上考慮主動脈夾層的可能，急診查主動脈CTA證實(shí)。(emergencypatient)一、不重視病史的采集先救命后治病用“降階梯思維”來指導(dǎo)臨床工比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，氣促的病人先給氧，躁狂的病人先鎮(zhèn)靜，休克的病人先補(bǔ)液，懷疑骨折的病人先固定，所謂“先開槍后瞄準(zhǔn)”，先處理后檢查，或邊處理邊檢查。是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施請會診考慮CO中毒收普內(nèi)科。另外對疾病各種不典型表現(xiàn)認(rèn)識不足，或?qū)δ承┘膊〕霈F(xiàn)的少見癥狀及特殊臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足也易造成誤診。(non-emergencypatient)（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）二、不重視按正規(guī)要求操作進(jìn)行體格檢查（3）如果干預(yù)是錯的，怎么辦?在明確診斷前就給予對癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其他?？浦?。以上八個問題貫穿了我們在診治急診病人過程中臨床思維的主要方面，這種自問自答的方式可以使我們的思考更縝密，條理更清晰，措施更嚴(yán)謹(jǐn)。生命是第一位的，在接診患者時，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。入院后查血細(xì)胞分析提示貧血，追問病史患者排黑便半天，最后診斷“消化道出血”轉(zhuǎn)消化科。既要從頭到足系統(tǒng)地檢查，更要圍繞病史與體檢所見進(jìn)行重點(diǎn)與追蹤檢查。T（體溫）、P（脈搏）、R（呼吸）、BP（血壓），C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚黏膜）。一般情況下，病人在急診科的診治只是一個階段，之后要考慮下一步的去向，取藥回家？急診留觀？收住?？撇》炕騃CU？直接進(jìn)入手術(shù)室或介入室？盡早做出病人去向的選擇可以得到其他?？频膸椭?，使病人更早獲得針對病因的診治，提高救治的成功率。

掌握科學(xué)的急診思維方法是提高醫(yī)療質(zhì)量、減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。C2：Coma昏迷半小時后患者胸腹劇烈疼痛，大汗，44急診的臨床思維與誤診漏診分析急診的臨床思維與誤診漏診分析45臨床思維是指醫(yī)生在臨床實(shí)踐中，對被診治者的診斷、治療、預(yù)后康復(fù)和預(yù)防等的思維過程、思維活動。根據(jù)患者的疾病所表現(xiàn)出來的直觀感性材料（包括癥狀、體征及各項檢查資料），運(yùn)用其專業(yè)知識的實(shí)踐經(jīng)驗，按照思維規(guī)律辯證地判斷、推論疾病本質(zhì)和設(shè)計治療方案的思維過程。

臨床思維是指醫(yī)生在臨床實(shí)踐中，對被診治者的46“思路決定出路、思維決定對錯”柏拉圖（古希臘）：思維的危機(jī)決定了一個人一生的危機(jī)。郭海東（中）：《思路決定出路》---思維決定對錯。臨床上常見的是討論技術(shù)上的差錯和失職,卻很少討論思維上的錯誤，但現(xiàn)在的大量的醫(yī)療糾紛是臨床誤診、誤治所導(dǎo)致的，其實(shí)最主要的問題是思維上的問題（70～80%）。所以每個臨床醫(yī)生除了學(xué)習(xí)專業(yè)知識和技能外，還要不時地關(guān)注哲學(xué)上的思維問題、現(xiàn)實(shí)中的臨床思維過程?！八悸窙Q定出路、思維決定對錯”柏拉圖（古希臘）：思維的危機(jī)決47臨床思維的路徑，就如火車行進(jìn)的軌道，偏離了方向，火車去往何處，是個怎么樣的結(jié)果，就不得而知了。臨床思維的路徑，就如火車行進(jìn)的軌道，偏離了方向，火車去往何處48吳階平院士曾經(jīng)說過：臨床醫(yī)生要使自己聰明一些，就要自覺運(yùn)用辨證思維，做到使主觀符合客觀。疾病的診斷過程實(shí)際上就是一個十分復(fù)雜并需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬐评磉^程。傳統(tǒng)?？圃\斷過程是根據(jù)病人臨床資料做出病因、病變部位、病變性質(zhì)、病情嚴(yán)重程度和危險性判斷，最后作出處理。在診斷過程中常遵循先常見病、多發(fā)病，后少見病、罕見??；先器質(zhì)性后功能性；先可治性疾病后不治之癥和一元論原則。但在急診科診斷和處理的順序不同于其他?？?。吳階平院士曾經(jīng)說過：臨床醫(yī)生要使自己聰明一些，就要自覺運(yùn)用辨49急診醫(yī)學(xué)的臨床任務(wù)是搶救生命，緩解癥狀，穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)運(yùn)。根據(jù)急診病人的特點(diǎn)要求急診醫(yī)生不能按照常規(guī)程序，按部就班地詳細(xì)詢問病史、全面查體和系統(tǒng)的實(shí)驗室檢查，而應(yīng)迅速作出決策，給予病人恰當(dāng)處理。這就要求醫(yī)生要有科學(xué)思維，在限定時間內(nèi)盡可能快速分析、綜合判斷，有的放矢，救死扶傷?！皶r間就是生命”，“時間就是功能”，這是急診醫(yī)生的行為準(zhǔn)則。所以急診醫(yī)生首先要識別病情危重程度，判定病人的生命體征是否平穩(wěn)，對于威脅生命的情況要立即搶救，初步救治后，生命體征維持平穩(wěn)后，再進(jìn)行下一步的檢查、治療及病因分析。急診醫(yī)學(xué)的臨床任務(wù)是搶救生命，緩解癥狀，穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)運(yùn)。50診斷思路要從重癥到輕癥，將致命性疾病放在首位，從器質(zhì)性疾病到功能性疾病。例如：急性腹痛病人首先應(yīng)除外血管/內(nèi)臟破裂（宮外孕、胃穿孔和主動脈夾層等）、壞死性胰腺炎、腸系膜動脈栓塞、急性心肌梗死，育齡期婦女應(yīng)注意宮外孕；胸痛病人應(yīng)注意急性心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層、心包填塞、氣胸、食管破裂等。例如：接診一個車禍病人后，只注意病人外傷，而不重視動態(tài)觀察病人情況和生命體征，那么在進(jìn)行外傷處理過程中就有可能失去治療威脅生命的內(nèi)臟出血。所以急診醫(yī)生要在病人生命體征平穩(wěn)前提下再進(jìn)行辨病施治，以免失去搶救時機(jī)。

診斷思路要從重癥到輕癥，將致命性疾病放在首位，從器質(zhì)性疾病到51T（體溫）、P（脈搏）、R（呼吸）、BP（血壓），C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚黏膜）。先救命后治病5-10分鐘內(nèi)給予病情評估和急救措施半小時后患者胸腹劇烈疼痛，大汗，再次來到醫(yī)院，醫(yī)生馬上考慮主動脈夾層的可能，急診查主動脈CTA證實(shí)。先救命后治病選用最快捷最有效的診斷治療手段在我們做出初步診斷和相應(yīng)的干預(yù)措施后數(shù)分鐘和數(shù)小時，不要忘記再次評估，以驗證診斷是否正確，治療是否得當(dāng)，病人對治療的反應(yīng)如何。是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施“降階梯”思維的目的：觀察的內(nèi)容除常規(guī)病程改變外，還要觀察每種疾病的重點(diǎn)變化，同時也要系統(tǒng)復(fù)查各項輔助檢查指標(biāo)的動態(tài)變化，追蹤觀察。既往有慢性胃炎病史，經(jīng)常反酸燒心。以上八個問題貫穿了我們在診治急診病人過程中臨床思維的主要方面，這種自問自答的方式可以使我們的思考更縝密，條理更清晰，措施更嚴(yán)謹(jǐn)。診斷、治療、預(yù)后康復(fù)和預(yù)防等的思維過程、思維活動。生命是第一位的，在接診患者時，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。一般情況下，病人在急診科的診治只是一個階段，之后要考慮下一步的去向，取藥回家？急診留觀？收住?？撇》炕騃CU？直接進(jìn)入手術(shù)室或介入室？盡早做出病人去向的選擇可以得到其他?？频膸椭?，使病人更早獲得針對病因的診治，提高救治的成功率。(fatalpatient)是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重患者，但應(yīng)診之初僅憑表象主觀的認(rèn)為“沒什么大問題”是草率和危險的。不按正規(guī)的要求操作，即沒有按體檢的規(guī)程順序，沒有變換體位等進(jìn)行體檢，致使檢查混亂，遺漏陽性體征。（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者

C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）T（體溫）、P（脈搏）、R（呼吸）、BP（血壓），C（神志52

通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T（體溫）、P（脈搏）、R（呼吸）、BP（血壓），C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚黏膜）。

通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別病人是否屬于53降階梯治療(De-EscalationTherapy)

降階梯治療是近年來提出的一種對于嚴(yán)重細(xì)菌感染,如醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的新的治療策略。該策略包括兩個階段:第一階段使用最廣譜的抗生素,目的在于防止患者病情迅速惡化,避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性,防止器官功能障礙,挽救患者生命,并縮短其住院天數(shù);第二階段注重降級換用相對窄譜的抗菌方案,以減少耐藥菌發(fā)生的可能,并優(yōu)化治療的成本效益比。降階梯治療(De-EscalationTherapy)54多學(xué)科治療領(lǐng)域開始探討并接受“降階梯治療”和“降階梯思維”，結(jié)合疾病特點(diǎn)，逐步應(yīng)用于危急重癥患者的臨床治療。急診是對時效性要求最苛刻的科室?；颊卟∏榧?、重、險；資料少、時間緊、風(fēng)險大，更需要采用“降階梯思維”來指導(dǎo)臨床工作，挽救患者生命，降低風(fēng)險。多學(xué)科治療領(lǐng)域開始探討并接受“降階梯治療”和“降階梯思維”，55急診降階梯思維“降階梯式”思維是指在急診臨床作癥狀鑒別診斷時，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式?！敖惦A梯”思維的目的：一，確?；颊叩纳踩?。生命是第一位的，在接診患者時，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。二，“降階梯”思維是一種科學(xué)的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。急診降階梯思維“降階梯式”思維是指在急診臨床作癥狀鑒別診斷時56

“降階梯”思維的具體要求A

降階梯思維B

C

D急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？?，是一門完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專業(yè)

選用最快捷最有效的診斷治療手段先救命后治病先穩(wěn)定生命體征后病因治療“降階梯”思維的具體要求A降階梯思維B57降階梯思維與先救命后治病(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分鐘內(nèi)給予病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理

視當(dāng)時急診情

況適當(dāng)延時診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊咂胀痹\患者非急診患者有潛在致命危險患者暫無生命危險急癥者降階梯思維與先救命后治病(criticalpati58急診病人五大特點(diǎn)處于疾病的早期階段，不確定因素多危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)來診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高

急診病人五大特點(diǎn)處于疾病的早期階段，不確定因素多59臨床思維過程——八大提問1.病人死亡的可能性有多大？2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？3.最可能的病因是什么？4.除了這個原因，還有沒有別的可能？5.哪些輔助檢查是必需的？6.病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？7.往哪里分流作進(jìn)一步的診治？8.病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？臨床思維過程——八大提問1.病人死亡的可能性有多大？601.病人死亡的可能性有多大？雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重患者，但應(yīng)診之初僅憑表象主觀的認(rèn)為“沒什么大問題”是草率和危險的。在急診科的投訴中，部分是因為對病情評估不足所致。如果開始就從“是否會死亡”的角度考慮，將思維拉向極端的高度，可以保持相當(dāng)?shù)木X性。由此可以把病人分為3類。1.病人死亡的可能性有多大？雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重患者611.病人死亡的可能性有多大？（1）高度可能性—即危重病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。（2）中度可能性—即一般急癥病人，占急診大多數(shù)，短時間內(nèi)沒有生命危險，但不可掉以輕心。（3）低度可能性—即非急癥病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。1.病人死亡的可能性有多大？（1）高度可能性—即危重病622.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施在明確診斷前就給予對癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其他?？浦帯＜痹\的診斷思維和治療思維幾乎是同一時間產(chǎn)生的，有時候治療的思維要先于診斷思維。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，氣促的病人先給氧，躁狂的病人先鎮(zhèn)靜，休克的病人先補(bǔ)液，懷疑骨折的病人先固定，所謂“先開槍后瞄準(zhǔn)”，先處理后檢查，或邊處理邊檢查。有經(jīng)驗的醫(yī)生再看到病人的第一眼就會做出相應(yīng)的決定，但在思維時要反問自己：2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施在明確診632.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施（1）這些措施是否對病人最有利（利大于弊）？（2）這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時？（3）如果干預(yù)是錯的，怎么辦?2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施（1）這些措643.最可能的病因是什么？分析病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、初步的檢查結(jié)果，結(jié)合自己的專業(yè)知識進(jìn)行思考，遵循先“常見病多發(fā)病，后少見病罕見病”和“盡量用一個病解釋”的診斷學(xué)思路，根據(jù)急診疾病譜特點(diǎn)區(qū)分3類：

3.最可能的病因是什么？分析病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史65診斷、治療、預(yù)后康復(fù)和預(yù)防等的思維過程、思維活動。（2）其它病因的可能性有多大，如何排除？（2）中度可能性—即一般急癥病人，占急診大多數(shù)，短時間內(nèi)沒有生命危險，但不可掉以輕心。許多著名教授，在診斷中出現(xiàn)直覺思維，通常所說的“靈感”。來診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)患者頭暈為主訴來院，醫(yī)生直接開頭CT，回來查體發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)燙，反復(fù)問病史，患者腰痛、尿痛，測體溫39度，再次去查腎CT，診斷腎周圍炎。用“降階梯思維”來指導(dǎo)臨床工病例：一例頭外傷病人留觀，第二天患者訴頭暈，血細(xì)胞分析示貧血，查體胸腹沒有臟器損傷的體征，也沒有骨折表現(xiàn)，為避免漏診，給病人做腹部CT未見異常。哪些輔助檢查是必需的？胸痛病人應(yīng)注意急性心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層、心包填塞、氣胸、食管破裂等。近1月活動減少臥床，居于煤火屋中。（2）住院治療是否對病人更有利？先救命后治病一、不重視病史的采集血壓80/50mmHg，CT示雙下側(cè)肺炎。五、對病情缺乏系統(tǒng)觀察從病史中根本得不到有關(guān)起病誘因、發(fā)病形式、主要病情和病程的演變、診斷、鑒別診斷、治療反應(yīng)等情況，因而無法進(jìn)行深入細(xì)致的分析。第二階段注重降級換用相對窄譜的抗菌方案,以減少耐藥菌發(fā)生的可能,并優(yōu)化治療的成本效益比。(non-emergencypatient)既要從頭到足系統(tǒng)地檢查，更要圍繞病史與體檢所見進(jìn)行重點(diǎn)與追蹤檢查。觀察的內(nèi)容除常規(guī)病程改變外，還要觀察每種疾病的重點(diǎn)變化，同時也要系統(tǒng)復(fù)查各項輔助檢查指標(biāo)的動態(tài)變化，追蹤觀察。3.最可能的病因是什么？（1）創(chuàng)傷性急癥：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥。（2）內(nèi)科性急癥：呼吸、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥。（3）特殊的急癥：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等?？频募卑Y。診斷、治療、預(yù)后康復(fù)和預(yù)防等的思維過程、思維活動。3.最可能664.除了這個原因，還有沒有別的可能？

這是鑒別診斷的思維過程。急診病人常以癥狀和體征就醫(yī)，如發(fā)熱和腹痛是急診科最常見的兩個癥狀，背后的病因五花八門，醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗很快做出傾向性診斷。比如認(rèn)為這是由胃腸炎導(dǎo)致的腹痛，但是還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病和宮外孕？醫(yī)生應(yīng)自問：（1）這是唯一的病因嗎？（2）其它病因的可能性有多大，如何排除？（3）請哪些?？漆t(yī)師幫助我？

4.除了這個原因，還有沒有別的可能？這是鑒別診斷的思675.哪些輔助檢查是必需的？急診科常用的輔助檢查包括化驗、心電圖、X線平片、超聲、CT。輔助檢查需要一定的時間，輔助檢查過程中還有病情突變的風(fēng)險，醫(yī)生在決定作某項檢查時應(yīng)自問：（1）這項檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？（2）如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？（3）如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？

5.哪些輔助檢查是必需的？急診科常用的輔助檢查包括化驗686.病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？

急診病人處于疾病的早期，病情變數(shù)大，可能往好的方向發(fā)展，也可能惡化。在我們做出初步診斷和相應(yīng)的干預(yù)措施后數(shù)分鐘和數(shù)小時，不要忘記再次評估，以驗證診斷是否正確，治療是否得當(dāng)，病人對治療的反應(yīng)如何。因此，急診觀察非常重要，醫(yī)生應(yīng)考慮：（1）病情穩(wěn)定還是不穩(wěn)定？（2）病人對干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無副作用？（3）是否需要增加其它干預(yù)措施？

6.病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？急診病人處于697.往哪里分流作進(jìn)一步的診治？一般情況下，病人在急診科的診治只是一個階段，之后要考慮下一步的去向，取藥回家？急診留觀？收住?？撇》炕騃CU？直接進(jìn)入手術(shù)室或介入室？盡早做出病人去向的選擇可以得到其他?？频膸椭?，使病人更早獲得針對病因的診治，提高救治的成功率。從病情的角度醫(yī)生應(yīng)回答：（1）病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？（2）住院治療是否對病人更有利？（3）病人在急診科的時間是否太長了？7.往哪里分流作進(jìn)一步的診治？一般情況下，病人在急診科的70

8.病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？

由于患方對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值很高，在救治的短時間里醫(yī)患之間又往往難以建立彼此的信任，如果溝通不足，就容易導(dǎo)致患方不滿意而醫(yī)務(wù)人員又有“好心沒好報”情緒的結(jié)果。所以醫(yī)生再診治過程中應(yīng)提醒自己：（1）我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬？（2）他（們）同意我的做法嗎？（3）他（們）在知情同意書上簽字了嗎？8.病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？由于患方對緩解71以上八個問題貫穿了我們在診治急診病人過程中臨床思維的主要方面，這種自問自答的方式可以使我們的思考更縝密，條理更清晰，措施更嚴(yán)謹(jǐn)。以上八個問題貫穿了我們在診治急診病人過程中臨床思維的主要方面72例如：接診一個車禍病人后，只注意病人外傷，而不重視動態(tài)觀察病人情況和生命體征，那么在進(jìn)行外傷處理過程中就有可能失去治療威脅生命的內(nèi)臟出血。（1）病情穩(wěn)定還是不穩(wěn)定？因?qū)υ\斷標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，可將確已具備條件的病例誤診；觀察的內(nèi)容除常規(guī)病程改變外，還要觀察每種疾病的重點(diǎn)變化，同時也要系統(tǒng)復(fù)查各項輔助檢查指標(biāo)的動態(tài)變化，追蹤觀察。近1月活動減少臥床，居于煤火屋中?；颊呒韧幸钟舭Y，2天后病人訴發(fā)病前服用樂果，1周后病人出現(xiàn)有機(jī)磷中毒反跳的癥狀，經(jīng)積極搶救脫離危險。多學(xué)科治療領(lǐng)域開始探討并接受“降階梯治療”和“降階梯思維”，結(jié)合疾病特點(diǎn)，逐步應(yīng)用于危急重癥患者的臨床治療。診斷、治療、預(yù)后康復(fù)和預(yù)防等的思維過程、思維活動。例如：接診一個車禍病人后，只注意病人外傷，而不重視動態(tài)觀察病人情況和生命體征，那么在進(jìn)行外傷處理過程中就有可能失去治療威脅生命的內(nèi)臟出血。一般情況下，病人在急診科的診治只是一個階段，之后要考慮下一步的去向，取藥回家？急診留觀？收住?？撇》炕騃CU？直接進(jìn)入手術(shù)室或介入室？盡早做出病人去向的選擇可以得到其他專科的幫助，使病人更早獲得針對病因的診治，提高救治的成功率。郭海東（中）：《思路決定出路》---思維決定對錯。在明確診斷前就給予對癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其他?？浦?。認(rèn)識與廣博的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)之上的。第二階段注重降級換用相對窄譜的抗菌方案,以減少耐藥菌發(fā)生的可能,并優(yōu)化治療的成本效益比。傳統(tǒng)?？圃\斷過程是根據(jù)病人臨床資料做出病因、病變部位、病變性質(zhì)、病情嚴(yán)重程度和危險性判斷，最后作出處理。忽視對流行病學(xué)、遺傳因素、營養(yǎng)與保健、精神情緒等方面的詢問；半小時后患者胸腹劇烈疼痛，大汗，再次來到醫(yī)院，醫(yī)生馬上考慮主動脈夾層的可能，急診查主動脈CTA證實(shí)。病例：一例頭外傷病人留觀，第二天患者訴頭暈，血細(xì)胞分析示貧血，查體胸腹沒有臟器損傷的體征，也沒有骨折表現(xiàn)，為避免漏診，給病人做腹部CT未見異常。所以醫(yī)生再診治過程中應(yīng)提醒自己：病例：有一例女性頭外傷患者，來院時休克血壓，查體頭胸腹無陽性體征，準(zhǔn)備導(dǎo)尿時暴露會陰，發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰唇有一個4cm傷口，流血不止。急診誤診漏診原因分析例如：接診一個車禍病人后，只注意病人外傷，而不重視動態(tài)觀察病73一、不重視病史的采集

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展輔助檢查的廣泛應(yīng)用，過分依賴實(shí)驗室檢查和器械檢查資料，不重視詢問病史：病史問得、寫得簡單、空洞。從病史中根本得不到有關(guān)起病誘因、發(fā)病形式、主要病情和病程的演變、診斷、鑒別診斷、治療反應(yīng)等情況，因而無法進(jìn)行深入細(xì)致的分析。病例：患者來院前1周無明顯誘因出現(xiàn)周身乏力，自覺頭暈，食欲減退，時有惡心。無胸悶、胸痛，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，曾于當(dāng)?shù)卦\所輸液治療3天，患者癥狀無緩解來院。病史中遺漏了發(fā)作“暈厥”，后確診“肺栓塞”。一、不重視病史的采集隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展輔助檢查的廣泛應(yīng)用，過74一、不重視病史的采集在臨床實(shí)踐過程中，不將詢問和書寫病史當(dāng)做技術(shù)鍛煉的好機(jī)會，而看成是負(fù)擔(dān)，因而草率從事；忽視對以往和本次發(fā)病有關(guān)的病史及不典型的癥狀的詢問；忽視對流行病學(xué)、遺傳因素、營養(yǎng)與保健、精神情緒等方面的詢問；忽視女性患者的月經(jīng)及有關(guān)婦科病史的詢問。一、不重視病史的采集在臨床實(shí)踐過程中，不將詢問和書寫病史當(dāng)做75一、不重視病史的采集病例：10月31日患者主因言語不利1天來院，查CT以腦梗死收住院?；颊呒韧幸钟舭Y，2天后病人訴發(fā)病前服用樂果，1周后病人出現(xiàn)有機(jī)磷中毒反跳的癥狀，經(jīng)積極搶救脫離危險。病例：一例頭外傷病人留觀，第二天患者訴頭暈，血細(xì)胞分析示貧血，查體胸腹沒有臟器損傷的體征，也沒有骨折表現(xiàn)，為避免漏診，給病人做腹部CT未見異常。反復(fù)詢問病史，患者中年女性，月經(jīng)規(guī)律，平時月經(jīng)量大，請婦科會診，考慮子宮肌瘤。關(guān)注急診特殊人群育齡婦女、兒童、老年人、精神障礙患者。一、不重視病史的采集病例：10月31日患者主因言語不利1天來76一、不重視病史的采集對危重急診，詢問時則抓不住重點(diǎn)，關(guān)鍵問題往往被主癥掩蓋因而誤診。對疑難復(fù)雜病例，詢問病史缺乏廣度與深度。還有缺乏采集病史的知識和藝術(shù)等。諸如此類的問題，使原始資料不全，難以作深入細(xì)致的分析與討論，造成誤診漏診。

病例：患者主因頭暈1小時來院。患者頭暈伴大汗、面色蒼白，不敢睜眼，且起床活動后癥狀明顯，發(fā)作暈厥1次，以“TIA”收神內(nèi)。入院后查血細(xì)胞分析提示貧血，追問病史患者排黑便半天，最后診斷“消化道出血”轉(zhuǎn)消化科。一、不重視病史的采集對危重急診，詢問時則抓不住重點(diǎn)，關(guān)鍵問題77一、不重視病史的采集有人統(tǒng)計，臨床上約半數(shù)以上的疾病，通過詳細(xì)詢問病史就能初步得出正確的診斷。一句老的格言：“診斷70%依靠病史，20%依靠物理檢查，僅10%依靠特殊檢查?！蹦承┘膊〉脑缙?，患者僅有自覺癥狀而缺乏客觀體征，這時體檢、實(shí)驗室檢查，甚至器械檢查都可能一無所獲，而詢問病史?？商峁┰\斷線索，對防止誤診至關(guān)重要。一、不重視病史的采集有人統(tǒng)計，臨床上約半數(shù)以上的疾病，通過詳78“思路決定出路、思維決定對錯”五、對病情缺乏系統(tǒng)觀察Dying(die)正在發(fā)生的死亡既往有慢性胃炎病史，經(jīng)常反酸燒心。病例：患者來院前1周無明顯誘因出現(xiàn)周身乏力，自覺頭暈，食欲減退，時有惡心。請會診考慮CO中毒收普內(nèi)科。關(guān)注急診特殊人群育齡婦女、兒童、老年人、精神障礙患者。通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——（1）病情穩(wěn)定還是不穩(wěn)定？以上八個問題貫穿了我們在診治急診病人過程中臨床思維的主要方面，這種自問自答的方式可以使我們的思考更縝密，條理更清晰，措施更嚴(yán)謹(jǐn)?；颊咭归g突發(fā)右側(cè)腰腹痛，絞痛難忍，向會陰部放散，查彩超示右側(cè)腎盂積水，值班醫(yī)生考慮尿路結(jié)石，給予肌注止痛藥物，患者癥狀稍緩解回家。由此可以把病人分為3類。（1）病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？觀察的內(nèi)容除常規(guī)病程改變外，還要觀察每種疾病的重點(diǎn)變化，同時也要系統(tǒng)復(fù)查各項輔助檢查指標(biāo)的動態(tài)變化，追蹤觀察。關(guān)注急診特殊人群育齡婦女、兒童、老年人、精神障礙患者。主因間斷嘔吐4天，被人發(fā)現(xiàn)意識不清4小時，于2014-2-20來診。降階梯治療(De-EscalationTherapy)先穩(wěn)定生命體征后病因治療在診斷過程中常遵循先常見病、多發(fā)病，后少見病、罕見??；（1）這是唯一的病因嗎？二、不重視按正規(guī)要求操作進(jìn)行體格檢查

不按正規(guī)要求操作進(jìn)行體格檢查常常遺漏重要體征，造成誤診漏診。有的醫(yī)生道理上懂得體檢對診斷的重要性，但在臨床實(shí)際工作中卻并未引起足夠重視。如體檢不認(rèn)真，只滿足于1～2個陽性體征發(fā)現(xiàn)，就草率地停止對其他部位進(jìn)行檢查；臨床上對腹痛的檢查，腹股溝區(qū)及陰囊部位的檢查常易疏忽和遺漏；不堅持望、觸、叩、聽的的檢查程序；不按正規(guī)的要求操作，即沒有按體檢的規(guī)程順序，沒有變換體位等進(jìn)行體檢，致使檢查混亂，遺漏陽性體征?！八悸窙Q定出路、思維決定對錯”二、不重視按正規(guī)要求操作進(jìn)行體79二、不重視按正規(guī)要求操作進(jìn)行體格檢查病例：有一例女性頭外傷患者，來院時休克血壓，查體頭胸腹無陽性體征，準(zhǔn)備導(dǎo)尿時暴露會陰，發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰唇有一個4cm傷口，流血不止。當(dāng)時冬季病人穿著棉衣，血液被棉衣吸收，外觀沒有血跡。經(jīng)創(chuàng)傷初級救治培訓(xùn)，按照體檢程序檢查，尤其骨盆會陰部位不能遺漏，避免了一些漏診發(fā)生。二、不重視按正規(guī)要求操作進(jìn)行體格檢查病例：有一例女性頭外傷患80二、不重視按正規(guī)要求操作進(jìn)行體格檢查體檢是診斷疾病不可缺少的步驟，是病史的驗證與補(bǔ)充，這項基本功的掌握對提高醫(yī)療質(zhì)量有十分重要的意義。既要從頭到足系統(tǒng)地檢查，更要圍繞病史與體檢所見進(jìn)行重點(diǎn)與追蹤檢查。為使檢查準(zhǔn)確、細(xì)致與全面，為防止失誤，可以系統(tǒng)地反復(fù)地檢查，以排除因體位、空腹、飽餐、排便、排尿前后等因素的影響，也可以參照器械或輔助檢查的結(jié)果，再行檢查，還可以在別人檢查所見后自己再去檢查以比較結(jié)果，更需要在病情變化時反復(fù)系統(tǒng)檢查，這樣，不僅可以大大減少誤診的可能，這也是鍛煉和提高體檢基本功的一個很好的方法。二、不重視按正規(guī)要求操作進(jìn)行體格檢查體檢是診斷疾病不可缺少的81三、不重視病人的生命體征患者頭暈為主訴來院，醫(yī)生直接開頭CT，回來查體發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)燙，反復(fù)問病史，患者腰痛、尿痛，測體溫39度，再次去查腎CT，診斷腎周圍炎。三、不重視病人的生命體征患者頭暈為主訴來院，醫(yī)生直接開頭CT82

四、對