患者壓瘡不良事件分析魚骨圖19349

患者壓瘡不良事件分析魚骨圖19349患者壓瘡不良事件分析魚骨圖19349患者壓瘡不良事件分析魚骨圖19349患者壓瘡不良事件分析魚骨圖19349編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:患者住院發(fā)生壓瘡不良事件分析壓瘡疾病因素其它因素病、陪人因素意識(shí)、神志不清護(hù)理人員因素監(jiān)控不到位氣墊充氣過(guò)度護(hù)理人員警惕不足骨折、癱瘓、高熱、代謝性疾病、應(yīng)激等人力不足照顧者重視不足宣教不到位未使用氣墊、翻身墊等保護(hù)具巡視不及時(shí)、病情觀察不到位患者自身疼痛等原因拒絕翻身感知能力不佳免疫抑制劑、激素血管活性藥等高齡、吸煙、肥胖、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良等持續(xù)潮濕、持續(xù)承受壓力、摩擦力、剪切力手術(shù)≥4h低溫體外循環(huán)、血氧飽和低度等措施不得當(dāng)二便失禁位評(píng)估不準(zhǔn)確患者壓瘡PDCA循環(huán)分析目標(biāo)P：計(jì)劃D：實(shí)施C：檢查A：處理S：標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)壓瘡發(fā)生率01.護(hù)理部修訂壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理工作流程。2.高危病人入院時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。3.護(hù)士及病人及家屬壓瘡知識(shí)知曉率100%。4.正確使用體位墊5.合理使用氣墊床。6.保證足夠人力7.建立皮膚會(huì)診制度對(duì)全院監(jiān)控員定期培訓(xùn)1.護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)并考核防壓瘡風(fēng)險(xiǎn)工作流程。2.病人入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士正確評(píng)估病人壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素。3.做好宣教工作1）實(shí)施壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知的健康宣教，如：入院評(píng)估、家屬簽字、交接班指導(dǎo)等。2）懸掛防壓瘡警示牌。3）正確使用保護(hù)具。4.加強(qiáng)巡視、定時(shí)翻身、高?；颊呓⒎砜?。5.增加高危時(shí)間段護(hù)理人力，加強(qiáng)對(duì)高危病人的監(jiān)控。6.培訓(xùn)到位。7ET對(duì)全院壓瘡傷口造口失禁患者進(jìn)行會(huì)診跟蹤。1.護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控小組檢查病區(qū)護(hù)士預(yù)防壓瘡工作流程的執(zhí)行情況。2.護(hù)士長(zhǎng)檢查病區(qū)護(hù)士壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的準(zhǔn)確性。3.調(diào)查病人及家屬防壓瘡知識(shí)的掌握情況。4.考核護(hù)士防壓瘡措施的落實(shí)情況。5.護(hù)理部、總護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查防壓瘡執(zhí)行情況。6.護(hù)理部危重病護(hù)理學(xué)組適時(shí)網(wǎng)上監(jiān)控。1.護(hù)士長(zhǎng)定期組織科室壓瘡病例分析討論會(huì)，查找壓瘡發(fā)生原因。提高護(hù)理工作質(zhì)量，杜絕壓瘡的發(fā)生。2.總護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)改進(jìn)護(hù)理措施和傷口護(hù)理方法。3.進(jìn)行院級(jí)、科級(jí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)范化培訓(xùn)，4.危重病護(hù)理學(xué)組定期對(duì)難免性壓瘡進(jìn)行判定。1.流