兒童腦性癱瘓

兒童腦性癱瘓一、定義——腦性癱瘓簡稱腦癱是指發(fā)育早期階段（出生前到出生后一個月內(nèi)）各種原因所致的非進行性腦損傷所致的綜合癥。臨床主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙和姿勢異常。2020/11/32二、病因

產(chǎn)前期：感染、出血、缺氧、妊娠毒血癥、母體外傷

圍產(chǎn)期：產(chǎn)傷、出血、缺氧

產(chǎn)后期：核黃疸、感染、外傷、缺氧2020/11/33三、臨床表現(xiàn)運動和姿勢異常弱智；生長發(fā)育遲緩口面功能障礙；牙齒發(fā)育不良語言障礙；癲癇感覺障礙：視力缺陷，聽覺缺陷，觸覺障礙失認和失用情緒和行為障礙2020/11/34腦癱的類型

1.按運動障礙性質(zhì)分類：（1）痙攣型（2）手足徐動型（3）低張力型（4）共濟失調(diào)型（5）混合型2020/11/35腦癱的類型2.按癱瘓累及部位分類：單側(cè)癱雙側(cè)癱四肢癱單肢癱2020/11/36腦癱的類型

3.按運動障礙程度分類：

（1）輕度：癥狀輕微，日后不需依賴人照顧，可獨立完成一切日常生活的活動，也不需借助支架步行。（2）中度：癥狀較重，治療后仍需支架和裝具才能做日常活動。（3）重度：有嚴(yán)重的運動功能障礙，常伴有語言、智力障礙，治療十分困難，日后很難獨立生活，必須終生照顧。2020/11/37伴隨癥狀和疾病智力低下聽力和語言發(fā)育障礙視力障礙知覺障礙學(xué)習(xí)障礙過度激惹小頭畸形癲癇等2020/11/38四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

按1988年全國小兒腦癱座談會制定的標(biāo)準(zhǔn)，腦性癱瘓是出生前至出生后28天內(nèi)發(fā)育時期非進行性腦損傷所致的綜合征。主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙及姿勢異常。并符合以下幾條，即可診斷：（一）嬰兒期出現(xiàn)的中樞性癱瘓。（二）可伴有智力低下、驚厥、行為異常、感覺障礙及其它異常。（三）需除外進行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常兒一過性運動發(fā)育落后。2020/11/39五、評定評定在治療前、治療中、治療后分別進行。評定內(nèi)容：運動功能評定感覺功能評定語言功能評定生活自理能力評定2020/11/310評估中發(fā)現(xiàn)有下列癥狀時，應(yīng)找有關(guān)康復(fù)醫(yī)師進一步診治視頻（正常與異常對比）

2020/11/311

1個月小兒

1.

吮吸差，進食緩慢

2.

對前面閃射的光無反應(yīng)

3.

不想跟蹤他前方6-8英寸處移動的物體

4.

對聲音沒反應(yīng)

5.

四肢僵硬，沒有動的表現(xiàn)

或全身軟弱，肢體非常松弛

2020/11/3123個月小兒：

1.

對聲音沒反應(yīng)

2.

對照料他的人聲音沒有笑容

3.

不跟蹤他前方6-8英寸處移動的物體

4.

不能在各方向轉(zhuǎn)動1只或2只眼睛

5.

把東西放在手上時不能抓握或握住

6.

不會對人微笑

7.

在俯臥位不能抬起頭

8.

四肢僵硬，沒有動的表現(xiàn)

9.

不會咿呀學(xué)語

10.把腳放在地面時不能把腿往下蹬

2020/11/3136個月小兒：

1.

肌肉非常僵硬和緊張

2.

全身軟弱無力

3.

在扶持坐位頭垂向后

5.

扶持站立時不能負重

6.

拒絕摟抱，碰一碰他就不停地哭

7.

對照料他的人沒感情

8.

一只或二只眼睛一致向上或向下轉(zhuǎn)動

9.

不能跟蹤放在腳邊的物體

10.

對他周圍的聲音沒反應(yīng)

11.

不能轉(zhuǎn)向聲音方向12.不能笑或發(fā)出聲音

2020/11/3149個月小兒：

1.

不能獨坐在地上

2.

只能向一側(cè)翻身

3.

只能一側(cè)手夠物

4.

扶持下不能站立

5.

不能咿呀學(xué)語

6.

不會用手勢如揮手

7.不能指出物體

2020/11/3151歲小兒：

1.

用雙手扶持不能站立

2.

總是坐在地上不知怎樣移動和離開坐位

3.

不會說單字如媽媽，爸爸等

4.

不會尋找看著被藏起來的玩具

手不會抓放

2020/11/3161歲半小兒：

1.

當(dāng)站立或行走時，不能把足平放在地上

2.

不能獨立行走

3.

不能講五個以上的字

4.不會使用一些常用物品，如勺杯等

2020/11/3172歲小兒

1.

沒有一次足跟至足尖的滾動

2.

不會講雙字句

3.

不會模仿動作或字詞

4.

不會跟從簡單指令

不能根據(jù)物體指出相應(yīng)圖片

2020/11/3182歲半小兒：

1.

沒有足跟至足尖的滾動步伐

2.

難以操作小的物品

3.

不停流口水，言語不清

不能理解簡單指令

2020/11/3193歲小兒：

1.

經(jīng)常跌倒，爬樓梯困難

2.

不能對照畫直線或圓圈

3.

不能用短語交流

4.

不能參與角色游戲活動

對其他兒童沒興趣

2020/11/320專業(yè)康復(fù)評定運動障礙的評定（一）原始反射的評定非對稱性緊張性頸反射：平臥，頭保持中立，手腳伸直，然后將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，與臉部同側(cè)之手腳伸直，側(cè)手腳屈曲。（0~6個月）意義：6個月以后的嬰兒此反射殘存是重癥腦癱常見癥狀。2020/11/321對稱性緊張性頸反射：四肢跪地或趴于醫(yī)師膝上，然后將嬰兒頭向下壓，手部屈曲或屈肌張力增加，腿部伸直或伸肌張力增加。（0~6個月）意義：6個月以后的嬰兒此反射殘存是重癥腦癱常見癥狀。

2020/11/322Moro反射（擁抱反射）：平臥，將頭及上半身扶起，然后突然放手使頭部往后掉，嬰兒驚嚇將手臂向外伸，手張開，若將他抱起手臂往內(nèi)收。（0~6個月）意義：Moro反射殘存（4個月后還出現(xiàn)擁抱型，或6個月以后還存伸展型）提示腦功能障礙。2020/11/323緊張性迷路反射：仰臥，頭保持正中，手腳伸直，手腳被動曲起時全身伸肌張力同時增加。（0~4個月）意義：6個月以后的嬰兒此反射殘存是重癥腦癱常見癥狀。2020/11/324降落傘反射：檢查者抱起嬰兒，頭向下由高處接近床面，可見兩上肢伸展呈支撐反應(yīng)。（8~9個月出現(xiàn)至終生）意義：該反射出現(xiàn)說明小兒已可抓站和扶走，10個月后還不出現(xiàn)有病理意義。2020/11/325（二）運動發(fā)育落后的評定

1.頭部控制：

正常的嬰兒一般4~6個月時已經(jīng)能良好的控制頭部，在任何體位下都可以翻正頭部，并始終將頭部保持在正中位置。

2.翻身：一般6~8個月的嬰兒能獨立地翻身，動作流暢。2020/11/326

3.跪、爬：正常嬰兒7~12個月時可以四點跪，18個月時可以直跪，7~8個月時開始腹爬，9個月可以四肢爬，10個月以后可以爬高。

4.站立：8個月的嬰兒開始能扶著欄桿站起來，至10個月已能獨立站穩(wěn)。

5.行走：

正常的小兒12~18個月就具備了行走的能力，而且逐漸平穩(wěn)。2020/11/327（三）肌張力的評定可以通過抱患兒時的感覺、觸摸及被動運動進行檢查。圍巾征：讓嬰兒處于仰臥位，檢查者將嬰兒手拉向?qū)?cè)肩部，觀察肘關(guān)節(jié)和中線的關(guān)系。內(nèi)收肌角：指小兒仰臥位，檢查者手握其膝部，使兩下肢伸直，并外展，兩腿之間的角度。2020/11/328腘窩角：指小兒仰臥位，使一側(cè)下肢屈髖、屈膝，貼近腹部，再伸直膝關(guān)節(jié)，大腿與小腿之間的角度。足背屈角：指用手按住小兒足部，使其盡量向小腿方向背屈，足部與小腿之間的角度。足跟耳實驗：指小兒仰臥位，拉小兒一側(cè)足盡量向同側(cè)耳部靠攏，足跟與臀部連線與桌面形成的角度。2020/11/329（四）自動反應(yīng)的評定

1.傾斜反應(yīng):6個月出現(xiàn)

2.坐位平衡反應(yīng):6~9個月出現(xiàn)

3.立位平衡反應(yīng):(前方平衡)12個月出現(xiàn)(側(cè)方平衡)18個月出現(xiàn)(后方平衡)24個月出現(xiàn)

4.降落傘反應(yīng):8~9個月出現(xiàn)

5.翻正反應(yīng):(頸翻正反應(yīng))6個月消失(軀干翻正反應(yīng))5歲后消失2020/11/330(五)姿勢的評定1.肌張力減低的腦癱患兒的異常姿勢:俯臥位呈W型姿勢；仰臥位呈蛙位姿勢；坐在椅子上呈折刀狀坐姿；用雙手從患兒腋下抱起患兒表現(xiàn)為翼狀肩姿勢。

2020/11/3312.肌張力增高的腦癱患兒的異常姿勢:仰臥時雙上肢常屈曲于胸前，下肢呈剪刀狀交叉；站立時常出現(xiàn)股內(nèi)收；有些患兒出現(xiàn)角弓反張；患兒被提起時由于肌張力增高則出現(xiàn)下肢的屈起。

2020/11/332（六）粗大運動功能評估表(GMFM)GMFM(GrossMotorFunctionMeasure)，是小兒腦癱臨床療效評估量表，該量表可較全面的評價腦癱兒肢體運動功能恢復(fù)狀況與異常姿勢反射，異常運動模式消除的情況。

2020/11/333評分方法：根據(jù)檢查順序和完成情況把所有項目合并為五個功能運動區(qū)：

1、臥位運動及部分原始反射殘存，姿勢反射的建立。

2、爬與跪位運動。

3、坐位運動結(jié)合平衡反射建立。

4、站位運動。

5、走跑跳及攀登運動。2020/11/334

GMFM評分標(biāo)準(zhǔn)：

（一）大運動功能評分

0分：指完全不能做；

1分：指僅能開始會做（完成不到10%）；

2分：指部分完成（即10%<完成<100%）；

3分：全部完成。

2020/11/335（二）反射發(fā)育評分1.原始反射殘存評分:

0分:>9個月仍存在；1分:7~9個月仍存在；2分:4~6個月仍存在；3分:3~4個月消失。

2020/11/3362.Posturalresction降落傘反射：0分:>12個月不出現(xiàn)；1分:>12個月出現(xiàn)或10~12個月不出現(xiàn)；2分:10~12個月出現(xiàn)或8~9個月不出現(xiàn)；3分:8~9個月出現(xiàn)。2020/11/337

3.平衡反射前方平衡：

0分:>12個月不出現(xiàn)；1分:>12個月出現(xiàn)或10~12個月不出現(xiàn)；2分:10~12個月出現(xiàn)或6~9個月不出現(xiàn)；3分:6~9個月出現(xiàn)。側(cè)方平衡：0分：>12個月不出現(xiàn)；1分：>12個月出現(xiàn)或11~12個月不出現(xiàn)；2分：11~12個月出現(xiàn)或7~10個月不出現(xiàn)；3分：7~10個月出現(xiàn)。2020/11/338后方平衡：

0分：>15個月不出現(xiàn)；

1分：>15個月出現(xiàn)或11~15個月不出現(xiàn)；

2分：11~15個月出現(xiàn)或8~10個月不出現(xiàn)；

3分：8~10個月出現(xiàn)。2020/11/339六、康復(fù)治療

（一）康復(fù)目的：

減輕致殘因素造成的后果，盡量提高患兒的運動、生活自理、言語和認知能力，爭取達到生活自理和能夠接受正常的教育或特殊教育，為將來參與社會活動、勞動和工作奠定基礎(chǔ)。2020/11/340（二）康復(fù)治療目標(biāo)：

1.防治畸形；2.使肌張力正常化；3.鼓勵對稱性的和雙手的活動；4.促進接近正常和正常的運動和技能；5.早期要限制較輕側(cè)的代償；6.力圖改善較重的一側(cè)。2020/11/341（三）康復(fù)治療原則：1.“三早”原則：

早發(fā)現(xiàn)、早確診和早治療是治療的關(guān)鍵，

早期治療可使已有損害的大腦功能得到有效的代償，并促進正常的發(fā)育。理想的早期治療是爭取在出生后6~9個月的階段內(nèi)采取治療措施。2020/11/3422.治療與教育、游戲相結(jié)合：腦癱兒童治療與教育相結(jié)合，可避免因治療而延誤其受教育的時間，將有助于身心潛能獲得最大可能的發(fā)展。與游戲相結(jié)合，是因為腦癱兒童的智力發(fā)育較一般正常兒童落后，運動、平衡和眼手協(xié)調(diào)方面常有困難，必須通過能引起他們興趣的游戲來把訓(xùn)練“寓”于游戲中，才能提高他們對訓(xùn)練的積極性。2020/11/3433.康復(fù)與藥物、必要手術(shù)相結(jié)合：肌肉痙攣僵硬或并發(fā)癲癇的患兒，難以進行訓(xùn)練，必須在應(yīng)用藥物松弛肌肉，控制癲癇的發(fā)作后才能進行康復(fù)訓(xùn)練。經(jīng)保守治療無效，遺留四肢嚴(yán)重痙攣、肌腱攣縮或關(guān)節(jié)變形的患兒，必須手術(shù)矯正畸形。2020/11/3444.與中國傳統(tǒng)康復(fù)治療相結(jié)合：配合應(yīng)用針刺、按摩、點穴、藥物等，以提高康復(fù)效果及效率。2020/11/3455.治療患兒與訓(xùn)練家人相結(jié)合：腦癱患兒的康復(fù)是一個長期的過程，僅靠治療師的訓(xùn)練不可能解決患兒今后的問題。為保證患兒得到不斷的治療和出于經(jīng)濟上的考慮，必須讓家長參與和學(xué)會一些常用的治療方法。2020/11/346腦癱的基本康復(fù)方法運動療法物理療法作業(yè)療法日常生活活動訓(xùn)練言語矯治矯形器配戴針灸推拿按摩藥物肉毒毒素的應(yīng)用手術(shù)治療2020/11/347各種腦癱康復(fù)方法Bobath法Vojta法TempleFay法DomanDelacato

法Peto法2020/11/3481.Bobath法治療重點是阻止原始反射，促進正常的姿勢反射發(fā)育，發(fā)展正常的自動反應(yīng)和運動能力。訓(xùn)練方法上強調(diào)：按正常嬰幼兒運動發(fā)育的各個階段來進行訓(xùn)練，如：抬頭、翻身、坐、爬、跪、站、走。2020/11/3492.Vojta法主要通過刺激腦癱兒童身上的某些特定的激發(fā)點，使患兒產(chǎn)生翻身和匍伏爬行二種反射運動模式（人體所有協(xié)調(diào)運動的先導(dǎo)）。最后，反射運動變成主動運動。2020/11/3503.TempleFay法

強調(diào)鱷魚式的運動模式和兩棲類動物對側(cè)交替的運動模式。2020/11/3514.DomanDelacato法在治療上主張促進腦癱兒童的全面發(fā)育：運動、語言、手工操作、視覺、聽覺和觸覺。主要特點：驚人的訓(xùn)練強度，平均每天訓(xùn)練7小時，每次訓(xùn)練要3-5人為一個患兒服務(wù)。2020/11/3525.Peto法（引導(dǎo)式教育法）基本目標(biāo)是：刺激發(fā)育過程，開發(fā)潛能。最終目標(biāo)是：使兒童在成長過程中，能學(xué)會主動地解決因體能所致的問題，從而提高他們在行動方面，自我照顧方面及社交技巧方面的獨立能力，最后能融于社會。手段：日常生活活動和游戲2020/11/353實用腦癱康復(fù)訓(xùn)練方法發(fā)育訓(xùn)練：臥、坐、爬、立、走、跑、跳以及手的精細活動。肌張力低下型的訓(xùn)練：按摩；本體感覺擠壓；擦刷；顛動；肌肉痙攣型的訓(xùn)練：以bobath技術(shù)為例；預(yù)防攣縮的牽拉技術(shù)；功能性活動訓(xùn)練日常生活活動中訓(xùn)練：上廁所、洗臉、穿衣。小組活動中訓(xùn)練：以引導(dǎo)式教育為例；2020/11/354對運動障礙的訓(xùn)練方法：（1）頭部控制訓(xùn)練：患兒呈坐位，治療者面對患兒，用雙手輕壓患兒雙肩并逐漸抬高胸背部，使患兒頭向正前方。不要將手放在枕后部向上抬，以免加重痙攣。當(dāng)患兒頭部支撐改善時，可讓患兒處于俯臥位，鼓勵他抬頭。2020/11/355（2）翻身訓(xùn)練：1、訓(xùn)練時，將患兒取仰臥位，訓(xùn)練者可用雙手分別握住患兒兩臂上舉過頭，將兩臂左右交叉，從而帶動患兒身體向兩邊側(cè)轉(zhuǎn)身。2、患兒取仰臥位，訓(xùn)練者握其兩腳踝部向左翻時右腳曲向左側(cè)扭動，并同時逗引其頭向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，這樣身體的重心就隨著頭，腳的帶動翻過來，這樣很好的訓(xùn)練了肢體的重心轉(zhuǎn)移，上下肢得以協(xié)調(diào)。3、患兒橫躺在楔形墊的斜面上，斜面可以輔助患兒軀干的旋轉(zhuǎn)。

2020/11/356（3）坐位訓(xùn)練：對低張型患兒，治療者將患兒放在其大腿上，雙手握住患兒的髖部向下壓，以刺激患兒抬頭和伸直脊柱，這一體位還有利于患兒將腿分開，使手放在中線位活動。對痙攣型患兒，治療者在患兒的后部將雙手從患兒腋下穿過，用其雙臂頂住患兒雙肩，防止肩胛骨內(nèi)收。同時用雙手將患兒大腿外旋分開，再用雙手壓住患兒雙膝，使下肢伸直。如果患兒有一定的抓握能力，可鼓勵他在坐位手扶木杠，進行從坐位站起的訓(xùn)練。2020/11/357（四）坐位平衡訓(xùn)練1、扶坐訓(xùn)練：訓(xùn)練者扶持患兒兩側(cè)腋下或髖部，使其成正確姿勢。2、獨坐訓(xùn)練：訓(xùn)練患兒靠坐在靠背椅上，而且逐漸減少對他的扶持和依靠支撐面積，訓(xùn)練患兒獨坐能力。3、坐位平衡訓(xùn)練：患兒能保持靜態(tài)坐位平衡后，訓(xùn)練其動態(tài)平衡。訓(xùn)練者將患兒橫跨在滾筒上，扶住患兒腋下或髖部，左右方向不斷搖晃使患兒體驗身體重心不斷轉(zhuǎn)移的感覺。2020/11/358（五）爬行訓(xùn)練1、腹爬：將患兒取俯臥位，由兩人分別在孩子前后兩側(cè)，分別握孩子前臂與小腿，然后做伸左側(cè)，收右側(cè)。不停地給予此模式刺激。用刺激性手法，刺激腳后跟，促使其爬行?？捎肂obath球訓(xùn)練其上體的抬高，因為只有軀體上部抬高，才能更好的完成爬行。2020/11/3592、肘立位：肘立位，顏面向正面，上部軀體抬高，用兩肘、前臂、手掌支撐上半身的體重，一定要把下肢壓住，促上肢抬起身體?？衫脻L筒來幫助上肢完成此項動作，或用枕頭也可以，這個動作的完成是鍛煉孩子上體抬高，對以后站是一個很重要的開端。2020/11/3603、四爬位：雙手