襄樊市中醫(yī)醫(yī)院ICU業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

襄樊市中醫(yī)醫(yī)院ICU業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)急性心肌梗塞2009-03-30目錄定義生理、病理基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)監(jiān)護(hù)治療心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)為胸痛，急性循環(huán)功能障礙，反映心肌急性缺血、損傷和壞死一系列特征性心電圖演變及血清心肌酶和心肌結(jié)構(gòu)蛋白的變化。定義血液循環(huán)系統(tǒng)人體的血液循環(huán)分為體循環(huán)和肺循環(huán)兩部分，同步進(jìn)行血液由心臟射出，經(jīng)動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈，再返回心臟，周而復(fù)始。生理--心臟的功能心臟是循環(huán)系統(tǒng)中的動(dòng)力，推動(dòng)血液流動(dòng)，向器官、組織提供充足的血流量，以供應(yīng)氧和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并帶走代謝的終產(chǎn)物(如二氧化碳、尿素和尿酸等)，使細(xì)胞維持正常的代謝和功能。生理--心臟的位置人的心臟如本人的拳頭，位于胸腔內(nèi)，隔肌的上方，二肺之間，約三分之二在中線左側(cè)。心臟如一倒置的前后略扁的桃子，心尖鈍圓，朝向左前下方，與胸前壁鄰近，其體表投影在左胸前壁第五肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)1-2cm處，此處可看到或摸到心尖搏動(dòng)。心底較寬，有大血管由此出入，朝向右后上方，與食管等后縱隔的器官相鄰。

生理--心臟的解剖心臟是一中空的肌性器官，內(nèi)有四腔：后上部為左心房、右心房，二者之間有房間隔分隔；前下部為左心室、右心室，二者間隔以室間隔。正常情況下，因房、室間隔的分隔，左半心與右半心不直接交通，但每個(gè)心房可經(jīng)房室口通向同側(cè)心室。

生理--心臟的血液供應(yīng)

左冠狀動(dòng)脈前降支：左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、室間隔前部、二尖瓣前乳頭肌回旋支：左室高側(cè)壁、下壁（左冠優(yōu)勢(shì)型）、左心房、房室節(jié)

右冠狀動(dòng)脈左室下壁（右冠優(yōu)勢(shì)型）、室間隔后部、右心室、竇房結(jié)、房室節(jié)生理--心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)病理—冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病理--心肌梗死心肌梗死(myocardiacinfarction)，為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死誘因病理--心肌梗死心肌梗死范圍隨時(shí)間進(jìn)展臨床表現(xiàn)

心肌梗死的臨床表現(xiàn)與梗死范圍大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)先兆不穩(wěn)定型心絞痛癥狀持續(xù)而劇烈的胸痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭體征臨床表現(xiàn)注意

75％心肌梗塞表現(xiàn)胸痛，但應(yīng)注意非典型疼痛部位、無(wú)痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn)，女性常表現(xiàn)為不典型胸痛，而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。心電圖表現(xiàn)心電圖的系列檢查，對(duì)心肌梗死的診斷、定位、定范圍、估計(jì)病情演變和預(yù)后有重要價(jià)值ＳＴ段抬高對(duì)診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為46%，50％病人不表現(xiàn)ST抬高。心電圖表現(xiàn)--ST段抬高性心肌梗死面向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)特征性改變面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上型抬高面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)寬而深的Q波面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)T波倒置背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)相反改變

ST段壓低

R波增高

T波直立并增高心電圖表現(xiàn)--ST段抬高性心肌梗死數(shù)小時(shí)后單向曲線數(shù)小時(shí)~2日病理Q波數(shù)日~兩周ST回至基線T波倒置數(shù)小時(shí)內(nèi)寬大直立高聳T波ST段抬高數(shù)周~數(shù)月病理Q波倒置T波心電圖動(dòng)態(tài)性改變心電圖表現(xiàn)–

非ST段抬高性心肌梗死心電圖的特征性改變普遍性ST段壓低≥0.1mV

對(duì)稱(chēng)性T波倒置無(wú)病理性Q波無(wú)ST段變化僅有T波倒置無(wú)病理性Q波心電圖表現(xiàn)–

非ST段抬高性心肌梗死心電圖動(dòng)態(tài)性改變ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對(duì)稱(chēng)型，但始終不出現(xiàn)Q波，ST段和T波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)T波改變?cè)?~6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)血清心肌標(biāo)記物ＡＭＩ的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時(shí)間(ｈ)1~22~42~463~46~12100%敏感時(shí)間4~88~128~128~12峰值時(shí)間(ｈ)4~810~2410~242410~2424~28持續(xù)時(shí)間(ｄ)0.5~15~105~143~42~43~5注：

應(yīng)同時(shí)測(cè)定ALT，AST>ALT方有意義診斷標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，即可診斷（ACC/AHA-2007）新近的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時(shí)至少具有下列一項(xiàng)：缺血癥狀心電圖病理性Q波心電圖提示缺血（ST抬高或壓低）冠狀動(dòng)脈介入治療AMI的病理學(xué)證據(jù)：心肌細(xì)胞壞死伴多形白細(xì)胞浸潤(rùn)監(jiān)護(hù)—監(jiān)測(cè)心電圖、呼吸、血壓、血氧飽和度、出入量及動(dòng)脈壓﹑中心靜脈壓等胸痛、心慌、氣喘、頭暈、黑蒙、汗出等癥狀的程度變化警惕不典型的發(fā)病表現(xiàn)

出顫儀應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài)監(jiān)護(hù)—休息絕對(duì)臥床休息

保持病室肅靜，謝絕探視，減少不良刺激監(jiān)護(hù)—吸氧常規(guī)給氧保持血氧飽和度低﹥92%監(jiān)護(hù)—建立靜脈通道建立靜脈通道保持給藥途徑通暢嚴(yán)格掌握輸液量及輸液速度監(jiān)護(hù)—抽血送檢血常規(guī)凝血功能心肌酶學(xué)﹑肌鈣蛋白肝功能﹑腎功能電解質(zhì)﹑血糖血脂監(jiān)護(hù)—飲食清淡易消化、產(chǎn)氣少含適量維生素的食物，如青菜、水果和豆制品等保持必需的熱量和營(yíng)養(yǎng)少食多餐，避免因過(guò)飽而加重心臟負(fù)擔(dān)忌煙、酒，少吃含膽固醇高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉和巧克力等限制鈉鹽的攝入監(jiān)護(hù)—排便保持大便通暢，入院后常規(guī)給予緩瀉劑（如番茄葉、果導(dǎo)片等）指導(dǎo)病人在床上排便，囑病人排便時(shí)勿用力，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，發(fā)生意外監(jiān)護(hù)—觀察有無(wú)出血傾向應(yīng)用抗凝劑治療者，應(yīng)注意皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)、大小便顏色等監(jiān)護(hù)—防止靜脈血栓形成對(duì)于臥床時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)定時(shí)翻身﹑按摩治療—急診處理鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱醛p度冷丁硝酸甘油阿司匹林抗心律失常治療—再灌注治療溶栓ＰＣＩ治療—住院治療抗血小板、抗凝ACEI/ARBβ-blockerCCB鎂劑等二級(jí)預(yù)防ⅠⅡⅢAAspirin抗血小板聚集Anti-anginals抗心絞痛，硝酸酯制劑ACEI/ARB抑制心室重構(gòu)Bβ-blocker預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷Bloodpressurecontrol控制血壓BMIcontrol控制體重CCigarettesquitting戒煙Cholesteroll