藥物依賴與戒斷

昆明醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)專業(yè)教案課程名稱：臨床麻醉學(xué)課題：藥物依賴與戒斷教材：《臨床麻醉學(xué)》章節(jié)：第三十七章年級：麻醉學(xué)專業(yè)2003級本科教學(xué)課型：理論課教學(xué)課時(shí)（學(xué)時(shí)）：2上課時(shí)間（分鐘）：80教學(xué)方法：（講授式啟發(fā)式問題式）課堂教學(xué)教具：多媒體教師：教授， 副教授， 講師， 助教教學(xué)目的：熟悉藥物依賴的的基本概念，了解依賴性藥物的分類和藥物依賴的機(jī)制。熟悉阿片依賴的臨床表現(xiàn)和診斷。了解藥物治療的原則。熟悉麻醉輔助脫毒的術(shù)前準(zhǔn)備和脫毒過程的處理。掌握阿片類藥物依賴病人的麻醉處理。教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)：阿片依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)生機(jī)制基本概念、阿片類藥物依賴病人的麻醉處理、麻醉輔助脫毒的術(shù)前準(zhǔn)備和脫毒過程的處理。、教學(xué)進(jìn)程及用時(shí)：藥物依賴的基本概念（5分鐘）、軀體依賴與精神依賴的區(qū)別和相互關(guān)系，依賴性藥物的分類、藥物依賴的細(xì)胞和分子機(jī)制（10分鐘），阿片依賴的臨床表現(xiàn)和診斷（20分鐘），圖表、照片（5分鐘）、阿片依賴依賴性病人的生理特點(diǎn)（10分鐘）、麻醉處理（30分鐘）、麻醉輔助脫毒治療的概念（5分鐘），脫毒的術(shù)前準(zhǔn)備（5分鐘），脫毒過程（5分鐘），適應(yīng)癥、禁忌癥、及并發(fā)癥（5分鐘）、思考題：1、 名詞解釋：成癮，強(qiáng)化效應(yīng)，獎(jiǎng)賞效應(yīng)，脫毒，復(fù)吸、2、 藥物依賴的治療原則、3、 脫毒的適應(yīng)證、禁忌癥、并發(fā)癥、輔助教材：1、 徐啟明主編，臨床麻醉學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2005年11月，第二版2、 孫大金、杭燕南主編，實(shí)用臨床麻醉學(xué)，中國醫(yī)藥科技出版社，第一版3、 莊心良、曾因明、陳伯鑾主編，現(xiàn)代麻醉學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2003年9月，第三版?zhèn)渥⑦M(jìn)展點(diǎn)：藥物依賴的細(xì)胞和分子機(jī)制麻醉學(xué)專業(yè)2006年8月日第三十七章藥物依賴與戒斷

第一節(jié)基本概念概念：藥物耐受性(Drugtolerance)：WHO專家委員會(huì)的定義，是指長時(shí)間使用某種藥物后，藥物的效應(yīng)逐漸減弱以至消失；或是如果要獲得同樣的效應(yīng)，需不斷增加藥物的劑量。藥物依賴性(drugdependence)：指藥物與機(jī)體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，有時(shí)也包括身體狀態(tài)，它表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫要連續(xù)或定期使用該藥行為和其他反應(yīng)?？砂橛谢虿话橛心褪苄?；同一人可以對一種以上藥物產(chǎn)生依賴。藥物依賴性分類：軀體依賴性(physicaldependence)：指反復(fù)使用具有依賴性潛能藥物所造成的一種適應(yīng)狀態(tài)，一旦停藥，將發(fā)生一系列生理功能紊亂即戒斷綜合征(withdrawalsyndrome)。戒斷綜合征：是指突然停止或減量使用依賴性藥物，或使用依賴性藥物的拮抗劑后引起的一系列心理生理功能紊亂的臨床癥狀和體征。精神依賴性(psychologicaldependence):指使人產(chǎn)生一種對藥物欣快感的渴求，這種精神上不能抑制的強(qiáng)烈欲望驅(qū)使濫用者周期性或連續(xù)性地用藥。精神依賴與身體依賴的主要不同點(diǎn)是前者在停藥后不出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀。一般先產(chǎn)生精神依賴后產(chǎn)生軀體依賴，軀體依賴一旦產(chǎn)生，會(huì)使精神依賴更為加重。強(qiáng)化效應(yīng)是指藥物或其他刺激引起個(gè)體強(qiáng)制行為。引起強(qiáng)化效應(yīng)的藥物或刺激因子稱為強(qiáng)化因子。正性強(qiáng)化效應(yīng)(positivereinforcementeffect)又稱獎(jiǎng)賞效應(yīng)(reward)：是指能引起欣快或精神愉悅舒適的感受，促使人或動(dòng)物主動(dòng)覓藥(或?qū)で蟠碳?行為的強(qiáng)化效應(yīng)。它是精神依賴的基礎(chǔ)。負(fù)性強(qiáng)化效應(yīng)(negativereinforcementeffect)又稱厭惡(aversion):是指能引起精神不快或身體不適(如戒斷癥狀)，促使人或動(dòng)物為避免這種不適而采取被動(dòng)覓藥(或?qū)で蟠碳?行為的強(qiáng)化效應(yīng)。它是身體依賴的基礎(chǔ)，促使藥物濫用。脫毒(detoxification):指逐漸清除體內(nèi)毒品，減少主觀難受，減輕可觀察或可測量的戒斷癥狀，預(yù)防突然中止體內(nèi)毒品后產(chǎn)生健康風(fēng)險(xiǎn)的治療過程。復(fù)吸(relapse)一般是指經(jīng)臨床脫毒治療或以其他方式(強(qiáng)制戒毒)及其他原因(如關(guān)押勞教等)停止使用依賴性藥物一段時(shí)間后，依賴個(gè)體又重新濫用依賴性藥物并形成依賴。第二節(jié)依賴性藥物的分類國際禁毒公約把依賴性藥物分為三大類1、 麻醉藥品(opioids)(1)阿片類(opioids):包括天然的、半合成及合成的阿片受體激動(dòng)劑如嗎啡、二已酰嗎啡(海洛因)、哌替啶、芬太尼、美沙酮等。(2)可卡因類(cocaines)包括可卡因、古柯葉、古柯糊。(3)大麻類(cannabis)2、 精神藥品(1)鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥(sedetive-hypnoticsandanxiolytics):如巴比妥類、苯二氮卓類等。(2)中樞興奮藥(centralstimulants)如苯丙胺類、利他林、咖啡因等。(3)致幻劑(hallucinogens):如LSD、麥司卡西洛西賓等。3、 其他依賴物質(zhì)(1)煙草(tabacco)(2)酒精(alcohol)(3)揮發(fā)性溶媒(volatileorganicsolvents)第三節(jié)藥物依賴的機(jī)制一、病理生理基礎(chǔ)1、1973年證實(shí)腦內(nèi)有阿片受體，但經(jīng)過多年的研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性阿片肽的變化不能解釋阿片耐受、依賴和戒斷。然后在分子水平上進(jìn)行了阿片受體后機(jī)制的研究，發(fā)現(xiàn)阿片受體屬于G蛋白偶聯(lián)受體。2、生理情況下，通過G蛋白介導(dǎo)，作用于第二信使、蛋白激酶等，促使蛋白磷酸化，以及基因表達(dá)水平的改變調(diào)節(jié)體內(nèi)去甲腎上腺素系統(tǒng)、多巴胺系統(tǒng)、5HT系統(tǒng)、膽堿能系統(tǒng)、組織胺系統(tǒng)、垂體性腺系統(tǒng)、甲狀腺系統(tǒng)、鈣離子等離子通道系統(tǒng)等的正常功能，以保持內(nèi)環(huán)境恒定。阿片受體的作用網(wǎng)絡(luò)與調(diào)節(jié)系統(tǒng)二、藥物依賴的機(jī)制-神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)1、 參與身體依賴的腦區(qū)：藍(lán)斑、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，內(nèi)側(cè)丘腦、下丘腦、杏仁、黑質(zhì)、蒼白球、中縫大核，延髓旁巨細(xì)胞網(wǎng)狀核，脊髓等。2、 參與精神依賴的腦區(qū)：中腦-邊緣和中腦-邊緣-皮層通路，又稱中腦邊緣多巴胺獎(jiǎng)賞系統(tǒng)(rewardingsystem)。藥物依賴的細(xì)胞機(jī)制神經(jīng)元敏感化和適應(yīng)性改變是藥物依賴形成和發(fā)展的主要機(jī)制之一。第四節(jié)藥物依賴的臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)1、 渴求與強(qiáng)迫性覓藥行為：使用依賴性藥物一段時(shí)間后的一種體驗(yàn)，是精神依賴的特征性表現(xiàn)。強(qiáng)迫性覓藥行為是造成制毒、販毒、家庭破滅、暴力犯罪等社會(huì)問題的根源。2、 戒斷綜合征(1)精神癥狀及行為異常：如憂慮、煩躁、激惹、易怒，可出現(xiàn)攻擊行為或抑郁絕望，開始為困倦以后轉(zhuǎn)為失眠。(2)軀體癥狀：如呼吸困難、關(guān)節(jié)與肌肉疼痛、肌強(qiáng)直、肌無力、意向震顫、斜視、脫水、體重減輕、發(fā)冷、體溫升高等。(3)自主神經(jīng)癥狀：如頻繁哈欠、大汗淋漓、汗毛豎立、寒戰(zhàn)、瞳孔散大、流淚、流涕、流延、鼻塞、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、胃腸絞痛、皮膚蒼白、心動(dòng)過速、血壓升高、高血糖等。(4)各種毒品所致戒斷反應(yīng)的程度和表現(xiàn)不盡相同。阿片類一般在停藥后4~12h出現(xiàn)，8~16h明顯，36?72h達(dá)高峰，大部分癥狀可在6~12天內(nèi)消失。3、精神障礙—是最主要和最嚴(yán)重的身心損害，可表現(xiàn)為幻覺、思維障礙、人格低落，還會(huì)出現(xiàn)傷人或自殺等危險(xiǎn)行為。除與其所濫用藥物的性質(zhì)、劑量有關(guān)外，還與社會(huì)、文化背景等有關(guān)。4、 中毒反應(yīng)不同藥物引起的中毒反應(yīng)的癥狀和體征也不同。阿片類藥物使用過量可引起急性中毒。癥狀有：1)呼吸抑制縮小瞳孔脈搏細(xì)弱、心率減慢、血壓下降；體溫降低，皮膚濕冷，肌肉抽搐或無力，下頜松弛，舌根下墜，甚至阻塞呼吸；少尿，或無尿，意識模糊，外周循環(huán)衰竭或休克等。5、 神經(jīng)系統(tǒng)損害—中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)細(xì)胞或組織不可逆性的病理改變。病理檢查可見灰質(zhì)和白質(zhì)的急性壞死灶。6、 其他繼發(fā)變化感染：長期濫用者免疫功能減退；使用不潔注射器等。極易發(fā)生病毒性肝炎、急性肺炎、肺膿腫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、血栓性靜脈炎、性病和愛滋病(AIDS)等。對胎兒和新生兒的影響：畸胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎。對重要臟器產(chǎn)生不同的損害。二、診斷1、病史采集：要特別注意首次藥物濫用時(shí)間、年齡、原因和相關(guān)背景、首次濫用藥物的感受和經(jīng)過；現(xiàn)階段藥物濫用的方式、途徑、劑量、頻率、是否為復(fù)合用藥及身體和精神狀況等；藥物濫用后是否經(jīng)過戒治，如有，應(yīng)問清什么時(shí)間、采用什么方法、使用什么藥物、在什么地方、療效如何、失敗原因、復(fù)吸間隔時(shí)間等；是否有并存癥極其他既往病史。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）-1依賴綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)使用某種精神活性物質(zhì)導(dǎo)致軀體或心理方面對某種物質(zhì)的強(qiáng)烈渴求與耐受。—癥狀標(biāo)準(zhǔn)—嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)—病程標(biāo)準(zhǔn)戒斷綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：因停用或減少精神活性物質(zhì)所至的綜合征，由此引起精神癥狀、軀體癥狀，或社會(huì)功能受損?！Y狀標(biāo)準(zhǔn)—嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)—病程標(biāo)準(zhǔn)—排除標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查多使用薄層色譜分析法或掃描法、熒光分光光度法、氣相色譜等方法對病人尿樣進(jìn)行定性和定量分析。第五節(jié)藥物依賴的治療原則藥物依賴治療是一個(gè)由臨床脫毒治療、后續(xù)康復(fù)鞏固、重返回歸社會(huì)三大基本環(huán)節(jié)組成的社會(huì)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)工程。一、臨床脫毒治療是全程治療的第一階段和首要環(huán)節(jié)。1、 治療目標(biāo)有兩個(gè)：（1）使病人從毒品依賴變成無毒狀態(tài)。（2）維持無毒狀態(tài)。2、 使戒斷癥狀降到最低限度；3、 由藥物依賴造成的體內(nèi)一系列病理生理改變及其引起的并發(fā)癥得到有效的治療；4、通過心理治療為后續(xù)康復(fù)鞏固打下基礎(chǔ)。二、常用的脫毒治療方法1、依賴性藥物遞減療法2、其他藥物替代療法3、中西醫(yī)結(jié)合療法4、針刺療法三、康復(fù)治療1、脫毒后應(yīng)盡快進(jìn)入康復(fù)治療程序，接受相當(dāng)長時(shí)間的身體、心理等多方面康復(fù)治療。2、治療集體或社區(qū)（therapeuticcommunity,TC）：指在一特定的居住環(huán)境中，居住成員通過治療程序來改善自己的人格問題，改善人際關(guān)系，樹立對自己行為負(fù)責(zé)的觀念。研究表明經(jīng)TC后戒毒成功率明顯增加。四、復(fù)吸預(yù)防和回歸社會(huì)1、復(fù)吸是多因素綜合作用所致。2、需要藥物治療和康復(fù)治療相結(jié)合。第六節(jié)阿片類藥物依賴性病人的麻醉處理一、病理生理特點(diǎn)：1、精神障礙：幻覺、思維障礙、人格低落，甚至伴有暴力傾向或自殺等危險(xiǎn)。2、營養(yǎng)不良：最多見。嘔吐、食欲下降、消化腺體分泌受抑制。血漿蛋白濃度低下，對麻醉藥耐受性降低。3、重要臟器功能下降：神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、肺、肝腎、感染等。4、孕婦：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、畸胎、新生兒戒斷癥狀二、麻醉前準(zhǔn)備1、詳細(xì)了解病史2、重點(diǎn)了解重要臟器功能受損情況3、糾正營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)、感染等。4、對高度懷疑阿片類藥物依賴者，必要時(shí)可行尿液檢查或納洛酮試驗(yàn)。5、術(shù)前足量應(yīng)用抗膽堿藥，盡量避免使用阿片類藥物。三、麻醉選擇1、全身麻醉：由于全身情況差，術(shù)中可能出現(xiàn)戒斷癥狀，一般選擇氣管內(nèi)插管全麻?！獙φ谑褂靡蕾囆运幬镎?，仍可使用阿片類藥，劑量應(yīng)適當(dāng)加大；—對戒毒期患者，盡量不用阿片類藥，以免正性強(qiáng)化，術(shù)后重新出現(xiàn)或加重身體依賴。術(shù)中鎮(zhèn)痛維持可以氯胺酮為主?！话阏J(rèn)為，這些病人對鎮(zhèn)靜藥和全麻藥的耐受性增大，應(yīng)加大劑量。但對肝腎功能不全和低蛋白血癥的患者，藥效動(dòng)力學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)可能發(fā)生改變，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整劑量和追加時(shí)間。2、椎管內(nèi)麻醉：時(shí)間不長的腹盆腔手術(shù)，如果病人身體情況尚好，可謹(jǐn)慎選用。注意避免局部感染。3、區(qū)域阻滯和神經(jīng)阻滯：適用于簡單的清創(chuàng)手術(shù)或傷口縫合等小手術(shù)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)戒斷癥狀，必要時(shí)改全麻。四、麻醉管理因患者對鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的耐受性可能增加，導(dǎo)致難以維持合適的麻醉深度?？捎肁EP或BIS等監(jiān)測，避免術(shù)中知曉?！偷鞍籽Y和肝腎功能不良患者，對肌松藥的耐受性降低，有條件可用肌松監(jiān)測儀。—患者心率慢，對阿托品反應(yīng)差。常伴有心肌損害，應(yīng)用異丙腎上腺素要特別謹(jǐn)慎?！g(shù)中戒斷癥狀的處理：哌替啶效果優(yōu)于芬太尼，也可用嗎啡。椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯下出現(xiàn)輕度戒斷癥狀時(shí)，可予以氯胺酮、和丙泊酚輔助，可取得較好的效果?！g(shù)畢患者未清醒，不推薦使用拮抗劑，應(yīng)送入恢復(fù)室或ICU繼續(xù)支持，待患者自主蘇醒。五、術(shù)后鎮(zhèn)痛—可應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛。硬膜外自控鎮(zhèn)痛：布比卡因或羅哌卡因+氯胺酮。靜脈自控鎮(zhèn)痛：非甾體抗炎藥氯諾昔康或氯胺酮。第七節(jié)麻醉輔助脫毒意義：又稱快速阿片類脫毒(rapidopioiddetoxification,ROD)，是一種由麻醉學(xué)、危重病學(xué)、精神病學(xué)和戒毒等領(lǐng)域的專家以及相應(yīng)的專業(yè)護(hù)理人員和社會(huì)工作者共同參與的快速戒毒醫(yī)療措施。定義：在全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，用阿片類藥物的拮抗劑將患者的戒斷癥狀激發(fā)出來，并迅速越過高峰期，轉(zhuǎn)入戒毒恢復(fù)過程。主要優(yōu)點(diǎn)是近期脫毒成功率高、時(shí)間短、患者痛苦少。傳統(tǒng)的脫毒圖脫毒方法—國內(nèi)外都已基本解決—阿片受體激動(dòng)劑梯度遞減脫毒—美沙酮遞減脫毒—美沙酮丁丙諾啡聯(lián)合脫毒—楊氏1＋1脫毒—靜脈麻醉脫毒—美沙酮中藥聯(lián)合脫毒脫毒-術(shù)前準(zhǔn)備—了解病史—如原來依賴美沙酮，因其半衰期長，可改用短效阿片類藥物替代治療。—自愿原則，患者要有強(qiáng)烈的戒毒的決心，家屬也應(yīng)積極配合?！Ｒ?guī)檢查—重要臟器功能評估—傳染病篩查—術(shù)前12小時(shí)給可樂定0.2mg以緩解戒斷癥狀，術(shù)前晚應(yīng)停用所有阿片類藥物，預(yù)防性應(yīng)用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑以減少胃酸分泌，酌情給止吐藥?！g(shù)前晚清潔灌腸—為保證良好的監(jiān)測條件和治療措施，麻醉輔助脫毒一般在ICU進(jìn)行。脫毒過程一監(jiān)測：常規(guī)ECG、血壓、心率、氧飽和度、尿量、體溫等指標(biāo)。最好有BIS、AEP和肌肉松弛監(jiān)測?！T導(dǎo)：抑制交感N活性HR<60次/分,SBP<100mmHg足夠的抗膽堿藥，減少呼吸道分泌物預(yù)防性應(yīng)用生長抑素，減少胃腸分泌，減輕術(shù)中腹瀉。誘導(dǎo)時(shí)一般不用鎮(zhèn)痛劑，必要時(shí)用氯胺酮。為防反流誤吸，氣管插管為妥?！樽砭S持：一般用丙泊酚靜脈維持，根據(jù)BIS調(diào)整給藥速度。若給KTM,應(yīng)提前停藥?！T發(fā)戒斷癥狀：最常用納洛酮，作用時(shí)間1~2小時(shí)。先給試驗(yàn)劑量1~2mg，若無明顯心率增快，血壓升高，再在10?15min內(nèi)靜注負(fù)荷劑量20?30mg，隨即以1mg/kg/h的速率維持。并嚴(yán)密監(jiān)測，調(diào)整合適的麻醉深度，觀察戒毒癥狀出現(xiàn)的情況。麻醉狀態(tài)下戒斷癥狀：—主要包括：血壓增高，SBP>140mmHg，HRf，>90bpm；瞳孔放大；流淚；流涕；體溫仁豎毛及ECG改變等?！Ａ糇灾骱粑牟∪?，還可見每分通氣量增加兩倍以上，也可見肌陣攣。戒斷癥狀出現(xiàn)后的處理：—如果可樂定交感活性控制不好，可復(fù)合B受體阻滯劑?！绻霈F(xiàn)劇烈的胃腸運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)和腹瀉，應(yīng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，必要時(shí)進(jìn)行電解質(zhì)和血?dú)夥治??！Y狀的高峰期一般持續(xù)4~6小時(shí)（或6~8小時(shí)）。其判斷標(biāo)準(zhǔn)是給予納洛酮20~30mg靜脈注射沖擊，如上述癥狀未明顯加重，表明高峰期已過?？芍鸩綔p淺麻醉?！逍亚?，拔導(dǎo)尿管。充分吸引胃內(nèi)容物后，注入納