心臟瓣膜手術(shù)適應(yīng)癥的評(píng)價(jià)-吳信課件

心臟瓣膜手術(shù)適應(yīng)癥的評(píng)價(jià)吳信概述瓣膜病常見，嚴(yán)重危害身體健康手術(shù)是治療重要手段瓣膜病變程度不同手術(shù)有創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后需抗凝及并發(fā)癥并非所有的瓣膜病都需要手術(shù)治療并非所有的瓣膜病都適于手術(shù)治療如何選擇手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)使病人得到最大的益處是我們要討論的問題一、需要明確的幾個(gè)概念6、瓣膜手術(shù)療效種類：瓣膜成形，自體瓣，近似于根治術(shù)，但有再次手術(shù)的可能生物瓣替換，存在瓣壞損，感染，瓣周漏的問題，機(jī)械瓣需終生抗凝，并有抗凝并發(fā)癥，機(jī)械瓣功能障礙，療效種類介于枯息手術(shù)和根治術(shù)之間7、治療目的：改善心功能，提高生活質(zhì)量，延長壽命8、治療方法種類：不需任何治療，藥物治療，急診手術(shù)，擇期手術(shù)，限期手術(shù)，不能手術(shù)9、治療方法選擇原則：無害、有效、無創(chuàng)、少創(chuàng)、簡單、省錢二、瓣膜手術(shù)前要考慮的問題

病情院情國情心功能心功能Ⅰ級(jí)不需治療，但需定期隨訪，避免勞累，以減緩病變進(jìn)程心功能Ⅱ級(jí)可以考慮手術(shù)，但不急，病人可以有充分的時(shí)間考慮，安排生活、工作心功能Ⅲ級(jí)，為最佳手術(shù)時(shí)期，應(yīng)擇期手術(shù)，以免心功能進(jìn)一步惡化，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)心功能Ⅳ級(jí)，應(yīng)強(qiáng)心利尿、擴(kuò)血管，休息，心功能改善后再手術(shù)，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。病變程度病變程度是手術(shù)主要考慮的問題不論瓣膜狹窄還是關(guān)閉不全輕度，對(duì)病理生理影響小，可長期無癥狀，不需治療中度，隨病變進(jìn)展，逐漸加重，出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)重度，不論早晚都不可避免要手術(shù)治療，應(yīng)盡早手術(shù)或急診手術(shù)。病因風(fēng)濕性心臟病，可同時(shí)侵犯心肌，在行瓣膜手術(shù)時(shí)要考慮心肌受損情況，有無風(fēng)濕活動(dòng)大動(dòng)脈炎活動(dòng)期手術(shù)，動(dòng)脈壁脆，縫合止血困難，易出瓣周漏，應(yīng)等到穩(wěn)定期手術(shù)馬凡綜合征，因有主動(dòng)脈壁破裂的危險(xiǎn)，雖然心功能正常，輕度AI也應(yīng)手術(shù)感染性心內(nèi)膜炎，超聲示有活動(dòng)度大的贅生物，雖心功能正常，瓣膜病變輕，而贅生物有脫落造成栓塞的危險(xiǎn)，也應(yīng)盡早手術(shù)年齡兒童在生長發(fā)育期，換瓣后需要再次手術(shù)，應(yīng)盡可能成形，Ross65歲以上老年人，可考慮換生物瓣重要臟器功能全身重要臟器，心、腦、腎、肺、肝都是互相關(guān)聯(lián)的整體如有一臟器有不可改善的病變或手術(shù)后會(huì)加重這些臟器的病變，瓣膜手術(shù)后生活質(zhì)量也不會(huì)提高，則不宜手術(shù)心臟手術(shù)后，可改善其功能，可積極手術(shù)考慮患者要求是成形還是換瓣，是換生物瓣還是機(jī)械瓣，要向患者講清優(yōu)缺點(diǎn)年輕女性，有生育要求，首選成形，如成形不滿意也可換生物瓣。其它外科、麻醉、體外，術(shù)后及輔助檢查情況（水平，態(tài)度，設(shè)備）外科醫(yī)生的技術(shù)水平對(duì)于一些重癥患者，以上各科的水平及配合非常重要患者態(tài)度，家屬態(tài)度，經(jīng)濟(jì)條件在重癥患者這些必須考慮到重癥患者需要患者及家屬充分合作才有可能取得好的結(jié)果三、手術(shù)治療種類的選擇不需任何治療無論是瓣膜狹窄還是關(guān)閉不全病變輕心功能I級(jí)左室徑在正常范圍不需任何治療，但需觀察擇期手術(shù)大多數(shù)病人屬這類心功能受損，經(jīng)藥物治療可以緩解這類病人手術(shù)效果好。限期手術(shù)心功能IV級(jí)，一般狀況差、消瘦、惡液質(zhì)，這種病人已到邊緣狀態(tài)，應(yīng)術(shù)前住院系統(tǒng)治療，待癥狀改善后，立即手術(shù)，否則會(huì)再度惡化，這種病人手術(shù)死亡率高。四、瓣膜手術(shù)與其他疾病的關(guān)系腦部疾病常見為左房血栓脫落所致的腦栓塞，只要患者咳嗽有力，一般不影響手術(shù)效果，一般多在栓塞3月后手術(shù)為好，但如左房仍有新鮮血栓，有脫落的危險(xiǎn)，不應(yīng)等待。腎功能不全

術(shù)前腎功能不全，肌酐，尿素氮升高，不是手術(shù)禁忌癥，但為高危因素，術(shù)中要注意高灌注流量和高灌注壓，避免進(jìn)一步損害。需腎透析者也可手術(shù)。五、瓣膜手術(shù)與其他手術(shù)的關(guān)系瓣膜病與冠心病同期手術(shù)年齡較大者可合并冠心病，需同期手術(shù)，否則心肌保護(hù)不好，影響復(fù)蘇年齡大于50歲或不足50歲疑有冠心病者術(shù)前應(yīng)作冠脈造影阜外醫(yī)院冠脈造影常規(guī)檢查者，四分之一合并冠心病六、各部位瓣膜手術(shù)指征二尖瓣手術(shù)指征狹窄：輕度狹窄（瓣口>1.5cm2）心功能I級(jí)不需手術(shù)。中至重度狹窄（瓣口<1.5cm），心功能Ⅱ級(jí)~Ⅲ級(jí)，如瓣葉條件好，左房無血栓，可考慮球囊擴(kuò)張，如不能擴(kuò)張應(yīng)手術(shù)治療，心功能Ⅳ級(jí)應(yīng)內(nèi)科調(diào)整后手術(shù)。關(guān)閉不全：輕度可終生不需手術(shù)。中度多長期無癥狀：如心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)，或LVED>70mm，EF<40%應(yīng)考慮手術(shù)。重度應(yīng)盡早手術(shù)，或急診手術(shù)。主動(dòng)脈瓣手術(shù)指征狹窄輕~中度狹窄，心功能I級(jí)不需手術(shù)，心功Ⅱ~Ⅲ級(jí)或有心絞痛，暈厥應(yīng)手術(shù)。重度狹窄，左室肥厚，壓差>50mmHg，無論有無癥狀均應(yīng)手術(shù)。關(guān)閉不全輕度反流心功能I級(jí)不需手術(shù)，中度反流心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)或LVED>70mm可擇期手術(shù)。重度反流應(yīng)盡早手術(shù)（慢性）或急診手術(shù)（急性）。三尖瓣手術(shù)指征狹窄，很少，多與風(fēng)心二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變共存，一般與其他瓣同期手術(shù)，可沿交界切開，很少需要換瓣。關(guān)閉不全，多為風(fēng)心病肺動(dòng)脈高壓引起的反流，一般與其他瓣膜同期成形，效果好。少數(shù)關(guān)閉不全為外傷，心內(nèi)膜炎所致或?yàn)橄刃?，重度關(guān)閉不全可長期無癥狀，有了癥狀（心功能Ⅱ級(jí)）應(yīng)手術(shù)治療。首先成形，如成形不行首選生物瓣。肺動(dòng)脈瓣狹窄：為先天性。輕度：壓差<50mmHg，可以不手術(shù)。中度~重度：如無瓣下改變，應(yīng)首選球囊擴(kuò)張，效果好，如有瓣下或瓣上改變應(yīng)手術(shù)治療。關(guān)閉不全：多為肺動(dòng)脈壓升高所致，治療原發(fā)病不需手術(shù)。聯(lián)合瓣膜病1、風(fēng)心病MS、