腎臟病內(nèi)科病歷內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求

腎臟病內(nèi)科病歷內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求可按一般病歷內(nèi)容及要求書(shū)寫(xiě)，但須注意下列各項(xiàng)：（一）病史現(xiàn)病史中應(yīng)著重描述蛋白尿、血尿發(fā)生及發(fā)展經(jīng)過(guò)，與上呼吸道感染、皮膚化膿病灶及其他感染的關(guān)系。有無(wú)伴隨高血壓、浮腫、關(guān)節(jié)炎、皮疹、發(fā)熱、咯血等。蛋白尿的輕重及與體位、過(guò)冷、過(guò)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)等的關(guān)系。血尿是眼觀的還是鏡觀的，有無(wú)腰痛或排尿痛。血尿是持續(xù)性還是發(fā)作性。有無(wú)膿尿及尿路刺激癥狀。尿量是否異常。若有少尿或無(wú)尿，應(yīng)追詢(xún)可能的原因，如感染、過(guò)敏、血容量減少、腎毒性物等。腎臟病可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉樣變、淋巴瘤及各種實(shí)體瘤,應(yīng)搜尋這些基礎(chǔ)病的線(xiàn)索。腎臟病的病因，常見(jiàn)者如免疫性炎癥、創(chuàng)傷、代謝紊亂、血管病變及血凝機(jī)制紊亂、新生物、各種感染、各種腎毒性藥物（尤其是氨基糖貳類(lèi)抗生素過(guò)量或過(guò)敏）、先天性或遺傳性缺陷，均應(yīng)注意搜尋。機(jī)體喪失80%腎功能時(shí)仍能耐受，僅憑癥狀有時(shí)難以判定腎臟病變程度，尚須靠實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)致的臨床觀察。對(duì)貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況及一般體質(zhì)的變化應(yīng)注意記錄。對(duì)少見(jiàn)的腎肺綜合征（Goodpasturesyndrome）,腎小管性酸中毒等，宜先復(fù)習(xí)有關(guān)基本知識(shí)，然后采集病史及體檢。對(duì)先天性遺傳缺陷所致的遺傳腎炎（Alport綜合征），應(yīng)注意采集有關(guān)的家族史。慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核病變常隱匿進(jìn)行，詢(xún)問(wèn)病史時(shí)應(yīng)注意這些特點(diǎn)，以免遺漏。個(gè)人史中應(yīng)注意有無(wú)接觸腎毒性物如放射線(xiàn)，重金屬鉛、汞、鎘，有機(jī)化物如四氯化碳等。預(yù)防接種疫苗有時(shí)可使腎炎復(fù)發(fā)、加劇，應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)。（二）體格檢查注意血壓及四肢血管搏動(dòng)情況，呼吸有無(wú)氨味，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)及意識(shí)狀態(tài)，皮膚有無(wú)皮疹、搔痕、尿素霜、色素深淺異常、紫癜及出血。有無(wú)浮腫、貧血。淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大。有無(wú)視力障礙。頸靜脈是否怒張。肝、脾腫大否。有無(wú)心包積液、心包摩擦音。心界、心律及心雜音情況。肺野有無(wú)干濕羅音，有無(wú)胸、腹腔積液。腎區(qū)有無(wú)紅腫、叩壓痛及腫塊。腹部有無(wú)血管雜音。胸胱區(qū)有無(wú)腫物、壓痛或尿潴留。骨骼有無(wú)壓痛。腱反射減弱否。（三）檢驗(yàn)及其他檢查尿常規(guī)檢查（含尿比量）至少作三次。少尿者作24小時(shí)尿定量。疑尿路感染者作中段尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)至少三次，疑腎結(jié)核時(shí)作尿結(jié)核菌培養(yǎng)。Wright染色法作尿細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查有助于診斷腎盂、輸尿管及膀胱細(xì)胞癌。腎功能應(yīng)包括內(nèi)生肌酐清除率。血尿者應(yīng)作尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查及三杯試驗(yàn)。蛋白尿者作24小時(shí)尿蛋白定量、尿本周氏蛋白檢查、尿蛋白選擇性指數(shù)測(cè)定。按需要選作有關(guān)SLE、淀粉樣變、乙型病毒性肝炎以至各種實(shí)體瘤、淋巴瘤的檢查。X線(xiàn)腹部平片、靜脈腎盂造影、放射性核素腎圖，以及必要時(shí)作腎穿刺活檢。-腎臟內(nèi)科病歷舉例入院記錄余美英，女性，35歲，已婚，漢族，江蘇海門(mén)縣人,上海紡織三廠車(chē)工，因面部及兩下肢浮腫二個(gè)月，于1990-9-11入院診治患者于1990年7月中旬發(fā)現(xiàn)面部浮腫，以?xún)缮喜€明顯，伴午后腿腫，勞累時(shí)加重。感腰膝酸軟、體重增加、納呆、惡心，無(wú)厭油及右季肋部疼痛。尿少色深，無(wú)血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。發(fā)病前一月內(nèi)，無(wú)發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)腫痛。門(mén)診檢查血壓14.7?16.0/9.3?10.7kPa(110?120/70?80mmHg)偶達(dá)18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。Hb100?120g/L，尿常規(guī)：蛋白+++?+++，余項(xiàng)陰性。血清膽固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市XX醫(yī)院曾診斷“急性腎炎”一直服用中藥，間斷服用氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯(安體舒通)無(wú)效，浮腫逐漸加重。本院以“腎病綜合征”收容入院。平素體質(zhì)一般。幼年曾接種牛痘苗。無(wú)急性肝炎、猩紅熱及其他傳染病史。無(wú)心悸、氣短、夜間發(fā)作性呼吸困難、水腫及高血壓史。無(wú)黃疸、嘔血、黑便史。無(wú)貧血、骨痛及淋巴結(jié)腫大史。無(wú)尿頻、尿急、尿痛史。無(wú)外傷、手術(shù)、藥物過(guò)敏及中毒史。生于上海市，20歲當(dāng)車(chē)工，未去過(guò)外地。無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)正常。22歲結(jié)婚，曾孕1胎足月順產(chǎn)一子，已14歲。已行絕育術(shù)。丈夫體健。父母健在，一妹及一弟均體健。子有“支氣管氣喘”史,近2年未發(fā)。體格檢查體溫36.4°C,脈搏78/min,呼吸18/min,血壓20.0/10.7kPa(150/80mmHg)，體重43kg。發(fā)育正常，消廋，自動(dòng)體位，神志清楚，應(yīng)答切題，腎病面容。皮膚略蒼白，彈性較差，面及下肢浮腫。無(wú)皮疹、血管蛛、瘀點(diǎn)瘀斑。全身表淺淋巴結(jié)均未觸及。頭顱無(wú)畸形，無(wú)禿發(fā)。兩上瞼浮腫,結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔兩側(cè)等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。鼻及外耳道無(wú)溢膿，齒列整齊，無(wú)病損，咽充血，扁桃體不腫大。頸軟，未見(jiàn)頸靜脈怒張，甲狀腺不腫大，無(wú)細(xì)震顫及血管雜音，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱(chēng)。兩肺呼吸動(dòng)度相等，語(yǔ)顫相等，叩診呈清音，呼吸音清晰，無(wú)干、濕羅音及胸膜摩擦音。心尖搏動(dòng)于左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)上，心前區(qū)無(wú)膨隆，無(wú)抬舉樣沖動(dòng)、細(xì)震顫及心包摩擦感。心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率78/min,律齊，P2=A2，各瓣音區(qū)心音正常，無(wú)雜音。腹部平坦、柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾、腎及膽囊均未觸及，肝濁音上界于右鎖骨中線(xiàn)第5肋間處，肝、脾區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，無(wú)血管雜音。外陰及肛門(mén)未見(jiàn)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛，肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛，無(wú)杵狀指、趾，兩下肢凹陷性浮腫(+++)。膝腱及跟腱反射均正常，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。最后診斷(1990-9-16)初步診斷?腎病綜合征1?腎病綜合征系膜增殖性腎小球腎炎2?乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)?乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)入院病歷姓名余美英工作單位職別上海紡織三廠車(chē)工性別女住址上海市北京路52號(hào)304室年齡35歲入院日期1990-9-11婚否已病史采取日期1990-9-11籍貫江蘇省海門(mén)縣病史記錄日期1990-9-11民族漢病史陳述者本人主訴面部和兩下肢浮腫二月?，F(xiàn)病史患者于1990年7月中旬開(kāi)始，面部和兩下肢浮腫，面部浮腫以?xún)缮喜€明顯，晨起時(shí)尤甚，兩下肢浮腫以晚間為甚，勞累時(shí)常加重。伴有腰膝酸軟、體重增加、納呆、惡心，無(wú)厭油及右季肋部疼痛。尿少色深，無(wú)血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。發(fā)病前一月內(nèi)無(wú)發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛。門(mén)診檢查：血壓波動(dòng)于14.7?16.0/9.3?10.7kPa(110?120/70?80mmHg)偶達(dá)18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。無(wú)明顯貧血貌，心、肺正常，肝脾肋緣下未觸及。血紅蛋白100?120g/L，尿常規(guī)：蛋白定性+++?+++，余項(xiàng)正常。尿本周氏蛋白陰性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4“mol/l(1mg/dl)。血漿總蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗體系列檢測(cè)：HBsAg及HBeAg陽(yáng)性，余項(xiàng)陰性。血清膽固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市東海醫(yī)院曾診斷“急性腎炎”一直服用中藥，間斷服用氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯(安體舒通)，但浮腫未消，并逐漸加重。發(fā)病以來(lái)睡眠欠佳，多夢(mèng)。偶有頭昏、耳鳴。排便正常。此次經(jīng)本院門(mén)診診斷“腎病綜合征”而入院。過(guò)去史 平素體質(zhì)一般。幼年曾接種牛痘苗。否認(rèn)急性肝炎、猩紅熱、肺結(jié)核、瘧疾、傷寒和菌痢史。否認(rèn)皮膚瘡癤、皮疹史五官器：無(wú)視力、聽(tīng)力減退史，無(wú)鼻及雙耳流膿史。近期無(wú)齒齦和咽喉痛史呼吸系；無(wú)咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循環(huán)系：無(wú)心悸、氣短、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心前區(qū)疼痛史。無(wú)水腫史。消化系：無(wú)黃疸、腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。血液系；皮膚粘膜無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑史，無(wú)骨骼疼痛、淋巴結(jié)腫大史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛和血尿史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識(shí)障礙和精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、肌肉萎縮、震顫和運(yùn)動(dòng)受限史。創(chuàng)傷及手術(shù)史：無(wú)。中毒及藥物等過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)人史 生于上海市，20歲當(dāng)車(chē)工，未去過(guò)外地。無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)史：164?5量中等，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)1990-8-18。30婚姻及生產(chǎn)史：22歲結(jié)婚，曾懷1胎,足月順產(chǎn)一子,已14歲。已行絕育術(shù)。丈夫體健。家族史 父母健在。一妹及一弟均體健。子有“支氣管氣喘”史，近2年未發(fā)。體格檢查一般狀況 體溫36.4°C,脈搏78/min,呼吸18/min,血壓20.0/10.7kPa，體重43kg。發(fā)育正常，消廋，自動(dòng)體位，

神志清楚，應(yīng)答切題，腎病面容。皮膚略蒼白，彈性較差，面部及兩下肢浮腫。無(wú)皮疹、血管蛛、瘀點(diǎn)、瘀斑，無(wú)皮下結(jié)節(jié)、腫塊、潰瘍、疤痕。淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)均未觸及。 頭顱：無(wú)畸形，發(fā)黑，有光澤，無(wú)禿發(fā)、瘡癤、疤痕。眼部；眉毛無(wú)脫落，兩上瞼浮腫，無(wú)倒睫，眼球運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，無(wú)潰瘍和斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。調(diào)節(jié)反應(yīng)及粗測(cè)耳部：耳廓無(wú)畸形，無(wú)牽拉痛，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。粗測(cè)聽(tīng)力正常鼻部：無(wú)畸形，鼻前庭無(wú)異常分泌物，通氣良好，鼻中隔無(wú)彎曲，鼻竇無(wú)壓痛口腔：無(wú)特殊氣味，唇無(wú)發(fā)紺、皰疹，口角無(wú)糜爛?？谇徽衬o(wú)潰瘍、出血、粘膜斑及色素沉著。無(wú)齲病、缺齒。齒齦無(wú)溢血、溢膿、色素沉著。扁桃體不腫大,懸壅垂居中。咽無(wú)充血，咽后壁少許濾泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌質(zhì)略白胖。頸部對(duì)稱(chēng)，運(yùn)動(dòng)自如，頸無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸頸部對(duì)稱(chēng)，運(yùn)動(dòng)自如，頸無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)及頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)、細(xì)震顫、壓痛，無(wú)血管雜音。胸部 胸廓 形狀正常，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)如常。肋弓角約90o。胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)張血管。兩側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)。未見(jiàn)異常。肺視診：呈胸式呼吸，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，節(jié)律規(guī)則。觸診:語(yǔ)顫兩側(cè)對(duì)等，無(wú)胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。叩診：反響正常，雙側(cè)肺下界于肩胛下角線(xiàn)第10肋間，呼吸移動(dòng)度5cm。聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)或減低，無(wú)干、濕羅間及胸膜摩擦音。視診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)上，心前區(qū)無(wú)膨隆。觸診：心尖搏動(dòng)與視診同，無(wú)抬舉性沖動(dòng)，心前區(qū)無(wú)細(xì)震顫及心包摩擦感叩診：心濁音界正常。如右表。鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)9cm。聽(tīng)診：心率78/min,律齊，P2=A2，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。無(wú)心包摩擦音。 腹視診:腹壁平坦、對(duì)稱(chēng)，無(wú)靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波，臍部下凹觸診:腹部柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，異常搏勸。肝、脾、腎及膽囊均未觸及。莫菲氏征陰性。叩診：肝濁音上界于右鎖骨中線(xiàn)第5肋間，肝脾區(qū)均無(wú)叩擊痛。無(wú)過(guò)度反響及移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴音正常，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，無(wú)血管雜音外陰及肛未見(jiàn)異常。脊柱及四肢脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛。兩下肢浮腫顯著，無(wú)畸形、靜脈曲張及杵狀指、趾；肌張力及肌力正常，無(wú)肌萎縮；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙。神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射均正常，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。血紅蛋白100g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5X1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6X109./L,，中性60%，淋巴35%，嗜酸4%，單核6%，尿常規(guī)：蛋白+++，尿糖陰性，鏡觀無(wú)特殊。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4“mol/l(lmg/dl)。血漿蛋白：總蛋白55g/L,,白蛋白28g/L，球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg陽(yáng)性(ELISA),血清膽固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。小結(jié)患者女性，35歲，因面部及兩下肢浮腫2個(gè)月于1990-9-11入院。起病隱匿，逐漸加重，伴腰膝酸軟，體重增加，納呆,惡心及重度蛋白尿。無(wú)血尿及尿路感染刺激征。發(fā)病前一月內(nèi)無(wú)發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛史。過(guò)去無(wú)明確肝炎史，門(mén)診查HBsAg及HBeAg陽(yáng)性，肝功能正常。無(wú)貧血及高血壓史。入院體檢；血壓20.0/10.7kPa，體重43kg，腎病面容，無(wú)貧血貌。心肺正常，腹部平軟，肝脾不腫大，兩下肢凹陷性浮腫+++。檢驗(yàn)Hb100g/L,尿常規(guī)：蛋白+++，余陰性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4“mol/L,血漿總蛋白55g/L,，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U,HBsAg及HBeAg+，血清膽固醇12.93mmol/L。最后診斷(1990-9-16)初步診斷?腎病綜合征1?腎病綜合征系膜增殖性腎小球腎炎2?乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)?乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)診斷討論及診療計(jì)劃（一）診斷討論本例具有如下特點(diǎn)：?中年女性，面部及下肢浮腫2月；病前一月內(nèi)無(wú)上呼吸道感染史，無(wú)關(guān)節(jié)痛及肝炎史；?收縮期血壓稍增高，面部及雙下肢凹陷性水腫，心肺正常，肝脾不大；?輕度貧血，血漿白蛋白明顯減少，尿素氮及肌酐不增加，總膽固醇顯著增多。4?HBsAg及HBeAg均陽(yáng)性，但ALT正常。根據(jù)浮腫伴大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血癥，腎病綜合征的診斷可以成立。其次，患者僅HBsAg及HBeAg陽(yáng)性，可考慮乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。由于引起腎病綜合征的病因很多，而與該患者病情有關(guān)的有：?微小病變腎小球病 病者多為5歲以下小兒，成人僅占20?30%,—般無(wú)高血壓及血尿，蛋白尿呈選擇性，常伴高膽固醇血癥，腎功能幾乎都正常。對(duì)激素治療反應(yīng)好。該患者無(wú)高血壓、血尿，腎功能正常均支持這一診斷，而年齡大，則不支持。?腎病型慢性腎炎是成人腎病綜合征的主要原因，包括系膜增生性腎炎、局灶性腎小球硬化及膜性腎病。前者在我國(guó)較常見(jiàn)，而膜性腎病則少見(jiàn)，但國(guó)外常見(jiàn)。慢性腎炎病程中常出現(xiàn)血尿（RBC〉10/HP）、高血壓、進(jìn)行性腎功能減退。本例應(yīng)考慮系膜增殖性腎炎早期。?此外，應(yīng)除外繼發(fā)性腎小球損害引起的腎病綜合征，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤常出現(xiàn)腎臟損害，但均應(yīng)有原發(fā)病的發(fā)現(xiàn)。其次，嚴(yán)重的慢性右心衰竭、縮窄性心包炎、腎靜脈血栓形成等亦可引起腎淤血致腎小球通透性增高，產(chǎn)生大量蛋白尿，出現(xiàn)腎病綜合征的表現(xiàn)。而患者無(wú)右心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考慮。?肝炎、肝硬化肝炎罕有腎病綜合征的表現(xiàn)。肝硬化可因肝功能減退導(dǎo)致水腫，常首先出現(xiàn)腹水，并應(yīng)有肝功能損害的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，而患者HBsAg及HBeAg陽(yáng)性，故只能診斷為乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。（二）診療計(jì)劃 1?血、尿、糞常規(guī)，ESR,尿本周氏蛋白；2.24小時(shí)尿蛋白定量，血漿蛋白，血漿蛋白電泳，血電解質(zhì)，血脂，血尿素氮Cr,ALT,Ccr；?乙型肝炎抗原抗體系列檢測(cè)；抗核抗體，類(lèi)風(fēng)濕因子；抗O;補(bǔ)體C3,CH50，F(xiàn)DP（纖維蛋白降解產(chǎn)物），CIC（循環(huán)免疫復(fù)合物）；4?放射性核素腎圖，IVP（靜脈腎盂造影），KUB平片，肝臟、腎臟B型超聲；?腎活檢；?病人臥床休息，直至水腫消退；高蛋白低鹽普食；7?利悄：氫氯噻嗪50mg，早、中各一次，螺內(nèi)酯20mg，3/d；必要時(shí)速尿20mg，3/d，還可選用右旋糖酐40、甘露醇、血漿、血漿白蛋白；?積極預(yù)防感染；?糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用，待腎活檢后再定。?中醫(yī)中藥。病人入院后感疲乏，晚餐進(jìn)面條100g。今日已將病情向其扼要解釋?zhuān)?duì)生活中需要注意事項(xiàng)擇要介紹。各項(xiàng)檢驗(yàn)申請(qǐng)單已開(kāi)出，明日開(kāi)始應(yīng)用利尿劑。1990-9-12今晨張主治醫(yī)師巡診時(shí)作了補(bǔ)充回診和體驗(yàn)，并對(duì)病情分析如下：根據(jù)患者重度浮腫、大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血癥，腎病綜合征診斷可成立。其病因有多種，慢性腎炎是成人腎病綜合征的主要病因，國(guó)內(nèi)以系膜增殖性腎炎為常見(jiàn)，局灶性腎小球硬化少見(jiàn)。微小病變是小兒腎病綜合征的主要原因，成人僅占20?30%。系膜增殖性腎炎、局灶性腎小球硬化和膜性腎病早期的臨床表現(xiàn)與微小病變腎小球病有時(shí)很難區(qū)別，病程中出現(xiàn)高血壓、血尿、眼底改變和進(jìn)行性腎功能減退提示慢性腎炎。區(qū)別腎病型慢性腎炎及微小病變腎小球病十分重要，前者對(duì)激素除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變性、淋巴瘤。其次，患者HBsAg及HBeAg陽(yáng)性，ALT正常，雖可考慮為乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)，但未經(jīng)肝活檢，未能排除有肝臟病理學(xué)改變的隱性感染患者。值得關(guān)注的是乙型肝炎病毒感染是否與患者腎病綜合征發(fā)生有關(guān)。此病人有傳染性，應(yīng)注意隔離措施。治療方面同意原定計(jì)劃。 階段小結(jié)入院第六天，經(jīng)休息、低鹽高蛋白飲食及利尿治療，浮腫較前消退，尿量每天1800?2200ml，體重減輕1kg，BP18.7/12.0kPa。入院時(shí)各項(xiàng)檢查結(jié)果如下：血紅蛋白110g/L，尿比重1.020,蛋白定性+++，定量4.5g/d，pH7，尿糖及鏡檢陰性。尿本周氏蛋白陰性。肝、腎功能正常，血鉀、鈉、氯、鈣正常。血漿總蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，血漿蛋白電泳白蛋白33%,a1球蛋白3.0%、a2球蛋白40%、0球蛋白6.3%、Y球蛋白17.5%。血清膽固醇12.93mmol/L，甘油三酯5.08mmol/L,ANA陰性，RF陰性,ESR108mm/h,Ccr0.71。KUB正常。.IVP,肝臟、腎臟B超，腎圖均正常。右下唇粘膜活檢未見(jiàn)淀粉樣病變，腎活檢左腎系膜增殖性腎小球腎炎。根據(jù)上述檢查可除外繼發(fā)性腎病綜合征，確診系膜殖性腎炎。按張主治醫(yī)師指示，試用潑尼松40mg/d，晨8時(shí)頓交班記錄余美英，女性，35歲，已婚，江蘇海門(mén)縣人，上海市紡織廠車(chē)工。因面部及兩下肢浮腫2個(gè)月于1985-9-11入院。伴腰膝酸軟、納呆、惡心，無(wú)血尿及尿頻、尿急、尿痛，發(fā)病前一月內(nèi)無(wú)發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛史，無(wú)明確肝炎史，無(wú)高血壓及貧血史。入院體檢：BP20.0/10.7kPa,，腎病面容，無(wú)貧血貌，體重43kg。兩下肢凹陷性浮腫+++，余正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb100g/L，尿蛋白+++，腎功能正常，肝功能正常，血漿總蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，血清膽固醇12.93mmol/L。入院后經(jīng)進(jìn)一步生化學(xué)、免疫學(xué)及影像、病理學(xué)檢查確診為“系膜增殖性腎小球腎炎”。其次，患者HBsAg+及HBeAg+，診斷為“乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)”。經(jīng)休息、高蛋白低鹽飲食及利尿劑治療，浮腫減輕，尿蛋白+++，血漿白蛋白29g/L。今日起試用潑尼松40mg/d，早晨8時(shí)頓服，注意浮腫、體重、尿蛋白、血漿白蛋白變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。接班小結(jié)余美英，女性，35歲，已婚，江蘇海門(mén)縣人，上海紡織廠車(chē)工。因面部及兩下肢浮腫兩個(gè)月，伴有大量蛋白尿、低白蛋白血癥、咼膽固醇血等于1985-9-11入院。發(fā)病前一一月內(nèi)無(wú)發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛史，無(wú)明確肝炎史。門(mén)診查HBsAg+及HBeAg+(ELISA)，肝功能正常。入院后經(jīng)生化學(xué)、免疫學(xué)、影像及病理(腎活檢)檢查診斷為系膜增殖性腎小球腎炎及乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。經(jīng)休息、高蛋白低鹽飲食及利尿治療，病情改善。今起試用潑尼松40mg/d，早晨8時(shí)頓服。體檢：體溫37°C脈搏72/min,呼吸17/minBP17.3/10.7kPa，體重42kg，無(wú)明顯貧血貌，兩上瞼浮腫，咽充