放射課程課件

腹痛

Abdominalpain吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院肝膽胰外科楊永生概述腹痛是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，亦可為功能性。有的疾病來勢急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。由于發(fā)病原因復(fù)雜，引起腹痛機制各異，對腹痛病人必須認真了解病史，進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，在此基礎(chǔ)上結(jié)合病理生理改變，進行綜合分析，才能作出正確的診斷。腹痛作為一個癥狀，在急診常見，急性病人中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的，它涉及大內(nèi)科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科等多科。分類按起病的緩急可以分為急性腹痛和慢性腹痛。按腹痛的性質(zhì)可以分為器質(zhì)性腹痛和功能性腹痛。按治療方案可以分為內(nèi)科性腹痛和外科性腹痛。按發(fā)生機制可以分為內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉性腹痛。分類按部位區(qū)分體表痛（皮膚）壁膜痛（壁層胸腹膜）深部軀體痛（骨膜、肌肉、結(jié)締組織）內(nèi)臟痛腹部因受雙重神經(jīng)支配，故腹痛包括腹腔內(nèi)臟痛和腹壁痛兩部位。實際上腹痛是內(nèi)臟痛和腹壁痛兩者的結(jié)果引起疼痛的原因機械因子（皮膚挫傷）化學(xué)因子（潰瘍病鹽酸、急性化膿、PH值）局部缺血性因子炎癥性因子我們總結(jié)512例腹痛24小時明確診斷者（94.1%）482例內(nèi)科系統(tǒng)（71.2%）343例普外科（19.1%）92例婦產(chǎn)科（7.9%）38例泌尿外科（1%）5例胸外科（0.8%）4例>24小時診斷（5.9%）30例其中始終未明確診斷2例消化系本身疾病—27、腸扭轉(zhuǎn)8、Meckel憩室炎9、Boerhaave綜合癥10、炎性腸疾病11、Mallory-Weiss綜合癥12、腸系膜疾病消化系本身疾病-4二、肝膽胰1、急慢性膽囊炎2、急性膽管炎3、膽絞痛4、肝膿腫5、肝腫瘤破裂6、急性胰腺炎消化系以外疾病-1一、胸部1、肺炎及胸膜炎2、肺膿腫3、肺栓塞4、心絞痛5、心肌梗死消化系以外疾病-2二、脾1、脾栓塞2、脾自發(fā)性破裂3、脾周圍炎三、泌尿系1、輸尿管結(jié)石2、腎絞痛3、急性腎盂腎炎消化系以外疾病-34、急性膀胱炎5、急性前列腺炎6、尿潴留7、膀胱破裂8、腎梗死9、睪丸炎10、睪丸扭轉(zhuǎn)消化系以外疾病-4四、腹腔血管1、主動脈、腹腔動脈破裂2、急性缺血性結(jié)腸炎3、腸系膜血栓形成五、腹腔、腹膜1、腹腔內(nèi)膿腫2、原發(fā)性腹膜炎3、結(jié)核性腹膜炎消化系以外疾病-6七、其他1、化學(xué)毒物2、藥物過敏3、糖尿病酮癥酸中毒4、血紫質(zhì)病5、帶狀皰疹6、脊柱關(guān)節(jié)所致神經(jīng)炎7、功能性腹痛診斷思路腹痛診斷程序流程圖：腹痛診斷步驟-2穩(wěn)定進展性——炎癥間斷性——腸梗阻——腎絞痛非外科急腹癥——宮外孕——糖尿病酮癥酸中毒——主動脈夾層腹痛診斷步驟-3是否需要立即手術(shù)體檢發(fā)現(xiàn)重要體征變化放射線檢查內(nèi)窺鏡檢查腹穿刺檢查老年人的生理特點人到老年后在形態(tài)和功能上將發(fā)生一系列變化，表現(xiàn)為細胞數(shù)量減少和再生能力下降老化特征細胞分裂細胞生長及組織恢復(fù)能力減低神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生進行性變及神經(jīng)-肌肉反應(yīng)速度減慢；基礎(chǔ)代謝率降低；調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的諸因素發(fā)生障礙。呼吸運動減弱，潮氣量減少，殘氣量增多，氧利用系數(shù)降低，動脈血氧分壓下降。肺功能：20歲100%60歲75%80歲60%隨年齡增長心搏出量每年1%下降。65歲相當于25歲減少40%70歲相當于40歲減少50%衰老機體易發(fā)?。簞用}硬化血栓閉塞高血壓病糖尿病腫瘤老年人腹痛特點：老年人動脈硬化，老年人腦活動能力下降，敏感性下降反應(yīng)遲鈍，對疼痛反應(yīng)降低全身癥狀明顯自覺癥狀輕。急性發(fā)病隱匿局部的陽性體征欠缺應(yīng)該體溫增高并不增高容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)容易發(fā)生并發(fā)癥容易出現(xiàn)脫水低鉀酸中毒水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)休克老年人并存疾病多，全身情況較差，一旦發(fā)病，病情發(fā)展很快，容易全線崩潰。處理：確診之前，勿用強的止痛藥和鎮(zhèn)靜藥。常出現(xiàn)恢復(fù)期后衰弱，并存疾病多，處理時應(yīng)兼顧處理。支持治療。用抗生素，腎臟的排泄功能均有所降低，發(fā)生不良反應(yīng)。老年人抗感染能力下降，一般抗生素難以奏效，較長時間應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性。老年人用抗生素易產(chǎn)生二重感染，腸道菌群失調(diào)，繼發(fā)霉菌感染。加強護理。一、仔細詢問腹痛的詳細經(jīng)過

腹痛發(fā)作的緩急程度凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提示內(nèi)臟穿孔或動脈瘤、宮外孕破裂等，而且發(fā)病后不久，隨著病情發(fā)展，因劇烈腹痛造成的緊急情況又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所替代。提示此類病人需立即進行搶救復(fù)蘇和剖腹探查。腹痛是在1-2h內(nèi)從原來程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉(zhuǎn)變成集中于腹部某處、范圍清晰地劇烈疼痛。大多數(shù)腹內(nèi)臟器的炎癥和臟器缺血，以及空腔器官平滑肌的強烈收縮引起的絞痛。起病初期，病人僅感腹部有短暫的、彌漫分布于全腹的不適，多數(shù)病人甚至并不認為是外科急腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某一處并且十分劇烈而使病情明朗化。急性闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻和無合并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵犯引起的包裹性內(nèi)臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。腹痛的性質(zhì)

持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式。位置局限、淺表、定位準確、疼痛銳利的持久腹痛則多由嚴重的腹膜刺激引起的，常見于潰瘍病穿孔病例。小腸梗阻時的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準確的深在性腹痛，隨后轉(zhuǎn)變成尖銳、不緩解和部位清晰的腹痛。由較小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時，常從一開始就表現(xiàn)為難以忍受的劇痛，疼痛稱之為“絞痛”。其間斷性發(fā)作，但膽道的疼痛嚴格說來沒有痙攣與緩解的交替。各種疾病的疼痛有其本身的特點、在診斷時僅供參考。例如潰瘍病性腹病常為腹部“疼痛性不適”。急性胰腺炎和腸系膜動脈栓塞引起的腹痛則常稱作“刀割樣”或“無法喘氣樣”劇痛；主動脈夾層動脈瘤破裂時，表現(xiàn)為“火燒樣”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的進展階段痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應(yīng)用麻醉劑也能輕度緩解應(yīng)引起注意的是，少數(shù)病人只感到腹部輕度不適或脹滿感并無明顯的腹痛。有時等到炎癥發(fā)展到穿孔還不容易做出診斷，是腹痛中比較隱蔽和容易誤診的情況。詢問既往有無類似的腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉以分析腹痛的誘發(fā)原因及潛在病變的關(guān)系。通常急性胰腺炎病人常取前俯坐位以減輕腹痛。潰瘍病人常在腹痛時以進食來緩解腹痛深吸氣或翻身移動會使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎癥存在。急性腹痛病人疼痛性質(zhì)的確定腹痛的部位腹痛的部位對于建立診斷有重要的價值右上腹痛多由急性膽囊炎、膽絞痛、肝炎、肝膿腫引起右下腹痛則以回盲部腸炎、闌尾炎或憩室炎以及右腎、右側(cè)輸尿管、輸卵管炎的可能性大左上腹痛則可能由脾曲結(jié)腸病變、脾梗死、脾周圍炎等引起的左下腹痛的常見原因則以結(jié)腸憩室炎為主上腹正中處腹痛的原因仍以潰瘍病穿孔，急性胰腺炎最常見中上臍周附近劇烈絞痛多由腸梗阻引起常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變臨床思路作為一名醫(yī)生，應(yīng)有全面知識，人體的統(tǒng)一體觀點，跨學(xué)科的知識，科學(xué)的臨床思路。在對急癥腹痛進行診斷過程中，必須掌握一個正確的診斷步驟，并在診斷過程中養(yǎng)成對所有資料結(jié)果進行判斷和邏輯分析的思路，掌握正確處理問題的方法。1、從癥狀入手病人以腹痛就診，詳細詢問病史，病史的采集是診斷的鑰匙。首先必須把腹痛這一癥狀的來龍去脈搞清楚，同時除腹痛以外有何伴隨癥狀。腹痛的伴隨癥狀（1）伴嘔吐若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前，多數(shù)是由食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食管破裂和Mallory-Weiss綜合癥等病引起。在多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后對于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等（2）伴便秘便秘和停止排便排氣是兩個不同癥狀表現(xiàn)。便秘本身不能作為機械性腸梗阻的特征。在進行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排便排氣則是機械性腸梗阻的明顯診斷標志。（3）伴腹瀉：對于外科急腹癥的診斷意義不大（4）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎性病變引起的急腹癥中很常見。

（5）伴黃疸腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放射，多考慮膽石癥。腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。（6）伴便血、血凝塊為胃腸道疾病，如便血凝塊或粘膜片，提示嚴重的腸道缺血性病變（7）伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾?。?）伴陰道出血如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產(chǎn)術(shù)子宮痙攣性收縮。流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻、子宮破裂。如月經(jīng)樣暗血見于原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。（9）伴陰道分泌物增多盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎子宮黏膜下肌瘤感染性流產(chǎn)、胎盤殘留宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期（10）伴排尿異常泌尿系感染前列腺肥大體積較大的子宮黏膜下肌瘤脫垂子宮嵌頓子宮內(nèi)翻癥子宮扭轉(zhuǎn)劇烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎（11）伴貧血原有貧血性疾病大量腹腔內(nèi)出血消化道出血大量陰道出血（12）伴暈厥腹腔大量內(nèi)出血消化道出血尚未排出劇烈腹痛2、全身體檢對于急腹癥病人進行體格檢查應(yīng)先從全身檢查開始，然后再做腹部檢查。神智、病容、表情、有無貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無青紫及花斑等。最后還要注意病人的體位臍周絞痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻變換不同位置以求緩解腹痛腹膜炎病人則靜臥不動，不敢移位翻身，甚至深呼吸都會加重腹痛。面色蒼白，心率快、呼吸急、體溫低、出汗、提示急性內(nèi)臟出血呼吸淺表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹內(nèi)。3、定位與定性診斷4、輕重緩急先除外危及生命的重癥其次、除外非本專業(yè)的腹痛，盡早轉(zhuǎn)給相關(guān)科室。5、針對性檢查6、常見病為重點7、注意老年和兒童腹痛特點8、及時會診或轉(zhuǎn)院急性腹痛延遲診斷的原因缺乏詳細的詢問病史和體格檢查。對化驗結(jié)果缺乏全面認識，盲目依賴實驗室檢查。

ALT、DBIL升高誤認為肝炎膽石癥AMY升高誤認為胰腺炎胃穿孔腸系膜血栓急性腹痛延遲診斷的原因缺乏跨學(xué)科知識，思維范圍局限------宮外孕------急性心肌梗死------糖尿病酮癥酸中毒急性腹痛延遲診斷的原因幾種疾病并存，相互掩蓋病情，多見于老年人-------胃炎并存膽結(jié)石-------肺炎并存膽囊炎-------泌尿系結(jié)石并存膽結(jié)石-------闌尾炎并存嵌頓疝急性腹痛延遲診斷的原因少見疾病-------膀胱破裂-------腰脊髓腔出血-------帶狀皰疹急性腹痛的診治體會（一）詳細詢問病史，切忌以自己的意愿去暗示病人，造成病史不客觀，全面體檢，尤其是腹部體檢。在考慮急腹癥時，特別是在手術(shù)前，首先排除非手術(shù)疾病引起的急腹癥。外科急腹癥：先有腹痛，后有嘔