結(jié)核病鑒別診斷-第四講

第二章臨床知識第一節(jié)結(jié)核病鑒別診斷第一頁，共三十八頁。

貴陽市肺科醫(yī)院張廷梅

第二頁，共三十八頁。第四講第三頁，共三十八頁。本節(jié)內(nèi)容導(dǎo)航胸腔積液病例一病例二病例三病例四病例五MDR-TB病例一病例二防止誤診的對策結(jié)核病不典型的臨床表現(xiàn)結(jié)核病診斷注意事項小結(jié)第四頁，共三十八頁?！驹\斷思路】確定是否有胸腔積液確定胸腔積液的性質(zhì)：滲出性，漏出性，乳糜性【分析病因】感染、腫瘤、結(jié)締組織病變、其他結(jié)核是感染性胸腔積液中的最常見原因胸腔積液第五頁，共三十八頁。胸腔積液【影像學(xué)表現(xiàn)】患側(cè)大片狀致密陰影，注意有無肋間隙變化，縱隔心影位置變化，胸膜上或肺內(nèi)其他病變，有無包裹性或葉間積液

【B超】檢查胸水靈敏，準(zhǔn)確性93％【實驗室檢查】常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)或免疫學(xué)檢查、CEA、ADA、LDH等檢查第六頁，共三十八頁。病例一

胸膜炎鑒別病史：陳X，男，10歲，咳嗽胸痛發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸水PPD：23x25mm，水泡雙圈在當(dāng)?shù)爻樾厮RE抗結(jié)核治療4個月，胸水吸收，左肺門異影增大，PPD：(++)，繼續(xù)治療結(jié)核病經(jīng)皮肺穿病理：結(jié)核球

第七頁，共三十八頁。病例一患者治療4個月，出現(xiàn)左肺門異影，左下葉斑片影第八頁，共三十八頁。病例一第九頁，共三十八頁。病例一經(jīng)治療后胸水吸收，左上肺門旁類園型結(jié)節(jié)影并逐漸增大，經(jīng)皮肺穿刺檢查：確診結(jié)核第十頁，共三十八頁。胸膜炎鑒別吳XX，男，22歲，咳嗽胸悶8個月，反復(fù)多次胸穿，大約數(shù)千毫升黃色胸水手術(shù)后病理：皮樣囊腫病例二第十一頁，共三十八頁。胸膜炎鑒別病史：男，53歲，06

年6月發(fā)現(xiàn)胸水，清亮草黃色，反復(fù)檢查不能定診給予抗結(jié)核治療在治療過程中胸水反復(fù)出現(xiàn)，胸廓逐漸塌陷，胸膜增厚，病人一般情況差2006年8月病例三第十二頁，共三十八頁。2006年8月胸片：胸水減少，胸膜增厚2006年10月06年8月病例三第十三頁，共三十八頁。2006年10月肺CT：胸膜增厚并多發(fā)結(jié)節(jié)病例三第十四頁，共三十八頁。2006.112006年11月經(jīng)皮肺穿刺明確診斷：胸膜間皮瘤病例三第十五頁，共三十八頁。病例四胸膜炎鑒別病史：男性，33

歲，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，無發(fā)熱，咳嗽，胸疼癥狀第十六頁，共三十八頁。病例四膈疝注意與膈疝鑒別第十七頁，共三十八頁。胸膜炎鑒別病史：吳祥鳳，女，51歲，咳嗽胸悶3個月，反復(fù)多次抽出血性胸水痰及胸水中結(jié)核菌：(-)痰及胸水中癌細(xì)胞：(-)痰及胸水中CEA：(-)抗結(jié)核治療1個月胸水未見減少病例五第十八頁，共三十八頁。肺CT檢查：發(fā)現(xiàn)胸水中實質(zhì)病變經(jīng)皮肺穿刺明確診斷：肺癌病例五第十九頁，共三十八頁。MDR-TB往往發(fā)生在經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)短程方案及復(fù)治方案反復(fù)治療而失敗的病人這類病人不僅難治，甚至還可能成為不可治愈的病人患者痰或其它標(biāo)本（如胸液、心包液或腦脊液等）抗酸染色陽性，菌種鑒定，藥敏試驗證實為患者所感染的結(jié)核菌對不同的抗結(jié)核藥物（HR或以上）耐藥并且臨床上用該方案治療失敗完成療程后仍痰菌陽性者確診金標(biāo)準(zhǔn)：培養(yǎng)＋藥敏試驗MDR-TB

第二十頁，共三十八頁。病史：歐哮元，男性，77歲，肺結(jié)核病史2年，間斷HRE治療1年多，10個月前咳嗽加重，再次規(guī)則服HRE至今已經(jīng)10個月，一直未檢查痰TBB：痰結(jié)核菌（2＋）MDR-TB病例一第二十一頁，共三十八頁。MDR-TB病例一第二十二頁，共三十八頁。病史：石滿，女，26歲，肺結(jié)核病史5年，反復(fù)咳嗽，曾痰結(jié)核菌(＋)5年前服板式藥3個月自停，05年10月規(guī)則服HRZE共11個月，已停藥2個月1個月前咳血入院病例二第二十三頁，共三十八頁。肺CT檢查：右上尖后段空洞病變，左上散在結(jié)節(jié)影MDR-TB病例二第二十四頁，共三十八頁。提高綜合醫(yī)院對結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)工作將由中心化(CDC)向非中心化

(綜合醫(yī)院及各級醫(yī)療機(jī)構(gòu))發(fā)展80%以上的肺結(jié)核病人首診在綜合醫(yī)院90%以上的肺外結(jié)核靠綜合醫(yī)院發(fā)現(xiàn)與治療綜合醫(yī)院在肺結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)上發(fā)揮極大的作用

防止誤診的對策

第二十五頁，共三十八頁?！暗湫汀睂偾叭说慕?jīng)驗總結(jié)，“不典型”不斷豐富著一般規(guī)律掌握新的“典型”，可提高結(jié)核病的診斷水平以急性感染起病此類在綜合醫(yī)院誤診最多，病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽咳痰，全身中毒癥狀重、膿性痰，WBC增高結(jié)核病不典型的臨床表現(xiàn)

第二十六頁，共三十八頁。肺部多為葉/多段浸潤灶，易誤診為肺感染血行播散性結(jié)核可呈稽留熱、昏迷、腹瀉、肝脾腫大、WBC減少，易誤為傷寒以“遷延性感冒”或“流感”為表現(xiàn)可占有癥狀的病人的35%，常被延誤診斷結(jié)核病不典型的臨床表現(xiàn)第二十七頁，共三十八頁。結(jié)核病不典型的臨床表現(xiàn)老年患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜乏力、厭食、不明原因的發(fā)熱、消瘦，可無呼吸道癥狀，PPD可（－），也可能因?qū)菇Y(jié)核藥反應(yīng)差或不耐受而改診潼瀘報道老年肺結(jié)核患者因癥狀不典型，生前未能確診達(dá)48.5%第二十八頁，共三十八頁?！炯?xì)胞免疫缺陷】

惡性腫瘤、HIV感染、免疫功能低下長期使用腎上腺皮質(zhì)激素/細(xì)胞毒性藥者、營養(yǎng)不良繼發(fā)結(jié)核病后癥狀不典型【結(jié)核變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)】

多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)/角膜炎、慢性瞼緣炎可發(fā)生在結(jié)核病灶出現(xiàn)前數(shù)周到數(shù)月結(jié)核病不典型的臨床表現(xiàn)第二十九頁，共三十八頁。

【原有肺部慢性疾病掩蓋了結(jié)核癥狀】塵肺、COPD、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化、或不易控制的糖尿病、肛瘺、貧血等【局部壓迫/阻塞癥狀】肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫周圍組織/支氣管結(jié)核引起支氣管阻塞出現(xiàn)的局限性哮鳴音、聲嘶、吞咽困難、上腔靜脈綜合征結(jié)核病不典型的臨床表現(xiàn)第三十頁，共三十八頁。有下列情況的病人應(yīng)高度警惕結(jié)核病的可能反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染經(jīng)抗炎治療2-3周無改善，不能用其他疾病解釋者痰中帶血或咯血者長期低熱或不規(guī)則發(fā)熱者肩胛間區(qū)有濕羅音/有局限性哮鳴音者有結(jié)核好發(fā)因素者，出現(xiàn)呼吸道癥狀或胸片異常結(jié)核病不典型的臨床表現(xiàn)第三十一頁，共三十八頁。有下列情況的病人應(yīng)高度警惕結(jié)核病的可能長期用免疫抑制劑/糖尿病、矽肺、胃腸手術(shù)史等關(guān)節(jié)疼痛和皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等過敏反應(yīng)表現(xiàn)有胸膜炎、肛瘺、長期淋巴結(jié)腫大史新出現(xiàn)呼吸道癥狀/胸片異常嬰幼兒及兒童有與傳染性肺結(jié)核密切接觸史

結(jié)核病不典型的臨床表現(xiàn)第三十二頁，共三十八頁。充分利用現(xiàn)有檢查手段多指標(biāo)聯(lián)合檢測痰、支氣管鏡灌洗液抗酸染色和培養(yǎng)重視病理學(xué)檢查對診斷困難者及時作氣管鏡檢查、肺活檢、支氣管肺泡灌洗液的細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢測，可提高陽性率結(jié)核病診斷注意事項第三十三頁，共三十八頁。對巳診斷的肺結(jié)核選擇必要的補(bǔ)充/輔助檢查血行播散性肺結(jié)核需作眼底檢查、CSF檢查、骨髓檢查等結(jié)核性胸膜炎需B超檢查、胸水作常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)或免疫學(xué)檢查、CEA、ADA等檢查鑒別結(jié)核性或惡性結(jié)核治療效果差合并癥耐藥結(jié)核？結(jié)核病診斷注意事項第三十四頁，共三十八頁。其他疾病有逐漸演化的過程，所以要詳細(xì)收集病史資料、充分利用現(xiàn)有診斷手段，按診斷程序進(jìn)行沒有條件的單位應(yīng)及時向上級單位轉(zhuǎn)診或請專家會診（包括多學(xué)科會診及網(wǎng)絡(luò)會診）結(jié)核病診斷注意事項第三十五頁，共三十八頁。結(jié)核病診斷注意事項試驗性治療，定期復(fù)查巳完成各項檢查，經(jīng)詳細(xì)系統(tǒng)分析仍未能確診，但臨床高度懷疑結(jié)核病者，可試驗性藥物治療在2-4周內(nèi)密切觀察臨床反應(yīng)及X線變化，對鑒別結(jié)核病、肺細(xì)菌感染、肺癌有重要意義第三十六頁，共三十八頁。結(jié)核病確診的金指標(biāo)痰菌檢查與影像學(xué)診斷是結(jié)核病診斷中必不可少的，二者同等重要過診—非結(jié)核性肺部疾病診斷為結(jié)核病非活動性結(jié)核病診斷為活動性結(jié)核病結(jié)核病后遺癥判斷及處理漏診—支氣管結(jié)核，結(jié)核合并肺癌HIV感染合并結(jié)核病胸腔積液鑒別診斷小結(jié)

第三十七頁，共三十八頁。內(nèi)容梗概第二章臨床知識。第一節(jié)結(jié)核病鑒別診斷。貴陽市肺科醫(yī)院張廷梅。小結(jié)。經(jīng)治療后胸水吸收，左上肺門旁類園型結(jié)節(jié)影并逐漸增大，經(jīng)皮肺穿刺檢查：確診結(jié)核。MDR-TB往往發(fā)生在經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)短程方案及復(fù)治方案?；颊咛祷蚱渌鼧?biāo)本（如胸液、心包液或腦脊液等）。感染的結(jié)核菌對不同的抗結(jié)核藥物（HR或以上）耐藥。(綜合醫(yī)院及各級醫(yī)療機(jī)構(gòu))發(fā)展。綜合醫(yī)院在肺結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)上發(fā)揮極大的作用?！暗湫汀睂偾叭说慕?jīng)驗總結(jié)，“不典型”不斷豐富著。掌握新的“典型”，可提高結(jié)核病的診斷水平。此類在綜合醫(yī)院誤診最多，病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、。血行播散性結(jié)核可呈稽留熱、昏迷、腹瀉、肝脾。以“遷延性感冒”或“流感”為表現(xiàn)。可占有癥狀的病人的35%，常被延誤診斷。乏力、厭食、不明原因的發(fā)熱、消瘦，可無。惡性腫瘤、HIV感染、免疫功能低下。