狂犬病的預防和處置課件

狂犬病的預防和處置第1部分了解狂犬病RABIES狂犬病是由狂犬病毒引起的一種動物源性傳染病，人獸都可以感染，又稱恐水病，是由狂犬病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的人畜共患的急性傳染病。多見于犬、貓、狼等肉食動物，人多因被病獸咬傷而感染，亦可由染毒唾液污染各種傷口粘膜甚至結(jié)膜而引起感染。RABIES本病在除南極洲外的所有大陸均有報告，主要流行于東南亞、亞洲及拉丁美洲地區(qū)。發(fā)達國家由于對人和狗進行預防接種而使本病得到控制。

RABIESRABIES2008年全球狂犬病風險分布圖（引自WHO網(wǎng)站）2013年全球狂犬病風險分布圖（引自WHO網(wǎng)站）2001年亞洲國家狂犬病死亡人數(shù)RABIES1996年全國狂犬病報告病例地理分布

RABIES2004年全國狂犬病報告病例地理分布

2004年，全國報告發(fā)病數(shù)最多的省區(qū)依次為廣西、湖南、廣東、湖北和貴州，5省區(qū)報告發(fā)病數(shù)占全國總發(fā)病數(shù)的67.86％。RABIES狂犬病的主要傳染源區(qū)域 主要宿主

亞洲

狗，狼，貓，貓鼬，非洲

狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲

狗，蝙蝠北美洲

臭鼬，浣熊，狐貍

，蝙蝠加勒比海地區(qū)

貓鼬西歐

狐貍

，蝙蝠東歐

狐貍，狗幾乎所有的溫血動物都可以感染狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達國家野生動物是主要的傳染源。RABIES狂犬病傳播途徑動物狂犬病

1-

野生動物

2-家畜動物

人類狂犬病野生食肉動物翼手目動物

狐貍臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果類C.S.食蟲類

家畜型食肉動物家畜型

食草動物狗貓

奇蹄動物牛綿羊

山羊人類

人類

狂犬病臨床表現(xiàn)的特征為恐水怕風、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。一旦發(fā)病，病死率幾乎100％，是世界上病死率最高的傳染病。重在預防！！RABIES

狂犬病病毒的理化特性對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅；對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或來蘇爾溶液殺滅；對干燥、反復凍融有一定抵抗力。RABIES狂犬病的傳播途徑皮膚傷口和粘膜呼吸道感染經(jīng)口感染血、尿和乳汁人與人之間傳染，角膜移植其它途徑RABIESRABIES狂犬病的易感人群和分布特征不同性別、不同年齡組人群普遍易感發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機會的多少所致亞非國家：病例性別、年齡分布特征:男性多于女性，青少年發(fā)病較多歐美國家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動物接觸的人群多見RABIES兒童狂犬病的特殊性亞洲每分鐘就有1人死于狂犬病，其中50%為15歲以下的兒童。發(fā)病率高，病死率高。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。被抓傷或咬傷后，未及時告訴監(jiān)護人，未能得到及時處置，所以容易被忽視。RABIES

狂犬病的發(fā)病機理大多數(shù)人間狂犬病病例是由于被患狂犬病的動物咬傷所致，少數(shù)是由于被抓撓或傷口、粘膜被污染所致，因移植狂犬病患者捐贈的器官或組織發(fā)病也偶有報道狂犬病病毒不能侵入沒有損傷的皮膚。

狂犬病的發(fā)病機理嗜神經(jīng)性是狂犬病病毒自然感染的主要特征，病毒的復制幾乎只限于神經(jīng)元內(nèi)病毒最初進入傷口時，不進入血液循環(huán)（通常在血液中檢測不到狂犬病病毒），而是在被咬傷的肌肉組織中復制通過運動神經(jīng)元的終板和軸突侵入外周神經(jīng)系統(tǒng)沿軸突以逆軸漿運動的方向向中樞神經(jīng)系統(tǒng)“向心性”移行，通常不被感覺或交感神經(jīng)末梢攝取

狂犬病的發(fā)病機理狂犬病致病機理通過神經(jīng)進入分泌腺體：在唾液中排出病毒進入大腦細胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細胞中復制被動物咬傷而感染病毒RABIES狂犬病的發(fā)病機理人間狂犬病潛伏期從5天至數(shù)年（通常2-3個月，極少超過1年）如無重癥監(jiān)護，病人會在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后1-5天內(nèi)死亡。

RABIES臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

潛伏期

前驅(qū)期

興奮期或痙攣期(急性神經(jīng)癥狀期)

麻痹期（昏迷和死亡或恢復）RABIES潛伏期Bear[1]等曾對法國、泰國、美國等13個國家的狂犬病病例進行統(tǒng)計調(diào)查，發(fā)現(xiàn)潛伏期大部分在10~90天。中國文獻報道人類狂犬病的潛伏期集中在30~90

天。超過1年的僅有1%[2]。主要的影響因素：感染的病毒數(shù)量病毒毒力強弱

暴露的嚴重程度

暴露的部位1、BearGM,BelliniWJandFishbeinDB.Rabidoviruses.In:FieldsBN,KnipeDM,Eds.Virology,NewYork:Raven,19902、俞永新主編狂犬病和狂犬病疫苗中國醫(yī)藥科技出版社2001RABIES無任何診斷方法前驅(qū)期

前驅(qū)期一般為3天，較少超過4天[1]。類似感冒的非特異臨床表現(xiàn)全身不適倦怠乏力食欲不振低熱、咳嗽亦有惡心、嘔吐、腹痛等警示性主訴：已愈合的傷口附近出現(xiàn)燒灼感、麻木感、瘙癢、刺痛，這種感覺從肢體遠端向心性波及軀體的各部位甚至全身。1、俞永新主編狂犬病和狂犬病疫苗中國醫(yī)藥科技出版社2001RABIES急性神經(jīng)癥狀期情緒波動(激動/抑郁,攻擊性)恐懼發(fā)作(極度恐懼/恐水/恐光/怕風)自主功能障礙(瞳孔散大/發(fā)作性咽肌痙攣/呼吸困難/排尿排便困難/多汗流涎)癱瘓本期一般為1~3天格林－巴利綜合癥(進行性、上升性、對稱性麻痹，四肢軟癱)伴有高熱

叩診肌群水腫（通常在胸部、三角肌和大腿）

尿失禁

不伴有感覺功能受損。

完全癱瘓腦炎型(狂躁型)狂犬病約80%(犬、貓傳播)麻痹型(啞型)狂犬病約20%（吸血蝙蝠傳播）RABIES麻痹期持續(xù)興奮期過后，痙攣抽搐停止，患者反應(yīng)減弱，迅速進入昏迷狀態(tài)?；杳?~18小時后患者會因為呼吸、循環(huán)和全身衰竭而死亡RABIES狂犬病的整個自然病程一般不超過5日。死因通常為咽肌痙攣而窒息或呼吸循環(huán)衰竭。需與破傷風、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、GBS等相鑒別。

人對狂犬病毒的易感性人對狂犬病毒沒有自然免疫力，無隱性感染者。人被瘋動物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為30-70%，如能正確處理傷口、使用疫苗和免疫球蛋白或抗血清，發(fā)生率可降到1%以下。RABIES狂犬病暴露者的傷口感染

導致各種復雜的外科傷口、可能的嚴重并發(fā)癥以及繼發(fā)的細菌感染在III級暴露中，犬咬傷傷口大部分為撕裂傷（約60%-76.5%）貓咬傷大部分為穿刺傷（約85.3%）；

狂犬病暴露者的傷口感染

犬咬傷傷口平均感染率約14.8%，容易引起化膿性軟組織感染貓咬傷傷口平均感染率約26.8%,容易引起淋巴管/淋巴結(jié)炎、丹毒等狂犬病暴露者的傷口感染

手、足部位的咬傷傷口感染率明顯較其他部位要高狂犬病診斷臨床診斷確診診斷WHO的狂犬病定義病例具有急性神經(jīng)性綜合征（如腦炎），主要表現(xiàn)為機能亢奮（如狂躁型狂犬?。┗蛘呗楸跃C合征（如麻痹型狂犬?。?，如果沒有重癥監(jiān)護支持，病人通常會在首發(fā)癥狀出現(xiàn)后7-11天內(nèi)進行性發(fā)展為昏迷和死亡，常見死因為呼吸循環(huán)衰竭。

狂犬病診斷標準(ws281-2008)3.1流行病學史有被犬、貓、野生食肉動物以及食蟲和吸血蝙蝠等宿主動物咬傷、抓傷、舔舐黏膜或未愈合傷口的感染史。3.2臨床表現(xiàn)3.2.1狂躁型狂躁型是我國最常見的類型。主要表現(xiàn)有：在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻走等異常感覺，以后出現(xiàn)高度興奮、恐水、怕風、陣發(fā)性咽肌痙攣和交感神經(jīng)興奮癥狀如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血壓增高等。逐漸發(fā)生全身弛緩性癱瘓，最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。3.2.2麻痹型麻痹型在我國較為少見。臨床表現(xiàn)為：前驅(qū)期多為高熱、頭痛、嘔吐及咬傷處疼痛等，無興奮期和恐水癥狀，亦無咽喉痙攣和吞咽困難等表現(xiàn)。前驅(qū)期后即出現(xiàn)四肢無力、麻痹癥狀，麻痹多開始于肢體被咬處，然后里放射狀向四周蔓延。部分或全部肌肉癱瘓，咽喉肌、聲帶麻痹而失音，故稱“啞狂犬病”。RABIES狂犬病診斷標準(ws281-2008)3.3實驗室檢查3.3.1

直接熒光抗體法(dFA)（見A．1）或ELISA（見A．2）檢測患者唾液、腦脊液或頸后帶毛囊的皮膚組織標本中狂犬病毒抗原陽性，或用RT-PCR(見A．3)檢測狂犬病病毒核酸陽性。3.3.2細胞培養(yǎng)方法（見A．4）從患者唾液、腦脊液等標本中分離到狂犬病病毒。3.3.3腦組織檢測尸檢腦組織標本，用直接熒光抗體法(dFA)（見A．1）或ELISA（見A．2）檢測狂犬病病毒抗原陽性、RT-PCR(見A．3)檢測狂犬病病毒核酸陽性、細胞培養(yǎng)方法（見A．4）分離到狂犬病病毒。RABIES狂犬病診斷標準(ws281-2008)4診斷原則根據(jù)患者的流行病學史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果進行綜合判斷，病例確診需要實驗室證據(jù)。狂犬病的病原學、流行病學和臨床表現(xiàn)參見附錄D，狂犬病特異性抗體檢測參見附錄B。5診斷5.1臨床診斷病例5.2符合下列任一項即可診斷：5.1.1符合3.2.1者。5.1.2符合3.1加3.2.2者。5.2確診病例臨床診斷病例加3.3.1、3.3.2、3.3.3中的任何一項者。RABIES狂犬病臨床病例診斷符合下列任一項即可診斷：

A.典型的狂躁型狂犬病臨床表現(xiàn)；

B.明確的動物致傷史+典型的麻痹型狂犬病臨床表現(xiàn)。

病史幾乎所有的病例被唾液中含有病毒的動物（狗）咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚極少數(shù)病例吸入病毒氣溶膠(在實驗室環(huán)境,蝙蝠居住的洞穴

)人與人之間的傳播器官移植****被感染的患者咬傷或被唾液污染，無確切報道***RABIES狂犬病確診病例診斷臨床診斷病例加下列任一項，即可確診:

A.直接熒光抗體法(或ELISA法)：檢測患者唾液、腦脊液或頸后帶毛囊的皮膚組織標本中狂犬病病毒抗原陽性，或用RT-PCR檢測狂犬病病毒核酸陽性；

B.細胞培養(yǎng)方法：從患者唾液或腦脊液等標本中分離出狂犬病病毒；

C.腦組織檢測：尸檢腦組織標本，用直接熒光抗體法或ELISA法檢測狂犬病病毒抗原陽性、RT-PCR檢測狂犬病病毒核酸陽性、細胞培養(yǎng)方法分離出狂犬病病毒?？袢』颊叩呐R床管理狂犬病患者意識清醒，通常了解所患疾病的性質(zhì)并且常常表現(xiàn)為極度地激動不安，特別是顯著興奮的時候。由于已經(jīng)認識到通過接觸傳播病毒的風險，常將病人隔離?？袢』颊叩呐R床管理確診為狂犬病患者應(yīng)在合適的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)得到足夠的鎮(zhèn)靜和護理，最好在單人房間，并且適當?shù)纳硇闹С?。反復靜脈注射嗎啡或苯二氮苯二氮?類鎮(zhèn)靜劑能有效緩解困擾狂躁型狂犬病患者的嚴重煩躁、焦慮和恐懼性痙攣?？袢』颊叩呐R床管理一旦診斷為狂躁型狂犬病，就應(yīng)避免侵入性操作，患者應(yīng)安置在獨立、安靜、避風的環(huán)境接受治療。鑒于絕大多數(shù)病例不可避免的死亡，一旦確診，治療應(yīng)以減輕病痛為主，可以使用大劑量鎮(zhèn)靜劑（巴比妥酸鹽累、嗎啡），并且避免插管或生命支持療法?？袢〉念A防第2部分RABIES暴露后預防暴露前預防RABIES狂犬病暴露后的處置依據(jù)1、中國疾控中心《狂犬病預防控制技術(shù)指南（2016版）》2、衛(wèi)生部《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2009年版）》3、衛(wèi)生部《狂犬病暴露預防處置操作指南》（2007）

RABIES傷口的外科處置暴露后處置有兩個主要目標

預防狂犬病的發(fā)生；

預防傷口發(fā)生繼發(fā)細菌感染，促進傷口愈合和功能恢復。

衛(wèi)生部《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2009年版）》對暴露后處理的指導原則立即處理傷口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被動免疫制劑（動物源性抗血清或人源免疫球蛋白）符合以下情況之一者：1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，2.破損皮膚被舔，3.粘膜被動物體液污染

III立即處理傷口并接種狂犬病疫苗符合以下情況之一者：1.裸露的皮膚被輕咬，2.無出血的輕微抓傷或擦傷II確認病史可靠則不需處置無需處理符合以下情況之一者：1.接觸或喂養(yǎng)動物，2.完好的皮膚被舔I處置原則接觸類型分級RABIES暴露程度無輕度嚴重中國疾控中心《狂犬病預防控制技術(shù)指南（2016版）》對暴露后處理的指導原則中國疾控中心《狂犬病預防控制技術(shù)指南（2016版）》對暴露后處理的指導原則發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷屬于III級暴露。（由于頭、面、頸、手和外生殖器部位神經(jīng)豐富）患有嚴重免疫缺陷、長期大量使用免疫抑制劑暴露者屬于III級暴露暴露于蝙蝠屬于III級暴露WHO及美國CDC均推薦的10日觀察法不提倡在中國國內(nèi)使用

盡早進行傷口局部處理；盡早進行狂犬病疫苗接種；需要時，盡早使用狂犬病被動免疫制劑（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）

預防免疫，越早越好預防免疫，越早越好一旦感染(被動物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展RABIES狂犬病的免疫處理前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量一定要符合國家標準與要求，只有這樣才能達到免疫預防的預期效果。RABIES暴露后處置流程

接診人員應(yīng)首先詳細詢問就診者的受傷情況，對其暴露程度進行準確的分級，在此基礎(chǔ)上確定應(yīng)采取的預防處置措施及實施步驟。

接種狂犬疫苗傷口處理

注射被動免疫制劑RABIES暴露后處理的步驟

第一步:立即進行局部傷口的處理，適用于所有類型的暴露

第二步:應(yīng)根據(jù)患者疫苗接種史和傷口類型進行不同的處理RABIES第一步：暴露后免疫－局部傷口處理目的是盡可能多地清除局部感染的病毒物理方法清除病毒顆?；瘜W作用滅活剩余的病毒

立即、徹底越早越好然后用一定壓力的流動的水、20％肥皂水或含有弱堿性清潔劑的水強力徹底沖洗傷口，至少15分鐘，，重復15分鐘以上；生理鹽水將傷口洗凈，用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸凈。用稀碘伏（0.025%～0.05%）、苯扎氯銨（0.005%～0.01%）或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部

嚴重傷口的處理：傷口的清創(chuàng)處理請咨詢綜合醫(yī)院相關(guān)科室要盡量避免I期縫合傷口，如必須縫合，則應(yīng)保證免疫球蛋白已在傷口周圍浸潤注射至少2小時以后；需要應(yīng)用抗生素或抗破傷風措施時，應(yīng)在局部處理后再進行。RABIES狂犬疫苗的作用和用途

疫苗免疫接種后，可刺激機體產(chǎn)生抗狂犬病毒免疫力，用于預防狂犬病。RABIES第二步:①暴露后免疫–主動免疫：接種疫苗第二步:①暴露后免疫–主動免疫：接種疫苗

WHO推薦的暴露后免疫肌內(nèi)注射程序包括

“5針法”（Essen法）

“2-1-1”程序（Zagreb法）

“簡易4針法”

RABIES第二步:①暴露后免疫–主動免疫：接種疫苗

“5針法”（Essen法）第0、3、7、14和28

天各接種1劑，共接種5劑

RABIES第二步:①暴露后免疫–主動免疫：接種疫苗

“2-1-1”程序（Zagreb法）

第0

天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21

天各接種1劑，共接種4劑（此程序只適用于我國已批準可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品）

RABIES第二步:①暴露后免疫–主動免疫：接種疫苗

“簡易4針法”

原“5針免疫程序”減少最后1針的方法，即在0、3、7、14天注射

RABIES第二步:①暴露后免疫–主動免疫：接種疫苗我國批準上市的狂犬病疫苗的暴露后免疫程序包括“5針法”和“2-1-1”程序兩種，各疫苗的免疫程序以國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準的疫苗使用說明書為準。

RABIES第二步:①暴露后免疫–主動免疫：接種疫苗第二步:①暴露后免疫–主動免疫：接種疫苗

肌肉接種方案（上臂三角肌內(nèi)，兒童也可注射于大腿前外側(cè)肌內(nèi)）

WHO標準5針肌肉接種方案注意兩手的操作位置和進針角度兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖RABIES狂犬病純化疫苗為國內(nèi)首創(chuàng)，是地鼠腎狂犬病疫苗的替代產(chǎn)品。該疫苗選用Vero細胞為細胞基質(zhì)，可進行工業(yè)化生產(chǎn)，產(chǎn)量大，質(zhì)量穩(wěn)定，其安全性和效果均優(yōu)于地鼠腎狂犬病疫苗。

RABIESVero細胞狂犬疫苗的組成與性狀

本品系用狂犬病固定毒(CTN-IV)適應(yīng)株，接種于Vero細胞，培養(yǎng)后，收獲病毒液，經(jīng)濃縮制成。

RABIES規(guī)格

本品每安瓿為1．0ml。每次人用劑量1．0ml至少含2．5IU，暴露前預防注射3劑為l療程，暴露后治療注射5劑為1療程。RABIES接種對象

凡被狂犬或其他瘋動物咬傷、抓傷時，不分年齡、性別均應(yīng)立即處理局部傷口(用肥皂水反復沖洗后再用碘酊消毒數(shù)次)，并及時按暴露后程序注射本疫苗；凡有接觸狂犬病毒危險的人員的預防接種按暴露前程序接種。

RABIES狂犬疫苗供肌內(nèi)注射。2歲及以上兒童和成人在上臂三角肌注射；2歲以下兒童可在大腿前外側(cè)肌注射

禁止臀部注射。使用前將疫苗振搖成均勻懸液。RABIES接種禁忌狂犬病為致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用無任何禁忌，但接種前應(yīng)充分詢問受種者個體基本情況（如有無嚴重

過敏史、其他嚴重疾病等）。即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴密監(jiān)護下接種疫苗。如受種者對某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應(yīng)更換無該成分的疫苗品種

接種延遲狂犬病疫苗接種應(yīng)當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，如某一針次延

遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應(yīng)順延

疫苗品牌更換盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全

程接種，原則上不建議就診者攜帶狂犬病疫苗至異地注射

第二步:②暴露后免疫–被動免疫

對于WHO推薦方案中的首次III級暴露以及野生動物咬傷的II級以上的暴露，患有嚴重免疫缺陷、長期大量使用免疫抑制劑，在接種疫苗的同時，要在傷口周圍浸潤注射人狂犬病免疫球蛋白等被動免疫制劑。

傷口流血無論在任何部位均提示嚴重暴露，必須注射人狂犬病免疫球蛋白RABIES特殊情況下的免疫RABIES特殊情況下的免疫（1）傷后延誤處理時間如何處置？WHO推薦任何時間均應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經(jīng)愈合傷口不再進行傷口處理。延誤情況下是否使用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？注射第一針疫苗超過傷后7天者，已無必要使用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來日程間隔時間相應(yīng)順延注射。RABIES特殊情況下的免疫（2）免疫水平低下者，如何處理？嚴格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時間應(yīng)更加嚴格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。過敏體質(zhì)者如何進行免疫接種？疫苗過敏 可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射?？箍袢⊙迕撁糇⑸淙匀贿^敏

停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。RABIES特殊情況下的免疫（3）沒有條件注射人狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。疫苗使用過程中注意事項？忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等。（2005版國家藥典）

RABIES特殊情況下的免疫（4）全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當遇不可避免的情況時，可以換用不同品牌的疫苗。被注射過獸用狂犬疫苗的動物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？基于無法對每一只動物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果進行評價，所以建議傷者全程注射狂犬病疫苗。RABIES妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題我國所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會對胎兒致畸?，F(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報道。RABIES特殊情況下的免疫（4）對曾經(jīng)接種過狂犬病疫苗的一般患者再需接種疫苗的建議1年內(nèi)進行過全程免疫，被可疑瘋動物咬傷者，應(yīng)于0天和3天各接種1劑疫苗。1年前進行過全程免疫，被可疑瘋動物咬傷者，則應(yīng)全程全程接種疫苗。三年內(nèi)進行過全程免疫，并且進行過加強免疫，被可疑瘋動物咬傷者，于0天和3天各接種1劑疫苗。進行過全程免疫，并且進行過加強免疫但超過3年，被可疑瘋動物咬傷者，則應(yīng)全程接種疫苗。下面情況應(yīng)進行全程的暴露后接種(5針肌肉接種方案)，包括III類暴露一定要使用人狂犬免疫球蛋白：

沒有接種記錄或沒有完成全程5針接種；

所接種的疫苗效價不夠或疫苗質(zhì)量不可靠；免疫水平低下者；

最后一次加強狂犬病疫苗已超過3年。RABIES暴露后免疫失敗分析

傷口未處理或未及時處理

沒有同時使用人狂犬免疫球蛋白

人狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸潤注射不充分

沒有及時接種疫苗或延誤處理時間

免疫水平低下以及免疫缺陷病人通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當。RABIES暴露前預防

保護

高暴露風險的職業(yè)人群狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護那些可能意識不到暴露的人或沒有條件及時進行暴露后處理的人

簡化

與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量不必使用人狂犬免疫球蛋白RABIES優(yōu)點暴露前預防目標人群

持續(xù)暴露風險的對象

必須接種

狂犬病診療、研究人員、疫苗生產(chǎn)者，以及實驗室工作人員

頻繁暴露風險的對象

應(yīng)當接種

護士、醫(yī)務(wù)工作者、寵物主人、動物管理員、旅行者和獸醫(yī)

兒童應(yīng)該考慮接種兒童被咬傷的風險高于普通人

體形小不足以嚇退動物

他們意識不到危險而且也不能避免危險的行為

他們不能保護自己，難以逃離攻擊

他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高

兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人RABIES衛(wèi)生部《狂犬病暴露后預防處置操作指南》（2007）暴露前預防程序D0D7D21（或28）

于上臂三角肌肌內(nèi)注射

幼兒可在大腿前外側(cè)區(qū)肌內(nèi)注射RABIES存在持續(xù)暴露于狂犬病風險者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷得情況下，1年后加強1針，以后每隔3－5年加強1針，可在體內(nèi)長期維持狂犬病中和抗體保護水平。暴露前預防接種的加強RABIES小結(jié):暴露后免疫的3個主要步驟傷口處理主動免疫按疫苗的說明書使用被動免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織III類指征時，使用人狂犬病免疫球蛋白在第一時間處理，越早越好RABIES告知原則對于嚴重咬傷者、或傷人動物高度可疑時，無論如何都應(yīng)該向病人告知預防狂犬病的各種手段，包括使用人狂犬免疫球蛋白。如果病人不愿意接受注射，應(yīng)要求其在告知書上簽字認可，以避免可能的法律糾紛?！犊袢”┞逗筇幹霉ぷ饕?guī)范（試行）》要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在判定暴露級別并告知患者狂犬病危害及應(yīng)采取的處置措施后，應(yīng)立即開展處置工作。RABIES如果向患者履行了告知責任，而患者未能按照醫(yī)生建議處理，一旦發(fā)生狂犬病，責任在患者；如果醫(yī)生未向患者告知，一旦發(fā)生狂犬病，責任在醫(yī)生。告知原則RABIES電子版報表狂犬病人免疫球蛋白

產(chǎn)品使用方法RABIES第3部分

被動免疫的原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。天狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期WHO血清陽轉(zhuǎn)標準0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護。RABIES什么時候必須使用狂犬病人免疫球蛋白所有首次暴露的III級暴露者患有嚴重免疫缺陷、長期大量使用免疫抑制劑者頭面部暴露的II級暴露者RABIES被動免疫制劑應(yīng)盡早使用，最好在傷口清洗完成后立刻開始。如未能及時注射，在第一劑狂犬病疫苗接種后的7天內(nèi)均可使用。7天后疫苗引起的主動免疫應(yīng)答反應(yīng)已經(jīng)出現(xiàn)，此時再使用被動免疫制劑意義不大

被動免疫注射時機狂犬病人免疫球蛋白20IU/kg體重抗狂犬病血清

40IU/kg體重所用總劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水適當稀釋（不超過3倍）

被動免疫注射劑量被動免疫注射部位浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)進行浸潤注射當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余時，應(yīng)將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉（建議腰部以上注射到傷口同側(cè)的后背肌群，腰部以下注射到傷口同側(cè)的大腿中段外側(cè)肌群）對于粘膜暴露者，可將狂犬病被動免疫制劑滴/涂在粘膜上注射抗狂犬病血清前必須嚴格按照產(chǎn)品說明書進行過敏試驗

不得把狂犬病被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被動免疫制劑按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接種者，以后均無需使用被動免疫制劑

被動免疫注射禁忌馬抗狂犬病血清（Equinerabiesantiserum，ERA）人源免疫球蛋白（humanrabiesimmuneglobulin，HRIG）

人狂犬病免疫球蛋白(HRIG)

是一種由經(jīng)狂犬疫苗免疫健康獻血員采血后，采集的狂犬病抗體效價較高的血漿，按低溫乙醇蛋白的分離法制備并經(jīng)病毒滅活處理的特異性免疫球蛋白液體制劑，對于狂犬病暴露后的早期預防處置具有重要意義。

RABIES人狂犬病免疫球蛋白

性狀：為無色或淡黃色澄清的液體，可帶乳光。

藥理作用：為高效價的狂犬病抗體，能特異地中和狂犬病病毒，起到被動免疫作用。

RABIES人狂犬病免疫球蛋白的使用方法在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤注射人狂犬病免疫球蛋白以中和病毒，如傷口多時可以全部用于局部。劑量：

☆人狂犬病免疫球蛋白:20IU/kg體重（每10kg1支）剩余的人狂犬免疫球蛋白應(yīng)當在遠離疫苗接種的部位肌肉注射。如果傷口面積大，可以將人狂犬免疫球蛋白用生理鹽水稀釋后（最多3倍稀釋）再浸潤注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。RABIES

注意事項：

注射首針疫苗后7天內(nèi)，仍應(yīng)注射免疫球蛋白，理由：1、因為此時人體的主動免疫尚未產(chǎn)生。2、局部浸潤注射的球蛋白對于血清中的抗狂犬病毒中和抗體水平可忽略不計。

3、狂免半衰期21天，血清半衰期14天RABIES注射方法和要求浸潤注射到各傷口周圍如果解剖結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)按照推薦劑量將人狂犬免疫球蛋白制劑全部浸潤注射到各傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)進行浸潤注射。當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉（肌肉注射）。RABIES注射方法和要求具體操作

傷口處理完成后，首先視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑。然后距傷口緣約0.5－1cm處進針進行浸潤注射。避免從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織。進針深度應(yīng)超過傷口的深度，先進針至傷口的基底部，邊注射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換方向于傷口邊緣做12點6點方位注射（取對應(yīng)兩點呈垂直和左右方向做環(huán)形全層注射），避免多次重復進針。RABIES注射方法和要求剩余被動免疫制劑推薦注射部位暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時：

注射于：暴露部位同側(cè)背部肌肉群，如斜方??；疫苗接種于對側(cè)上臂三角肌。RABIESRABIES適用于：頭面部、頸部、上肢、上軀干部的咬傷注意：不能垂直進針同側(cè)疫苗在對側(cè)接種注射方法和要求剩余被動免疫制劑推薦注射部位暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時：

注射于：暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群；疫苗接種于對側(cè)上臂三角肌。RABIESRABIES進針原則根據(jù)咬傷部位的肌肉豐厚程度，斜向傷口方向進針注射RABIES多處傷口咬傷的處理順序原則先上后下（先處理距離大腦近端的傷口）先近后遠（先處理心臟近端的）先重后輕RABIES注射劑量原則肌肉豐富的地方，如四肢處，在藥液充足的情況下，單點給藥時劑量可以加大，這樣減少病人多次注射的痛苦；肌肉少、淺的部位，如頭面部，無法單點大劑量注射，可以采用小劑量多點給藥。RABIES常用的幾種注射方法RABIES包圍浸潤法在傷口周圍多點注射多用于頭面部單處傷口RABIES兼顧浸潤法多處咬傷的情況，在咬傷部位（幾處傷口范圍）中心注射，配合包圍浸潤注射。RABIES阻斷浸潤法在傷口的近心端進行注射，配合包圍浸潤注射。RABIES包圍浸潤加阻斷浸潤法多用于四肢和胸部RABIES狂犬免疫球蛋白注射后的沖洗

注射后將安剖瓶中無法吸出的球蛋白用注射用水稀釋后，用注射器吸入后，折斷針頭，對準傷口沖洗。RABIES特殊部位咬傷后如何處理和注射有些被咬傷部位無法直接注射，比如耳朵、睪丸、陰莖、肛門等原則：在離傷口最近的地方多點包圍注射，盡可能多的用人狂犬病免疫蛋白沖洗傷口RABIES特殊部位咬傷后如何處理和注射

眼角周圍或頭部，睪丸，陰莖被瘋動物咬傷該如何應(yīng)用人狂犬病免疫球蛋白RABIES特殊部位咬傷后如何處理和注射眼周圍傷以及其它部位被瘋動物咬傷，絕不能忽視對眼周圍傷的局部處理，包括傷口沖洗和被動免疫的局部使應(yīng)。因眼周圍處于頭面部神經(jīng)末梢分布較密集，易傷及神經(jīng)，且接近大腦，應(yīng)特別對待，適當處理。RABIES特殊部位咬傷后如何處理和注射如眼周圍傷或睪丸，陰莖傷者，力爭在傷后3小時內(nèi)用肥皂水清洗傷口，揩凈。12小時內(nèi)用免疫血清作局部浸潤，根據(jù)解剖部位，無須用1/2的免疫球蛋白劑量，酌情用注射器將免疫球蛋白滴入傷口內(nèi)，并酌情對傷口周圍作浸潤注射。RABIESRABIES特殊部位咬傷后如何處理和注射如無法作傷口周圍浸潤注射，亦可將盛有適量的免疫球蛋白的西林瓶對著傷口浸潤片刻，讓免疫球蛋白充分浸入傷處。RABIES肛門深處被咬傷后的處理用一支或盡可能多的狂犬免疫球蛋白沖洗肛門將狂犬免疫球蛋白浸潤滴入肛門深處內(nèi)（因肛門不適合注射，粘摸豐富，滴入后吸收良好）RABIES注意：浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制劑注入血管內(nèi)！由于咬傷部位、傷口比較復雜多樣，必要時請相關(guān)外科、五官科、口腔科、眼科專業(yè)人員配合處理。RABIES

犬傷案例圖片RABIES

多處頭面部咬傷RABIES上肢咬傷上下肢咬傷RABIES

上肢咬傷RABIES下肢咬傷胸部咬傷注射狂免后傷口情況狂犬病相關(guān)常見問題RABIES第4部分是否注射過狂犬疫苗的狗就是安全的！人如果被這些狗咬傷可以不用注射疫苗？從安全情況考慮，建議還是接種狂犬病疫苗。

30年前被狗咬了用不用再打預防針？

一般狂犬病的潛伏期在1年之內(nèi)，確認是潛伏期10年以上發(fā)病的病例目前還沒有報道。如果不放心的話也可以去醫(yī)院接種疫苗?？袢呙缃臃N的時間是0-3-7-14-28,如有時遇特殊原因不能嚴格按規(guī)定的時間接種,這樣會影響接種效果嗎?0-3-7三針注射對免疫成功和產(chǎn)生中和抗體是致關(guān)重要的。應(yīng)該盡量按照程序接種。14和28天的兩針有數(shù)天的提前或延遲是可以接受的。請問狂犬病在人與人之間的傳染通過哪些途徑?狂犬病人在潛伏期是否具有傳染性?

人與人之間是沒有傳染性的，目前有報道移植狂犬病人器官被感染的病例。但被狂犬病病人的唾液或分泌物污染了破損傷口或者粘膜，就有感染狂犬病的風險存在，就應(yīng)該及時處理傷口和接種疫苗。人咬人需要打狂犬疫苗嗎？正常人與人之間是沒有傳染性的。但被狂犬病病人的唾液或分泌物污染了破損傷口或者粘膜，就有感染狂犬病的風險存在，就應(yīng)該及時處理傷口和接種疫苗。此外目前也有報道移植狂犬病人器官