原發(fā)性肝癌-大學課件

原發(fā)性肝癌

PrimaryliverCancer

原發(fā)性肝癌

PrimaryliverCancer一、肝癌的流行病學肝癌的發(fā)病率:南非60～100/100,000亞洲3～5/100,000，最高達40/100,000其它流行病學特點：男女發(fā)?。?～8：1中青年發(fā)病率高，平均年齡43.7歲一、肝癌的流行病學肝癌的發(fā)病率:二、肝癌的發(fā)病機理病毒性肝炎：亞州肝癌患者70～90％為HBV攜帶者，國內(nèi)肝癌患者HBV攜帶者超過85％。肝硬化化學致癌劑二、肝癌的發(fā)病機理病毒性肝炎：二、肝癌的發(fā)病機理二、肝癌的發(fā)病機理二、肝癌的發(fā)病機理病毒性肝炎肝硬化

70～85%的肝癌發(fā)生于肝硬化時肝細胞代償增生的基礎(chǔ)上?；瘜W致癌劑二、肝癌的發(fā)病機理病毒性肝炎二、肝癌的發(fā)病機理病毒性肝炎肝硬化化學致癌劑

在肝癌高發(fā)地區(qū)，黃曲霉素B1(AFB1）的污染程度較重，檢出率高，AFB1能導致肝細胞損害，肝細胞修復(fù)、增生過程中可能發(fā)生癌變。其他化學致癌物還包括：亞硝胺類化合物、有機氯殺蟲劑。二、肝癌的發(fā)病機理病毒性肝炎最常見，多伴肝硬化，常為多個結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。多為單個癌結(jié)節(jié)或多個癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機會多。巨塊型：結(jié)節(jié)型：三、肝癌的分型及分期根據(jù)大體標本觀察：傳統(tǒng)分為小肝癌、大肝癌及巨大肝癌彌漫型：少見，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。最常見，多伴肝硬化，常為多個結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)三、肝癌的分型及分期根據(jù)病理細胞學：肝細胞型膽管細胞型混合型三、肝癌的分型及分期根據(jù)病理細胞學：肝細胞型膽管細胞型混合型I級：癌細胞的形態(tài)接近正常，常與II級并存。II級：癌細胞核比正常者大，著色深，胞漿呈嗜酸性和明顯的顆粒狀，常見腺泡并含膽汁。III級：胞核更大，更富有染色質(zhì)而著色更深，胞漿少，仍有顆粒，呈嗜堿性，膽汁很少發(fā)現(xiàn)，癌巨細胞多見。IV級：胞核大而深染，胞漿很少，胞漿中顆?；蛴谢驘o，條索結(jié)構(gòu)不易見到。亞臨床前期臨床前期：從亞臨床肝癌診斷建立至出現(xiàn)癥狀之前，患者仍無癥狀與體征，瘤體約3～5cm，診斷仍較困難，多屬AFP普查發(fā)現(xiàn)，此期平均為8個月左右。亞臨床前期：從病變開始至作出亞臨床肝癌診斷之前，患者無癥狀與體征，臨床難以發(fā)現(xiàn)，平均10個月。

分期亞臨床前期臨床前期臨床期：一旦出現(xiàn)臨床癥狀，已至中期。此時病情發(fā)展迅速，不久可出現(xiàn)黃疸、腹水、肺轉(zhuǎn)移已至廣泛轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)的晚期表現(xiàn)，中、晚期共6個月時間，肝癌發(fā)展至晚期，瘤體可達10cm左右，治愈困難。根據(jù)惡性程度：I～IV級三、肝癌的分型及分期I級：癌細胞的形態(tài)接近正常，常與II級并存。亞臨床前期四、肝癌的轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散：通過門靜脈肝內(nèi)播散。

血行轉(zhuǎn)移：通過肝靜脈，多轉(zhuǎn)移至肺部。

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等。直接侵犯和腹腔播種四、肝癌的轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散：通過門靜脈肝內(nèi)播散。五、肝癌的臨床表現(xiàn)早期肝癌的非特異性癥狀

早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽視，早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降、乏力。五、肝癌的臨床表現(xiàn)早期肝癌的非特異性癥狀五、肝癌的臨床表現(xiàn)肝癌的典型癥狀

肝區(qū)疼痛

全身和消化道癥狀肝腫大持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，可反射至右肩背部。癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引起右上腹劇痛、壓痛。

早期不引人注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，部分病人可有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)。中晚期肝癌最常見的體征，約占95％，肝進行性腫大，導致右側(cè)膈肌抬高、肝濁音界上升。在部分病人，肝區(qū)包塊及肝腫大為首發(fā)癥狀。

五、肝癌的臨床表現(xiàn)肝癌的典型癥狀肝區(qū)疼痛全身和消化道癥狀肝腫六、肝癌的診斷早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮肝癌的可能。特征性：慢性肝病史、肝占位性病變，甲胎蛋白

六、肝癌的診斷早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝六、肝癌的診斷血清學檢測：AFP：為目前診斷肝細胞癌特異性最高的方法之一，陽性率60～90％。對無肝癌其它證據(jù)，血清AFP放射免疫≥400μg/L，持續(xù)一個月以上，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細胞癌。其它：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶等由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。六、肝癌的診斷血清學檢測：六、肝癌的診斷影像學檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前較好有定位價值的非侵入性檢查方法。六、肝癌的診斷影像學檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部六、肝癌的診斷影像學檢查CT:分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，應(yīng)用增強掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達90%。多排螺旋CT定位準確有利于手術(shù)方案設(shè)計。六、肝癌的診斷影像學檢查CT:分辨率高，可檢出直徑約1厘米六、肝癌的診斷影像學檢查血管造影:對血管豐富的癌腫，有時可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達90%?？纱_定病變的部位、大小和分布，特別是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。但屬有創(chuàng)檢查，必要時才考慮采用。六、肝癌的診斷影像學檢查血管造影:對血管豐富的癌腫，有時可顯六、肝癌的診斷影像學檢查核磁共振成象:診斷價值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無需增強即可顯示肝靜脈和門靜脈。并對肝內(nèi)管道系統(tǒng)有無癌栓作出判斷。六、肝癌的診斷影像學檢查核磁共振成象:診斷價值與CT相仿，可六、肝癌的診斷影像學檢查⑤放射性核素掃描；ECT有助于診斷大肝癌。但不易發(fā)現(xiàn)小于3cm的腫瘤六、肝癌的診斷影像學檢查⑤放射性核素掃描；ECT有助于診斷大六、肝癌的診斷肝活檢穿刺活檢：肝穿刺行針吸細胞學檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導下行細針穿刺，有助于提高陽性率，但有導致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險。六、肝癌的診斷肝活檢穿刺活檢：肝穿刺行針吸細胞學檢查有確定診七、肝癌的鑒別診斷肝血管瘤:無肝炎病史、CT可見典型的早到遲退現(xiàn)象，AFP陰性。

肝硬變：鑒別困難，依靠AFP，活檢及定期觀察。繼發(fā)性肝癌：病情進展較緩慢，有原發(fā)病的改變，AFP陰性，典型的轉(zhuǎn)移病灶為牛眼征改變。肝膿腫：感染表現(xiàn)，AFP陰性，血象升高，抗感染治療有效。肝包蟲?。耗羺^(qū)生活史或牛羊狗接觸史，Cassoni實驗陽性，CT可見子囊，邊界清楚。

肝臟鄰近器官腫瘤：AFP，必要時行剖腹探查。

七、肝癌的鑒別診斷肝血管瘤:無肝炎病史、CT可見典型的早到遲阿米巴性及細菌性肝膿腫鑒別

細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病

史繼發(fā)于膽道感染繼發(fā)于腸阿米巴痢疾病

程病情急驟嚴重，全身膿毒血癥明顯起病較緩慢，病程較長，癥狀較輕血液化驗WBC計數(shù)增加，中性粒細胞可高達90%。有時血培養(yǎng)陽性白細胞計數(shù)可增加，血液細菌培養(yǎng)陰性糞便檢查無特殊發(fā)現(xiàn)可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿腫穿刺多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌多為棕褐色膿液，鏡檢有阿米巴滋養(yǎng)體。診斷性治療抗生素治療有效抗阿米巴治療好轉(zhuǎn)膿腫較小，多發(fā)較大，多單發(fā)肝右葉阿米巴性及細菌性肝膿腫鑒別細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病

八、肝癌的治療原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。對無法手術(shù)的中、晚期肝癌，可根據(jù)病情進行栓塞、冷凍、中醫(yī)中藥治療和化療。八、肝癌的治療原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情適應(yīng)征：一、患者一般情況

1.患者一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變。

2.肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬Ⅰ級；或肝功能分級屬Ⅱ級，經(jīng)短期護肝治療后有明顯改善，肝功能恢復(fù)到Ⅰ級.

3.肝儲備功能（如ICG,R15）正常范圍。

4.無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性肝癌癌灶腫瘤。八、肝癌的治療手術(shù)治療：適應(yīng)征：一、患者一般情況

1.患者一般情況較好，無明顯心、肺八、肝癌的治療二、局部病變情況

（一）下述病例可作根治性肝切除

1.單發(fā)的微小肝癌（直徑≤2cm）。

2.單發(fā)的小肝癌（直徑＞2cm,

≤5cm）。

3.單發(fā)的向肝外生長的大肝癌（直徑＞5cm,

≤10cm）或巨大肝癌（直徑＞10cm.），表面較光滑，周圍界限較清楚，受癌灶破壞的肝組織少于30%。

4.多發(fā)性肝癌，癌結(jié)節(jié)少于3個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。八、肝癌的治療二、局部病變情況

（一）下述病例可作根治性肝切八、肝癌的治療（二）下述病例僅可行姑息性肝切除：

1.

3-5個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，作多處局限性切除；或肝癌局限于相鄰2-3個肝段或半肝內(nèi)，影像學顯示，無瘤側(cè)肝臟組織明顯代償性增大，達全肝的50%以上。

2.左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯；影像學顯示，無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上。

3.位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）的大肝癌，無瘤肝臟組織明顯代償性增大，達全肝的50%以上。

八、肝癌的治療（二）下述病例僅可行姑息性肝切除：

1.

3-八、肝癌的治療（二）下述病例僅可行姑息性肝切除

4．Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。

5．

肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)性肝臟肝癌可切除，應(yīng)作腫瘤切除，同時進行肝門部淋巴結(jié)清掃；淋巴結(jié)難以清掃者，術(shù)后可進行放射治療。

6．周圍臟器（結(jié)腸、胃、隔肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發(fā)性肝臟腫瘤可切除，應(yīng)連同作腫瘤和侵犯臟器一并切除。遠處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時行原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)。

八、肝癌的治療（二）下述病例僅可行姑息性肝切除八、肝癌的治療介入治療：經(jīng)肝動脈內(nèi)給予含化學藥物的栓塞劑進行肝動脈栓塞化療，可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機會，少數(shù)患者可以達到治愈。采用經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈造影定位下，行肝動脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點。八、肝癌的治療介入治療：經(jīng)肝動脈內(nèi)給予含化學藥物的栓塞劑進行無水酒精注射:在B超引導下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次。八、肝癌的治療無水酒精注射:在B超引導下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)中無八、肝癌的治療冷凍治療：對于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通過液氮或氬氦刀冷凍治療，通過細胞凍融使腫瘤細胞破壞，達到治療或減積的目的。八、肝癌的治療冷凍治療：對于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以八、肝癌的治療熱凝固治療:通過微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，達到治療肝癌或肝癌減積的目的，其適應(yīng)癥與冷凍治療相同。八、肝癌的治療熱凝固治療:通過微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫八、肝癌的治療放射治療化學治療免疫治療中醫(yī)中藥治療八、肝癌的治療放射治療九、小結(jié)肝癌的發(fā)病率逐年提高，有年輕化的趨勢。診斷方法、治療方法多樣。隨著原發(fā)性肝癌的早期診斷、早期治療和肝臟外科的發(fā)展，肝癌的總體治療效果顯著提高。以針對患者的個體化綜合治療效果較好。九、小結(jié)肝癌的發(fā)病率逐年提高，有年輕化的趨勢。A21-year-oldmanpresentedwitha2-monthhistoryofweightloss,nightsweatsandearlysatiety.Physicalexamrevealedhepatomegaly,shownonthiscaudalviewoftheupperabdomen.

A21-year-oldmanpresentedwi原發(fā)性肝癌——大學課件Theabdominalscoutfilmshowsthesizeoftheliver,predominantlyamarkedlyenlargedrightlobeTheabdominalscoutfilmshowsTheCTscanshowsa20X15cmrightlobemass.TherewasnoevidenceofextrahepatictumorontheabdominalCT,andCTofthechestandbonescanwerebothnormal.

Coreneedlebiopsyofthemassshowednon-fibrolamellarhepatocellularcarcinoma.Upperendoscopyandcolonoscopywerenormal.Bilirubinwas0.7andliverenzymeswerenormal.Hepatitisserologieswerenormal.Alphafetoproteinwasover230,000.

TheCTscanshowsa20X15cMagneticresonanceangiogramshowednoanomalousleftorrighthepaticarteriesMagneticresonanceangiogramsThepatientwastakentotheoperatingroomforexplorationandpossiblerighthepaticlobectomy.

ThepatientwastakentotheoArightsubcostal(Kocher)incisionwasmadefirst,exposingthebulgingrightlobe.Arightsubcostal(Kocher)incExplorationshowednoevidenceofmetastaticdiseaseExplorationshowednoevidenceThechevronincisionwascompleted,andthelowerflaptackeddowntolowerabdominalskin.

ThechevronincisionwascomplThehepatoduodenalligament(surgeon'sleftindexfingerinforamenofWinslow)waspalpated,andtherewasnosignificantadenopathyThehepatoduodenalligament(sThexiphoidextensionwascompleted.

ThexiphoidextensionwascompAself-retainingretractorwasplaced.

Aself-retainingretractorwasTheperipheryoftherightlobewasmobilizedbydividingadhesionstothetransversemesocolon.

TheperipheryoftherightlobWiththerightlobeelevated,theportahepatiswasexposed.

Withtherightlobeelevated,Thegastrohepaticomentumwasdivided,isolatingthehepatoduodenalligamentcontaininghepaticartery,commonbileductandportalvein.ThegastrohepaticomentumwasThegallbladderwasremoved.

Thegallbladderwasremoved.

Intraoperativeultrasoundwasperformed,revealingnoevidenceofdiseaseintheleftlobe.

IntraoperativeultrasoundwasThehepaticarterywasisolatedandencircledwitharedvesselloop.

ThehepaticarterywasisolateTheportalveinwasdissected,andavenousbranchfromthecaudatelobewasligatedanddivided.

Theportalveinwasdissected,Therightbranchoftheportalveinwasisolatedandencircledwithabluevesselloop.

TherightbranchoftheportalTherighthepaticarterywasligatedanddivided.

TherighthepaticarterywaslTherightportalveinwasclampedwithvascularclampsanddivided.TherightportalveinwasclamThecutendoftherightportalveinwasoversewnwithrunning5-0polypropylenesuture.

ThecutendoftherightportaTheliverisshownafterdivisionoftherightportalveinandrighthepaticartery.

TheliverisshownafterdivisTherighttriangularligament(seehepaticanatomy)wasdividedTherighttriangularligamentTherightlobewasmobilized.

Therightlobewasmobilized.

Theinferiorvenacavawasexposedatthedomeofthediaphragm.Theforcepsisontherighthepaticvein.

TheinferiorvenacavawasexpTheduodenumwasKocherized,exposingtheinfrahepaticinferiorvenacava.TheduodenumwasKocherized,eTherighthepaticveinisseeninthetopCTslice,andthelargeinferiorrightbranchisshowninthelowerslice.

TherighthepaticveinisseenAlargebranchoftheinferiorgroupofhepaticveinswasisolated.

AlargebranchoftheinferiorThelargebranchwasligatedontheliverside,andclampedonthevenacavaside.

ThelargebranchwasligatedoAfterdivisionandoversewingofthebranch,anotherlargebranchwasrevealedbehind.

AfterdivisionandoversewingThesecondbranchwasdividedinsimilarfashion.

ThesecondbranchwasdividedTherighthepaticveinwasisolated.

TherighthepaticveinwasisoTherighthepaticveinwasdividedwithalinearvascularstapler.

TherighthepaticveinwasdivSmallershorthepaticbranchesweredivided,freeingtherightanterolateralwalloftheinferiorvenacava.

SmallershorthepaticbranchesTherightlobewasfullymobilizedTherightlobewasfullymobilUmbilicaltapewaspassedbehindtheliver,tomarktheplanebetweenvenacavaandgallbladderbeddelineatingthedivisionofrightandleftlobUmbilicaltapewaspassedbehiDivisionofthedevascularizedrightlobewasbegunanteriorlyusingelectrocautery.

DivisionofthedevascularizedTheplaneofdissectionwaskepttotheleftofthemiddlehepaticvein(seehepaticsegmentalanatomy)becauseoftheproximityofthatstructuretothetumor.

VascularconnectionsbetweensegmentIVandtherightlobewereisolatedanddividedbetweenclips.

TheplaneofdissectionwaskeAnargonbeamcoagulatorwasusedtoaidsurfacehemostasis.

AnargonbeamcoagulatorwasuThepartiallydividedinterlobarplaneisshown.

ThepartiallydividedinterlobTheultrasonicdissector/aspiratorwasusedtofurtherdeveloptheplaneTheultrasonicdissector/aspirThemiddlehepaticveinwasdividedatitsjunctionwiththelefthepaticvein.

ThemiddlehepaticveinwasdiThelastconnectionsoftherightlobeareshownfromthepatient'sleft.Theconnections,includingtherighthepaticduct,weredividedandthespecimenremoved.

ThelastconnectionsoftheriTheabdomenisshownafterremovalofthespecimen.

TheabdomenisshownafterremThelateralsurfaceoftherightlobeisshown(caudaltoleft,posteriortotop).

ThelateralsurfaceoftherigTheabdomenwasclosedinstandardfashionTheabdomenwasclosedinstan原發(fā)性肝癌

PrimaryliverCancer

原發(fā)性肝癌

PrimaryliverCancer一、肝癌的流行病學肝癌的發(fā)病率:南非60～100/100,000亞洲3～5/100,000，最高達40/100,000其它流行病學特點：男女發(fā)?。?～8：1中青年發(fā)病率高，平均年齡43.7歲一、肝癌的流行病學肝癌的發(fā)病率:二、肝癌的發(fā)病機理病毒性肝炎：亞州肝癌患者70～90％為HBV攜帶者，國內(nèi)肝癌患者HBV攜帶者超過85％。肝硬化化學致癌劑二、肝癌的發(fā)病機理病毒性肝炎：二、肝癌的發(fā)病機理二、肝癌的發(fā)病機理二、肝癌的發(fā)病機理病毒性肝炎肝硬化

70～85%的肝癌發(fā)生于肝硬化時肝細胞代償增生的基礎(chǔ)上?；瘜W致癌劑二、肝癌的發(fā)病機理病毒性肝炎二、肝癌的發(fā)病機理病毒性肝炎肝硬化化學致癌劑

在肝癌高發(fā)地區(qū)，黃曲霉素B1(AFB1）的污染程度較重，檢出率高，AFB1能導致肝細胞損害，肝細胞修復(fù)、增生過程中可能發(fā)生癌變。其他化學致癌物還包括：亞硝胺類化合物、有機氯殺蟲劑。二、肝癌的發(fā)病機理病毒性肝炎最常見，多伴肝硬化，常為多個結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。多為單個癌結(jié)節(jié)或多個癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機會多。巨塊型：結(jié)節(jié)型：三、肝癌的分型及分期根據(jù)大體標本觀察：傳統(tǒng)分為小肝癌、大肝癌及巨大肝癌彌漫型：少見，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。最常見，多伴肝硬化，常為多個結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)三、肝癌的分型及分期根據(jù)病理細胞學：肝細胞型膽管細胞型混合型三、肝癌的分型及分期根據(jù)病理細胞學：肝細胞型膽管細胞型混合型I級：癌細胞的形態(tài)接近正常，常與II級并存。II級：癌細胞核比正常者大，著色深，胞漿呈嗜酸性和明顯的顆粒狀，常見腺泡并含膽汁。III級：胞核更大，更富有染色質(zhì)而著色更深，胞漿少，仍有顆粒，呈嗜堿性，膽汁很少發(fā)現(xiàn)，癌巨細胞多見。IV級：胞核大而深染，胞漿很少，胞漿中顆?；蛴谢驘o，條索結(jié)構(gòu)不易見到。亞臨床前期臨床前期：從亞臨床肝癌診斷建立至出現(xiàn)癥狀之前，患者仍無癥狀與體征，瘤體約3～5cm，診斷仍較困難，多屬AFP普查發(fā)現(xiàn)，此期平均為8個月左右。亞臨床前期：從病變開始至作出亞臨床肝癌診斷之前，患者無癥狀與體征，臨床難以發(fā)現(xiàn)，平均10個月。

分期亞臨床前期臨床前期臨床期：一旦出現(xiàn)臨床癥狀，已至中期。此時病情發(fā)展迅速，不久可出現(xiàn)黃疸、腹水、肺轉(zhuǎn)移已至廣泛轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)的晚期表現(xiàn)，中、晚期共6個月時間，肝癌發(fā)展至晚期，瘤體可達10cm左右，治愈困難。根據(jù)惡性程度：I～IV級三、肝癌的分型及分期I級：癌細胞的形態(tài)接近正常，常與II級并存。亞臨床前期四、肝癌的轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散：通過門靜脈肝內(nèi)播散。

血行轉(zhuǎn)移：通過肝靜脈，多轉(zhuǎn)移至肺部。

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等。直接侵犯和腹腔播種四、肝癌的轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散：通過門靜脈肝內(nèi)播散。五、肝癌的臨床表現(xiàn)早期肝癌的非特異性癥狀

早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽視，早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降、乏力。五、肝癌的臨床表現(xiàn)早期肝癌的非特異性癥狀五、肝癌的臨床表現(xiàn)肝癌的典型癥狀

肝區(qū)疼痛

全身和消化道癥狀肝腫大持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，可反射至右肩背部。癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引起右上腹劇痛、壓痛。

早期不引人注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，部分病人可有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)。中晚期肝癌最常見的體征，約占95％，肝進行性腫大，導致右側(cè)膈肌抬高、肝濁音界上升。在部分病人，肝區(qū)包塊及肝腫大為首發(fā)癥狀。

五、肝癌的臨床表現(xiàn)肝癌的典型癥狀肝區(qū)疼痛全身和消化道癥狀肝腫六、肝癌的診斷早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮肝癌的可能。特征性：慢性肝病史、肝占位性病變，甲胎蛋白

六、肝癌的診斷早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝六、肝癌的診斷血清學檢測：AFP：為目前診斷肝細胞癌特異性最高的方法之一，陽性率60～90％。對無肝癌其它證據(jù)，血清AFP放射免疫≥400μg/L，持續(xù)一個月以上，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細胞癌。其它：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶等由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。六、肝癌的診斷血清學檢測：六、肝癌的診斷影像學檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前較好有定位價值的非侵入性檢查方法。六、肝癌的診斷影像學檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部六、肝癌的診斷影像學檢查CT:分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，應(yīng)用增強掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達90%。多排螺旋CT定位準確有利于手術(shù)方案設(shè)計。六、肝癌的診斷影像學檢查CT:分辨率高，可檢出直徑約1厘米六、肝癌的診斷影像學檢查血管造影:對血管豐富的癌腫，有時可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達90%?？纱_定病變的部位、大小和分布，特別是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。但屬有創(chuàng)檢查，必要時才考慮采用。六、肝癌的診斷影像學檢查血管造影:對血管豐富的癌腫，有時可顯六、肝癌的診斷影像學檢查核磁共振成象:診斷價值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無需增強即可顯示肝靜脈和門靜脈。并對肝內(nèi)管道系統(tǒng)有無癌栓作出判斷。六、肝癌的診斷影像學檢查核磁共振成象:診斷價值與CT相仿，可六、肝癌的診斷影像學檢查⑤放射性核素掃描；ECT有助于診斷大肝癌。但不易發(fā)現(xiàn)小于3cm的腫瘤六、肝癌的診斷影像學檢查⑤放射性核素掃描；ECT有助于診斷大六、肝癌的診斷肝活檢穿刺活檢：肝穿刺行針吸細胞學檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導下行細針穿刺，有助于提高陽性率，但有導致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險。六、肝癌的診斷肝活檢穿刺活檢：肝穿刺行針吸細胞學檢查有確定診七、肝癌的鑒別診斷肝血管瘤:無肝炎病史、CT可見典型的早到遲退現(xiàn)象，AFP陰性。

肝硬變：鑒別困難，依靠AFP，活檢及定期觀察。繼發(fā)性肝癌：病情進展較緩慢，有原發(fā)病的改變，AFP陰性，典型的轉(zhuǎn)移病灶為牛眼征改變。肝膿腫：感染表現(xiàn)，AFP陰性，血象升高，抗感染治療有效。肝包蟲?。耗羺^(qū)生活史或牛羊狗接觸史，Cassoni實驗陽性，CT可見子囊，邊界清楚。

肝臟鄰近器官腫瘤：AFP，必要時行剖腹探查。

七、肝癌的鑒別診斷肝血管瘤:無肝炎病史、CT可見典型的早到遲阿米巴性及細菌性肝膿腫鑒別

細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病

史繼發(fā)于膽道感染繼發(fā)于腸阿米巴痢疾病

程病情急驟嚴重，全身膿毒血癥明顯起病較緩慢，病程較長，癥狀較輕血液化驗WBC計數(shù)增加，中性粒細胞可高達90%。有時血培養(yǎng)陽性白細胞計數(shù)可增加，血液細菌培養(yǎng)陰性糞便檢查無特殊發(fā)現(xiàn)可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿腫穿刺多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌多為棕褐色膿液，鏡檢有阿米巴滋養(yǎng)體。診斷性治療抗生素治療有效抗阿米巴治療好轉(zhuǎn)膿腫較小，多發(fā)較大，多單發(fā)肝右葉阿米巴性及細菌性肝膿腫鑒別細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病

八、肝癌的治療原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。對無法手術(shù)的中、晚期肝癌，可根據(jù)病情進行栓塞、冷凍、中醫(yī)中藥治療和化療。八、肝癌的治療原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情適應(yīng)征：一、患者一般情況

1.患者一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變。

2.肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬Ⅰ級；或肝功能分級屬Ⅱ級，經(jīng)短期護肝治療后有明顯改善，肝功能恢復(fù)到Ⅰ級.

3.肝儲備功能（如ICG,R15）正常范圍。

4.無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性肝癌癌灶腫瘤。八、肝癌的治療手術(shù)治療：適應(yīng)征：一、患者一般情況

1.患者一般情況較好，無明顯心、肺八、肝癌的治療二、局部病變情況

（一）下述病例可作根治性肝切除

1.單發(fā)的微小肝癌（直徑≤2cm）。

2.單發(fā)的小肝癌（直徑＞2cm,

≤5cm）。

3.單發(fā)的向肝外生長的大肝癌（直徑＞5cm,

≤10cm）或巨大肝癌（直徑＞10cm.），表面較光滑，周圍界限較清楚，受癌灶破壞的肝組織少于30%。

4.多發(fā)性肝癌，癌結(jié)節(jié)少于3個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。八、肝癌的治療二、局部病變情況

（一）下述病例可作根治性肝切八、肝癌的治療（二）下述病例僅可行姑息性肝切除：

1.

3-5個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，作多處局限性切除；或肝癌局限于相鄰2-3個肝段或半肝內(nèi)，影像學顯示，無瘤側(cè)肝臟組織明顯代償性增大，達全肝的50%以上。

2.左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯；影像學顯示，無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上。

3.位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）的大肝癌，無瘤肝臟組織明顯代償性增大，達全肝的50%以上。

八、肝癌的治療（二）下述病例僅可行姑息性肝切除：

1.

3-八、肝癌的治療（二）下述病例僅可行姑息性肝切除

4．Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。

5．

肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)性肝臟肝癌可切除，應(yīng)作腫瘤切除，同時進行肝門部淋巴結(jié)清掃；淋巴結(jié)難以清掃者，術(shù)后可進行放射治療。

6．周圍臟器（結(jié)腸、胃、隔肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發(fā)性肝臟腫瘤可切除，應(yīng)連同作腫瘤和侵犯臟器一并切除。遠處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時行原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)。

八、肝癌的治療（二）下述病例僅可行姑息性肝切除八、肝癌的治療介入治療：經(jīng)肝動脈內(nèi)給予含化學藥物的栓塞劑進行肝動脈栓塞化療，可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機會，少數(shù)患者可以達到治愈。采用經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈造影定位下，行肝動脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點。八、肝癌的治療介入治療：經(jīng)肝動脈內(nèi)給予含化學藥物的栓塞劑進行無水酒精注射:在B超引導下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次。八、肝癌的治療無水酒精注射:在B超引導下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)中無八、肝癌的治療冷凍治療：對于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通過液氮或氬氦刀冷凍治療，通過細胞凍融使腫瘤細胞破壞，達到治療或減積的目的。八、肝癌的治療冷凍治療：對于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以八、肝癌的治療熱凝固治療:通過微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，達到治療肝癌或肝癌減積的目的，其適應(yīng)癥與冷凍治療相同。八、肝癌的治療熱凝固治療:通過微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫八、肝癌的治療放射治療化學治療免疫治療中醫(yī)中藥治療八、肝癌的治療放射治療九、小結(jié)肝癌的發(fā)病率逐年提高，有年輕化的趨勢。診斷方法、治療方法多樣。隨著原發(fā)性肝癌的早期診斷、早期治療和肝臟外科的發(fā)展，肝癌的總體治療效果顯著提高。以針對患者的個體化綜合治療效果較好。九、小結(jié)肝癌的發(fā)病率逐年提高，有年輕化的趨勢。A21-year-oldmanpresentedwitha2-monthhistoryofweightloss,nightsweatsandearlysatiety.Physicalexamrevealedhepatomegaly,shownonthiscaudalviewoftheupperabdomen.

A21-year-oldmanpresentedwi原發(fā)性肝癌——大學課件Theabdominalscoutfilmshowsthesizeoftheliver,predominantlyamarkedlyenlargedrightlobeTheabdominalscoutfilmshowsTheCTscanshowsa20X15cmrightlobemass.TherewasnoevidenceofextrahepatictumorontheabdominalCT,andCTofthechestandbonescanwerebothnormal.

Coreneedlebiopsyofthemassshowednon-fibrolamellarhepatocellularcarcinoma.Upperendoscopyandcolonoscopywerenormal.Bilirubinwas0.7andliverenzymeswerenormal.Hepatitisserologieswerenormal.Alphafetoproteinwasover230,000.

TheCTscanshowsa20X15cMagneticresonanceangiogramshowednoanomalousleftorrighthepaticarteriesMagneticresonanceangiogramsThepatientwastakentotheoperatingroomforexplorationandpossiblerighthepaticlobectomy.

ThepatientwastakentotheoArightsubcostal(Kocher)incisionwasmadefirst,exposingthebulgingrightlobe.Arightsubcostal(Kocher)incExplorationshowednoevidenceofmetastaticdiseaseExplorationshowednoevidenceThechevronincisionwascompleted,andthelowerflaptackeddowntolowerabdominalskin.

ThechevronincisionwascomplThehepatoduodenalligament(surgeon'sleftindexfingerinforamenofWinslow)waspalpated,andtherewasnosignificantadenopathyThehepatoduodenalligament(sThexiphoidextensionwascompleted.

ThexiphoidextensionwascompAself-retainingretractorwasplaced.

Aself-retainingretractorwasTheperipheryoftherightlobewasmobilizedbydividingadhesionstothetransversemesocolon.

TheperipheryoftherightlobWiththerightlobeelevated,theportahepatiswasexposed.

Withtherightlobeelevated,Thegastrohepaticomentumwasdivided,isolatingthehepatoduodenalligamentcontaininghepaticartery,commonbileductandportalvein.ThegastrohepaticomentumwasThegallbladderwasremoved.

Thegallbladderwasremoved.

Intraoperativeultrasoundwasperformed,revealingnoevidenceofdiseaseintheleftlobe.

IntraoperativeultrasoundwasThehepaticarterywasisolatedandencircledwitharedvesselloop.

ThehepaticarterywasisolateTheportalveinwasdissected,andavenousbranchfromthecaudatelobewasligatedanddivided.

Theportalveinwasdissected,Therightbranchoftheportalveinwasisolatedandencircledwithabluevesselloop.

TherightbranchoftheportalTherighthepaticarterywasligatedanddivided.

TherighthepaticarterywaslTherightportalveinwasclampedwithvascularclampsanddivided.TherightportalveinwasclamThecutendoftherightportalveinwasoversewnwithrunning5-0polypropylenesuture.

ThecutendoftherightportaTheliverisshownafterdivisionoftherightportalveinandrighthepaticartery.

TheliverisshownafterdivisTherighttriangularligament(seehepaticanatomy)wasdividedTherighttriangularligamentTherightlobewasmobilized.

Therightlobewasmobilized.

Theinferiorvenacavawasexposedatthedomeofthediaphragm.Theforcepsisontherighthepaticvein.

TheinferiorvenacavawasexpTheduodenumwasKocherized,exposingtheinfrahepaticinferiorvenacava.TheduodenumwasKocherized,eTherighthepaticveinisseeninthetopCTslice,andthelargeinferiorrightbranchisshowninthelowerslice.

TherighthepaticveinisseenAlargebranchoftheinferiorgroupofhepaticveinswasisolated.

Alargebranc