女性不孕課件

生殖醫(yī)學(xué)人解與組織胚胎學(xué)教研室黃鸝女性不孕

一.概述關(guān)于發(fā)生率70—80年代:數(shù)據(jù)差距較大

Mosher:美國(guó)19—49歲15%Borrio:澳大利亞10%--12%Rantale:芬蘭30—40歲15.4%

井上正人:日本20%

WHO八十年代末在25個(gè)國(guó)家的33個(gè)研究中心組織一次標(biāo)準(zhǔn)化診斷的不孕癥夫婦調(diào)查，結(jié)果表明發(fā)達(dá)國(guó)家不孕發(fā)病率5%--8%

發(fā)展中國(guó)家一些地區(qū)達(dá)30%

我國(guó)不孕癥發(fā)病率10%左右有上升趨勢(shì)每年增800—1000萬(wàn)對(duì)

不孕癥發(fā)病率增高的原因：

1婚姻延遲和生育延遲

2避孕方法的廣泛采用

3人工流產(chǎn)的濫用

4環(huán)境和生態(tài)問(wèn)題的影響

5戰(zhàn)爭(zhēng)或饑荒等經(jīng)濟(jì)條件的不利影響

二、女性不孕發(fā)病的相關(guān)因素

（一）年齡年齡越大發(fā)病率越高

年齡不孕率％

年齡不孕率％20~24735~3928.725~298.940~4433.030~3414.645以上

87.0

（二）體重1.過(guò)度肥胖常發(fā)生慢性不排卵

1）肝臟合成性激素結(jié)合蛋白減少→有活性的、游離的睪酮↑

2）促性腺激素分泌節(jié)律改變→卵巢或腎上腺分泌雄激素↑

3）組織利用葡萄糖障礙，代償性胰島素水平↑→通過(guò)卵巢自分泌和旁分泌系統(tǒng)→雄激素↑2.過(guò)于消瘦神經(jīng)性厭食、運(yùn)動(dòng)量過(guò)大、饑餓→消瘦→體內(nèi)脂肪過(guò)少→以脂肪為原料的性激素分泌不足→閉經(jīng)和不孕

（三）精神、心理因素心理創(chuàng)傷使中樞兒茶酚胺和β－內(nèi)啡呔↑干擾垂體功能使排卵障礙情緒緊張可通過(guò)自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)影響生殖過(guò)程

1卵巢內(nèi)的自主神經(jīng)控制卵巢的血液供應(yīng)、卵巢的收縮、卵泡的生長(zhǎng)及排卵

2輸卵管各部有豐富的交感神經(jīng)末梢，其興奮性的改變可影響卵、受精卵的運(yùn)輸

3子宮自主神經(jīng)的興奮性變化可影響植入（四）醫(yī)療手術(shù)史以往手術(shù)史可明顯提高不孕癥的發(fā)病率各種盆腔手術(shù)包括：

1幼年的腸道手術(shù)

2內(nèi)膜異位手術(shù)

3慢性盆腔膿腫或炎癥手術(shù)致盆腔粘連三女性不孕的病因女性正常生育的基本條件

1）卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育正常，排卵正常

2）生殖管道發(fā)育正常且功能正常

3）形態(tài)、數(shù)量、運(yùn)動(dòng)、受精能力正常的精子以上任一環(huán)節(jié)發(fā)生問(wèn)題都能造成不孕另：10~15%為不明原因不孕四.不孕的診斷（一）診斷步驟

1.病史的采集除月經(jīng)史、發(fā)育史、婚姻史、性生活史、孕產(chǎn)史、家族史外應(yīng)注意傳染病接觸史、手術(shù)史、盆腔感染史、職業(yè)史、寵物喂養(yǎng)史四.不孕的診斷4.特殊檢查有選擇的進(jìn)行原則：簡(jiǎn)單→復(fù)雜便宜→昂貴安全→風(fēng)險(xiǎn)（二）排卵障礙的診斷

1.基礎(chǔ)體溫測(cè)定排卵日后體溫上升0.3—0.5度,維持10天以上。四.不孕的診斷（二）排卵障礙的診斷

2.宮頸黏液測(cè)定排卵前雌激素刺激：黏液稀薄、透明、拉絲長(zhǎng)，羊齒狀結(jié)晶排卵后孕激素刺激：黏液粘稠、渾濁、發(fā)白，橢圓狀小體（二）排卵障礙的診斷

3.子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查連做2個(gè)周期取黃體期內(nèi)膜，驗(yàn)證分泌期內(nèi)膜時(shí)相比實(shí)際周期日延遲2天以上，可診斷黃體功能不全

4.B超監(jiān)測(cè)精確、方便、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉正常卵泡D＝17~25mm

內(nèi)膜厚度排卵前應(yīng)為9~13mm（二）排卵障礙的診斷

5.激素的測(cè)定（1）FSH:周期的第3天測(cè)

FSH＜10u/L卵巢反應(yīng)良好；

FSH＞20u/L提示卵巢衰退；

FSH反復(fù)＞18u/L誘導(dǎo)排卵治療成功的希望很小。（二）排卵障礙的診斷

5.激素的測(cè)定（2）LH:第3天檢測(cè)

LH＜5IU/L正常

LH＞10IU/L或

LH/FSH＞2多囊卵巢可能5.激素的測(cè)定（4）E2：卵泡早期：1~2pg/ml

排卵前3天：200pg/ml

排卵前2天：300pg/ml

（5）T

：

正常值：0.7~2.8nmol/L

過(guò)高的雄激素是慢性不排卵的標(biāo)志（6）PRL:

正常值：5~25ng/ml

反復(fù)高于35ng/ml高泌乳素血癥、垂體微腺瘤、EM

5.激素的測(cè)定（7）其他檢查胰島素、皮質(zhì)醇、甲狀腺素等6.腹腔鏡檢查排卵后進(jìn)行，可直接觀察到卵巢上的新鮮排卵破口以及各時(shí)期的黃體，證實(shí)有排卵發(fā)生。

2.子宮輸卵管造影月經(jīng)結(jié)束后3~5天，X光下進(jìn)行水劑（76%泛影葡胺或其他）15分鐘后拍第二片油劑（40%碘化油）24小時(shí)后拍第二張片

優(yōu)點(diǎn):診斷、治療雙重作用，臨床應(yīng)用廣、價(jià)值高。缺點(diǎn):1假陰性

2誘發(fā)盆腔炎(有既往史者3%發(fā)病)3意外子宮、輸卵管有創(chuàng)面或注射壓力過(guò)大，碘油進(jìn)入血管，量大可進(jìn)入肺、心、腎造成拴塞

3.宮腔鏡檢查：直接觀察宮腔形態(tài)、縱隔、內(nèi)膜厚度和顏色、宮腔粘連和占位4.B超：精確測(cè)量子宮大小、形態(tài)、內(nèi)膜厚度、是否占位、畸形等5.腹腔鏡檢查：觀察內(nèi)生殖器外形及與其他器官關(guān)系。直視下診斷內(nèi)膜異位、盆腔炎等，可同時(shí)進(jìn)行輸卵管通暢試驗(yàn)。6.CT或MRI五女性不孕的治療（一）排卵障礙的誘導(dǎo)排卵治療（1）克羅米芬治療3~5個(gè)周期周期第5天開(kāi)始,首量50mg/天,共5天若無(wú)效，每次加50mg，最大劑量不超過(guò)

250mg。副作用：內(nèi)膜萎縮，粘液分泌不良（低雌）卵巢過(guò)度刺激多胎流產(chǎn)率高

(2)促性腺激素（Gn)a.人絕經(jīng)后促性腺激素(HMG)

每支含F(xiàn)SH和LH各75IUb.純化促卵泡刺激素(FSH)

每支含F(xiàn)SH75IULH小于11IU

近年來(lái)用基因重組技術(shù)獲得超純化FSH使LH小于0.001IUc.人絨毛膜促性腺激素(HCG)

生物學(xué)活性與LH類(lèi)似,支持黃體作用機(jī)制:HMG含有FSH和LH,能啟動(dòng)卵泡的募集選擇優(yōu)勢(shì)化和成熟,并促進(jìn)性激素合成,HCG具有LH活性,一次大劑量用藥可促發(fā)卵泡成熟并排卵,還可支持黃體功能.

副作用：卵巢過(guò)度刺激多胎妊娠

(4)生長(zhǎng)激素(GH)

可促進(jìn)IGF-1的產(chǎn)生,間接加強(qiáng)Gn的作用一般在給與Gn同時(shí),隔日肌注GH24IU(5)溴隱亭人工合成的麥角堿衍生物,為多巴胺激動(dòng)劑作用于下丘腦,抑制多巴胺降解,下丘腦多巴胺濃度增加,促進(jìn)催乳素抑制激素分泌;可直接抑制催乳素合成釋放,抑制垂體腺瘤生長(zhǎng);可直接對(duì)抗催乳素對(duì)卵巢的抑制作用,促發(fā)育成熟.

促超排卵藥的聯(lián)合使用方案（1）克羅米芬/HCG:

周期第3~5天起，50~100mg/天，共5天周期第8~15天加雌激素，當(dāng)最大卵泡直徑大于18~20mm時(shí)，給HCG肌注1次（2）克羅米芬/HMG/HCG:

周期第3~5天起，50~100mg/天，共5天停藥后卵泡直徑小于10mm時(shí)，加HMG75~150IU肌注1次/天，直至卵泡成熟，給HCG,肌注1次

（3）HMG或FSH/HCGHMG或FSH150IU自周期第2~3天起1次/天，至卵泡成熟后加HCG肌注1次

在促排卵方案中選擇最佳的模擬自然LH

峰值的HCG使用時(shí)間非常重要。使用過(guò)早，卵泡未成熟，若太晚，卵泡過(guò)熟或老齡化，均會(huì)降低妊娠率。

促排卵的手術(shù)治療卵巢楔形切除術(shù)卵巢打孔術(shù)附:誘導(dǎo)排卵治療的并發(fā)癥

1.卵巢過(guò)度刺激綜合癥(OHSS)(1)發(fā)病率:使用HMG促排卵治療中,臨床表現(xiàn)符合OHSS輕度的為2.8%--23%

中度者2.9%--16.25%

重度者0.08--7.1%

在B超對(duì)卵泡直徑的嚴(yán)密監(jiān)視下，OHSS總發(fā)生率可高達(dá)44%，特別是年輕瘦小患者。

(2)發(fā)病機(jī)制

外源性激素刺激→卵巢多個(gè)卵泡生長(zhǎng)→

E2↑→

前列腺素↑卵巢局部腎素-血管緊張素S→血管通透性↑→多種細(xì)胞因子參與1組織水腫、胸水、腹水2血容量↓血液濃縮→臟器灌注量↓→腎對(duì)鹽水吸收↑→少尿、無(wú)尿；水、電解質(zhì)紊亂；腦水腫；氮質(zhì)血癥；酸中毒；血栓形成（3）臨床分級(jí)

輕度下腹不適、沉重、墜脹。卵巢D達(dá)5cm

無(wú)需治療中度腹脹腹痛、惡心嘔吐，體重突然增加3kg

以上,卵巢D在5--12cm

重度腹脹腹痛加劇，腹圍明顯增加，胸悶、氣急、平臥困難。尿少、有胸、腹水，卵巢

D大于12cm，可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥、血栓形成

（4）預(yù)防嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是關(guān)鍵（5）治療重度患者需收住院，對(duì)癥治療：擴(kuò)容、補(bǔ)充蛋白維持滲透壓、糾正電解質(zhì)紊亂、預(yù)防血栓形成。

2多胎妊娠：與個(gè)體差異，促排卵藥物劑量有關(guān)（1）危害（2）預(yù)防（二）盆腔因素所致不孕的治療抗菌消炎理療中藥手術(shù)詳見(jiàn)婦產(chǎn)科（三）免疫性不孕的治療AsAb(＋)的治療1.局部隔絕法適用于女性2.免疫抑制療法

1）局部療法