亞太共識(shí)解讀課件

亞太共識(shí)解讀課件1消化道出血的部位與原因上消化道出血-

食管靜脈曲張出血血下消化道出血-

非食管靜脈曲張出

中消化道出血消化道出血消化道出血的部位與原因上消化道出血-食管靜脈曲張出血血下2lll

屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾病引起的出血

包括胰管出血、膽管出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血

年發(fā)病率50-150/10萬(wàn)，病死率6%-10%急性非靜脈曲張性上消化道出血的定義1

急性非靜脈曲張性上消化道出血：1.中華內(nèi)科雜志編委會(huì)，中華內(nèi)科雜志，2009.

48(10):

891-4l 屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾病引起的出血急性非靜31.鄒多武等.

中華消化雜志;

2010;

30(12):

902-903膽胰疾病急性非靜脈曲張性上消化道出血消化性潰瘍上消化道腫瘤應(yīng)激性潰瘍服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板藥消化性潰瘍?nèi)匀皇侵袊?guó)急性非靜脈曲張性上消化道出血的主要原因11.鄒多武等.中華消化雜志;2010;30(124llll早期內(nèi)鏡檢查，根據(jù)病變特征選擇治療方法1.李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治.

中華內(nèi)科雜志.

2005；44（1）：3－4l1.李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治.5上消化道出血的治療上消化道出血的治療6治療方法??藥物治療介入治療TT內(nèi)鏡介入放射介入??手術(shù)治療其他治療：氣囊填塞治療方法?藥物治療T內(nèi)鏡介入?手術(shù)治療7藥物治療??補(bǔ)充血容量止血T非食管胃底靜脈曲張出血的治療控制胃內(nèi)酸度T食管胃底靜脈曲張出血的治療降低門(mén)靜脈壓力?一般性止血藥物藥物治療?補(bǔ)充血容量T非食管胃底靜脈曲張出血的治療控制胃內(nèi)8非食管靜脈曲張出血的預(yù)防和治療非食管靜脈曲張出血的預(yù)防和治療9非食管靜脈曲張出血?發(fā)生關(guān)鍵TT胃內(nèi)酸度過(guò)高胃酸損傷作用增強(qiáng)非食管靜脈曲張出血?發(fā)生關(guān)鍵T胃內(nèi)酸度過(guò)高10??

概

述2010年制定了“非曲張靜脈出血處理的國(guó)際共識(shí)（ICON-UGIB）”適當(dāng)修改以適應(yīng)亞太地區(qū)國(guó)家/地區(qū)的特殊性；12個(gè)國(guó)家/地區(qū)的18位專(zhuān)家參與制定；內(nèi)容共12條? 概述11??

演講中使用的某些指標(biāo)

同意率：參加會(huì)議的專(zhuān)家對(duì)某項(xiàng)共識(shí)的贊同情況；如果同意率低于80%，此條意見(jiàn)即被否決。

證據(jù)等級(jí)：從某些臨床研究中得出結(jié)論的證據(jù)級(jí)別；根據(jù)不同臨床研究類(lèi)別（隨機(jī)雙盲、前瞻有對(duì)照；隨機(jī)分組；小樣本觀察；臨床經(jīng)驗(yàn)等等），其結(jié)論的可信度、科學(xué)性各不相同；本研究的證據(jù)等級(jí)分為：高、中等、低、很低? 演講中使用的某些指標(biāo)12共識(shí)意見(jiàn)

1內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后量表評(píng)分有助于預(yù)測(cè)患者是否需行內(nèi)鏡治療（同意率：86.6%；證據(jù)等級(jí)：中）共識(shí)意見(jiàn)1內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后量表評(píng)分有助于預(yù)測(cè)患者13????

“共識(shí)意見(jiàn)-1”的說(shuō)明內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(Rockall

score;Blatchford

score)，為綜合性評(píng)分系統(tǒng)，包含臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)；以往用于再出血、病死率等的預(yù)后評(píng)估；將Blatchford

評(píng)分用于UGIB內(nèi)鏡干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)；

Blatchford評(píng)分為0分者可不行內(nèi)鏡治療

兩種評(píng)分系統(tǒng)僅限研究之用，臨床實(shí)用性小? “共識(shí)意見(jiàn)-1”的說(shuō)明14表3急性上消化道出血患者的Blatchford評(píng)分項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果評(píng)分收縮壓(mmHg)100~10990~99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5~7.98.0~9.910.0~24.925.02346血紅蛋白(g/L)男性女性120~129100~119<100100~119<10013616其他表現(xiàn)脈搏100次/min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222內(nèi)鏡前Blatchford評(píng)分可用于預(yù)測(cè)患者是否需要行內(nèi)鏡治療1.中華內(nèi)科雜志編委會(huì)，中華內(nèi)科雜志，2009.

48(10):

891-4.表3急性上消化道出血患者的Blatchford評(píng)分項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)15Blatchford評(píng)分和內(nèi)鏡前Rockall

評(píng)分

內(nèi)鏡治療組＞未行內(nèi)鏡治療組

例

數(shù)297790

內(nèi)鏡治療組未行內(nèi)鏡治療組

PBlatchford

評(píng)分

10.3

7.0

＜.001

內(nèi)鏡前Rockall

評(píng)分

3.0

2.6

＜.001Pang

SH.

Gastrointest

Endosc

2010評(píng)分越高，內(nèi)鏡干預(yù)的必要性、指征約強(qiáng)Blatchford評(píng)分和內(nèi)鏡前Rockall評(píng)分 例 內(nèi)16上消化道出血Rockall評(píng)分

*：收縮壓>100mmHg，

心率<100次/分；?：收縮壓>100mmHg，

心率>100次/分；

?：收縮壓<100mmHg，

心率>100次/分中華內(nèi)科雜志編委會(huì).

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）.

中華內(nèi)科雜志2005；44(1):

73-76心力衰竭、缺血性心臟

病和其它重要伴發(fā)病無(wú)伴發(fā)病

≥80低血壓?

60－79心動(dòng)過(guò)速?

<60無(wú)休克*年齡休克3210評(píng)分變量

上消化道惡性疾病上消化道血液潴流，粘附血凝塊，血管顯露或

噴血

無(wú)病變，Mallory-Weiss綜合征

無(wú)或有黑斑內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡下出血征象肝衰竭、腎衰竭

和腫瘤播散

潰瘍等其他病變9上消化道出血Rockall評(píng)分 *：收縮壓>100mmHg，17共識(shí)意見(jiàn)

2內(nèi)鏡下低危病變者，在排除其他共存危險(xiǎn)因素后，早期出院既安全又可節(jié)省費(fèi)用（同意率：100%；證據(jù)等級(jí)：中-低）共識(shí)意見(jiàn)2內(nèi)鏡下低危病變者，在排除其他共存危險(xiǎn)因素后，早期18Ib

活動(dòng)性滲血IIb

血痂黏附IIc

黑色基底III

基底潔凈潰瘍出血Forrest分級(jí)IbIIbIIIIIcIaIa

噴射狀出血IIa

血管裸露Ib活動(dòng)性滲血IIb血痂黏附IIc黑色基底III基底19Forrest分級(jí)內(nèi)鏡圖片定義內(nèi)鏡下表現(xiàn)與再出血關(guān)系%I活動(dòng)性出血存在活動(dòng)性出血Ia噴射樣出血出血非常劇烈，呈噴射樣55%Ib活動(dòng)性滲血出血呈滲血狀I(lǐng)I近期出血病灶近期明顯發(fā)生過(guò)出血的潰瘍IIa血管顯露存在沒(méi)有出血的可見(jiàn)血管43%IIb附著血凝塊附著于潰瘍基底部的血凝塊22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉著10%III基底潔凈具有清潔基底的潰瘍5%1.中華內(nèi)科雜志編委會(huì)，中華內(nèi)科雜志，2009.

48(10):

891-4.2.Forrest

JA

et

al.

Lancet.

1974;

2:

394-7.3.Gralnek

IM

et

al.

NEJM.

2008;

359(9):

928-37.Forrest分內(nèi)鏡圖片定義內(nèi)鏡下表現(xiàn)與再出血關(guān)系%I活動(dòng)性20

隊(duì)列研究：低危病變患者早期出院

并不增加再出血發(fā)生率和死亡率?十二指腸潰瘍，F(xiàn)orrest

III，若患者入院時(shí)生命體征穩(wěn)定，在內(nèi)鏡檢查當(dāng)天即可出院Hsu

PI.Gastrointest

Endosc

1996Forrest分級(jí)IIIⅡcⅡbⅡaⅠb局部治療后出院時(shí)間入院當(dāng)天留觀3天留觀3天留觀4天留觀3天Lai

KC.

Gastrointest

Endosc

1997?Forrest

分級(jí)與出院時(shí)間國(guó)內(nèi)多數(shù)在內(nèi)鏡診斷或干預(yù)后觀察3-5天出院 隊(duì)列研究：低危病變患者早期出院HsuPI.Gastro21Sung

JJ.

Am

J

Gastroenterol2010潰瘍出血患者死亡原因分析1.2.3.出血相關(guān):

18.4%

出血無(wú)法控制

內(nèi)鏡治療后無(wú)其他原因48h

內(nèi)死亡

手術(shù)中死亡

手術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥死亡

內(nèi)鏡并發(fā)癥非出血相關(guān):79.7%

心臟

肺

腦

惡性腫瘤晚期無(wú)法分辨死亡原因:1.9%SungJJ.AmJGastroentero22???

區(qū)分（內(nèi)鏡下的）低危潰瘍

與低?；颊叩臀?內(nèi)鏡評(píng)估)：再出血發(fā)生率低

低?；颊?量表評(píng)估)：死亡率低75%以上潰瘍出血患者死因?yàn)榉浅鲅嚓P(guān)性低危潰瘍患者可能合并心肺等全身高危因素；出血可以是器官功能衰竭的終末表現(xiàn)? 區(qū)分（內(nèi)鏡下的）低危潰瘍23共識(shí)意見(jiàn)

3若24h內(nèi)無(wú)法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，推薦盡早（靜脈內(nèi)）使用PPI（同意率：86.7%；證據(jù)等級(jí)：低）共識(shí)意見(jiàn)3若24h內(nèi)無(wú)法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，推24內(nèi)鏡治療

n,

%

–

潰瘍出血

–

其它急診介入手術(shù)止血30天再出血率30天死亡率Omeprazole

N=179

28

15.6%

19

9

2

1

7

4安慰劑N=190

59

31.1%

40

19

3

4

5

5

P,

OR

(95%).001,

2.4(1.5-4)

.002

.08

1

.37

.52

.79內(nèi)鏡之前靜脈使用PPI減少內(nèi)鏡治療率

Lau

JY,

et

al.

NEJM

2007;356(16):1631-40內(nèi)鏡治療n,Omeprazole安慰劑 P,OR內(nèi)鏡之25

薈萃分析結(jié)論

內(nèi)鏡前使用PPI可以降低潰瘍分級(jí)和減少內(nèi)鏡治療率

，但并不減少再出血發(fā)生率、外科手術(shù)和死亡率Sreedharan

A,.

Gastroenterology

2009 薈萃分析結(jié)論SreedharanA,.Gastr26??內(nèi)鏡前使用PPI可節(jié)省醫(yī)療成本

內(nèi)鏡前的大劑量PPI可以降低潰瘍分級(jí)和

減少內(nèi)鏡治療率；含義：PPI使用后有助于

潰瘍表面血凝塊的形成、穩(wěn)定；降低內(nèi)鏡

干預(yù)概率

間接地：縮短住院時(shí)間；節(jié)省醫(yī)療成本?內(nèi)鏡前使用PPI可節(jié)省醫(yī)療成本27??

亞太共識(shí)的建議建議內(nèi)鏡檢查前所有患者使用高劑量PPI；有助于早期的病情穩(wěn)定亞洲部分國(guó)家/地區(qū)受相關(guān)因素制約，出血24小時(shí)內(nèi)無(wú)法行內(nèi)鏡檢查或治療-

內(nèi)鏡處理能力（設(shè)施、醫(yī)師資質(zhì)）-

周末、節(jié)假日、地緣因素

高劑量：Ome

40-80mg,iv

+

8mg/h;

Ome

40mg,iv

q6-8h

常規(guī)劑量：Ome

40mg,iv

qd-q12h? 亞太共識(shí)的建議28共識(shí)意見(jiàn)4高?；颊叱鲅?4小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療可改善預(yù)后（同意率：100%；證據(jù)等級(jí)：中）共識(shí)意見(jiàn)4高危患者出血后24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療可29?亞洲國(guó)家“周末”現(xiàn)象不明顯，緣于周末有急診內(nèi)鏡；?國(guó)內(nèi)上血24小時(shí)內(nèi)鏡檢查率無(wú)調(diào)查結(jié)果共識(shí)建議：出血后24h內(nèi)應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，包括周末及節(jié)假日；12h內(nèi)并不具有優(yōu)勢(shì)--Dorn

SD.Dig

Dis

Sci2010.

“周末”

現(xiàn)象歐美等國(guó)家周末UGIB死亡率高于工作日?亞洲國(guó)家“周末”現(xiàn)象不明顯，緣于周末有急診內(nèi)鏡；?國(guó)內(nèi)上血30??

緊急內(nèi)鏡檢查血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊?或大量嘔血者，經(jīng)復(fù)蘇穩(wěn)定后，再行內(nèi)鏡檢查

心肺功能不全者，內(nèi)鏡檢查應(yīng)在血壓、血氧飽和度和心率等生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行*附：高危患者的救治：靜脈通路建立；吸氧；生命體征監(jiān)

護(hù)；補(bǔ)液擴(kuò)容（合理晶體、膠體比例）；成份輸血? 緊急內(nèi)鏡檢查*附：高?；颊叩木戎危红o脈通路建立；吸氧；31共識(shí)意見(jiàn)

5對(duì)于潰瘍基底有粘附血凝塊者(F

IIb)，（且灌洗后不易脫落時(shí)，）內(nèi)鏡治療加PPI優(yōu)于PPI單用（同意率：86.7%；證據(jù)等級(jí)：中-低）共識(shí)意見(jiàn)5對(duì)于潰瘍基底有粘附血凝塊者(FIIb)，級(jí)32??

ICON-UGIB關(guān)于血凝塊的處理意見(jiàn)沖洗血凝塊有助于暴露隱藏的病變，并可指導(dǎo)相應(yīng)處理；但有重新出血且無(wú)法控制的風(fēng)險(xiǎn)若血凝塊沖洗之后暴露了裸露血管，內(nèi)鏡下有效的治療方法為：熱凝固治療或血管夾治療

Barkun

A,

Ann

Intern

Med

2010? ICON-UGIB關(guān)于血凝塊的處理意見(jiàn)33??

粘附血塊的去除有時(shí)粘附血塊與裸露血管的鑒別會(huì)很困難；粘附血塊的潰瘍常比有裸露血管的潰瘍更易出血（17.6%

vs

11.3%）：可能與粘附血塊下有較粗大血管有關(guān)

沖洗時(shí)間：推薦時(shí)間：至少5min；? 粘附血塊的去除34

在Forrest

IIa和IIb潰瘍中內(nèi)鏡+靜脈PPI治療優(yōu)于PPI單獨(dú)治療出現(xiàn)出血復(fù)發(fā)的可能性靜脈PPI治療靜脈PPI治療

+

內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療后天數(shù)內(nèi)鏡治療后仍須給予靜脈內(nèi)PPI治療！ 在ForrestIIa和IIb潰瘍中出現(xiàn)出血復(fù)發(fā)的可能35共識(shí)聲明

6內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進(jìn)行再次內(nèi)鏡檢查，但再出血高危患者除外（同意率：93.3%；證據(jù)等級(jí)：中-低）共識(shí)聲明6內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進(jìn)行再（同意率：9336Chiu

P,

Gastroenterology

2006??

大劑量PPI

Vs

再次內(nèi)鏡治療隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論：

首次內(nèi)鏡治療后

再次內(nèi)鏡治療

再出血率、輸血率、手術(shù)率和死亡率均無(wú)差別

首次內(nèi)鏡治療后

大劑量PPI首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI有可能減少或避免再次內(nèi)鏡治療的需要ChiuP,Gastroenterology2006?37共識(shí)意見(jiàn)

7PPI可作為內(nèi)鏡治療后的重要輔助治療手段：7a.大劑量靜脈使用PPI能減少再出血發(fā)生率和手術(shù)率7b.大劑量口服PPI可能減少亞洲患者的再出血發(fā)生率7c.尚無(wú)足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可減少內(nèi)鏡治療后再出血率共識(shí)意見(jiàn)7PPI可作為內(nèi)鏡治療后的重要輔助治療手段：7a.38大劑量靜脈使用PPI降低內(nèi)鏡治療后再出血發(fā)生率（埃索美拉唑全球多中心研究）大劑量靜脈使用PPI降低內(nèi)鏡治療后再出血發(fā)生率（埃索美拉唑全39研究地點(diǎn)

香港

美國(guó)

加拿大高劑量PPI組HK$

28,764US$9112CAN$3293?

大劑量PPI靜脈使用薈萃分析結(jié)論：

可以降低再出血發(fā)生率、再次內(nèi)鏡檢查率、手術(shù)率、輸血率和死亡率Leontiadis

G,

Gastroenterology2009?符合成本效益原則：

成本效益比

對(duì)照組

HK$

36,992

US$11

819

CAN$4284Barkun

AN.Aliment

Pharmacol

Ther

2004Lee

KK.

Gastrointest

Endosc

2003研究地點(diǎn)高劑量PPI組? 大劑量PPI靜脈使用術(shù)率、輸血率40?

靜脈使用PPI后續(xù)用大劑量口服亞洲研究結(jié)論：

奧美拉唑

40

mg

Bid

X5

天,再出血率由21%

降至7

%Javid

G.

Am

J

Med

2001奧美拉唑

20

mg

Qid

X5

Kaviani再出

Aliment下降＞50%天,

MJ

.

血率

Pharmacol

Ther200?ICON-UGIB

：標(biāo)準(zhǔn)口服劑量*的4倍*

標(biāo)準(zhǔn)口服劑量：20-40mg，qd-bid? 靜脈使用PPI后續(xù)用大劑量口服7%JavidG.41??

小劑量PPI靜脈使用研究結(jié)果不一致尚無(wú)足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可以降低內(nèi)鏡治療后再出血率? 小劑量PPI靜脈使用42共識(shí)意見(jiàn)

8若內(nèi)鏡治療失敗，血管栓塞介入治療作可為外科手術(shù)之外的另一種治療選擇（同意率：100%；證據(jù)等級(jí)：低）共識(shí)意見(jiàn)8若內(nèi)鏡治療失敗，血管栓塞介入治療作可為外科手術(shù)之43

n31例39例

TAE組手術(shù)組

P再出血率

29%

23.1%

＞

.05再手術(shù)率

16.1%

30.8%

＞.05死亡率

25.8%

20.5%

＞.05Ripoll.

J

Vas

Interv

Radiol

200?

血管栓塞

Vs

外科手術(shù)回顧性研究

兩者在再出血率、再手術(shù)率和死亡率方面無(wú)差異?彈簧圈為最常用的栓塞材料 n TAE組再出血率再手術(shù)率死亡率Ripoll.J44???

共識(shí)8

建議內(nèi)鏡治療失敗的患者，若不能承受手術(shù)，可考慮血管栓塞治療亟需前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以探討血管栓塞介入治療的確切臨床療效

上述研究樣本量少；無(wú)其他研究中心的資料? 共識(shí)8建議45共識(shí)意見(jiàn)

9既往有潰瘍出血的關(guān)節(jié)炎患者，需服用

NSAIDs9a.非選擇性NSAID+PPI或選擇性COX-2抑

制劑均能降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，但再出血風(fēng)

險(xiǎn)仍較高9b.選擇性COX-2抑制劑+PPI效果最佳共識(shí)意見(jiàn)9既往有潰瘍出血的關(guān)節(jié)炎患者，需服用NSAID46潰瘍出血復(fù)發(fā)可能性02154360.150.100.05

0

塞來(lái)昔布200mg

BID雙氯芬酸75mg

BID+奧美拉唑20mg

BID

Chan

FKL

et

al.

N

Engl

J

Med.

2002;347:2104-

2110.6個(gè)月的前瞻性、隨機(jī)雙盲研究,

N=287塞來(lái)昔布:

4.9%

(95%

CI,

3.1-6.7)雙氯芬酸+奧美拉唑組:

6.4%

(95%

CI,

4.3-8.4)

P=.60

隨訪(fǎng)月數(shù)非選擇性NSAID+PPI

vs

選擇性COX-2抑制劑潰瘍出血復(fù)發(fā)可能性02154360.15 塞來(lái)昔布200mg47選擇性COX-2抑制劑+PPI

再出血率（N=273）

塞來(lái)昔布

+艾索美拉唑

:

0塞來(lái)昔布

+安慰劑:8.9%Chan

FK.

Lancet

2007選擇性COX-2抑制劑+PPI塞來(lái)昔布+安慰劑:8.9%48

出血風(fēng)險(xiǎn)比較NSAIDs

>

NSAIDs

+

PPIs

>

Cox-2

NSAIDs

+PPIs

Cox-2

NSAIDs

目前尚缺乏NSAIDs

+

PPIs

>

Cox-2

NSAIDs

+PPIs 出血風(fēng)險(xiǎn)比較 目前尚缺乏49????

何為心血管高?；颊撸坑幸环N或多種心血管疾?。汗谛牟?、高血壓、高血脂、心律失常；

同時(shí)合并一種或多種其他內(nèi)科疾?。喝缣悄虿?、代謝紊亂綜合征、骨關(guān)節(jié)退行變病變有一定的嚴(yán)重程度

冠狀動(dòng)脈/心率失常介入/手術(shù)治療后：支架置入、搭橋手術(shù)；起搏器植入等

需要服用抗凝藥物、抗血小板聚集藥物? 何為心血管高危患者？50共識(shí)意見(jiàn)

10服用阿司匹林的心臟栓塞高危患者，潰瘍出血經(jīng)成功止血后，應(yīng)盡快恢復(fù)阿司匹林的使用（同意率：86.6%；證據(jù)等級(jí)：中）共識(shí)意見(jiàn)10服用阿司匹林的心臟栓塞高?；颊撸瑵兂鲇茫ㄍ?1內(nèi)鏡止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？Sung

JJ.Ann

Intern

Med

2010試驗(yàn)組：阿司匹林+PPI對(duì)照組：安慰劑+PPI再出血率有變化，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異內(nèi)鏡止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？SungJJ.A52心血管高危人群的阿司匹林使用???

在發(fā)生出血后，應(yīng)立即停止ASP的使用；

目前尚無(wú)停用多少時(shí)間的共識(shí)意見(jiàn)；有研究發(fā)現(xiàn)，停用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加心血管、腦血管不良事件

通常認(rèn)為，內(nèi)鏡下止血成功后數(shù)天，即血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定3-5天，即應(yīng)盡快使用ASP；心血管高危人群的阿司匹林使用? 在發(fā)生出血后，應(yīng)立即停止AS53出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？停用阿司匹林增加心腦血管等不良事件發(fā)生率，從而增加死亡率Sung

JJ.Ann

Intern

Med

2010出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？停用阿司匹林增加心腦血管等54??

恢復(fù)阿司匹林使用的時(shí)間＞80%的再出血發(fā)生在3天內(nèi)

Sung

JJ.Ann

Intern

Med

2010停用阿司匹林后其抗血小板活性仍維持?jǐn)?shù)天

Patrono

C.

N

Engl

J

Med.

2005共識(shí)建議：止血后3-5天恢復(fù)阿司匹林使用? 恢復(fù)阿司匹林使用的時(shí)間55???

心血管高危人群與氯吡格雷

氯吡格雷的停藥與恢復(fù)使用情況類(lèi)似

ASP+氯吡格雷的情形，可遵循上述原則

氯吡格雷的特殊性-

使用多于心臟支架植入有關(guān)-

支架植入30天內(nèi)停藥后極易血栓形成-

支架種類(lèi)：藥物洗脫與否? 心血管高危人群與氯吡格雷56共識(shí)意見(jiàn)

11潰瘍出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦低劑量阿司匹林聯(lián)用PPI，不推薦單用氯吡格雷（同意率：100%；證據(jù)等級(jí)：中）共識(shí)意見(jiàn)11潰瘍出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦低劑量阿司匹林聯(lián)用PP57GI

Bleeding

in

12

months

(%)有出血史的患者,ASA＋PPI效果優(yōu)于氯吡格雷1Chan

FK,

et

al.

N

Engl

J

Med

2005;352(3):238-4410

9

8

7

6

5

4

3

2

1

08.6

Clopidogrel*P=0.001

消化性潰瘍出血

0.7*ASA+EsomeprazoleGIBleedingin12months58共識(shí)意見(jiàn)

12

對(duì)于接受雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷

+阿司匹林）患者，預(yù)防性使用PPI可降低胃腸道不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（同意率：81.25%；證據(jù)等級(jí)：中）共識(shí)意見(jiàn)12 對(duì)于接受雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷+阿司匹59?

阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用可減少心血管不良事件發(fā)生率?胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)由

0.7%

升高至

1.3%

Mehta

SR.

Lancet

2001? 阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用?胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)由0.7%60

回顧性病例對(duì)照和隊(duì)列研究結(jié)論相互矛盾?PPI增加冠脈支架血栓、再發(fā)性心肌梗死發(fā)生率和死亡率?PPI不會(huì)增加冠脈支架患者的心血管不良事件Gaglia

MA,

Am

J

Cardiol

2010Juurlink

DN,

CMAJ

2009Huang

CC,

Am

J

Cardiol

2010

發(fā)生率，卻可使胃腸道出血發(fā)生率降低50%

Ray

WA.

Ann

Intern

Med

2010原因：①回顧性研究

②未控制吸煙、高血壓等心血管疾病危險(xiǎn)因素 回顧性病例對(duì)照和隊(duì)列研究?PPI增加冠脈支架血栓、再發(fā)性心61???

COGENT

試驗(yàn)多中心、隨機(jī)、雙盲、

雙模擬、安慰劑對(duì)照受經(jīng)濟(jì)因素影響，該試驗(yàn)提前終止PPI在減少胃腸道出血發(fā)生率的同時(shí)，并不增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

Bhatt

DL.

Transcatheter

Cardiovascular

Therapeutics

(TCT)

21st

annual

scientific

symposium,

2009,

USA.? COGENT試驗(yàn)62共識(shí)意見(jiàn)

12

對(duì)于接受雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷+阿司匹林）患者，預(yù)防性使用PPI可降低胃腸道不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)共識(shí)意見(jiàn)12 對(duì)于接受雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷低胃腸道不63?????

急性非靜脈曲張性上消化道出血

亞太共識(shí)意見(jiàn)（小結(jié)）基本與國(guó)際最新共識(shí)意見(jiàn)保持一致對(duì)個(gè)別條款做了更清楚的論述突出亞洲國(guó)家的特點(diǎn)為亞太地區(qū)NVUGIB的診治提供依據(jù)需在臨床實(shí)踐中檢驗(yàn)與修正? 急性非靜脈曲張性上消化道出血6465寫(xiě)在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣Thefoundationofsuccessliesingoodhabits65寫(xiě)在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣謝謝聆聽(tīng)·學(xué)習(xí)就是為了達(dá)到一定目的而努力去干,是為一個(gè)目標(biāo)去戰(zhàn)勝各種困難的過(guò)程,這個(gè)過(guò)程會(huì)充滿(mǎn)壓力、痛苦和挫折LearningIsToAchieveACertainGoalAndWorkHard,IsAProcessToOvercomeVariousDifficultiesForAGoal謝謝聆聽(tīng)LearningIsToAchieveAC66亞太共識(shí)解讀課件67消化道出血的部位與原因上消化道出血-

食管靜脈曲張出血血下消化道出血-

非食管靜脈曲張出

中消化道出血消化道出血消化道出血的部位與原因上消化道出血-食管靜脈曲張出血血下68lll

屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾病引起的出血

包括胰管出血、膽管出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血

年發(fā)病率50-150/10萬(wàn)，病死率6%-10%急性非靜脈曲張性上消化道出血的定義1

急性非靜脈曲張性上消化道出血：1.中華內(nèi)科雜志編委會(huì)，中華內(nèi)科雜志，2009.

48(10):

891-4l 屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾病引起的出血急性非靜691.鄒多武等.

中華消化雜志;

2010;

30(12):

902-903膽胰疾病急性非靜脈曲張性上消化道出血消化性潰瘍上消化道腫瘤應(yīng)激性潰瘍服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板藥消化性潰瘍?nèi)匀皇侵袊?guó)急性非靜脈曲張性上消化道出血的主要原因11.鄒多武等.中華消化雜志;2010;30(1270llll早期內(nèi)鏡檢查，根據(jù)病變特征選擇治療方法1.李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治.

中華內(nèi)科雜志.

2005；44（1）：3－4l1.李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治.71上消化道出血的治療上消化道出血的治療72治療方法??藥物治療介入治療TT內(nèi)鏡介入放射介入??手術(shù)治療其他治療：氣囊填塞治療方法?藥物治療T內(nèi)鏡介入?手術(shù)治療73藥物治療??補(bǔ)充血容量止血T非食管胃底靜脈曲張出血的治療控制胃內(nèi)酸度T食管胃底靜脈曲張出血的治療降低門(mén)靜脈壓力?一般性止血藥物藥物治療?補(bǔ)充血容量T非食管胃底靜脈曲張出血的治療控制胃內(nèi)74非食管靜脈曲張出血的預(yù)防和治療非食管靜脈曲張出血的預(yù)防和治療75非食管靜脈曲張出血?發(fā)生關(guān)鍵TT胃內(nèi)酸度過(guò)高胃酸損傷作用增強(qiáng)非食管靜脈曲張出血?發(fā)生關(guān)鍵T胃內(nèi)酸度過(guò)高76??

概

述2010年制定了“非曲張靜脈出血處理的國(guó)際共識(shí)（ICON-UGIB）”適當(dāng)修改以適應(yīng)亞太地區(qū)國(guó)家/地區(qū)的特殊性；12個(gè)國(guó)家/地區(qū)的18位專(zhuān)家參與制定；內(nèi)容共12條? 概述77??

演講中使用的某些指標(biāo)

同意率：參加會(huì)議的專(zhuān)家對(duì)某項(xiàng)共識(shí)的贊同情況；如果同意率低于80%，此條意見(jiàn)即被否決。

證據(jù)等級(jí)：從某些臨床研究中得出結(jié)論的證據(jù)級(jí)別；根據(jù)不同臨床研究類(lèi)別（隨機(jī)雙盲、前瞻有對(duì)照；隨機(jī)分組；小樣本觀察；臨床經(jīng)驗(yàn)等等），其結(jié)論的可信度、科學(xué)性各不相同；本研究的證據(jù)等級(jí)分為：高、中等、低、很低? 演講中使用的某些指標(biāo)78共識(shí)意見(jiàn)

1內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后量表評(píng)分有助于預(yù)測(cè)患者是否需行內(nèi)鏡治療（同意率：86.6%；證據(jù)等級(jí)：中）共識(shí)意見(jiàn)1內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后量表評(píng)分有助于預(yù)測(cè)患者79????

“共識(shí)意見(jiàn)-1”的說(shuō)明內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(Rockall

score;Blatchford

score)，為綜合性評(píng)分系統(tǒng)，包含臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)；以往用于再出血、病死率等的預(yù)后評(píng)估；將Blatchford

評(píng)分用于UGIB內(nèi)鏡干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)；

Blatchford評(píng)分為0分者可不行內(nèi)鏡治療

兩種評(píng)分系統(tǒng)僅限研究之用，臨床實(shí)用性小? “共識(shí)意見(jiàn)-1”的說(shuō)明80表3急性上消化道出血患者的Blatchford評(píng)分項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果評(píng)分收縮壓(mmHg)100~10990~99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5~7.98.0~9.910.0~24.925.02346血紅蛋白(g/L)男性女性120~129100~119<100100~119<10013616其他表現(xiàn)脈搏100次/min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222內(nèi)鏡前Blatchford評(píng)分可用于預(yù)測(cè)患者是否需要行內(nèi)鏡治療1.中華內(nèi)科雜志編委會(huì)，中華內(nèi)科雜志，2009.

48(10):

891-4.表3急性上消化道出血患者的Blatchford評(píng)分項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)81Blatchford評(píng)分和內(nèi)鏡前Rockall

評(píng)分

內(nèi)鏡治療組＞未行內(nèi)鏡治療組

例

數(shù)297790

內(nèi)鏡治療組未行內(nèi)鏡治療組

PBlatchford

評(píng)分

10.3

7.0

＜.001

內(nèi)鏡前Rockall

評(píng)分

3.0

2.6

＜.001Pang

SH.

Gastrointest

Endosc

2010評(píng)分越高，內(nèi)鏡干預(yù)的必要性、指征約強(qiáng)Blatchford評(píng)分和內(nèi)鏡前Rockall評(píng)分 例 內(nèi)82上消化道出血Rockall評(píng)分

*：收縮壓>100mmHg，

心率<100次/分；?：收縮壓>100mmHg，

心率>100次/分；

?：收縮壓<100mmHg，

心率>100次/分中華內(nèi)科雜志編委會(huì).

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）.

中華內(nèi)科雜志2005；44(1):

73-76心力衰竭、缺血性心臟

病和其它重要伴發(fā)病無(wú)伴發(fā)病

≥80低血壓?

60－79心動(dòng)過(guò)速?

<60無(wú)休克*年齡休克3210評(píng)分變量

上消化道惡性疾病上消化道血液潴流，粘附血凝塊，血管顯露或

噴血

無(wú)病變，Mallory-Weiss綜合征

無(wú)或有黑斑內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡下出血征象肝衰竭、腎衰竭

和腫瘤播散

潰瘍等其他病變9上消化道出血Rockall評(píng)分 *：收縮壓>100mmHg，83共識(shí)意見(jiàn)

2內(nèi)鏡下低危病變者，在排除其他共存危險(xiǎn)因素后，早期出院既安全又可節(jié)省費(fèi)用（同意率：100%；證據(jù)等級(jí)：中-低）共識(shí)意見(jiàn)2內(nèi)鏡下低危病變者，在排除其他共存危險(xiǎn)因素后，早期84Ib

活動(dòng)性滲血IIb

血痂黏附IIc

黑色基底III

基底潔凈潰瘍出血Forrest分級(jí)IbIIbIIIIIcIaIa

噴射狀出血IIa

血管裸露Ib活動(dòng)性滲血IIb血痂黏附IIc黑色基底III基底85Forrest分級(jí)內(nèi)鏡圖片定義內(nèi)鏡下表現(xiàn)與再出血關(guān)系%I活動(dòng)性出血存在活動(dòng)性出血Ia噴射樣出血出血非常劇烈，呈噴射樣55%Ib活動(dòng)性滲血出血呈滲血狀I(lǐng)I近期出血病灶近期明顯發(fā)生過(guò)出血的潰瘍IIa血管顯露存在沒(méi)有出血的可見(jiàn)血管43%IIb附著血凝塊附著于潰瘍基底部的血凝塊22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉著10%III基底潔凈具有清潔基底的潰瘍5%1.中華內(nèi)科雜志編委會(huì)，中華內(nèi)科雜志，2009.

48(10):

891-4.2.Forrest

JA

et

al.

Lancet.

1974;

2:

394-7.3.Gralnek

IM

et

al.

NEJM.

2008;

359(9):

928-37.Forrest分內(nèi)鏡圖片定義內(nèi)鏡下表現(xiàn)與再出血關(guān)系%I活動(dòng)性86

隊(duì)列研究：低危病變患者早期出院

并不增加再出血發(fā)生率和死亡率?十二指腸潰瘍，F(xiàn)orrest

III，若患者入院時(shí)生命體征穩(wěn)定，在內(nèi)鏡檢查當(dāng)天即可出院Hsu

PI.Gastrointest

Endosc

1996Forrest分級(jí)IIIⅡcⅡbⅡaⅠb局部治療后出院時(shí)間入院當(dāng)天留觀3天留觀3天留觀4天留觀3天Lai

KC.

Gastrointest

Endosc

1997?Forrest

分級(jí)與出院時(shí)間國(guó)內(nèi)多數(shù)在內(nèi)鏡診斷或干預(yù)后觀察3-5天出院 隊(duì)列研究：低危病變患者早期出院HsuPI.Gastro87Sung

JJ.

Am

J

Gastroenterol2010潰瘍出血患者死亡原因分析1.2.3.出血相關(guān):

18.4%

出血無(wú)法控制

內(nèi)鏡治療后無(wú)其他原因48h

內(nèi)死亡

手術(shù)中死亡

手術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥死亡

內(nèi)鏡并發(fā)癥非出血相關(guān):79.7%

心臟

肺

腦

惡性腫瘤晚期無(wú)法分辨死亡原因:1.9%SungJJ.AmJGastroentero88???

區(qū)分（內(nèi)鏡下的）低危潰瘍

與低?；颊叩臀?內(nèi)鏡評(píng)估)：再出血發(fā)生率低

低?；颊?量表評(píng)估)：死亡率低75%以上潰瘍出血患者死因?yàn)榉浅鲅嚓P(guān)性低危潰瘍患者可能合并心肺等全身高危因素；出血可以是器官功能衰竭的終末表現(xiàn)? 區(qū)分（內(nèi)鏡下的）低危潰瘍89共識(shí)意見(jiàn)

3若24h內(nèi)無(wú)法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，推薦盡早（靜脈內(nèi)）使用PPI（同意率：86.7%；證據(jù)等級(jí)：低）共識(shí)意見(jiàn)3若24h內(nèi)無(wú)法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，推90內(nèi)鏡治療

n,

%

–

潰瘍出血

–

其它急診介入手術(shù)止血30天再出血率30天死亡率Omeprazole

N=179

28

15.6%

19

9

2

1

7

4安慰劑N=190

59

31.1%

40

19

3

4

5

5

P,

OR

(95%).001,

2.4(1.5-4)

.002

.08

1

.37

.52

.79內(nèi)鏡之前靜脈使用PPI減少內(nèi)鏡治療率

Lau

JY,

et

al.

NEJM

2007;356(16):1631-40內(nèi)鏡治療n,Omeprazole安慰劑 P,OR內(nèi)鏡之91

薈萃分析結(jié)論

內(nèi)鏡前使用PPI可以降低潰瘍分級(jí)和減少內(nèi)鏡治療率

，但并不減少再出血發(fā)生率、外科手術(shù)和死亡率Sreedharan

A,.

Gastroenterology

2009 薈萃分析結(jié)論SreedharanA,.Gastr92??內(nèi)鏡前使用PPI可節(jié)省醫(yī)療成本

內(nèi)鏡前的大劑量PPI可以降低潰瘍分級(jí)和

減少內(nèi)鏡治療率；含義：PPI使用后有助于

潰瘍表面血凝塊的形成、穩(wěn)定；降低內(nèi)鏡

干預(yù)概率

間接地：縮短住院時(shí)間；節(jié)省醫(yī)療成本?內(nèi)鏡前使用PPI可節(jié)省醫(yī)療成本93??

亞太共識(shí)的建議建議內(nèi)鏡檢查前所有患者使用高劑量PPI；有助于早期的病情穩(wěn)定亞洲部分國(guó)家/地區(qū)受相關(guān)因素制約，出血24小時(shí)內(nèi)無(wú)法行內(nèi)鏡檢查或治療-

內(nèi)鏡處理能力（設(shè)施、醫(yī)師資質(zhì)）-

周末、節(jié)假日、地緣因素

高劑量：Ome

40-80mg,iv

+

8mg/h;

Ome

40mg,iv

q6-8h

常規(guī)劑量：Ome

40mg,iv

qd-q12h? 亞太共識(shí)的建議94共識(shí)意見(jiàn)4高?；颊叱鲅?4小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療可改善預(yù)后（同意率：100%；證據(jù)等級(jí)：中）共識(shí)意見(jiàn)4高?；颊叱鲅?4小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療可95?亞洲國(guó)家“周末”現(xiàn)象不明顯，緣于周末有急診內(nèi)鏡；?國(guó)內(nèi)上血24小時(shí)內(nèi)鏡檢查率無(wú)調(diào)查結(jié)果共識(shí)建議：出血后24h內(nèi)應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，包括周末及節(jié)假日；12h內(nèi)并不具有優(yōu)勢(shì)--Dorn

SD.Dig

Dis

Sci2010.

“周末”

現(xiàn)象歐美等國(guó)家周末UGIB死亡率高于工作日?亞洲國(guó)家“周末”現(xiàn)象不明顯，緣于周末有急診內(nèi)鏡；?國(guó)內(nèi)上血96??

緊急內(nèi)鏡檢查血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危患者*或大量嘔血者，經(jīng)復(fù)蘇穩(wěn)定后，再行內(nèi)鏡檢查

心肺功能不全者，內(nèi)鏡檢查應(yīng)在血壓、血氧飽和度和心率等生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行*附：高?；颊叩木戎危红o脈通路建立；吸氧；生命體征監(jiān)

護(hù)；補(bǔ)液擴(kuò)容（合理晶體、膠體比例）；成份輸血? 緊急內(nèi)鏡檢查*附：高?；颊叩木戎危红o脈通路建立；吸氧；97共識(shí)意見(jiàn)

5對(duì)于潰瘍基底有粘附血凝塊者(F

IIb)，（且灌洗后不易脫落時(shí)，）內(nèi)鏡治療加PPI優(yōu)于PPI單用（同意率：86.7%；證據(jù)等級(jí)：中-低）共識(shí)意見(jiàn)5對(duì)于潰瘍基底有粘附血凝塊者(FIIb)，級(jí)98??

ICON-UGIB關(guān)于血凝塊的處理意見(jiàn)沖洗血凝塊有助于暴露隱藏的病變，并可指導(dǎo)相應(yīng)處理；但有重新出血且無(wú)法控制的風(fēng)險(xiǎn)若血凝塊沖洗之后暴露了裸露血管，內(nèi)鏡下有效的治療方法為：熱凝固治療或血管夾治療

Barkun

A,

Ann

Intern

Med

2010? ICON-UGIB關(guān)于血凝塊的處理意見(jiàn)99??

粘附血塊的去除有時(shí)粘附血塊與裸露血管的鑒別會(huì)很困難；粘附血塊的潰瘍常比有裸露血管的潰瘍更易出血（17.6%

vs

11.3%）：可能與粘附血塊下有較粗大血管有關(guān)

沖洗時(shí)間：推薦時(shí)間：至少5min；? 粘附血塊的去除100

在Forrest

IIa和IIb潰瘍中內(nèi)鏡+靜脈PPI治療優(yōu)于PPI單獨(dú)治療出現(xiàn)出血復(fù)發(fā)的可能性靜脈PPI治療靜脈PPI治療

+

內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療后天數(shù)內(nèi)鏡治療后仍須給予靜脈內(nèi)PPI治療！ 在ForrestIIa和IIb潰瘍中出現(xiàn)出血復(fù)發(fā)的可能101共識(shí)聲明

6內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進(jìn)行再次內(nèi)鏡檢查，但再出血高危患者除外（同意率：93.3%；證據(jù)等級(jí)：中-低）共識(shí)聲明6內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進(jìn)行再（同意率：93102Chiu

P,

Gastroenterology

2006??

大劑量PPI

Vs

再次內(nèi)鏡治療隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論：

首次內(nèi)鏡治療后

再次內(nèi)鏡治療

再出血率、輸血率、手術(shù)率和死亡率均無(wú)差別

首次內(nèi)鏡治療后

大劑量PPI首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI有可能減少或避免再次內(nèi)鏡治療的需要ChiuP,Gastroenterology2006?103共識(shí)意見(jiàn)

7PPI可作為內(nèi)鏡治療后的重要輔助治療手段：7a.大劑量靜脈使用PPI能減少再出血發(fā)生率和手術(shù)率7b.大劑量口服PPI可能減少亞洲患者的再出血發(fā)生率7c.尚無(wú)足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可減少內(nèi)鏡治療后再出血率共識(shí)意見(jiàn)7PPI可作為內(nèi)鏡治療后的重要輔助治療手段：7a.104大劑量靜脈使用PPI降低內(nèi)鏡治療后再出血發(fā)生率（埃索美拉唑全球多中心研究）大劑量靜脈使用PPI降低內(nèi)鏡治療后再出血發(fā)生率（埃索美拉唑全105研究地點(diǎn)

香港

美國(guó)

加拿大高劑量PPI組HK$

28,764US$9112CAN$3293?

大劑量PPI靜脈使用薈萃分析結(jié)論：

可以降低再出血發(fā)生率、再次內(nèi)鏡檢查率、手術(shù)率、輸血率和死亡率Leontiadis

G,

Gastroenterology2009?符合成本效益原則：

成本效益比

對(duì)照組

HK$

36,992

US$11

819

CAN$4284Barkun

AN.Aliment

Pharmacol

Ther

2004Lee

KK.

Gastrointest

Endosc

2003研究地點(diǎn)高劑量PPI組? 大劑量PPI靜脈使用術(shù)率、輸血率106?

靜脈使用PPI后續(xù)用大劑量口服亞洲研究結(jié)論：

奧美拉唑

40

mg

Bid

X5

天,再出血率由21%

降至7

%Javid

G.

Am

J

Med

2001奧美拉唑

20

mg

Qid

X5

Kaviani再出

Aliment下降＞50%天,

MJ

.

血率

Pharmacol

Ther200?ICON-UGIB

：標(biāo)準(zhǔn)口服劑量*的4倍*

標(biāo)準(zhǔn)口服劑量：20-40mg，qd-bid? 靜脈使用PPI后續(xù)用大劑量口服7%JavidG.107??

小劑量PPI靜脈使用研究結(jié)果不一致尚無(wú)足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可以降低內(nèi)鏡治療后再出血率? 小劑量PPI靜脈使用108共識(shí)意見(jiàn)

8若內(nèi)鏡治療失敗，血管栓塞介入治療作可為外科手術(shù)之外的另一種治療選擇（同意率：100%；證據(jù)等級(jí)：低）共識(shí)意見(jiàn)8若內(nèi)鏡治療失敗，血管栓塞介入治療作可為外科手術(shù)之109

n31例39例

TAE組手術(shù)組

P再出血率

29%

23.1%

＞

.05再手術(shù)率

16.1%

30.8%

＞.05死亡率

25.8%

20.5%

＞.05Ripoll.

J

Vas

Interv

Radiol

200?

血管栓塞

Vs

外科手術(shù)回顧性研究

兩者在再出血率、再手術(shù)率和死亡率方面無(wú)差異?彈簧圈為最常用的栓塞材料 n TAE組再出血率再手術(shù)率死亡率Ripoll.J110???

共識(shí)8

建議內(nèi)鏡治療失敗的患者，若不能承受手術(shù)，可考慮血管栓塞治療亟需前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以探討血管栓塞介入治療的確切臨床療效

上述研究樣本量少；無(wú)其他研究中心的資料? 共識(shí)8建議111共識(shí)意見(jiàn)

9既往有潰瘍出血的關(guān)節(jié)炎患者，需服用

NSAIDs9a.非選擇性NSAID+PPI或選擇性COX-2抑

制劑均能降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，但再出血風(fēng)

險(xiǎn)仍較高9b.選擇性COX-2抑制劑+PPI效果最佳共識(shí)意見(jiàn)9既往有潰瘍出血的關(guān)節(jié)炎患者，需服用NSAID112潰瘍出血復(fù)發(fā)可能性02154360.150.100.05

0

塞來(lái)昔布200mg

BID雙氯芬酸75mg

BID+奧美拉唑20mg

BID

Chan

FKL

et

al.

N

Engl

J

Med.

2002;347:2104-

2110.6個(gè)月的前瞻性、隨機(jī)雙盲研究,

N=287塞來(lái)昔布:

4.9%

(95%

CI,

3.1-6.7)雙氯芬酸+奧美拉唑組:

6.4%

(95%

CI,

4.3-8.4)

P=.60

隨訪(fǎng)月數(shù)非選擇性NSAID+PPI

vs

選擇性COX-2抑制劑潰瘍出血復(fù)發(fā)可能性02154360.15 塞來(lái)昔布200mg113選擇性COX-2抑制劑+PPI

再出血率（N=273）

塞來(lái)昔布

+艾索美拉唑

:

0塞來(lái)昔布

+安慰劑:8.9%Chan

FK.

Lancet

2007選擇性COX-2抑制劑+PPI塞來(lái)昔布+安慰劑:8.9%114

出血風(fēng)險(xiǎn)比較NSAIDs

>

NSAIDs

+

PPIs

>

Cox-2

NSAIDs

+PPIs

Cox-2

NSAIDs

目前尚缺乏NSAIDs

+

PPIs

>

Cox-2

NSAIDs

+PPIs 出血風(fēng)險(xiǎn)比較 目前尚缺乏115????

何為心血管高危患者？有一種或多種心血管疾?。汗谛牟?、高血壓、高血脂、心律失常；

同時(shí)合并一種或多種其他內(nèi)科疾?。喝缣悄虿?、代謝紊亂綜合征、骨關(guān)節(jié)退行變病變有一定的嚴(yán)重程度

冠狀動(dòng)脈/心率失常介入/手術(shù)治療后：支架置入、搭橋手術(shù)；起搏器植入等

需要服用抗凝藥物、抗血小板聚集藥物? 何為心血管高?；颊?？116共識(shí)意見(jiàn)

10服用阿司匹林的心臟栓塞高?；颊撸瑵兂鲅?jīng)成功止血后，應(yīng)盡快恢復(fù)阿司匹林的使用（同意率：86.6%；證據(jù)等級(jí)：中）共識(shí)意見(jiàn)10服用阿司匹林的心臟栓塞高?；颊撸瑵兂鲇茫ㄍ?17內(nèi)鏡止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？Sung

JJ.Ann

Intern

Med

2010試驗(yàn)組：阿司匹林+PPI對(duì)照組：安慰劑+PPI再出血率有變化，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異內(nèi)鏡止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？SungJJ.A118心血管高危人群的阿司匹林使用???

在發(fā)生出血后，應(yīng)立即停止ASP的使用；

目前尚無(wú)停用多少時(shí)間的共識(shí)意見(jiàn)；有研究發(fā)現(xiàn)，停用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加心血管、腦血管不良事