產(chǎn)后出血的處理課件

產(chǎn)后出血的處理湖北省孝感市一醫(yī)院李全軍產(chǎn)后出血的處理湖北省孝感市一醫(yī)院1

位領(lǐng)導(dǎo)、各位同仁：大家下午好！在春亂花開的季節(jié)里，我們相聚在這里，是為了一個(gè)共同的目標(biāo)--降低孕產(chǎn)婦死亡率。首先感謝孝南區(qū)局為我們搭建了一個(gè)共同學(xué)習(xí)的平臺(tái)，今天和大家一起共同分享的內(nèi)容是——產(chǎn)后出血的急救知識(shí)，分享永遠(yuǎn)是個(gè)好事情，為什么要分享？因?yàn)榉窒硇腋?，幸福是加倍的；分享痛苦，痛苦是減半的。

位領(lǐng)導(dǎo)、各位同仁：大家下午好！2重視圍產(chǎn)期保健

對(duì)于女人的一生來說，圍產(chǎn)期只是一個(gè)短暫的階段，但卻是生命中一個(gè)十分關(guān)鍵的時(shí)刻。當(dāng)婦女承擔(dān)著為人類繁衍后代的神圣天職，將新生命帶到這個(gè)世界上來的時(shí)候，卻有可能發(fā)生恐怖、折磨甚至死亡的悲劇。

提起孕產(chǎn)婦死亡這個(gè)沉重的話題，大家會(huì)感慨萬(wàn)千，感受是各種各樣，有心痛、同情、悲哀、懺悔、憤怒、委屈、尷尬、困惑等各種心情。我們的前輩為了降低這個(gè)比例，為之而嘔心瀝血、奮斗一生，獻(xiàn)出了自己的畢生精力。一個(gè)孕產(chǎn)婦死亡要?dú)娜齻€(gè)家庭，它要?dú)乃哪锛?，它要?dú)乃钠偶遥€要?dú)乃麄儍缮先私M成的小家。重視圍產(chǎn)期保健對(duì)于女人的一生來說，圍產(chǎn)期只是一個(gè)短暫的3產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性產(chǎn)科的特點(diǎn)是:來勢(shì)兇猛、變化快、涉及多學(xué)科多專業(yè)產(chǎn)科急重癥的特殊性：時(shí)限、效率、效益；特別強(qiáng)調(diào)白金10分鐘，黃金1小時(shí)。產(chǎn)科的金科玉律是：永遠(yuǎn)要早一步，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理。產(chǎn)科的口頭禪是：產(chǎn)科無小事；每個(gè)病人都是危重病人，所有孕婦都是我們的親人。導(dǎo)師語(yǔ)錄：“三性、兩戒”----原則性、靈活性、主動(dòng)性;一戒盲目觀察、二戒輕舉妄動(dòng)。常在河邊走，哪有不濕鞋，一旦出現(xiàn)意外被糾紛纏暈了頭。產(chǎn)科醫(yī)生的困惑：三有二無綜合癥，又挨打的、有挨罵的有罰款，沒有功勞、沒有苦勞。不管有多苦你還得但產(chǎn)科醫(yī)生。

產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性產(chǎn)科的特點(diǎn)是:來勢(shì)兇猛、變化快、涉及多學(xué)科多4技術(shù)與藝術(shù)

外科醫(yī)生應(yīng)具備有“獅心“、”鷹眼“、”繡花手“手術(shù)完成的過程與畫家、書法家、雕塑家完成一件藝術(shù)品相似，但不同的是，外科醫(yī)生是在一個(gè)活的機(jī)體上完成的，其“成品”是不可以“重復(fù)”和“修改”的。那“畫面”也許不算美麗，但卻完全可以達(dá)到“美妙”或“完美”。外科手術(shù)，一半是技術(shù)，一半是藝術(shù)。只有技術(shù)沒有藝術(shù)，手術(shù)難以盡善盡美；只有藝術(shù)沒有技術(shù)，手術(shù)難以完成。而統(tǒng)帥技術(shù)和藝術(shù)的是哲學(xué)，沒有哲學(xué)，手術(shù)便失去了方向。技術(shù)與藝術(shù)外科醫(yī)生應(yīng)具備有“獅心“、”鷹眼“、”繡花手“5醫(yī)生的人文修養(yǎng)

第一提高技術(shù)，提高整體隊(duì)伍技術(shù)非常重要，是減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。第二團(tuán)隊(duì)合作，為什么要加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作？這一點(diǎn)也非常非常重要。第三要加強(qiáng)溝通，溝通也是一項(xiàng)重要的醫(yī)療技術(shù)，缺乏溝通能力是醫(yī)療的缺陷。第四持續(xù)改進(jìn)。每個(gè)人都應(yīng)該不斷的改進(jìn)自已、提高自已，我對(duì)我同事的要求很簡(jiǎn)單，八個(gè)字。正直，誠(chéng)實(shí)，努力，合作。一個(gè)人的智商、一個(gè)人的能力，是父母給的，這個(gè)沒辦法改變。你可以不聰明，但為人不可以不正直，為人不可以不誠(chéng)實(shí)。人人都會(huì)犯錯(cuò)誤，犯了錯(cuò)誤你承認(rèn)就好了。你不要去捏造事實(shí)、隱瞞事實(shí)，這種不誠(chéng)實(shí)的人我非常討厭，不正直的人也不受喜歡。第三個(gè)努力，你不聰明也可以，但你一定要努力。有這三點(diǎn)還不夠，非常非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)是什么？要學(xué)會(huì)和別人合作。因?yàn)槲覀冋麄€(gè)的醫(yī)療行人品歸納：有能力沒有醫(yī)德是廢品；沒有能力有醫(yī)德是精品；有能力又有醫(yī)德是極品。醫(yī)生的人文修養(yǎng)第一提高技術(shù)，提高整體隊(duì)伍技術(shù)非常重要，6

應(yīng)該具備的能力第一個(gè)叫Compassion同情，第二個(gè)叫Communication交流，第三個(gè)叫Competence稱職，第四個(gè)叫Charting記錄，第五個(gè)叫Confession坦誠(chéng)。

美國(guó)人叫5C,是什么意思呢？就是說你在處理任何事情的時(shí)候，特別是醫(yī)療糾紛，或者醫(yī)療事件的時(shí)候，一定要有同情心，一定要非常及時(shí)、全面的、富有同情心的跟病人跟病人的家屬進(jìn)行交流。你要讓病人和病人的家屬覺得你是個(gè)非常有能力，非常稱職的醫(yī)生。即使發(fā)現(xiàn)問題的話，他也會(huì)持續(xù)對(duì)你保持專業(yè)方面的信任。第四記錄，就是說你所有的記錄一定要及時(shí)、全面，但不能寫的太工整。太整齊、太漂亮，這個(gè)東西寫的太好了沒人相信。每次我們醫(yī)療試過鑒定或者是孕產(chǎn)婦死亡討論的時(shí)候一看，寫的非常工整，那個(gè)字寫的那么漂亮，從上到下都是一個(gè)人在寫的，而且?guī)c(diǎn)幾分鐘干什么，幾點(diǎn)幾分鐘干什么，都是那么清楚。每次討論的時(shí)候大家都在講，這份病史沒法相信。所以記錄一定要真實(shí)的記錄，不能寫的太好（而有些病例字跡太潦草無法看清楚）。第五就是坦誠(chéng)，就是一個(gè)坦誠(chéng)的心態(tài)來和病人溝通。應(yīng)該具備的能力第一個(gè)叫Compassion同情，7成立急救組織

成立負(fù)責(zé)產(chǎn)科急救的領(lǐng)導(dǎo)小組并任命指揮者，負(fù)責(zé)評(píng)估、決策

是將軍，她一定要指揮得力．搶救現(xiàn)場(chǎng)如場(chǎng)場(chǎng)斗，要求指揮員機(jī)敏、果斷、遲緩．優(yōu)柔寡斷是不可以的

制定產(chǎn)科各種急救應(yīng)急措施分工明確第一組人，是靠近病人的人，接近病人的人，他可以做子宮的按摩，他可以查產(chǎn)道等，第二組人我管他叫二傳手，就是第一組人要什么，第二組人就得干什么，比如說第一組人現(xiàn)在說，血?dú)猓魇至⒖贪蜒獨(dú)獾臇|西給他，而且化驗(yàn)單給他開出來了，他血?dú)庖怀槌鰜硪院?，遞給二傳手，二傳手馬上就得送出去，第三組人，他是無名英雄，他最辛苦，但是他不接近病人，第三組人是外出的人，他的事太多了，他要簽字，他要匯報(bào)，他要打電話，他要拿結(jié)果，他要找家屬等等，所有的事情都是在第三組人。有條件的就地?fù)尵?，搶救方法每一步都做?duì)了嗎？請(qǐng)求幫助了嗎成立急救組織8Consult

(call6！)Call有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士Call產(chǎn)科醫(yī)生/上級(jí)醫(yī)生

Call麻醉醫(yī)生

/上級(jí)醫(yī)生

Alert血液科醫(yī)生Alert血庫(kù)

Call輔助人員拿血送標(biāo)本

Consult(call6！)Call有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士9急救理念快速反應(yīng)的理念嚴(yán)密的組織管理準(zhǔn)確果斷的處置足夠的資源配置有力的技術(shù)支持科學(xué)的搶救流程急救理念10基層醫(yī)療單位初步處理方法1、立即呼叫“120”急救系統(tǒng)2、認(rèn)真檢查并復(fù)查病人的體溫、脈搏、血壓3、平臥中凹位，注意保暖4、有條件的可給氧和迅速建立兩條靜脈通道5、盡快轉(zhuǎn)送患者到上級(jí)醫(yī)院，并作好各種記錄基層醫(yī)療單位初步處理方法1、立即呼叫“120”急救系統(tǒng)11產(chǎn)后大出血學(xué)習(xí)目的：1、了解產(chǎn)后出血危害性

2、提高識(shí)別和解決產(chǎn)科危、急重癥的能力。

3、掌握防止產(chǎn)后出血的預(yù)防措施。產(chǎn)后大出血學(xué)習(xí)目的：12概述

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員最多碰到的產(chǎn)科急癥之一，其發(fā)生率約為5.3%--12.8%，同時(shí)也是全球孕產(chǎn)發(fā)死亡的首要原因，占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的87%。在農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)的情況更為嚴(yán)峻。概述產(chǎn)后出血是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員最多碰到的產(chǎn)科急癥之一，其13定義胎兒娩出后二十四小時(shí)內(nèi)陰道出血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。（發(fā)生在產(chǎn)后兩小時(shí)內(nèi)占80%）定義胎兒娩出后二十四小時(shí)內(nèi)陰道出血量超過500ml者14產(chǎn)后出血防治評(píng)分表產(chǎn)后出血防治評(píng)分表15病因及診斷要點(diǎn)（一）宮縮乏力：不能有效封閉胎盤附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血1.臨床表現(xiàn)1）胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；2）有時(shí)陰道出血未幾，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時(shí)已為時(shí)過晚。2.影響子宮收縮的因素1）雙胎、羊水過多、巨大兒；2）產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)致孕婦衰竭；3）產(chǎn)程中過多使用冷靜劑、麻醉劑；4）全身急慢性疾?。?）嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤；7）膀胱過度充盈；（二）胎盤因素1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）；2.胎盤嵌頓：宮腔操縱或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；3.胎剝削離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血；（三）軟產(chǎn)道損傷胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會(huì)陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動(dòng)性出血。1.產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷；3.保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操縱不當(dāng)；4.會(huì)陰切開過早致切口流血過多，會(huì)陰切口過小裂傷而出血；5.子宮破裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而逐漸休克；（四）凝血功能障礙產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查以確診。病因及診斷要點(diǎn)（一）宮縮乏力：不能有效封閉胎盤附著部位的子宮16會(huì)陰裂傷會(huì)陰裂傷17剖宮產(chǎn)的出血問題1.除胎剝削離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性大；2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時(shí)易損傷胎盤；3.胎兒娩出后馬上剝離胎盤；4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；5.若羊水通過創(chuàng)面進(jìn)人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血；6.子宮切口損傷；切口位置過低或過高，切口弧度欠大；胎頭深嵌入盆腔或高?。皇址ú徽_，暴力娩出胎頭；胎位不正；胎兒巨大；引起切口向兩側(cè)撕裂（左側(cè)多見）?？裳由熘灵燀g帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以操縱的出血。

剖宮產(chǎn)的出血問題1.除胎剝削離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻18

產(chǎn)后出血量測(cè)量方法一、常用的測(cè)量方法有：1.目測(cè)法：即肉眼估量法，憑經(jīng)驗(yàn)、估量血量常是實(shí)際出血量的一半。2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計(jì)血量2ml；10×10cm2計(jì)血量5ml；15×15cm2計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，經(jīng)常只做大概估量。3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器丈量，較正確。4.稱重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05

二、丈量出血量的留意事項(xiàng)：1.產(chǎn)后2小時(shí)是觀察和及時(shí)處置產(chǎn)后出血的重要時(shí)期；2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500ml,然而待出血已達(dá)500ml時(shí)再進(jìn)行處置已為時(shí)過晚，出血量達(dá)200ml時(shí)，即應(yīng)查找原因并積極處置；3.留意陰道出血的同時(shí)，留意會(huì)陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；4.在陰道出血中，來勢(shì)兇狠的出血當(dāng)然危險(xiǎn)，但小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長(zhǎng)流”式出血的潛伏危險(xiǎn)更大；5.產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要緊密觀察有否宮腔積血。產(chǎn)后出血量測(cè)量方法19產(chǎn)后出血與遲發(fā)性羊水栓塞的區(qū)別宮縮好或稍差應(yīng)用宮縮劑有效休克與出血量一致呼吸平穩(wěn)心肺正常DIC無外周血涂片陰性頑固性宮縮乏力無效與出血量不一致，迅速進(jìn)入休克短暫的胸悶，呼吸困難心電圖異常，24小時(shí)內(nèi)有濕羅音迅速進(jìn)入DIC前狀態(tài)（高凝期）找到羊水形物（鱗狀上皮細(xì)胞，毳毛產(chǎn)后出血與遲發(fā)性羊水栓塞的區(qū)別宮縮好或稍差頑固性宮縮乏力20羊水栓塞搶救的九項(xiàng)措施

國(guó)外他們總結(jié)羊水栓塞搶救有九項(xiàng)措施。這叫DROP-CHHEBS羊水栓塞搶救的九項(xiàng)措施，這九項(xiàng)措施不是按照我們工作的先后順序這樣說的。D就是多巴胺，

在搶救過程當(dāng)中你要及時(shí)的使用多巴胺，不要忘了它是升壓藥。R就是酚妥拉明，以酚妥拉明為代表的具體的藥我就不再說了。O就是給氧，一定要用面罩給養(yǎng)，嚴(yán)重的要?dú)夤懿骞苌虾粑鼨C(jī)。

P就是罌粟堿。C就是西地蘭，當(dāng)心率大于130跳的時(shí)候，應(yīng)該早期給西地蘭保護(hù)心臟，治療心衰。H就是激素，地塞米松20-40毫克靜脈注射，羊水栓塞就是妊娠過敏樣綜合癥，當(dāng)然第一件事情就是給激素，就這么點(diǎn)兒事，挺難的？有的大夫不給，問他為什么不給，等主任。不用等，你先給了她，主任來了以后說她不是羊水栓塞20毫克地塞米松沒關(guān)系，主任來了說她是羊水栓塞你已經(jīng)第一時(shí)間就給她了。所以應(yīng)該及時(shí)的地塞米松20-40毫克靜脈注射。HE就是肝素，要用早用，高凝的時(shí)候就用。羊水栓塞搶救的九項(xiàng)措施國(guó)外他們總結(jié)羊水栓塞搶救有九項(xiàng)措21羊水栓塞搶救的九項(xiàng)措施

B就是輸血，特別是新鮮血，這里邊也包括了輸血漿啊，血小板啊等等這些就不再詳細(xì)說了。S就是碳酸氫納，就這么個(gè)碳酸氫納，難著吶，理論上會(huì)說，可是到實(shí)際過程當(dāng)中，他們忘了給碳酸氫納，不重視，大家一定要知道，休克和酸中毒，它們是一對(duì)兄弟，有休克必有酸中毒，在化驗(yàn)沒有回來之前，你可以先給她150毫升，200毫升的蘇打你先給上，然后再等待結(jié)果，不要延誤。為什么？因?yàn)樵谒嶂卸镜那闆r之下，血管就失去了對(duì)血管活性藥物的敏感性，你休克的搶救就很難，因此，一定要注意糾正酸中毒。因?yàn)樗嶂卸竞托菘耸请y兄難弟。大家記住，難兄難弟的話，我想，將來就不會(huì)忘了給蘇打。羊水栓塞搶救的九項(xiàng)措施B就是輸血，特別是新鮮血，這里邊22

預(yù)防措施

1.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長(zhǎng)的因素及時(shí)轉(zhuǎn)診；2.嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)及會(huì)陰切開的適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)，并留意止血；3.正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20U，5%葡萄糖液500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇400μg嚼碎口服；4.胎兒娩出后及時(shí)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，縫合止血；5.把握胎剝削離征象，胎盤未完全剝離前嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；6.胎兒娩出后10“15分鐘胎盤尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時(shí)處置；7.陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷；8.胎盤胎膜娩出后仔細(xì)檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時(shí)清除；9.產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時(shí)、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓舞產(chǎn)婦飲水，進(jìn)食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進(jìn)子宮收縮；10.正確收集并丈量產(chǎn)后出血量，出血量達(dá)200ml以上時(shí)，應(yīng)查找原因，及時(shí)處置。高度重視產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量；11.特別警惕識(shí)別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細(xì)；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處置；預(yù)防措施1.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展23處理原則迅速止血，快速補(bǔ)液，糾正失血性休克，保護(hù)心、腦、腎等重要臟器功能。預(yù)防發(fā)癥腎衰，ARDS，DIC，控制感染（infection)、SSi、HAIS、NI等并。

（同時(shí)要給予規(guī)范化的治療，防止并發(fā)癥及多功能臟器衰竭。時(shí)間就是金錢，時(shí)間就是生命。抓住“白金”十分鐘，“黃金”1小時(shí)，進(jìn)行有效地?fù)尵取＃┨幚碓瓌t迅速止血，快速補(bǔ)液，糾正失血性休克24處理方法

（一）子宮收縮乏力原則是促進(jìn)子宮收縮1.宮縮劑：縮宮素10"20u肌注或加入滴管內(nèi)，麥角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服；2.不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿；3.推拿子宮：A.經(jīng)腹推拿子宮法；B.腹部-陰道雙手壓迫推拿子宮法；4.胎剝削離面出血，可“8”字縫合；5.B-lynch縫合；6.子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞；7.宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號(hào)FrenchFoley導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用；8.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除（前置胎盤留意）；B-lynch縫合（二）胎盤因素原則是助娩胎盤1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10"20ml+縮宮素20U。3.行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）。4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時(shí)行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。5.若為植入性胎盤，切除植入部分。或行次全子宮切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取。（三）軟產(chǎn)道裂傷縫合止血。（四）凝血功能障礙原則是及時(shí)轉(zhuǎn)診，輸希奇全血、血小板及凝血因子。處理方法（一）子宮收縮乏力原則是促進(jìn)子宮收縮25

產(chǎn)科出血性休克的監(jiān)測(cè)

（一）一般臨床表現(xiàn)1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；2.休克加重：表情淡漠，反響遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；（二）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1.休克指數(shù)估量出血量：公式：休克指數(shù)=心率÷收縮壓正常值為0.5例:心率120次/分,收縮壓80mmHg,休克指數(shù)=120÷80=1.5，出血量估量約為1500ml2.如何依靠臨床癥狀判斷出血量？

出血20%BP不降,心跳加快(1000ml),出血30%BP下降,出現(xiàn)休克癥狀(1500ml),出血40%BP下降,出現(xiàn)重度休克(2000ml),臨床要求達(dá)到兩個(gè)“100”,兩個(gè)“30”收縮壓>100mmHg,心率<100/min,尿量>30ml/h，HCT>30%。3.均勻動(dòng)脈壓測(cè)定：MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）。4.脈搏或心率：>100次/分；收縮壓>100mmHg5.尿量：少尿：6.中心靜脈壓

產(chǎn)科出血性休克的監(jiān)測(cè)（一）一般臨床表現(xiàn)1.休克早期26

產(chǎn)后失血性休克的搶救規(guī)程

1根據(jù)不同病因采用相應(yīng)措施：如子宮收縮不良應(yīng)用宮縮劑、按摩子宮等。2.開放兩條以上的靜脈通路。3.組成搶救小組，人員包括產(chǎn)科大夫、產(chǎn)科護(hù)士、麻科大夫。持續(xù)導(dǎo)尿、記尿量；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；持續(xù)低流量吸氧；急查血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、血生化；合血備血等。4.迅速補(bǔ)液，20分鐘內(nèi)補(bǔ)液1000ml，后40分鐘補(bǔ)液1000ml，好轉(zhuǎn)后6小時(shí)內(nèi)再補(bǔ)1000ml，按先晶體后膠體補(bǔ)液原則進(jìn)行。5.血HCT維持在30%左右，孕產(chǎn)婦死亡率最低，故輸血應(yīng)維持血HCT在30%左右為宜，最好輸新鮮全血。

產(chǎn)后失血性休克的搶救規(guī)程

1根據(jù)不同病因采用相應(yīng)措施：27

產(chǎn)后失血性休克的搶救規(guī)程

6.血管活性藥物應(yīng)用：多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速；酚妥拉明20mg+5%葡萄糖250ml靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速。7.他藥物應(yīng)用：如阿托品、654—2、東莨菪堿。如有電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，給予糾正。8.應(yīng)用足量有效抗生素預(yù)防感染。9.護(hù)腎：在補(bǔ)足液體的情況下若每小時(shí)尿量小于17ml，予速尿20mg入壺；必要時(shí)加倍給予。10.護(hù)心：若有心衰表現(xiàn)，給予西地蘭0.4mg靜脈點(diǎn)滴。11.必要時(shí)果斷行子宮切除術(shù)。

產(chǎn)后失血性休克的搶救規(guī)程

6.血管活性藥物應(yīng)用：多巴胺228

轉(zhuǎn)診（一）轉(zhuǎn)診指征

1.對(duì)具有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)于近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期上轉(zhuǎn)至有輸血條件的醫(yī)院分娩；2.對(duì)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，積極進(jìn)行緊急處置的同時(shí)盡速上轉(zhuǎn)；3.產(chǎn)道裂傷，縫合有困難時(shí)，應(yīng)用消毒紗布?jí)浩群笊限D(zhuǎn)；4.如出現(xiàn)凝血障礙應(yīng)馬上上轉(zhuǎn)；5.如手取胎盤困難，疑胎盤部分植入時(shí)，應(yīng)填塞宮腔紗條后上轉(zhuǎn)（二）轉(zhuǎn)診過程的處置

1.產(chǎn)婦取平臥位，留意保暖，幸免劇烈振動(dòng)，嚴(yán)密觀察生命體征2.保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療；3.轉(zhuǎn)診途中隨時(shí)留意宮縮及陰道流血量，隨時(shí)推拿子宮，及給予宮縮劑；4.轉(zhuǎn)診要一次到位，幸免反復(fù)轉(zhuǎn)診延誤搶救時(shí)機(jī)；5.醫(yī)生護(hù)士全程陪同。轉(zhuǎn)診（一）轉(zhuǎn)診指征29預(yù)防1、加強(qiáng)產(chǎn)前保健2、預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血率3、嚴(yán)密觀察及時(shí)正確處理產(chǎn)程4、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，提高手術(shù)技術(shù)5、準(zhǔn)確測(cè)量產(chǎn)后出血量，嚴(yán)密觀察產(chǎn)后的生命體征預(yù)防1、加強(qiáng)產(chǎn)前保健30一個(gè)不相信!兩大法寶千萬(wàn)別相信內(nèi)科醫(yī)生！兩個(gè)法寶是：有ICU經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生；能做介入治療的放射科醫(yī)生（1）DIC時(shí)補(bǔ)充什么？血小板/新鮮冷凍血漿/普通冰凍血漿/冷凝沉淀物/纖維蛋白原（2）升壓藥物應(yīng)用:多巴胺/阿拉明1:1):20-40mg+5%GS500ml/IV（收縮外周血管，擴(kuò)張內(nèi)臟血管）。（3）羊水栓塞時(shí)肝素的應(yīng)用：“盡早使用小劑量”?！坝腥恕苯ㄗh不用。一個(gè)不相信!兩大法寶千萬(wàn)別相信內(nèi)科醫(yī)生！31子宮收縮乏力的處理一、補(bǔ)充血容量二、止血（1）按摩子宮（2）正確使用宮縮劑（3）宮腔填塞紗布、Bari球囊填塞三、手術(shù)治療：B---Lynch縫合，子宮動(dòng)脈結(jié)扎，子宮切除四、介入治療子宮收縮乏力的處理一、補(bǔ)充血容量32Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管

Bakri球囊導(dǎo)管是由Cook公司設(shè)計(jì)了一種能夠保守性治療產(chǎn)后出血的裝置，硅膠球囊可用于壓迫宮壁止血，導(dǎo)管前端有開口可監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)出血。能夠在其他保守治療無效的情況下發(fā)揮作用，Bakri球囊導(dǎo)管也很容易取放。放置方法：經(jīng)陰放置時(shí)，先插尿管以監(jiān)測(cè)尿量。用超聲或陰道檢查大致估計(jì)宮腔的容量，確定宮腔內(nèi)沒有胎盤胎膜殘留、動(dòng)脈出血或裂傷，在超聲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管的球囊部分插入子宮，確保整個(gè)球囊通過了宮頸內(nèi)口，但應(yīng)避免過度用力，注入無菌生理鹽水250~300mL，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管Bakri球囊導(dǎo)管是由Coo33Bakri填塞球囊Bakri填塞球囊34B---Lynch縫合術(shù)B---Lynch縫合術(shù)35正面觀背面觀正面觀正面觀背面觀正面觀36產(chǎn)科子宮切除的問題

產(chǎn)科子宮不要輕易切，大家要知道，切婦科子宮是她給錢你。切產(chǎn)科子宮是你要給錢她，所以我們產(chǎn)科子在除子宮之前要問自己兩個(gè)問題。第一，切除子宮是不是搶救病人的唯一方法？是不是沒有其他方法了？第二，切除子宮之前是否用過所有其他保守治療的方法？所以我們要試過用盡所有其他的方法。但是有個(gè)前提條件就是在試的過程當(dāng)中，你不要把每一種方法都試到山窮水盡，等到這個(gè)病人不行了，快死了，你才考慮切除子宮，那個(gè)時(shí)候是不可以的。所以說有情況不切還不行。子宮切除宜早不宜晚。就是因?yàn)橛行┤瞬簧岬们凶訉m，結(jié)果導(dǎo)致最后病人死亡。子宮雖然保住了，產(chǎn)婦命沒有了，你說還要這個(gè)子宮還干啥？二進(jìn)宮不要猶豫，不要猶豫就是說你真的發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)里面有出血，你千萬(wàn)不要太憂郁，像這種情況，如果病人的血壓一直在下降，她的血色素持續(xù)在下降，癥狀在明顯加重的情況你不要一直保守下去。（強(qiáng)調(diào)搶救指揮者—決策者這個(gè)關(guān)鍵人物很重要）產(chǎn)科子宮切除的問題產(chǎn)科子宮不要輕易切，大家要知道37讓我們攜起手來，共同努力，為降低孕產(chǎn)婦死亡率，提高我市的產(chǎn)科質(zhì)量而努力奮斗！謝謝大家！讓我們攜起手來，共同努力，為降低孕產(chǎn)婦死亡率，提高我市38謝謝！liquanjun2003@163.comQQ:81211002謝謝！liquanjun2003@163.com39產(chǎn)后出血的處理湖北省孝感市一醫(yī)院李全軍產(chǎn)后出血的處理湖北省孝感市一醫(yī)院40

位領(lǐng)導(dǎo)、各位同仁：大家下午好！在春亂花開的季節(jié)里，我們相聚在這里，是為了一個(gè)共同的目標(biāo)--降低孕產(chǎn)婦死亡率。首先感謝孝南區(qū)局為我們搭建了一個(gè)共同學(xué)習(xí)的平臺(tái)，今天和大家一起共同分享的內(nèi)容是——產(chǎn)后出血的急救知識(shí)，分享永遠(yuǎn)是個(gè)好事情，為什么要分享？因?yàn)榉窒硇腋?，幸福是加倍的；分享痛苦，痛苦是減半的。

位領(lǐng)導(dǎo)、各位同仁：大家下午好！41重視圍產(chǎn)期保健

對(duì)于女人的一生來說，圍產(chǎn)期只是一個(gè)短暫的階段，但卻是生命中一個(gè)十分關(guān)鍵的時(shí)刻。當(dāng)婦女承擔(dān)著為人類繁衍后代的神圣天職，將新生命帶到這個(gè)世界上來的時(shí)候，卻有可能發(fā)生恐怖、折磨甚至死亡的悲劇。

提起孕產(chǎn)婦死亡這個(gè)沉重的話題，大家會(huì)感慨萬(wàn)千，感受是各種各樣，有心痛、同情、悲哀、懺悔、憤怒、委屈、尷尬、困惑等各種心情。我們的前輩為了降低這個(gè)比例，為之而嘔心瀝血、奮斗一生，獻(xiàn)出了自己的畢生精力。一個(gè)孕產(chǎn)婦死亡要?dú)娜齻€(gè)家庭，它要?dú)乃哪锛?，它要?dú)乃钠偶?，它還要?dú)乃麄儍缮先私M成的小家。重視圍產(chǎn)期保健對(duì)于女人的一生來說，圍產(chǎn)期只是一個(gè)短暫的42產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性產(chǎn)科的特點(diǎn)是:來勢(shì)兇猛、變化快、涉及多學(xué)科多專業(yè)產(chǎn)科急重癥的特殊性：時(shí)限、效率、效益；特別強(qiáng)調(diào)白金10分鐘，黃金1小時(shí)。產(chǎn)科的金科玉律是：永遠(yuǎn)要早一步，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理。產(chǎn)科的口頭禪是：產(chǎn)科無小事；每個(gè)病人都是危重病人，所有孕婦都是我們的親人。導(dǎo)師語(yǔ)錄：“三性、兩戒”----原則性、靈活性、主動(dòng)性;一戒盲目觀察、二戒輕舉妄動(dòng)。常在河邊走，哪有不濕鞋，一旦出現(xiàn)意外被糾紛纏暈了頭。產(chǎn)科醫(yī)生的困惑：三有二無綜合癥，又挨打的、有挨罵的有罰款，沒有功勞、沒有苦勞。不管有多苦你還得但產(chǎn)科醫(yī)生。

產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性產(chǎn)科的特點(diǎn)是:來勢(shì)兇猛、變化快、涉及多學(xué)科多43技術(shù)與藝術(shù)

外科醫(yī)生應(yīng)具備有“獅心“、”鷹眼“、”繡花手“手術(shù)完成的過程與畫家、書法家、雕塑家完成一件藝術(shù)品相似，但不同的是，外科醫(yī)生是在一個(gè)活的機(jī)體上完成的，其“成品”是不可以“重復(fù)”和“修改”的。那“畫面”也許不算美麗，但卻完全可以達(dá)到“美妙”或“完美”。外科手術(shù)，一半是技術(shù)，一半是藝術(shù)。只有技術(shù)沒有藝術(shù)，手術(shù)難以盡善盡美；只有藝術(shù)沒有技術(shù)，手術(shù)難以完成。而統(tǒng)帥技術(shù)和藝術(shù)的是哲學(xué)，沒有哲學(xué)，手術(shù)便失去了方向。技術(shù)與藝術(shù)外科醫(yī)生應(yīng)具備有“獅心“、”鷹眼“、”繡花手“44醫(yī)生的人文修養(yǎng)

第一提高技術(shù)，提高整體隊(duì)伍技術(shù)非常重要，是減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。第二團(tuán)隊(duì)合作，為什么要加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作？這一點(diǎn)也非常非常重要。第三要加強(qiáng)溝通，溝通也是一項(xiàng)重要的醫(yī)療技術(shù)，缺乏溝通能力是醫(yī)療的缺陷。第四持續(xù)改進(jìn)。每個(gè)人都應(yīng)該不斷的改進(jìn)自已、提高自已，我對(duì)我同事的要求很簡(jiǎn)單，八個(gè)字。正直，誠(chéng)實(shí)，努力，合作。一個(gè)人的智商、一個(gè)人的能力，是父母給的，這個(gè)沒辦法改變。你可以不聰明，但為人不可以不正直，為人不可以不誠(chéng)實(shí)。人人都會(huì)犯錯(cuò)誤，犯了錯(cuò)誤你承認(rèn)就好了。你不要去捏造事實(shí)、隱瞞事實(shí)，這種不誠(chéng)實(shí)的人我非常討厭，不正直的人也不受喜歡。第三個(gè)努力，你不聰明也可以，但你一定要努力。有這三點(diǎn)還不夠，非常非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)是什么？要學(xué)會(huì)和別人合作。因?yàn)槲覀冋麄€(gè)的醫(yī)療行人品歸納：有能力沒有醫(yī)德是廢品；沒有能力有醫(yī)德是精品；有能力又有醫(yī)德是極品。醫(yī)生的人文修養(yǎng)第一提高技術(shù)，提高整體隊(duì)伍技術(shù)非常重要，45

應(yīng)該具備的能力第一個(gè)叫Compassion同情，第二個(gè)叫Communication交流，第三個(gè)叫Competence稱職，第四個(gè)叫Charting記錄，第五個(gè)叫Confession坦誠(chéng)。

美國(guó)人叫5C,是什么意思呢？就是說你在處理任何事情的時(shí)候，特別是醫(yī)療糾紛，或者醫(yī)療事件的時(shí)候，一定要有同情心，一定要非常及時(shí)、全面的、富有同情心的跟病人跟病人的家屬進(jìn)行交流。你要讓病人和病人的家屬覺得你是個(gè)非常有能力，非常稱職的醫(yī)生。即使發(fā)現(xiàn)問題的話，他也會(huì)持續(xù)對(duì)你保持專業(yè)方面的信任。第四記錄，就是說你所有的記錄一定要及時(shí)、全面，但不能寫的太工整。太整齊、太漂亮，這個(gè)東西寫的太好了沒人相信。每次我們醫(yī)療試過鑒定或者是孕產(chǎn)婦死亡討論的時(shí)候一看，寫的非常工整，那個(gè)字寫的那么漂亮，從上到下都是一個(gè)人在寫的，而且?guī)c(diǎn)幾分鐘干什么，幾點(diǎn)幾分鐘干什么，都是那么清楚。每次討論的時(shí)候大家都在講，這份病史沒法相信。所以記錄一定要真實(shí)的記錄，不能寫的太好（而有些病例字跡太潦草無法看清楚）。第五就是坦誠(chéng)，就是一個(gè)坦誠(chéng)的心態(tài)來和病人溝通。應(yīng)該具備的能力第一個(gè)叫Compassion同情，46成立急救組織

成立負(fù)責(zé)產(chǎn)科急救的領(lǐng)導(dǎo)小組并任命指揮者，負(fù)責(zé)評(píng)估、決策

是將軍，她一定要指揮得力．搶救現(xiàn)場(chǎng)如場(chǎng)場(chǎng)斗，要求指揮員機(jī)敏、果斷、遲緩．優(yōu)柔寡斷是不可以的

制定產(chǎn)科各種急救應(yīng)急措施分工明確第一組人，是靠近病人的人，接近病人的人，他可以做子宮的按摩，他可以查產(chǎn)道等，第二組人我管他叫二傳手，就是第一組人要什么，第二組人就得干什么，比如說第一組人現(xiàn)在說，血?dú)?，二傳手立刻把血?dú)獾臇|西給他，而且化驗(yàn)單給他開出來了，他血?dú)庖怀槌鰜硪院?，遞給二傳手，二傳手馬上就得送出去，第三組人，他是無名英雄，他最辛苦，但是他不接近病人，第三組人是外出的人，他的事太多了，他要簽字，他要匯報(bào)，他要打電話，他要拿結(jié)果，他要找家屬等等，所有的事情都是在第三組人。有條件的就地?fù)尵?，搶救方法每一步都做?duì)了嗎？請(qǐng)求幫助了嗎成立急救組織47Consult

(call6！)Call有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士Call產(chǎn)科醫(yī)生/上級(jí)醫(yī)生

Call麻醉醫(yī)生

/上級(jí)醫(yī)生

Alert血液科醫(yī)生Alert血庫(kù)

Call輔助人員拿血送標(biāo)本

Consult(call6！)Call有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士48急救理念快速反應(yīng)的理念嚴(yán)密的組織管理準(zhǔn)確果斷的處置足夠的資源配置有力的技術(shù)支持科學(xué)的搶救流程急救理念49基層醫(yī)療單位初步處理方法1、立即呼叫“120”急救系統(tǒng)2、認(rèn)真檢查并復(fù)查病人的體溫、脈搏、血壓3、平臥中凹位，注意保暖4、有條件的可給氧和迅速建立兩條靜脈通道5、盡快轉(zhuǎn)送患者到上級(jí)醫(yī)院，并作好各種記錄基層醫(yī)療單位初步處理方法1、立即呼叫“120”急救系統(tǒng)50產(chǎn)后大出血學(xué)習(xí)目的：1、了解產(chǎn)后出血危害性

2、提高識(shí)別和解決產(chǎn)科危、急重癥的能力。

3、掌握防止產(chǎn)后出血的預(yù)防措施。產(chǎn)后大出血學(xué)習(xí)目的：51概述

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員最多碰到的產(chǎn)科急癥之一，其發(fā)生率約為5.3%--12.8%，同時(shí)也是全球孕產(chǎn)發(fā)死亡的首要原因，占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的87%。在農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)的情況更為嚴(yán)峻。概述產(chǎn)后出血是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員最多碰到的產(chǎn)科急癥之一，其52定義胎兒娩出后二十四小時(shí)內(nèi)陰道出血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。（發(fā)生在產(chǎn)后兩小時(shí)內(nèi)占80%）定義胎兒娩出后二十四小時(shí)內(nèi)陰道出血量超過500ml者53產(chǎn)后出血防治評(píng)分表產(chǎn)后出血防治評(píng)分表54病因及診斷要點(diǎn)（一）宮縮乏力：不能有效封閉胎盤附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血1.臨床表現(xiàn)1）胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；2）有時(shí)陰道出血未幾，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時(shí)已為時(shí)過晚。2.影響子宮收縮的因素1）雙胎、羊水過多、巨大兒；2）產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)致孕婦衰竭；3）產(chǎn)程中過多使用冷靜劑、麻醉劑；4）全身急慢性疾??；5）嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤；7）膀胱過度充盈；（二）胎盤因素1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）；2.胎盤嵌頓：宮腔操縱或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；3.胎剝削離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血；（三）軟產(chǎn)道損傷胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會(huì)陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動(dòng)性出血。1.產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷；3.保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操縱不當(dāng)；4.會(huì)陰切開過早致切口流血過多，會(huì)陰切口過小裂傷而出血；5.子宮破裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而逐漸休克；（四）凝血功能障礙產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查以確診。病因及診斷要點(diǎn)（一）宮縮乏力：不能有效封閉胎盤附著部位的子宮55會(huì)陰裂傷會(huì)陰裂傷56剖宮產(chǎn)的出血問題1.除胎剝削離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性大；2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時(shí)易損傷胎盤；3.胎兒娩出后馬上剝離胎盤；4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；5.若羊水通過創(chuàng)面進(jìn)人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血；6.子宮切口損傷；切口位置過低或過高，切口弧度欠大；胎頭深嵌入盆腔或高??；手法不正確，暴力娩出胎頭；胎位不正；胎兒巨大；引起切口向兩側(cè)撕裂（左側(cè)多見）?？裳由熘灵燀g帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以操縱的出血。

剖宮產(chǎn)的出血問題1.除胎剝削離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻57

產(chǎn)后出血量測(cè)量方法一、常用的測(cè)量方法有：1.目測(cè)法：即肉眼估量法，憑經(jīng)驗(yàn)、估量血量常是實(shí)際出血量的一半。2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計(jì)血量2ml；10×10cm2計(jì)血量5ml；15×15cm2計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，經(jīng)常只做大概估量。3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器丈量，較正確。4.稱重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05

二、丈量出血量的留意事項(xiàng)：1.產(chǎn)后2小時(shí)是觀察和及時(shí)處置產(chǎn)后出血的重要時(shí)期；2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500ml,然而待出血已達(dá)500ml時(shí)再進(jìn)行處置已為時(shí)過晚，出血量達(dá)200ml時(shí)，即應(yīng)查找原因并積極處置；3.留意陰道出血的同時(shí)，留意會(huì)陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；4.在陰道出血中，來勢(shì)兇狠的出血當(dāng)然危險(xiǎn)，但小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長(zhǎng)流”式出血的潛伏危險(xiǎn)更大；5.產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要緊密觀察有否宮腔積血。產(chǎn)后出血量測(cè)量方法58產(chǎn)后出血與遲發(fā)性羊水栓塞的區(qū)別宮縮好或稍差應(yīng)用宮縮劑有效休克與出血量一致呼吸平穩(wěn)心肺正常DIC無外周血涂片陰性頑固性宮縮乏力無效與出血量不一致，迅速進(jìn)入休克短暫的胸悶，呼吸困難心電圖異常，24小時(shí)內(nèi)有濕羅音迅速進(jìn)入DIC前狀態(tài)（高凝期）找到羊水形物（鱗狀上皮細(xì)胞，毳毛產(chǎn)后出血與遲發(fā)性羊水栓塞的區(qū)別宮縮好或稍差頑固性宮縮乏力59羊水栓塞搶救的九項(xiàng)措施

國(guó)外他們總結(jié)羊水栓塞搶救有九項(xiàng)措施。這叫DROP-CHHEBS羊水栓塞搶救的九項(xiàng)措施，這九項(xiàng)措施不是按照我們工作的先后順序這樣說的。D就是多巴胺，

在搶救過程當(dāng)中你要及時(shí)的使用多巴胺，不要忘了它是升壓藥。R就是酚妥拉明，以酚妥拉明為代表的具體的藥我就不再說了。O就是給氧，一定要用面罩給養(yǎng)，嚴(yán)重的要?dú)夤懿骞苌虾粑鼨C(jī)。

P就是罌粟堿。C就是西地蘭，當(dāng)心率大于130跳的時(shí)候，應(yīng)該早期給西地蘭保護(hù)心臟，治療心衰。H就是激素，地塞米松20-40毫克靜脈注射，羊水栓塞就是妊娠過敏樣綜合癥，當(dāng)然第一件事情就是給激素，就這么點(diǎn)兒事，挺難的？有的大夫不給，問他為什么不給，等主任。不用等，你先給了她，主任來了以后說她不是羊水栓塞20毫克地塞米松沒關(guān)系，主任來了說她是羊水栓塞你已經(jīng)第一時(shí)間就給她了。所以應(yīng)該及時(shí)的地塞米松20-40毫克靜脈注射。HE就是肝素，要用早用，高凝的時(shí)候就用。羊水栓塞搶救的九項(xiàng)措施國(guó)外他們總結(jié)羊水栓塞搶救有九項(xiàng)措60羊水栓塞搶救的九項(xiàng)措施

B就是輸血，特別是新鮮血，這里邊也包括了輸血漿啊，血小板啊等等這些就不再詳細(xì)說了。S就是碳酸氫納，就這么個(gè)碳酸氫納，難著吶，理論上會(huì)說，可是到實(shí)際過程當(dāng)中，他們忘了給碳酸氫納，不重視，大家一定要知道，休克和酸中毒，它們是一對(duì)兄弟，有休克必有酸中毒，在化驗(yàn)沒有回來之前，你可以先給她150毫升，200毫升的蘇打你先給上，然后再等待結(jié)果，不要延誤。為什么？因?yàn)樵谒嶂卸镜那闆r之下，血管就失去了對(duì)血管活性藥物的敏感性，你休克的搶救就很難，因此，一定要注意糾正酸中毒。因?yàn)樗嶂卸竞托菘耸请y兄難弟。大家記住，難兄難弟的話，我想，將來就不會(huì)忘了給蘇打。羊水栓塞搶救的九項(xiàng)措施B就是輸血，特別是新鮮血，這里邊61

預(yù)防措施

1.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長(zhǎng)的因素及時(shí)轉(zhuǎn)診；2.嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)及會(huì)陰切開的適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)，并留意止血；3.正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20U，5%葡萄糖液500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇400μg嚼碎口服；4.胎兒娩出后及時(shí)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，縫合止血；5.把握胎剝削離征象，胎盤未完全剝離前嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；6.胎兒娩出后10“15分鐘胎盤尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時(shí)處置；7.陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷；8.胎盤胎膜娩出后仔細(xì)檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時(shí)清除；9.產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時(shí)、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓舞產(chǎn)婦飲水，進(jìn)食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進(jìn)子宮收縮；10.正確收集并丈量產(chǎn)后出血量，出血量達(dá)200ml以上時(shí)，應(yīng)查找原因，及時(shí)處置。高度重視產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量；11.特別警惕識(shí)別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細(xì)；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處置；預(yù)防措施1.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展62處理原則迅速止血，快速補(bǔ)液，糾正失血性休克，保護(hù)心、腦、腎等重要臟器功能。預(yù)防發(fā)癥腎衰，ARDS，DIC，控制感染（infection)、SSi、HAIS、NI等并。

（同時(shí)要給予規(guī)范化的治療，防止并發(fā)癥及多功能臟器衰竭。時(shí)間就是金錢，時(shí)間就是生命。抓住“白金”十分鐘，“黃金”1小時(shí)，進(jìn)行有效地?fù)尵?。）處理原則迅速止血，快速補(bǔ)液，糾正失血性休克63處理方法

（一）子宮收縮乏力原則是促進(jìn)子宮收縮1.宮縮劑：縮宮素10"20u肌注或加入滴管內(nèi)，麥角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服；2.不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿；3.推拿子宮：A.經(jīng)腹推拿子宮法；B.腹部-陰道雙手壓迫推拿子宮法；4.胎剝削離面出血，可“8”字縫合；5.B-lynch縫合；6.子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞；7.宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號(hào)FrenchFoley導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用；8.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除（前置胎盤留意）；B-lynch縫合（二）胎盤因素原則是助娩胎盤1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10"20ml+縮宮素20U。3.行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）。4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時(shí)行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。5.若為植入性胎盤，切除植入部分?；蛐写稳訉m切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取。（三）軟產(chǎn)道裂傷縫合止血。（四）凝血功能障礙原則是及時(shí)轉(zhuǎn)診，輸希奇全血、血小板及凝血因子。處理方法（一）子宮收縮乏力原則是促進(jìn)子宮收縮64

產(chǎn)科出血性休克的監(jiān)測(cè)

（一）一般臨床表現(xiàn)1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；2.休克加重：表情淡漠，反響遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；（二）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1.休克指數(shù)估量出血量：公式：休克指數(shù)=心率÷收縮壓正常值為0.5例:心率120次/分,收縮壓80mmHg,休克指數(shù)=120÷80=1.5，出血量估量約為1500ml2.如何依靠臨床癥狀判斷出血量？

出血20%BP不降,心跳加快(1000ml),出血30%BP下降,出現(xiàn)休克癥狀(1500ml),出血40%BP下降,出現(xiàn)重度休克(2000ml),臨床要求達(dá)到兩個(gè)“100”,兩個(gè)“30”收縮壓>100mmHg,心率<100/min,尿量>30ml/h，HCT>30%。3.均勻動(dòng)脈壓測(cè)定：MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）。4.脈搏或心率：>100次/分；收縮壓>100mmHg5.尿量：少尿：6.中心靜脈壓

產(chǎn)科出血性休克的監(jiān)測(cè)（一）一般臨床表現(xiàn)1.休克早期65

產(chǎn)后失血性休克的搶救規(guī)程

1根據(jù)不同病因采用相應(yīng)措施：如子宮收縮不良應(yīng)用宮縮劑、按摩子宮等。2.開放兩條以上的靜脈通路。3.組成搶救小組，人員包括產(chǎn)科大夫、產(chǎn)科護(hù)士、麻科大夫。持續(xù)導(dǎo)尿、記尿量；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；持續(xù)低流量吸氧；急查血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、血生化；合血備血等。4.迅速補(bǔ)液，20分鐘內(nèi)補(bǔ)液1000ml，后40分鐘補(bǔ)液1000ml，好轉(zhuǎn)后6小時(shí)內(nèi)再補(bǔ)1000ml，按先晶體后膠體補(bǔ)液原則進(jìn)行。5.血HCT維持在30%左右，孕產(chǎn)婦死亡率最低，故輸血應(yīng)維持血HCT在30%左右為宜，最好輸新鮮全血。

產(chǎn)后失血性休克的搶救規(guī)程

1根據(jù)不同病因采用相應(yīng)措施：66

產(chǎn)后失血性休克的搶救規(guī)程

6.血管活性藥物應(yīng)用：多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速；酚妥拉明20mg+5%葡萄糖250ml靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速。7.他藥物應(yīng)用：如阿托品、654—2、東莨菪堿。如有電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，給予糾正。8.應(yīng)用足量有效抗生