心臟標(biāo)記物在急性冠脈綜合癥的價(jià)值課件

心臟標(biāo)志物在診斷急性冠脈綜合征

的價(jià)值自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院心血管內(nèi)科伊新芝

心臟標(biāo)志物在診斷急性冠脈綜合征

1什么是心臟標(biāo)志物(CardiacMarkers)

心臟標(biāo)志物(CardiacBiomarkers)是指在循環(huán)血液中可測(cè)出的生物化學(xué)物質(zhì)，能夠敏感、特異地反映心肌損傷(異常)及其嚴(yán)重程度，因而可以用作心肌損傷(異常)的篩查、診斷、評(píng)定預(yù)后和隨訪治療效果的標(biāo)志心臟標(biāo)志物正常情況下，主要或僅存在于心臟（心?。?，在心臟或心血管異常情況下由心臟大量釋放2什么是心臟標(biāo)志物(CardiacMarkers)

心臟標(biāo)志心臟標(biāo)志物的主要類型目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物大致可分為三類：反映心肌組織損傷的標(biāo)志物—Myo,CKMB質(zhì)量，TnT-hs了解心臟功能的標(biāo)志物—NT-proBNP作為心血管炎癥疾病的標(biāo)志物心臟標(biāo)志物的主要類型目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物大致可分為三類：3心臟標(biāo)志物的主要類型目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物大致可分為三類：反映心肌組織損傷的標(biāo)志物—Myo,CKMB質(zhì)量，TnT-hs

了解心臟功能的標(biāo)志物—NT-proBNP

作為心血管炎癥疾病的標(biāo)志物心臟標(biāo)志物的主要類型目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物大致可分為三類：4急性冠狀動(dòng)脈綜合征

(AcuteCoronarySyndrome，ACS)ACS包括：不穩(wěn)定型心絞痛(UA)非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)什么是心肌梗死(MI)?-伴細(xì)胞死亡的心臟損傷

-包括NSTEMI和STEMISource:RosamondW.Circulation.2007;115(5):e69-e171.AntmanEM.Circulation.2008;117:296-329.

急性冠脈綜合征(ACS)157萬(wàn)次住院79%住院

21%住院54%UA45%NSTEMI急性冠狀動(dòng)脈綜合征

(AcuteCoronarySynd5什么是STEMI,NSTEMI?STEMI和NSTEMI具有相同的癥狀，主要是胸痛。然而，它們的ECG上的表現(xiàn)是不同的。這是正常的ECG。

ST段是平的。這是STEMI時(shí)的ECG：ST段抬升這是NSTEMI時(shí)的ECG：ST段無(wú)抬升ST段抬升，是心梗(MI)時(shí)典型的ECG改變。若ST抬升，且患者有胸痛癥狀，則通?？纱_認(rèn)為心梗。然而，NSTEMI患者沒(méi)有此典型的ECG改變。對(duì)此類患者，醫(yī)生如何診斷呢？肌鈣蛋白發(fā)揮了重要的作用!6什么是STEMI,NSTEMI?STEMI和NSTE急性心肌梗死(MI)后心臟標(biāo)志物的分泌

心臟標(biāo)記物升高量與心肌壞死程度成正比

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99）–106急性心肌梗死(MI)后心臟標(biāo)志物的分泌

心臟標(biāo)記物升高量與心7心肌肌鈣蛋白(TroponinT)

肌鈣蛋白是一種蛋白質(zhì)絡(luò)合物，是橫紋肌肌動(dòng)蛋白纖維的一部分,分布于原肌球蛋白上的規(guī)則間隙調(diào)控肌肉收縮包含3個(gè)亞單位TroponinT:Tn復(fù)合物吸附在原肌球蛋白上TroponinI:抑制缺Ca++條件下肌動(dòng)蛋白-肌凝蛋白相互作用TroponinC:Ca++

結(jié)合亞單位肌動(dòng)蛋白原肌球蛋白心肌纖維Katus,HA.etal.(1992).LabMed23(5):311-317.心肌肌鈣蛋白(TroponinT)

肌鈣蛋白是一種蛋白質(zhì)8心梗(MI)是如何診斷的?在過(guò)去，心梗(MI)的診斷，依據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)：臨床病史ECG上的提示酶的升高肌鈣蛋白的出現(xiàn)，取代了心肌酶CKMB。滿足如下3個(gè)條件中的2個(gè)，即被診斷為心梗(MI)傳統(tǒng)肌鈣蛋白測(cè)試的cut-off值，是根據(jù)WHO定義設(shè)置的，值相對(duì)較高。例如，第四代cTnT診斷心梗的cut-off為100ng/L(0.1ng/mL)心梗(MI)是如何診斷的?在過(guò)去，心梗(MI)的診斷，依據(jù)9心肌梗死的全球通用定義第三版(2012)

ESC/ACCF/AHA/WHF工作組心肌梗死標(biāo)準(zhǔn):在于心肌缺血的臨床情況下，符合任何一條標(biāo)準(zhǔn)即可判斷為心肌梗死:檢測(cè)到心臟的生物標(biāo)記(最好是肌鈣蛋白)上升或下降，并有至少一個(gè)值在99th以上以及有以下癥狀之一：心肌缺血的癥狀新出現(xiàn)提示心肌缺血的心電圖變化（ST-T段改變）或新發(fā)生的LBBB心電圖出現(xiàn)新的病理性Q波顯示新發(fā)生的心肌活力喪失或新出現(xiàn)的心壁局部活動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血栓

ThygesenKetal.Circ2012;126:2020-35心肌梗死的全球通用定義第三版(2012)

ESC/ACCF/10當(dāng)前的臨床現(xiàn)狀是什么樣子的？為了理解cTnT-hs的臨床價(jià)值，我們首先要了解當(dāng)前在沒(méi)有高敏肌鈣蛋白的情況下，臨床實(shí)踐中是如何識(shí)別和排除AMI患者的。如下是在使用傳統(tǒng)肌鈣蛋白時(shí)，AMI患者的診斷流程。胸痛患者(疑似ACS)到達(dá)急診室(ER)乘救護(hù)車、步行或轉(zhuǎn)診初期處理病史，體格檢查ECG肌鈣蛋白檢測(cè)胸部X光Triage診斷為MI排除MI疑似MI，需進(jìn)一步檢查無(wú)病史，臨床檢查顯示不像是ACS，低風(fēng)險(xiǎn)等ECG典型變化，或cTn水平顯著升高并伴有其它臨床癥狀6小時(shí)后，甚至9、12小時(shí)后，再次檢測(cè)cTn?；颊弑O(jiān)測(cè)，基本護(hù)理等當(dāng)前的臨床現(xiàn)狀是什么樣子的？為了理解cTnT-hs的臨床11快速排除心梗的重要性胸痛或者胸部不適是急性心肌梗死的主要癥狀胸痛急性心肌梗死急性心肌梗死主動(dòng)脈夾層心包炎肺栓塞肺炎胸膜炎胸痛因胸痛來(lái)到急救部門(mén)的患者中，

75–85%不是ACS患者他們可能會(huì)經(jīng)歷漫長(zhǎng)的醫(yī)院評(píng)估：例如，監(jiān)測(cè)生命體征，重復(fù)心電圖，壓力測(cè)試，序列肌鈣蛋白測(cè)試等，由于長(zhǎng)時(shí)間的診斷過(guò)程，消耗醫(yī)院資源胸痛病人急診室常態(tài)非急性心肌梗死患者的長(zhǎng)期診斷時(shí)間可能會(huì)引起焦慮等待很長(zhǎng)時(shí)間的診斷可能導(dǎo)致過(guò)度擁擠。真正的急性心肌梗死患者可能無(wú)法得到及時(shí)的照顧1.Thanetal(2011).Lancet377:1077-1084快速排除心梗的重要性胸痛或者胸部不適是急性心肌梗死的主要癥狀12快速診斷急性心肌梗死的重要性對(duì)于急性心肌梗死患者，早期區(qū)分UA和NSTEMI是非常重要的UnstableanginaNSTEMI急性心肌梗死-+++死亡/心律失常風(fēng)險(xiǎn)-/++++獲益:-強(qiáng)化抗血小板治療-/++++-早期血運(yùn)重建-/++++ESCguideline2015NSTEMI患者早期檢測(cè)可以加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和更積極的治療，預(yù)后較好ClinicalpresentationUnitRhythmmonitoring不穩(wěn)定心絞痛RegularwardordischargeNoneNSTEMI低風(fēng)險(xiǎn)心律失常Intermediatecareunitorcoronarycareunit≤24hNSTEMI中到高風(fēng)險(xiǎn)Intensive/coronarycareunitsorintermediatecareunit>24hESCrecommendation快速診斷急性心肌梗死的重要性對(duì)于急性心肌梗死患者，早期區(qū)分U13心臟標(biāo)志物與心梗定義發(fā)展WHO癥狀ECG改變心肌酶心梗通用定義肌鈣蛋白改變(hs-cTn)其它臨床證據(jù)不強(qiáng)調(diào)心臟生物標(biāo)志物cTn更推薦強(qiáng)調(diào)心臟生物標(biāo)志物用于心肌梗死診斷在臨床實(shí)踐中仍使用WHO定義準(zhǔn)則心臟生物標(biāo)志物升高和/或現(xiàn)降低+臨床缺血證據(jù)99%百分位作為界值99%百分位CV<10%1980s20002007/2012心梗重新定義心肌肌鈣蛋白(常規(guī))癥狀ECG改變心臟標(biāo)志物與心梗定義發(fā)展WHO癥狀ECG改變心肌酶心梗通用14hs-cTn的臨床應(yīng)用—早期診斷急性心肌損傷100.00080.00060.00040.00004122028入院不同時(shí)間點(diǎn)（h）檢出陽(yáng)性率(%)Hs-cTnTCon-cTnTCKMBMYO31.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010;33(9):825-30.hs-cTn的臨床應(yīng)用—早期診斷急性心肌損傷100.000815hs-cTn的臨床應(yīng)用—早期診斷急性心肌損傷cTn檢測(cè)結(jié)果增高提示心肌損傷，其病因應(yīng)根據(jù)臨床情況具體分析由于檢測(cè)方法更敏感，應(yīng)用hs-cTn可使心肌損傷包括AMI診斷提早：既往通常需等待約6h，如今只需3h動(dòng)態(tài)觀察cTn兩點(diǎn)間的變化率有助于提高cTn的ACS診斷價(jià)值（臨床特異性）31.NEnglJMed，2009;361:858-67.33.NEnglJMed，2009;361:868-77.32.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010;33:825-30.34.ClinChem,2010;56:342-4.35.Circulation,2011;124:136-45.36.Circulation,2011；124:2350-2354.37.JAmCollCardiol,2013;62:1231-8.38.JAmerCollCardio,2013;62:1239-41.hs-cTn的臨床應(yīng)用—早期診斷急性心肌損傷cTn檢測(cè)結(jié)果增16臨床上如何使用3小時(shí)分診流程？

hs-cTn早期診斷或排除AMI流程急性胸痛高度可疑急性冠狀動(dòng)脈綜合征持續(xù)性ST段抬高ST-T異常無(wú)明顯異常hs-cTn≤ULNhs-cTn＞ULN癥狀發(fā)作≥6h癥狀發(fā)作＜6hhs-cTn顯著升高入院后3h復(fù)查hs-cTn入院后3h復(fù)查hs-cTn穩(wěn)定(變化＜50%)升高和(或)下降≥50%)穩(wěn)定(變化＜20%)升高和(或)降低≥20%)疼痛緩解GRACE評(píng)分＜140除外相關(guān)鑒別診斷缺血證據(jù)NSTEMI排除AMI超聲心動(dòng)圖實(shí)驗(yàn)室檢查CT/MRI有創(chuàng)干預(yù)策略有創(chuàng)干預(yù)出院/負(fù)荷試驗(yàn)STEMI中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華內(nèi)科雜志.2015;10(54):899-904臨床上如何使用3小時(shí)分診流程？

hs-cTn早期診斷或排除A17心臟標(biāo)記物在急性冠脈綜合癥的價(jià)值課件18APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程排除原則：基線hs-cTnT水平≤12ng/L和絕對(duì)變化≤3ng/L納入原則：基線hs-cTnT值≥52ng/L或者第1小時(shí)hs-cTnT絕對(duì)變化≥5ng/L41.ArchInternMed,2012;172:1211-8.APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程排19APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程436例胸痛患者——驗(yàn)證隊(duì)列Oh＜12和delta1h＜3其他Oh≥52或者delta1h≥5納入觀測(cè)區(qū)259例(60%)

敏感性：100%

NPV：100%101例患者(23%)AMI發(fā)病率：8%76例患者(17%)

特異性：97%PPV：84%排除oh：是指在急診科時(shí)的hs-cTnT；delta1h：是指1小時(shí)內(nèi)hs-cTnT的絕對(duì)變化41.ArchInternMed,2012;172:1211-8.APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程420APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程41.ArchInternMed,2012;172:1211-8.累積生存的Kaplan-Meier曲線月8580100959060121824生存率,%P<.001排除觀察區(qū)入選B天30201009092949698100P<.001生存率,%A結(jié)論：hs-cTnT基線值和1小時(shí)內(nèi)絕對(duì)變化簡(jiǎn)單算法是安全的，可顯著縮短AMI排除和納入所需時(shí)間，可避免胸痛患者長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)和連續(xù)的血液采樣。APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程4212015ESCNSTE-ACS指南推薦使用0h/3hhs-cTn算法進(jìn)行早期診斷RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛hs-cTn<ULNhs-cTn>ULN胸痛>6h胸痛<6h3小時(shí)再次測(cè)hs-cTnhs-cTn無(wú)變化胸痛、GRACE<140、鑒別診斷除外其他疾病出院/應(yīng)激試驗(yàn)hs-cTn變化a(I值>ULN)介入治療hs-cTn無(wú)變化進(jìn)一步鑒別診斷高度異常hs-cTn+臨床表現(xiàn)GRACE：冠脈事件全球注冊(cè)評(píng)分；hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；ULN：正常值上限a變化值依賴于分析方法；高度異常hs-cTn定義為超過(guò)正常上限5倍。2015ESCNSTE-ACS指南推薦使用0h/3h22肌鈣蛋白升高原因的鑒別：反映心肌損傷但不能說(shuō)明損傷的機(jī)制

肌鈣蛋白升高＝心肌損傷≠心肌梗死臨床上沒(méi)有缺血證據(jù)時(shí)，應(yīng)著重尋找心肌損害的其它原因動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：首次、6～9h再次（應(yīng)用高敏肌鈣蛋白監(jiān)測(cè)可縮短至1~3h復(fù)查）、高度懷疑時(shí)再次12～24h重復(fù)檢測(cè)肌鈣蛋白升高原因的鑒別：23hs-cTn區(qū)分AMI與其他急性胸痛前瞻性國(guó)際多中心研究，連續(xù)入選887例急性胸痛患者，使用盲法三種方法（hs-cTnT，羅氏診斷；hs-cTnI，貝克曼庫(kù)爾特儀器；hs-cTnI，西門(mén)子儀器）檢測(cè)基線hs-cTn及0-1小時(shí)的hs-cTn改變。最終127例（15%）確診為AMI，124例（14%）確診為非冠脈心臟病。AMI

vs非冠脈急性心臟?。篽s-cTn中位水平和第1小時(shí)絕對(duì)變化顯著升高

基線hs-cTn（μg/L）P<0.0011小時(shí)內(nèi)hs-cTn絕對(duì)變化（μg/L）P<0.001急診室就診的胸痛患者中，5–10%為STEMI；15–20%為NSTEMI,10%為UA；15%為其他心臟疾?。?0%為非心臟疾病2。聯(lián)合使用基線hs-cTn和發(fā)病早期尤其是第1小時(shí)內(nèi)的hs-cTn絕對(duì)變化，可以很好地判別AMI和非冠脈心臟病1。HaafP,etal.Circulation.2012;126:31-40.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死hs-cTn區(qū)分AMI與其他急性胸痛前瞻性國(guó)際多中心研究，連24肌鈣蛋白對(duì)預(yù)后的意義肌鈣蛋白對(duì)預(yù)后的意義25肌鈣蛋白對(duì)預(yù)后的意義肌鈣蛋白對(duì)預(yù)后的意義25hs-cTnT預(yù)測(cè)門(mén)診穩(wěn)定型冠心病繼發(fā)事件研究對(duì)象和結(jié)果：984例穩(wěn)定性心臟疾病患者，2000-2002年起隨訪至2012年（中位數(shù)8.2年），794例（80.7%）檢測(cè)到hs-cTnT（＞5ng/L）JAMAInternMed,2013；173(9):763-769.hs-cTnT高水平的患者更易發(fā)生繼發(fā)性心血管事件心血管事件高發(fā)生率與hs-cTnT水平高有關(guān)1.000.750.500.250.000246810無(wú)事件的比例年低(<5.00-7.09ng/L)中(7.12-13.67ng/L)高(>13.67ng/L)低(<5.00-7.09ng/L)中(7.12-13.67ng/L)高(>13.67ng/L)每100人年的事件發(fā)生率心臟衰竭心血管死亡任何心血管事件心肌梗s-cTnT預(yù)測(cè)門(mén)診穩(wěn)定型冠心病繼發(fā)事件研究對(duì)象和結(jié)果：926hs-cTnT預(yù)測(cè)AMI低風(fēng)險(xiǎn)病人的中長(zhǎng)期死亡率觀察643例急診胸痛病人，經(jīng)hs-cTnT連續(xù)檢測(cè)，均已除外AMI，隨訪30天，90天

和360天55.ClinChem,2012;58:916-924結(jié)論：hs-cTnT對(duì)于AMI低風(fēng)險(xiǎn)病人的中長(zhǎng)期死亡率都有很強(qiáng)預(yù)測(cè)作用，這些患者排除AMI后出院。隨訪死亡hs-cTn＜14ng/L的門(mén)診患者h(yuǎn)s-cTn大于14ng/L的門(mén)診患者AMI的住院患者03060901201501802102402703003303600.200.150.100.100.00hs-cTnT預(yù)測(cè)AMI低風(fēng)險(xiǎn)病人的中長(zhǎng)期死亡率觀察64327不能怪我太靈敏

——存在就有問(wèn)題！28不能怪我太靈敏28總結(jié)1、肌鈣蛋白是心肌損傷標(biāo)志物，可輔助急性心肌梗死的診斷，近年來(lái)，高敏肌鈣蛋白的應(yīng)用成為國(guó)內(nèi)外心血管臨床工作的趨勢(shì)2、hsTNT連續(xù)檢測(cè)有助于區(qū)分不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死，急性心肌梗死患者的快速排除和診斷，有利于患者預(yù)后3、hs-cTn有助于更敏感地探查既往易被漏診的微小心肌損傷4、有助于更合理地篩查心血管事件高?；颊?、有助于優(yōu)化臨床治療決策與預(yù)后評(píng)估29總結(jié)29心臟標(biāo)志物的主要類型目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物大致可分為三類：

反映心肌組織損傷的標(biāo)志物—TnT-hs,CKMB質(zhì)量，MYO了解心臟功能的標(biāo)志物—NT-proBNP

作為心血管炎癥疾病的標(biāo)志物心臟標(biāo)志物的主要類型目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物大致可分為三類：30主要起因瓣膜疾病心肌病先天性心臟病感染(心內(nèi)膜炎,心肌炎)藥物，毒性高血壓心肌梗死HF,heartfailure缺血性心臟疾病心力衰竭

心臟無(wú)法泵足夠血液以滿足身體需求

主要起因瓣膜疾病心肌病先天性心臟病感染(心內(nèi)膜炎,心肌炎)藥3100.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811-特異性(假陽(yáng)性)敏感性(真陽(yáng)性)臨床判斷,AUC=0.90NT-proBNP,AUC=0.94NT-proBNP與臨床判斷,p=0.006聯(lián)合,AUC=0.96聯(lián)合的與NT-proBNP,p=0.04聯(lián)合的與臨床判斷,p<0.001排除急性心衰最優(yōu)截?cái)嘀邓心挲g患者<300ng/L確認(rèn)急性心衰最優(yōu)截?cái)嘀?lt;50歲患者>450ng/L50–75歲患者>900ng/L>75歲患者>1,800ng/L腎功能不全(腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min)>1200ng/LNT-proBNP協(xié)助臨床診斷

（2014中國(guó)心衰指南I類推薦，A級(jí)證據(jù)）NT-proBNP＋臨床判斷，提升診斷效率；急性呼吸困難心衰診斷NT-proBNP對(duì)于男性和女性同樣有效

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),etal.中華心血管病雜志,2014;42(2):98-122.Januzzi,J.etal.EurHeartJ.2006;27(3):330-337.Januzzi,J.L.etal.AmJCardiol.2005;95(8):948-954.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91032NT-proBNP用于急性心衰的診斷HF可能性很小建議評(píng)估非心源性的呼吸困難原因可能為HF需要結(jié)合臨床癥狀適當(dāng)診斷和治療、可能早期出院很可能為HF按需分類治療

NT-proBNP

<300ng/LNT-proBNP

灰區(qū)NT-proBNP

>按年齡調(diào)整的陽(yáng)性病史，體檢，ECG，胸片，以及NT-proBNP檢測(cè)疑似急性心力衰竭的癥狀和體征NT-proBNP

>1000ng/L很可能為HF長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高NT-proBNP

>5000ng/L很可能為HF短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),etal.中華心血管病雜志,2014;42(2):98-122.33NT-proBNP用于急性心衰的診斷HF可能性很小可能為HFNT-proBNP連續(xù)檢測(cè)可更好判斷急性心衰預(yù)后

（2014心衰指南I類推薦，A級(jí)證據(jù)）

住院期間NT-proBNP顯著升高、居高不降，或降幅<30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加

Bettencourtetal,Circulation.2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累計(jì)不住院生存降低>30%改變<30%升高

>30%時(shí)間(天數(shù))010020034NT-proBNP連續(xù)檢測(cè)可更好判斷急性心衰預(yù)后

（2014NT-proBNP用于急性心衰的預(yù)后評(píng)估

（2014心衰指南I類推薦，A級(jí)證據(jù)）NT-proBNP>986ng/L，提示短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高EuropeanHeartJournal200627(3):330-3370.850.901.00累計(jì)生存率P<.000010.700.750.80發(fā)作天數(shù)NT-proBNP<986ng/LNT-proBNP>986ng/L0.9501020304060508070LogrankPvalue<.001Januzzi,J.L.etal.ArchInternMed.2006;166(3):315-320.NT-proBNP用于急性心衰的預(yù)后評(píng)估

（2014心衰指南35NT-proBNP有助于慢性心衰患者的臨床評(píng)估

2014心衰指南推薦血漿NT-proBNP為慢性心衰患者的常規(guī)檢查（I類，A級(jí)）可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷NT-proBNP＜125ng/L時(shí)不支持慢性心衰診斷敏感性和特異性低于急性心衰時(shí)可用來(lái)評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類，A級(jí)）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),etal.中華心血管病雜志,2014;42(2):98-122.36NT-proBNP有助于慢性心衰患者的臨床評(píng)估

2014心衰隨著LVEF的降低、LVIDd的升高，NT-proBNP水平逐漸升高NT-proBNP與慢性心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)Massonetal,ClinChem.2006;52:1528–1538.37隨著LVEF的降低、LVIDd的升高，NT-proBNP水平NT-proBNP與慢性心衰預(yù)后相關(guān)

Massonetal,ClinChem.2006;52:1528–1538.NT-proBNP越高，患者死亡、心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)就越高38NT-proBNP與慢性心衰預(yù)后相關(guān)

Massoneta連續(xù)監(jiān)測(cè)NT-proBNP可判斷慢性心衰預(yù)后情況04月05001000200015002500死亡率

(%)因HF住院率(%)n=1322高è高25.726.8n=18021.121.1低è高n=3687.210.1高è低n=16188.96.7低è低NT-proBNP(pg/mL)Massonetal,JAmCollCardiol.2008;52:99739連續(xù)監(jiān)測(cè)NT-proBNP可判斷慢性心衰預(yù)后情況04月05用于慢性心衰患者治療效果的評(píng)估

（2014心衰指南IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）動(dòng)態(tài)測(cè)定利鈉肽能否用來(lái)指導(dǎo)心衰治療，尚有爭(zhēng)論，臨床研究的結(jié)果也不一致中等質(zhì)量證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低＜75歲患者的死亡率，降低中期（9-15個(gè)月）心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，故可作為評(píng)價(jià)治療效果的一種輔助方法（IIa類，B級(jí)）需注意，某些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常聯(lián)合多項(xiàng)生物指標(biāo)檢測(cè)的策略可能對(duì)指導(dǎo)心衰治療有益HF-PEF：正常射血分?jǐn)?shù)心力衰竭中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),etal.中華心血管病雜志,2014;42(2):98-122.用于慢性心衰患者治療效果的評(píng)估

（2014心衰指南IIa類40NT-proBNP對(duì)慢性穩(wěn)定性心衰治療監(jiān)測(cè)小結(jié)2014心衰指南推薦血漿NT-proBNP為慢性心衰患者的常規(guī)檢查（I類，A級(jí)）NT-proBNP＜125ng/L時(shí)不支持慢性心衰診斷（I類，A級(jí)）NT-proBNP與心衰嚴(yán)重程度相關(guān)，可用來(lái)評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類，A級(jí)）NT-proBNP指導(dǎo)的心衰治療，降低＜75歲患者的死亡率，降低中期（9-15個(gè)月）心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（IIa類，B級(jí)）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),etal.中華心血管病雜志,2014;42(2):98-122.41NT-proBNP對(duì)慢性穩(wěn)定性心衰治療監(jiān)測(cè)小結(jié)2014心衰NT-proBNP臨床應(yīng)用小結(jié)臨床診斷和鑒別診斷。如呼吸困難的鑒別診斷（心源性或肺源性）；充血性心力衰竭的診斷。評(píng)價(jià)心臟功能。NT-proBNP濃度與心衰程度相關(guān)，是判定心衰及其嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)。心血管疾病預(yù)后估計(jì)和危險(xiǎn)分層。如心衰的預(yù)后評(píng)價(jià)，預(yù)測(cè)死亡率。治療效果的監(jiān)測(cè)NT-proBNP的濃度變化與療效相關(guān)，可根據(jù)變化調(diào)整藥物劑量，估計(jì)療效。NT-proBNP臨床應(yīng)用小結(jié)臨床診斷和鑒別診斷。如呼吸困難42

謝謝！

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心臟標(biāo)志物在診斷急性冠脈綜合征

的價(jià)值自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院心血管內(nèi)科伊新芝

心臟標(biāo)志物在診斷急性冠脈綜合征

44什么是心臟標(biāo)志物(CardiacMarkers)

心臟標(biāo)志物(CardiacBiomarkers)是指在循環(huán)血液中可測(cè)出的生物化學(xué)物質(zhì)，能夠敏感、特異地反映心肌損傷(異常)及其嚴(yán)重程度，因而可以用作心肌損傷(異常)的篩查、診斷、評(píng)定預(yù)后和隨訪治療效果的標(biāo)志心臟標(biāo)志物正常情況下，主要或僅存在于心臟（心?。谛呐K或心血管異常情況下由心臟大量釋放45什么是心臟標(biāo)志物(CardiacMarkers)

心臟標(biāo)志心臟標(biāo)志物的主要類型目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物大致可分為三類：反映心肌組織損傷的標(biāo)志物—Myo,CKMB質(zhì)量，TnT-hs了解心臟功能的標(biāo)志物—NT-proBNP作為心血管炎癥疾病的標(biāo)志物心臟標(biāo)志物的主要類型目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物大致可分為三類：46心臟標(biāo)志物的主要類型目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物大致可分為三類：反映心肌組織損傷的標(biāo)志物—Myo,CKMB質(zhì)量，TnT-hs

了解心臟功能的標(biāo)志物—NT-proBNP

作為心血管炎癥疾病的標(biāo)志物心臟標(biāo)志物的主要類型目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物大致可分為三類：47急性冠狀動(dòng)脈綜合征

(AcuteCoronarySyndrome，ACS)ACS包括：不穩(wěn)定型心絞痛(UA)非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)什么是心肌梗死(MI)?-伴細(xì)胞死亡的心臟損傷

-包括NSTEMI和STEMISource:RosamondW.Circulation.2007;115(5):e69-e171.AntmanEM.Circulation.2008;117:296-329.

急性冠脈綜合征(ACS)157萬(wàn)次住院79%住院

21%住院54%UA45%NSTEMI急性冠狀動(dòng)脈綜合征

(AcuteCoronarySynd48什么是STEMI,NSTEMI?STEMI和NSTEMI具有相同的癥狀，主要是胸痛。然而，它們的ECG上的表現(xiàn)是不同的。這是正常的ECG。

ST段是平的。這是STEMI時(shí)的ECG：ST段抬升這是NSTEMI時(shí)的ECG：ST段無(wú)抬升ST段抬升，是心梗(MI)時(shí)典型的ECG改變。若ST抬升，且患者有胸痛癥狀，則通?？纱_認(rèn)為心梗。然而，NSTEMI患者沒(méi)有此典型的ECG改變。對(duì)此類患者，醫(yī)生如何診斷呢？肌鈣蛋白發(fā)揮了重要的作用!49什么是STEMI,NSTEMI?STEMI和NSTE急性心肌梗死(MI)后心臟標(biāo)志物的分泌

心臟標(biāo)記物升高量與心肌壞死程度成正比

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99）–106急性心肌梗死(MI)后心臟標(biāo)志物的分泌

心臟標(biāo)記物升高量與心50心肌肌鈣蛋白(TroponinT)

肌鈣蛋白是一種蛋白質(zhì)絡(luò)合物，是橫紋肌肌動(dòng)蛋白纖維的一部分,分布于原肌球蛋白上的規(guī)則間隙調(diào)控肌肉收縮包含3個(gè)亞單位TroponinT:Tn復(fù)合物吸附在原肌球蛋白上TroponinI:抑制缺Ca++條件下肌動(dòng)蛋白-肌凝蛋白相互作用TroponinC:Ca++

結(jié)合亞單位肌動(dòng)蛋白原肌球蛋白心肌纖維Katus,HA.etal.(1992).LabMed23(5):311-317.心肌肌鈣蛋白(TroponinT)

肌鈣蛋白是一種蛋白質(zhì)51心梗(MI)是如何診斷的?在過(guò)去，心梗(MI)的診斷，依據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)：臨床病史ECG上的提示酶的升高肌鈣蛋白的出現(xiàn)，取代了心肌酶CKMB。滿足如下3個(gè)條件中的2個(gè)，即被診斷為心梗(MI)傳統(tǒng)肌鈣蛋白測(cè)試的cut-off值，是根據(jù)WHO定義設(shè)置的，值相對(duì)較高。例如，第四代cTnT診斷心梗的cut-off為100ng/L(0.1ng/mL)心梗(MI)是如何診斷的?在過(guò)去，心梗(MI)的診斷，依據(jù)52心肌梗死的全球通用定義第三版(2012)

ESC/ACCF/AHA/WHF工作組心肌梗死標(biāo)準(zhǔn):在于心肌缺血的臨床情況下，符合任何一條標(biāo)準(zhǔn)即可判斷為心肌梗死:檢測(cè)到心臟的生物標(biāo)記(最好是肌鈣蛋白)上升或下降，并有至少一個(gè)值在99th以上以及有以下癥狀之一：心肌缺血的癥狀新出現(xiàn)提示心肌缺血的心電圖變化（ST-T段改變）或新發(fā)生的LBBB心電圖出現(xiàn)新的病理性Q波顯示新發(fā)生的心肌活力喪失或新出現(xiàn)的心壁局部活動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血栓

ThygesenKetal.Circ2012;126:2020-35心肌梗死的全球通用定義第三版(2012)

ESC/ACCF/53當(dāng)前的臨床現(xiàn)狀是什么樣子的？為了理解cTnT-hs的臨床價(jià)值，我們首先要了解當(dāng)前在沒(méi)有高敏肌鈣蛋白的情況下，臨床實(shí)踐中是如何識(shí)別和排除AMI患者的。如下是在使用傳統(tǒng)肌鈣蛋白時(shí)，AMI患者的診斷流程。胸痛患者(疑似ACS)到達(dá)急診室(ER)乘救護(hù)車、步行或轉(zhuǎn)診初期處理病史，體格檢查ECG肌鈣蛋白檢測(cè)胸部X光Triage診斷為MI排除MI疑似MI，需進(jìn)一步檢查無(wú)病史，臨床檢查顯示不像是ACS，低風(fēng)險(xiǎn)等ECG典型變化，或cTn水平顯著升高并伴有其它臨床癥狀6小時(shí)后，甚至9、12小時(shí)后，再次檢測(cè)cTn。患者監(jiān)測(cè)，基本護(hù)理等當(dāng)前的臨床現(xiàn)狀是什么樣子的？為了理解cTnT-hs的臨床54快速排除心梗的重要性胸痛或者胸部不適是急性心肌梗死的主要癥狀胸痛急性心肌梗死急性心肌梗死主動(dòng)脈夾層心包炎肺栓塞肺炎胸膜炎胸痛因胸痛來(lái)到急救部門(mén)的患者中，

75–85%不是ACS患者他們可能會(huì)經(jīng)歷漫長(zhǎng)的醫(yī)院評(píng)估：例如，監(jiān)測(cè)生命體征，重復(fù)心電圖，壓力測(cè)試，序列肌鈣蛋白測(cè)試等，由于長(zhǎng)時(shí)間的診斷過(guò)程，消耗醫(yī)院資源胸痛病人急診室常態(tài)非急性心肌梗死患者的長(zhǎng)期診斷時(shí)間可能會(huì)引起焦慮等待很長(zhǎng)時(shí)間的診斷可能導(dǎo)致過(guò)度擁擠。真正的急性心肌梗死患者可能無(wú)法得到及時(shí)的照顧1.Thanetal(2011).Lancet377:1077-1084快速排除心梗的重要性胸痛或者胸部不適是急性心肌梗死的主要癥狀55快速診斷急性心肌梗死的重要性對(duì)于急性心肌梗死患者，早期區(qū)分UA和NSTEMI是非常重要的UnstableanginaNSTEMI急性心肌梗死-+++死亡/心律失常風(fēng)險(xiǎn)-/++++獲益:-強(qiáng)化抗血小板治療-/++++-早期血運(yùn)重建-/++++ESCguideline2015NSTEMI患者早期檢測(cè)可以加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和更積極的治療，預(yù)后較好ClinicalpresentationUnitRhythmmonitoring不穩(wěn)定心絞痛RegularwardordischargeNoneNSTEMI低風(fēng)險(xiǎn)心律失常Intermediatecareunitorcoronarycareunit≤24hNSTEMI中到高風(fēng)險(xiǎn)Intensive/coronarycareunitsorintermediatecareunit>24hESCrecommendation快速診斷急性心肌梗死的重要性對(duì)于急性心肌梗死患者，早期區(qū)分U56心臟標(biāo)志物與心梗定義發(fā)展WHO癥狀ECG改變心肌酶心梗通用定義肌鈣蛋白改變(hs-cTn)其它臨床證據(jù)不強(qiáng)調(diào)心臟生物標(biāo)志物cTn更推薦強(qiáng)調(diào)心臟生物標(biāo)志物用于心肌梗死診斷在臨床實(shí)踐中仍使用WHO定義準(zhǔn)則心臟生物標(biāo)志物升高和/或現(xiàn)降低+臨床缺血證據(jù)99%百分位作為界值99%百分位CV<10%1980s20002007/2012心梗重新定義心肌肌鈣蛋白(常規(guī))癥狀ECG改變心臟標(biāo)志物與心梗定義發(fā)展WHO癥狀ECG改變心肌酶心梗通用57hs-cTn的臨床應(yīng)用—早期診斷急性心肌損傷100.00080.00060.00040.00004122028入院不同時(shí)間點(diǎn)（h）檢出陽(yáng)性率(%)Hs-cTnTCon-cTnTCKMBMYO31.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010;33(9):825-30.hs-cTn的臨床應(yīng)用—早期診斷急性心肌損傷100.000858hs-cTn的臨床應(yīng)用—早期診斷急性心肌損傷cTn檢測(cè)結(jié)果增高提示心肌損傷，其病因應(yīng)根據(jù)臨床情況具體分析由于檢測(cè)方法更敏感，應(yīng)用hs-cTn可使心肌損傷包括AMI診斷提早：既往通常需等待約6h，如今只需3h動(dòng)態(tài)觀察cTn兩點(diǎn)間的變化率有助于提高cTn的ACS診斷價(jià)值（臨床特異性）31.NEnglJMed，2009;361:858-67.33.NEnglJMed，2009;361:868-77.32.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010;33:825-30.34.ClinChem,2010;56:342-4.35.Circulation,2011;124:136-45.36.Circulation,2011；124:2350-2354.37.JAmCollCardiol,2013;62:1231-8.38.JAmerCollCardio,2013;62:1239-41.hs-cTn的臨床應(yīng)用—早期診斷急性心肌損傷cTn檢測(cè)結(jié)果增59臨床上如何使用3小時(shí)分診流程？

hs-cTn早期診斷或排除AMI流程急性胸痛高度可疑急性冠狀動(dòng)脈綜合征持續(xù)性ST段抬高ST-T異常無(wú)明顯異常hs-cTn≤ULNhs-cTn＞ULN癥狀發(fā)作≥6h癥狀發(fā)作＜6hhs-cTn顯著升高入院后3h復(fù)查hs-cTn入院后3h復(fù)查hs-cTn穩(wěn)定(變化＜50%)升高和(或)下降≥50%)穩(wěn)定(變化＜20%)升高和(或)降低≥20%)疼痛緩解GRACE評(píng)分＜140除外相關(guān)鑒別診斷缺血證據(jù)NSTEMI排除AMI超聲心動(dòng)圖實(shí)驗(yàn)室檢查CT/MRI有創(chuàng)干預(yù)策略有創(chuàng)干預(yù)出院/負(fù)荷試驗(yàn)STEMI中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華內(nèi)科雜志.2015;10(54):899-904臨床上如何使用3小時(shí)分診流程？

hs-cTn早期診斷或排除A60心臟標(biāo)記物在急性冠脈綜合癥的價(jià)值課件61APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程排除原則：基線hs-cTnT水平≤12ng/L和絕對(duì)變化≤3ng/L納入原則：基線hs-cTnT值≥52ng/L或者第1小時(shí)hs-cTnT絕對(duì)變化≥5ng/L41.ArchInternMed,2012;172:1211-8.APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程排62APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程436例胸痛患者——驗(yàn)證隊(duì)列Oh＜12和delta1h＜3其他Oh≥52或者delta1h≥5納入觀測(cè)區(qū)259例(60%)

敏感性：100%

NPV：100%101例患者(23%)AMI發(fā)病率：8%76例患者(17%)

特異性：97%PPV：84%排除oh：是指在急診科時(shí)的hs-cTnT；delta1h：是指1小時(shí)內(nèi)hs-cTnT的絕對(duì)變化41.ArchInternMed,2012;172:1211-8.APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程463APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程41.ArchInternMed,2012;172:1211-8.累積生存的Kaplan-Meier曲線月8580100959060121824生存率,%P<.001排除觀察區(qū)入選B天30201009092949698100P<.001生存率,%A結(jié)論：hs-cTnT基線值和1小時(shí)內(nèi)絕對(duì)變化簡(jiǎn)單算法是安全的，可顯著縮短AMI排除和納入所需時(shí)間，可避免胸痛患者長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)和連續(xù)的血液采樣。APACE研究:hs-cTnT診斷急性心梗的0/1h流程4642015ESCNSTE-ACS指南推薦使用0h/3hhs-cTn算法進(jìn)行早期診斷RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛hs-cTn<ULNhs-cTn>ULN胸痛>6h胸痛<6h3小時(shí)再次測(cè)hs-cTnhs-cTn無(wú)變化胸痛、GRACE<140、鑒別診斷除外其他疾病出院/應(yīng)激試驗(yàn)hs-cTn變化a(I值>ULN)介入治療hs-cTn無(wú)變化進(jìn)一步鑒別診斷高度異常hs-cTn+臨床表現(xiàn)GRACE：冠脈事件全球注冊(cè)評(píng)分；hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；ULN：正常值上限a變化值依賴于分析方法；高度異常hs-cTn定義為超過(guò)正常上限5倍。2015ESCNSTE-ACS指南推薦使用0h/3h65肌鈣蛋白升高原因的鑒別：反映心肌損傷但不能說(shuō)明損傷的機(jī)制

肌鈣蛋白升高＝心肌損傷≠心肌梗死臨床上沒(méi)有缺血證據(jù)時(shí)，應(yīng)著重尋找心肌損害的其它原因動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：首次、6～9h再次（應(yīng)用高敏肌鈣蛋白監(jiān)測(cè)可縮短至1~3h復(fù)查）、高度懷疑時(shí)再次12～24h重復(fù)檢測(cè)肌鈣蛋白升高原因的鑒別：66hs-cTn區(qū)分AMI與其他急性胸痛前瞻性國(guó)際多中心研究，連續(xù)入選887例急性胸痛患者，使用盲法三種方法（hs-cTnT，羅氏診斷；hs-cTnI，貝克曼庫(kù)爾特儀器；hs-cTnI，西門(mén)子儀器）檢測(cè)基線hs-cTn及0-1小時(shí)的hs-cTn改變。最終127例（15%）確診為AMI，124例（14%）確診為非冠脈心臟病。AMI

vs非冠脈急性心臟病：hs-cTn中位水平和第1小時(shí)絕對(duì)變化顯著升高

基線hs-cTn（μg/L）P<0.0011小時(shí)內(nèi)hs-cTn絕對(duì)變化（μg/L）P<0.001急診室就診的胸痛患者中，5–10%為STEMI；15–20%為NSTEMI,10%為UA；15%為其他心臟疾病；50%為非心臟疾病2。聯(lián)合使用基線hs-cTn和發(fā)病早期尤其是第1小時(shí)內(nèi)的hs-cTn絕對(duì)變化，可以很好地判別AMI和非冠脈心臟病1。HaafP,etal.Circulation.2012;126:31-40.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死hs-cTn區(qū)分AMI與其他急性胸痛前瞻性國(guó)際多中心研究，連67肌鈣蛋白對(duì)預(yù)后的意義肌鈣蛋白對(duì)預(yù)后的意義68肌鈣蛋白對(duì)預(yù)后的意義肌鈣蛋白對(duì)預(yù)后的意義25hs-cTnT預(yù)測(cè)門(mén)診穩(wěn)定型冠心病繼發(fā)事件研究對(duì)象和結(jié)果：984例穩(wěn)定性心臟疾病患者，2000-2002年起隨訪至2012年（中位數(shù)8.2年），794例（80.7%）檢測(cè)到hs-cTnT（＞5ng/L）JAMAInternMed,2013；173(9):763-769.hs-cTnT高水平的患者更易發(fā)生繼發(fā)性心血管事件心血管事件高發(fā)生率與hs-cTnT水平高有關(guān)1.000.750.500.250.000246810無(wú)事件的比例年低(<5.00-7.09ng/L)中(7.12-13.67ng/L)高(>13.67ng/L)低(<5.00-7.09ng/L)中(7.12-13.67ng/L)高(>13.67ng/L)每100人年的事件發(fā)生率心臟衰竭心血管死亡任何心血管事件心肌梗s-cTnT預(yù)測(cè)門(mén)診穩(wěn)定型冠心病繼發(fā)事件研究對(duì)象和結(jié)果：969hs-cTnT預(yù)測(cè)AMI低風(fēng)險(xiǎn)病人的中長(zhǎng)期死亡率觀察643例急診胸痛病人，經(jīng)hs-cTnT連續(xù)檢測(cè)，均已除外AMI，隨訪30天，90天

和360天55.ClinChem,2012;58:916-924結(jié)論：hs-cTnT對(duì)于AMI低風(fēng)險(xiǎn)病人的中長(zhǎng)期死亡率都有很強(qiáng)預(yù)測(cè)作用，這些患者排除AMI后出院。隨訪死亡hs-cTn＜14ng/L的門(mén)診患者h(yuǎn)s-cTn大于14ng/L的門(mén)診患者AMI的住院患者03060901201501802102402703003303600.200.150.100.100.00hs-cTnT預(yù)測(cè)AMI低風(fēng)險(xiǎn)病人的中長(zhǎng)期死亡率觀察64370不能怪我太靈敏

——存在就有問(wèn)題！71不能怪我太靈敏28總結(jié)1、肌鈣蛋白是心肌損傷標(biāo)志物，可輔助急性心肌梗死的診斷，近年來(lái)，高敏肌鈣蛋白的應(yīng)用成為國(guó)內(nèi)外心血管臨床工作的趨勢(shì)2、hsTNT連續(xù)檢測(cè)有助于區(qū)分不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死，急性心肌梗死患者的快速排除和診斷，有利于患者預(yù)后3、hs-cTn有助于更敏感地探查既往易被漏診的微小心肌損傷4、有助于更合理地篩查心血管事件高?；颊?、有助于優(yōu)化臨床治療決策與預(yù)后評(píng)估72總結(jié)29心臟標(biāo)志物的主要類型目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物大致可分為三類：

反映心肌組織損傷的標(biāo)志物—TnT-hs,CKMB質(zhì)量，MYO了解心臟功能的標(biāo)志物—NT-proBNP

作為心血管炎癥疾病的標(biāo)志物心臟標(biāo)志物的主要類型目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物大致可分為三類：73主要起因瓣膜疾病心肌病先天性心臟病感染(心內(nèi)膜炎,心肌炎)藥物，毒性高血壓心肌梗死HF,heartfailure缺血性心臟疾病心力衰竭

心臟無(wú)法泵足夠血液以滿足身體需求

主要起因瓣膜疾病心肌病先天性心臟病感染(心內(nèi)膜炎,心肌炎)藥7400.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811-特異性(假陽(yáng)性)敏感性(真陽(yáng)性)臨床判斷,AUC=0.90NT-proBNP,AUC=0.94NT-proBNP與臨床判斷,p=0.006聯(lián)合,AUC=0.96聯(lián)合的與NT-proBNP,p=0.04聯(lián)合的與臨床判斷,p<0.001排除急性心衰最優(yōu)截?cái)嘀邓心挲g患者<300ng/L確認(rèn)急性心衰最優(yōu)截?cái)嘀?lt;50歲患者>450ng/L50–75歲患者>900ng/L>75歲患者>1,800ng/L腎功能不全(腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min)>1200ng/LNT-proBNP協(xié)助臨床診斷

（2014中國(guó)心衰指南I類推薦，A級(jí)證據(jù)）NT-proBNP＋臨床判斷，提升診斷效率；急性呼吸困難心衰診斷NT-proBNP對(duì)于男性和女性同樣有效

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),etal.中華心血管病雜志,2014;42(2):98-122.Januzzi,J.etal.EurHeartJ.2006;27(3):330-337.Januzzi,J.L.etal.AmJCardiol.2005;95(8):948-954.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91075NT-proBNP用于急性心衰的診斷HF可能性很小建議評(píng)估非心源性的呼吸困難原因可能為HF需要結(jié)合臨床癥狀適當(dāng)診斷和治療、可能早期出院很可能為HF按需分類治療

NT-proBNP

<300ng/LNT-proBNP

灰區(qū)NT-proBNP

>按年齡調(diào)整的陽(yáng)性病史，體檢，ECG，胸片，以及NT-proBNP檢測(cè)疑似急性心力衰竭的癥狀和體征NT-proBNP

>1000ng/L很可能為HF長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高NT-proBNP

>5000ng/L很可能為HF短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管