護士執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)科護理學(xué)第四章消化系統(tǒng)疾病病人護理 (10)1課件

第四章消化系統(tǒng)疾病病人護理第四章1第十節(jié)肝性腦?。ㄓ址Q肝腦、肝昏迷）第十節(jié)肝性腦病（又稱肝腦、肝昏迷）2評估病人評估病人3病人，女，56歲，有乙肝病史，腹脹、水腫、皮膚粘膜出血2年。一周前出現(xiàn)晝夜顛倒。昨天食雞蛋后出現(xiàn)答非所問情況。體檢：T36℃P80次/分R18次/分Bp100/70mmHg，嗜睡，對答不切題，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，撲翼樣震顫（+），腹壁靜脈曲張，脾肋下2cm，腹部移動性濁音（+），雙下肢可見淤斑。初步診斷為：肝硬化、肝性腦病。病例導(dǎo)入見案例視頻13病人，女，56歲，有乙肝病史，腹脹、水腫、皮膚粘膜出血24病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考該病人：1、為什么診斷該病人是肝性腦?。?、肝性腦病與肝硬化有什么關(guān)系？3、肝腦與肺腦的異同點？4、如何治療、如何護理？病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考該病人：5概述肝性腦病

★是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。主要臨床表現(xiàn)

人格改變、行為失常、撲翼樣震顫、意識障礙及昏迷。概述肝性腦病★6一.病因和發(fā)病機制一.病因和發(fā)病機制7（一）病因1、病毒性肝炎后肝硬化（最常見）2、門-體分流手術(shù)后3、重癥病毒性、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段4、原發(fā)性肝癌、急性脂肪肝（一）病因8（二）常見誘因

1、肝、腦、腎負(fù)擔(dān)增加：如上消化道出血、高蛋白飲食、便秘、感染、輸血漿、大手術(shù)、使用催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、飲酒等。

2、低鉀性堿中毒：如大量排鉀利尿和放腹水、進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉等。

3、肥皂水灌腸：可促進(jìn)腸道內(nèi)氨吸收，使血氨增高。（二）常見誘因91、氨主要在腸道產(chǎn)生（1）尿素經(jīng)腸道細(xì)菌的尿素酶分解產(chǎn)生氨。（2）食物蛋白質(zhì)被腸道細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生氨。2、毒性NH3能透過血-腦屏障，有毒NH4不能透過血-腦屏障，無毒（三）發(fā)病機制氨中毒學(xué)說見動畫51、氨主要在腸道產(chǎn)生（三）發(fā)病機制氨中毒學(xué)說見動10

氨的產(chǎn)生及代謝

NH3尿素NH3氨的產(chǎn)生及代謝NH3尿素NH3113、氨的轉(zhuǎn)移

PH>6NH3腸血

PH<63、氨的轉(zhuǎn)移PH>6NH3腸血PH<6125、氨對中樞的毒性作用

干擾腦能量代謝，使腦細(xì)胞不能維持正常功能。4、降血氨途徑臟器降血氨功能臟器降血氨功能肝將氨合成尿素腦、腎利用、消耗氨肺呼出氨腎小管排氨

各臟器降血氨功能表5、氨對中樞的毒性作用4、降血氨途徑臟器降血氨功能臟器降血氨13假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說正常時：芳香氨基酸在肝分解清除。肝衰時：芳香氨基酸進(jìn)入大腦，轉(zhuǎn)成假性神經(jīng)遞質(zhì)，使傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生抑制。γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說GABA/BZ是抑制性遞質(zhì)。GABA/BZ受體增多，導(dǎo)致肝腦。假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說正常時：芳香氨基酸在肝分解清除。γ-氨基丁酸14氨基酸代謝不平衡學(xué)說

肝硬化時，體內(nèi)芳香氨基酸增多，支鏈氨基酸減少，芳香氨基酸與支鏈氨基酸競爭進(jìn)入大腦，芳香氨基酸入腦后形成假性神經(jīng)遞質(zhì)。氨基酸代謝不平衡學(xué)說肝硬化時，體內(nèi)芳香氨基酸增多，15二.臨床表現(xiàn)二.臨床表現(xiàn)16護士執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)科護理學(xué)第四章消化系統(tǒng)疾病病人護理(10)1課件17根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期：分期表現(xiàn)撲翼樣震顫腦電圖I期（前驅(qū)期）輕度性格改變，行為異常（±）（-）II期（昏迷前期）明顯意識改變

，行為異常（+）（+）III期（昏睡期）昏睡、精神錯亂（+）（+）IV期（昏迷期）昏迷（-）（++）根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和分期表現(xiàn)撲翼18護士執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)科護理學(xué)第四章消化系統(tǒng)疾病病人護理(10)1課件19三、檢查及診斷護士執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)科護理學(xué)第四章消化系統(tǒng)疾病病人護理(10)1課件201、檢查（1）血氨：肝腦時血氨升高。（2）腦電圖檢查：有特征性節(jié)律改變。（3）簡易智力測驗：對于診斷早期肝性腦病最有意義。1、檢查212、診斷

嚴(yán)重肝病史

＋肝性腦病誘因、精神紊亂癥狀

＋

肝功能損害、血氨高、撲翼樣震顫、典型腦電圖改變2、診斷22制定計劃制定計劃23四、治療要點★★241、消除誘因見護理措施2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收控制蛋白飲食、灌腸、導(dǎo)瀉、抑制腸道細(xì)菌生長、應(yīng)用降氨藥物3、GABA／Bz復(fù)合受體拮抗劑4、其他治療肝腦的措施人工肝、肝移植等5、對癥治療1、消除誘因見護理措施25實施護理實施護理26五、護理診斷及措施護士執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)科護理學(xué)第四章消化系統(tǒng)疾病病人護理(10)1課件271.意識障礙：昏迷與肝功能衰竭引起大腦功能紊亂有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能衰竭，限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。3.活動無耐力與肝功能減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。

（一）護理診斷1.意識障礙：昏迷與肝功能衰竭引起大腦功能紊亂有關(guān)。（一28

1.消除誘因

（1）避免用催眠鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥、飲酒；避免快速利尿和大量放腹水；盡量避免手術(shù)、創(chuàng)傷；避免肥皂水灌腸；避免大量輸液。禁食或限食者應(yīng)避免發(fā)生低血糖。（二）護理措施1.消除誘因（二）護理措施29（2）控制蛋白質(zhì)攝入（3）防止感染；保持大便通暢，防止便秘；積極預(yù)防和控制上消化道出血。防止進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉病人低鉀堿中毒。（2）控制蛋白質(zhì)攝入30

2.飲食護理

（1）控制蛋白質(zhì)攝入意識障礙者應(yīng)禁食蛋白質(zhì)。神志清醒后，可小量逐漸恢復(fù)，植物蛋白為好。（2）提供足夠熱量和維生素，以碳水化合物食物為主2.飲食護理313.病情觀察（1）注意觀察病人的性格和行為。（2）加強對病人生命體征、意識及瞳孔等的監(jiān)測并做好記錄。

（3）定期抽血，查肝、腎功能及電解質(zhì)變化。（4）對意識障礙者，應(yīng)加強巡視，確保病人安全。

3.病情觀察324.用藥護理

（1）灌腸、導(dǎo)瀉：用生理鹽水或弱酸溶液灌腸；口服或鼻飼25%硫酸鎂導(dǎo)瀉；注意觀察血壓、脈搏，記尿量、排便量和糞便顏色，肛周皮膚護理。

4.用藥護理（1）灌腸、導(dǎo)瀉：用生理鹽水或弱酸溶液灌腸；口33（2）應(yīng)用降氨藥物：常用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸，根據(jù)病人血鈉、鉀、PH情況合理選用。（3）乳果糖：從小劑量開始觀察服藥后的反應(yīng)（2）應(yīng)用降氨藥物：常用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸，根據(jù)病人34（4）抗生素：抑制腸道細(xì)菌生長常用新霉素、甲硝唑等注意觀察副作用

（5）支鏈氨基酸：補充能量，降低血氨靜脈注射輸液速度不宜過快。（4）抗生素：抑制腸道細(xì)菌生長。355.昏迷病人護理（1）體位：仰臥，頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢（2）口、眼護理，防止壓瘡（3）給病人做肢體的被動運動6、健康教育

請根據(jù)肝腦有關(guān)知識、誘因、表現(xiàn)、治療、護理措施，制定健康教育內(nèi)容。5.昏迷病人護理請根據(jù)肝腦有關(guān)知識、誘因、表現(xiàn)、治療、護理措36效果評價效果評價37評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應(yīng)。評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應(yīng)。38

病例分析1．診斷分析

病人有肝病面容，鞏膜黃染，脾大、腹水、腹壁靜脈曲張等表現(xiàn)，提示有肝硬化。病人還有高蛋白飲食后神志改變，答非所問、計算力減退及定向力差，撲翼樣震顫（+），符合肝性腦病診斷。故初步診斷為：肝硬化、肝性腦病。病例分析1．診斷分析392、護理分析

嗜睡——保證安全，生活護理病情變化——觀察病情，低蛋白飲食，昏迷時禁食蛋白質(zhì)，避免誘因腹水——記錄24h出入量、觀察有無電解質(zhì)、酸堿失衡雙下肢水腫、有淤斑——皮膚護理用藥問題——用藥護理本病知識缺乏——健康指導(dǎo)

病例分析2、護理分析病例分析40課堂小結(jié)肝昏迷是肝臟疾病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。氨中毒學(xué)說是最重要的學(xué)說。根據(jù)意識障礙程度、撲翼樣震顫、腦電圖改變將臨床表現(xiàn)分4期。治療主要是去除誘因，降血氨。護理：昏迷時禁蛋白質(zhì)，非昏迷時低蛋白飲食，以植物蛋白為佳、禁止肥皂液灌腸。課堂小結(jié)肝昏迷是肝臟疾病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。41謝謝！thankyou!謝謝！thankyou!42

第四章消化系統(tǒng)疾病病人護理第四章43第十節(jié)肝性腦?。ㄓ址Q肝腦、肝昏迷）第十節(jié)肝性腦病（又稱肝腦、肝昏迷）44評估病人評估病人45病人，女，56歲，有乙肝病史，腹脹、水腫、皮膚粘膜出血2年。一周前出現(xiàn)晝夜顛倒。昨天食雞蛋后出現(xiàn)答非所問情況。體檢：T36℃P80次/分R18次/分Bp100/70mmHg，嗜睡，對答不切題，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，撲翼樣震顫（+），腹壁靜脈曲張，脾肋下2cm，腹部移動性濁音（+），雙下肢可見淤斑。初步診斷為：肝硬化、肝性腦病。病例導(dǎo)入見案例視頻13病人，女，56歲，有乙肝病史，腹脹、水腫、皮膚粘膜出血246病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考該病人：1、為什么診斷該病人是肝性腦?。?、肝性腦病與肝硬化有什么關(guān)系？3、肝腦與肺腦的異同點？4、如何治療、如何護理？病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考該病人：47概述肝性腦病

★是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。主要臨床表現(xiàn)

人格改變、行為失常、撲翼樣震顫、意識障礙及昏迷。概述肝性腦病★48一.病因和發(fā)病機制一.病因和發(fā)病機制49（一）病因1、病毒性肝炎后肝硬化（最常見）2、門-體分流手術(shù)后3、重癥病毒性、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段4、原發(fā)性肝癌、急性脂肪肝（一）病因50（二）常見誘因

1、肝、腦、腎負(fù)擔(dān)增加：如上消化道出血、高蛋白飲食、便秘、感染、輸血漿、大手術(shù)、使用催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、飲酒等。

2、低鉀性堿中毒：如大量排鉀利尿和放腹水、進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉等。

3、肥皂水灌腸：可促進(jìn)腸道內(nèi)氨吸收，使血氨增高。（二）常見誘因511、氨主要在腸道產(chǎn)生（1）尿素經(jīng)腸道細(xì)菌的尿素酶分解產(chǎn)生氨。（2）食物蛋白質(zhì)被腸道細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生氨。2、毒性NH3能透過血-腦屏障，有毒NH4不能透過血-腦屏障，無毒（三）發(fā)病機制氨中毒學(xué)說見動畫51、氨主要在腸道產(chǎn)生（三）發(fā)病機制氨中毒學(xué)說見動52

氨的產(chǎn)生及代謝

NH3尿素NH3氨的產(chǎn)生及代謝NH3尿素NH3533、氨的轉(zhuǎn)移

PH>6NH3腸血

PH<63、氨的轉(zhuǎn)移PH>6NH3腸血PH<6545、氨對中樞的毒性作用

干擾腦能量代謝，使腦細(xì)胞不能維持正常功能。4、降血氨途徑臟器降血氨功能臟器降血氨功能肝將氨合成尿素腦、腎利用、消耗氨肺呼出氨腎小管排氨

各臟器降血氨功能表5、氨對中樞的毒性作用4、降血氨途徑臟器降血氨功能臟器降血氨55假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說正常時：芳香氨基酸在肝分解清除。肝衰時：芳香氨基酸進(jìn)入大腦，轉(zhuǎn)成假性神經(jīng)遞質(zhì)，使傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生抑制。γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說GABA/BZ是抑制性遞質(zhì)。GABA/BZ受體增多，導(dǎo)致肝腦。假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說正常時：芳香氨基酸在肝分解清除。γ-氨基丁酸56氨基酸代謝不平衡學(xué)說

肝硬化時，體內(nèi)芳香氨基酸增多，支鏈氨基酸減少，芳香氨基酸與支鏈氨基酸競爭進(jìn)入大腦，芳香氨基酸入腦后形成假性神經(jīng)遞質(zhì)。氨基酸代謝不平衡學(xué)說肝硬化時，體內(nèi)芳香氨基酸增多，57二.臨床表現(xiàn)二.臨床表現(xiàn)58護士執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)科護理學(xué)第四章消化系統(tǒng)疾病病人護理(10)1課件59根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期：分期表現(xiàn)撲翼樣震顫腦電圖I期（前驅(qū)期）輕度性格改變，行為異常（±）（-）II期（昏迷前期）明顯意識改變

，行為異常（+）（+）III期（昏睡期）昏睡、精神錯亂（+）（+）IV期（昏迷期）昏迷（-）（++）根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和分期表現(xiàn)撲翼60護士執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)科護理學(xué)第四章消化系統(tǒng)疾病病人護理(10)1課件61三、檢查及診斷護士執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)科護理學(xué)第四章消化系統(tǒng)疾病病人護理(10)1課件621、檢查（1）血氨：肝腦時血氨升高。（2）腦電圖檢查：有特征性節(jié)律改變。（3）簡易智力測驗：對于診斷早期肝性腦病最有意義。1、檢查632、診斷

嚴(yán)重肝病史

＋肝性腦病誘因、精神紊亂癥狀

＋

肝功能損害、血氨高、撲翼樣震顫、典型腦電圖改變2、診斷64制定計劃制定計劃65四、治療要點★★661、消除誘因見護理措施2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收控制蛋白飲食、灌腸、導(dǎo)瀉、抑制腸道細(xì)菌生長、應(yīng)用降氨藥物3、GABA／Bz復(fù)合受體拮抗劑4、其他治療肝腦的措施人工肝、肝移植等5、對癥治療1、消除誘因見護理措施67實施護理實施護理68五、護理診斷及措施護士執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)科護理學(xué)第四章消化系統(tǒng)疾病病人護理(10)1課件691.意識障礙：昏迷與肝功能衰竭引起大腦功能紊亂有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能衰竭，限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。3.活動無耐力與肝功能減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。

（一）護理診斷1.意識障礙：昏迷與肝功能衰竭引起大腦功能紊亂有關(guān)。（一70

1.消除誘因

（1）避免用催眠鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥、飲酒；避免快速利尿和大量放腹水；盡量避免手術(shù)、創(chuàng)傷；避免肥皂水灌腸；避免大量輸液。禁食或限食者應(yīng)避免發(fā)生低血糖。（二）護理措施1.消除誘因（二）護理措施71（2）控制蛋白質(zhì)攝入（3）防止感染；保持大便通暢，防止便秘；積極預(yù)防和控制上消化道出血。防止進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉病人低鉀堿中毒。（2）控制蛋白質(zhì)攝入72

2.飲食護理

（1）控制蛋白質(zhì)攝入意識障礙者應(yīng)禁食蛋白質(zhì)。神志清醒后，可小量逐漸恢復(fù)，植物蛋白為好。（2）提供足夠熱量和維生素，以碳水化合物食物為主2.飲食護理733.病情觀察（1）注意觀察病人的性格和行為。（2）加強對病人生命體征、意識及瞳孔等的監(jiān)測并做好記錄。

（3）定期抽血，查肝、腎功能及電解質(zhì)變化。（4）對意識障礙者，應(yīng)加強巡視，確保病人安全。

3.病情觀察744.用藥護理

（1）灌腸、導(dǎo)瀉：用生理鹽水或弱酸溶液灌腸；口服或鼻飼25%硫酸鎂導(dǎo)瀉；注意觀察血壓、脈搏，記尿量、排便量和糞便顏色，肛周皮膚護理。

4.用藥護理（1）灌腸、導(dǎo)瀉：用生理鹽水或弱酸溶液灌腸；口75（2）應(yīng)用降氨藥物：常用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸，根據(jù)病人血鈉、鉀、PH情況合理選用。（3）乳果糖：從小劑量開始觀察服藥后的反應(yīng)（2）應(yīng)用降氨藥物：常用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸，根據(jù)病人76（4）抗生素：抑制腸道細(xì)菌生長常用新霉素、甲硝唑等注意觀察副作用

（5）支鏈氨基酸：補充能量，降低血氨