個案查房-(2)課件

腦干出血個案查房

康復(fù)醫(yī)學科

2017年02月12日

基本資料姓名：李xx職業(yè)：職工性別：男文化程度：初中年齡：48歲診斷：四肢癱婚姻：已婚家庭地址：連云港市籍貫：江蘇入院日期：2017-02-08民族：漢主訴突發(fā)意識不清伴四肢無力2月余患者于2016年12月03日晚洗澡時突發(fā)意識不清，伴有嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，大小便失禁，急送我院急診查頭顱CT提示腦干出血，收住院予氣管插管、脫水、止血、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，患者病程中并發(fā)肺部感染，予抗感染、化痰平喘、氣管切開等對癥治療。經(jīng)治療后患者病情漸穩(wěn)定，神志漸轉(zhuǎn)清，遺留四肢肢體活動不能，言語不清、飲水嗆咳?；颊哂?017年1月03日轉(zhuǎn)至市中醫(yī)院行康復(fù)治療，予抗感染、改善腦代謝、康復(fù)治療等對癥治療，后轉(zhuǎn)我院神經(jīng)內(nèi)科，予對癥治療，患者病情平穩(wěn)，今日患者家屬為進一步治療，來我科就診，病程中患者神志清楚，反應(yīng)遲鈍，四肢活動不能，言語不能，氣管切開狀態(tài)，咳嗽咳痰、黃色黏痰，無肢體抽搐，鼻飼流食，保留導(dǎo)尿，大便知解。

現(xiàn)病史既往史

平素體質(zhì)一般。否認“肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢”等傳染病史。否認“高血壓、糖尿病、胃潰瘍”病史。否認藥物及食物過敏史。有手術(shù)及外傷史。按國家計劃免疫預(yù)防接種。否認輸血史。過敏史

無特殊過敏史。護理體檢

T：36.5℃P：74次/分R：18次/分Bp:130/70mmHg

神志清，雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm,對光反射敏，左眼不能閉合，帶入角膜炎，表情正常，平車推至病房，查體不合作。帶入尿管一根，在位暢，帶入胃管一根，外露35cm,在位暢，氣管切開在位。四肢肌力檢查不配合。

Braden評分15分，Barthel評分10分，Autar評分13分。

輔助檢查頭顱CT（2016-12-03，本院）：腦干出血。床邊胸片（2016-12-22，我院）左側(cè)胸腔積液可能，請結(jié)合臨床。痰細菌培養(yǎng)（2017-01-02，我院）肺炎克雷伯桿菌?？祻?fù)項目空氣壓力泵電生物反饋MOTO02-08有管道滑脫的危險—與氣管切開、留置尿管有關(guān)，留置胃管有關(guān)預(yù)期目標：患者住院期間無管道滑脫【措施】1.告知患者及家屬預(yù)防管道滑脫的重要性，取得理解與配合。2.加強交接班，經(jīng)常巡視，防止管道滑脫。3.各種管道妥善固定，避免受壓、彎曲，翻身時避免牽拉。4.外出檢查或下床活動前后，應(yīng)認真檢查管道接口處是否牢固，避免導(dǎo)管脫出。5.護理操作時動作輕柔，保護管道。6、每日予患者氣管切開護理2次，保持局部皮膚清潔干燥無滲液。7、每日檢查氣管切開管固定帶的松緊度，固定節(jié)與頸部間隙不應(yīng)超過兩指。【評價】2017.02.12

患者住院期間無管道滑脫。02-08低效性呼吸形態(tài)、清理呼吸道有關(guān)—與分泌物過多、粘稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)預(yù)期目標：患者能維持有效的換氣量?！敬胧?、協(xié)助患者翻身拍背1/2小時。2、加強氣道濕化，濕化灌內(nèi)加入5ml生理鹽水+5ml滅菌注射用水。3、給予患者振動排痰2/日。4、觀察患者痰鳴音情況，按需機械吸痰。5、保持室內(nèi)環(huán)境安靜，按時通風，限制探視人員，病室溫度保持在22-24°，濕度在55%-60%.6、遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入3/日。7、抬高床頭20-30°?！驹u價】2017.02.10

患者住院期間維持有效的換氣量。02-09排泄模式改變--與排尿、排便反射障礙有關(guān)目標：患者能自行間導(dǎo)，大便通暢?！敬胧?.向患者及家屬講解間歇導(dǎo)尿的重要性，教會患者家屬間歇導(dǎo)尿的方法。2.指導(dǎo)患者按飲水計劃飲水，宜進食富含纖維素的食物，預(yù)防便秘。3.指導(dǎo)直腸功能訓(xùn)練（手法牽伸），腹部按摩。4.遵醫(yī)囑予患者通便藥物應(yīng)用?！驹u價】2017.02.08患者留置尿管(帶入)。2017.02.13向患者家屬講解間歇性導(dǎo)尿的重要性，患者家屬不配合。2017.02.15患者解大便一次。02-09活動無耐力與疾病本身有關(guān)目標：患者能夠保持最佳的活動水平，康復(fù)鍛煉時心率、血壓正常。【措施】1.遵醫(yī)囑給予患者低流量氧氣吸入。2.協(xié)助患者翻身拍背，給予患者良姿位擺放。3.指導(dǎo)患者臥床休息4.遵醫(yī)囑給予患者鼻飼流食?！驹u價】2017.02.13患者康復(fù)訓(xùn)練時能保持最佳活動水平。

02-10自理能力缺陷--與四肢癱有關(guān)期目預(yù)標：患者生活所需基本得到滿足【措施】1.保持干凈舒適的病房環(huán)境，保持床單元平整、清潔、無渣屑。2.協(xié)助患者翻身拍背，變換體位，給予良姿位擺放。協(xié)助并指導(dǎo)家屬正確的穿衣，床上坐起。3.鼓勵、協(xié)助患者翻身，給予良姿位擺放。指導(dǎo)患者及家屬進行床上主動活動。4.協(xié)助基礎(chǔ)生活活動。5.指導(dǎo)患者家屬踝泵運動?！驹u價】2017.02.15患者Barthel評分15分。

02-10

皮膚完整性受損—與四肢癱有關(guān)預(yù)期目標：皮膚完整?！敬胧?.保持床單元整潔，干燥，給予氣墊床運用。2.定時協(xié)助翻身，保持良姿位，轉(zhuǎn)移過程中避免拖、拉、拽。3.向患者及家屬講解壓瘡的危害性和防治壓瘡的重要性。4.每班嚴密觀察并嚴格交接皮膚狀況。5.避免熱敷，予家屬放燙傷知識宣教。【評價】2017.02.16患者皮膚完整。02-10潛在并發(fā)癥--感染（泌尿道）、下肢深靜脈血栓、廢用綜合征等

目標：患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生【措施】1.予患者良姿位擺放。2.保持病房整潔，定時開窗通風，加強病房探視管理。3.保持皮膚清潔干燥。4.定時翻身,拍背，協(xié)助患者床上坐起。給予患者振動排痰，按