痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展要點(diǎn)課件

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展要點(diǎn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展要點(diǎn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展要點(diǎn)定義痛風(fēng)：系由嘌呤代謝的終末產(chǎn)物——尿酸鹽結(jié)晶從超飽和的細(xì)胞外液沉積于組織或器官所引起的一種臨床綜合征。高尿酸血癥：血清中尿酸含量超過(guò)416μmol/L(7.0mg/dl)；不分性別、年齡；這個(gè)濃度尿酸鹽呈超飽和的一種化學(xué)變異狀態(tài)。（我院）尿酸參考值：180-440umol/L2021/3/102痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展要點(diǎn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展要點(diǎn)痛風(fēng)性關(guān)定義痛風(fēng)：系由嘌呤代謝的終末產(chǎn)物——尿酸鹽結(jié)晶從超飽和的細(xì)胞外液沉積于組織或器官所引起的一種臨床綜合征。高尿酸血癥：血清中尿酸含量超過(guò)416μmol/L(7.0mg/dl)；不分性別、年齡；這個(gè)濃度尿酸鹽呈超飽和的一種化學(xué)變異狀態(tài)。（我院）尿酸參考值：180-440umol/L2021/3/102定義痛風(fēng)：系由嘌呤代謝的終末產(chǎn)物——尿酸鹽結(jié)晶從超飽和的細(xì)胞尿酸有沒(méi)有用？尿酸是細(xì)胞代謝后產(chǎn)生的廢物，對(duì)人體有沒(méi)有用？降尿酸治療是否可以尿酸低于180或者更低？2021/3/103尿酸有沒(méi)有用？尿酸是細(xì)胞代謝后產(chǎn)生的廢物，對(duì)人體有沒(méi)有用？2尿酸的作用神經(jīng)刺激：尿酸結(jié)構(gòu)與咖啡因和其它神經(jīng)刺激劑相似，可增加敏捷和智慧?？寡趸瘎合馰itC樣作為抗氧化劑，減少氧化應(yīng)激的傷害。升血壓：人類(lèi)從爬行至直立時(shí)，血壓升高可增加腦供血。2021/3/104尿酸的作用神經(jīng)刺激：尿酸結(jié)構(gòu)與咖啡因和其它神經(jīng)刺激劑相似，可血尿酸水平升高的原因合成增加排出減少混合成年人高尿酸血癥排出減少占90%2021/3/105血尿酸水平升高的原因合成增加成年人高尿酸血癥排出減少占90%高尿酸血癥與痛風(fēng)高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)2021/3/106高尿酸血癥與痛風(fēng)高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)2021/3急性痛風(fēng)≠血尿酸水平高5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)

1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高：痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，機(jī)體代償性尿酸排泄增加，使血尿酸水平下降或正常，但組織中尿酸水平明顯增高。高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)

高尿酸血癥——生化類(lèi)型痛風(fēng)——臨床疾病2021/3/107急性痛風(fēng)≠血尿酸水平高5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)2血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率尿酸水平（umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>5407.0%~8.8%420~5400.37%~0.5%<4200.1%2021/3/108血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率尿酸水平（umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>5痛風(fēng)與代謝綜合征痛風(fēng)患者的代謝綜合征發(fā)病率顯著增加合并高脂血癥為25-60%合并高血壓為25-50%合并糖尿病為20-27%合并心血管疾病為13-39.1%2021/3/109痛風(fēng)與代謝綜合征痛風(fēng)患者的代謝綜合征發(fā)病率顯著增加2021/痛風(fēng)與肥胖肥胖患者的痛風(fēng)發(fā)病率明顯增加減少8kg體重可以使血尿酸水平下降11%體重指數(shù)痛風(fēng)發(fā)生率正常1-2%超重3%輕度肥胖4-5%中重度肥胖5-7%2021/3/1010痛風(fēng)與肥胖肥胖患者的痛風(fēng)發(fā)病率明顯增加體重指數(shù)痛風(fēng)發(fā)生率正常痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)2021/3/1011痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)2021/3/1011痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見(jiàn)、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周?chē)浗M織2021/3/1012痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見(jiàn)、最初的臨床表現(xiàn)2021痛風(fēng)急性發(fā)作的誘發(fā)因素飲酒過(guò)度疲勞創(chuàng)傷受涼藥物 高嘌呤飲食 手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療

2021/3/1013痛風(fēng)急性發(fā)作的誘發(fā)因素飲酒痛風(fēng)急性發(fā)作的臨床特點(diǎn)急、快、重、單一、非對(duì)稱(chēng)第一跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)數(shù)日可自行緩解反復(fù)發(fā)作，間隙期正常2021/3/1014痛風(fēng)急性發(fā)作的臨床特點(diǎn)急、快、重、單一、非對(duì)稱(chēng)2021/3/輔助檢查血：尿酸、血脂、血糖尿：尿酸、PH值關(guān)節(jié)炎：鑒別晶體、炎癥組織學(xué)檢查：尿酸鹽結(jié)晶X線：骨質(zhì)破壞超聲：雙軌征雙源CT（雙能CT）2021/3/1015輔助檢查血：尿酸、血脂、血糖2021/3/1015血尿酸國(guó)際上以血尿酸在男性>7.0mg/dl(416.5umol/L)和女性>6.0mg/dl(357umol/L)定為高尿酸血癥;急性發(fā)作時(shí)也可正常2021/3/1016血尿酸國(guó)際上以血尿酸在男性>7.0mg/dl(416.5u急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)：偏振顯微鏡2021/3/1017急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)：偏振顯微鏡2021/3/10急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/3/1018急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/3/1018雙源CT（雙能CT）雙源CT更早發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石2021/3/1019雙源CT（雙能CT）雙源CT更早發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石2021/3/10雙能CT發(fā)現(xiàn)不同部位的痛風(fēng)石2021/3/1020雙能CT發(fā)現(xiàn)不同部位的痛風(fēng)石2021/3/1020雙能CT與普通CT及MRI對(duì)比2021/3/1021雙能CT與普通CT及MRI對(duì)比2021/3/1021痛風(fēng)的治療藥物鎮(zhèn)痛藥物降尿酸藥堿性藥物1.秋水仙堿2.NSAIDS3.糖皮質(zhì)激素1.抑制尿酸合成藥2.促進(jìn)尿酸排泄1.小蘇打2.枸櫞酸鉀（鈉）2021/3/1022痛風(fēng)的治療藥物鎮(zhèn)痛藥物降尿酸藥堿性藥物1.秋水仙堿2.秋水仙堿秋水仙堿是秋水仙球莖中提出的一種生物堿。公元十三世紀(jì)開(kāi)始正式使用秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，幾個(gè)世紀(jì)以來(lái)，一直作為一種緩解痛風(fēng)疼痛的特效藥在臨床使用，但由于其有效量和中毒量非常接近，約80%以上服用改藥的患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀，限制了該藥在臨床上的廣泛使用。2021/3/1023秋水仙堿秋水仙堿是秋水仙球莖中提出的一種生物堿。2021/3秋水仙堿治療痛風(fēng)指南1.ACR和EULAR指南均推薦秋水仙堿為痛風(fēng)急性發(fā)作期的一線藥物。2.ACR和EULAR指南均推薦小劑量秋水仙堿治療急性痛風(fēng)。首服1.0mg，1小時(shí)后服0.5mg；12小時(shí)后給予預(yù)防劑量0.5mgqd/bid，直至癥狀緩解；ACR：美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)EULAR：歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)盟2021/3/1024秋水仙堿治療痛風(fēng)指南1.ACR和EULAR指南均推薦秋水仙堿秋水仙堿治療痛風(fēng)指南3.急性痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防治療EULAR指南建議：降尿酸治療前2周開(kāi)始服小劑量秋水仙堿0.5mgqd/bid，連續(xù)6-12個(gè)月。ACR指南建議：存在痛風(fēng)癥狀（急性痛風(fēng)發(fā)作3個(gè)月內(nèi)，存在痛風(fēng)石，慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎）者，建議小劑量秋水仙堿持續(xù)預(yù)防治療；無(wú)上述癥狀者，建議小劑量秋水仙堿預(yù)防性治療至少6個(gè)月；無(wú)痛風(fēng)石者，建議血尿酸達(dá)標(biāo)后小劑量秋水仙堿治療至少3個(gè)月；有痛風(fēng)石者，血尿酸達(dá)標(biāo)后仍需小劑量秋水仙堿治療6個(gè)月。有觀察連續(xù)3年小劑量使用秋水仙堿無(wú)明顯肝腎不良反應(yīng)2021/3/1025秋水仙堿治療痛風(fēng)指南3.急性痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防治療2021/3/秋水仙堿使用注意事項(xiàng)腎功能不全時(shí)劑量要調(diào)整，內(nèi)生肌酐清除率低于30ml/min者禁用；與他汀類(lèi)降脂藥合用將增加他汀類(lèi)藥物的副作用——肌溶解機(jī)會(huì)；與下列藥物合用將增加秋水仙堿的中毒機(jī)會(huì)：鈣調(diào)節(jié)蛋白抑制劑：如FK506（他克莫司，商品名為普樂(lè)可復(fù)，主要有抑制器官移植排斥反應(yīng)的作用）；P-糖蛋白或強(qiáng)CYP3A4抑制劑（肝藥酶抑制劑）：如克拉霉素、環(huán)孢霉素、紅霉素、酮康唑、氟康唑、異搏定等。2021/3/1026秋水仙堿使用注意事項(xiàng)腎功能不全時(shí)劑量要調(diào)整，內(nèi)生肌酐清除率低非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥物（NSAIDs）痛風(fēng)的一線用藥注意心血管風(fēng)險(xiǎn)和消化道不良反應(yīng)ACR和EULAR指南均推薦NSAIDs類(lèi)藥物包括COX-2抑制劑為治療急性痛風(fēng)的一線藥物2021/3/1027非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥物（NSAIDs）痛風(fēng)的一線用藥2021/NSAIDs藥物使用注意事項(xiàng)所有NSAIDs藥物均降低利尿劑、ACEI和ARB類(lèi)藥物的降壓效果腎功能不全患者合用NSAIDs、ACEI和ARB類(lèi)藥物可能會(huì)導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步受損，包括急性腎衰，但這些影響通常是可逆的與阿司匹林合用增加消化道潰瘍/出血幾率所有NSAIDs藥物可引起體液潴留、水腫或高血壓如果肝功能持續(xù)異常（正常值上線3倍），應(yīng)當(dāng)停用本品。2021/3/1028NSAIDs藥物使用注意事項(xiàng)所有NSAIDs藥物均降低利尿劑糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物糖皮質(zhì)激素能迅速緩解疼痛，減輕關(guān)節(jié)充血水腫，但停藥后易復(fù)發(fā)ACR和EULAR均推薦為治療急性痛風(fēng)的一線用藥中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指南作為二線鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)NSAIDs和秋水仙堿無(wú)效和有禁忌癥或過(guò)敏時(shí)選擇使用對(duì)無(wú)法口服的急性痛風(fēng)患者，ACR指南推薦關(guān)節(jié)腔注射激素、靜滴激素2021/3/1029糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物糖皮質(zhì)激素能迅速緩解疼痛，減輕關(guān)節(jié)充血水腫，糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用注意事項(xiàng)注意激素應(yīng)用的禁忌癥和副作用最好與秋水仙堿聯(lián)用，以免停藥后反彈盡量避免與NSAIDs聯(lián)用，以免加重對(duì)胃黏膜的損傷局部關(guān)節(jié)腔注射比口服效果好，副作用小多關(guān)節(jié)受累，尤其是大關(guān)節(jié)受累，持續(xù)高熱、劑量要加大。如強(qiáng)的松30mg/d（約0.5mg/kg/d），療程不超過(guò)1周盡可能短期使用，以免增加慢性痛風(fēng)及痛風(fēng)石的風(fēng)險(xiǎn)2021/3/1030糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用注意事項(xiàng)注意激素應(yīng)用的禁忌癥和副作用20降尿酸藥物的使用指南降尿酸藥物的選擇：中國(guó)和日本的指南均認(rèn)為抑制尿酸生成藥物及促尿酸排泄藥物均是一線用藥，ACR和EULAR指南則認(rèn)為黃嘌呤氧化酶抑制劑為首選（包括別嘌醇和非布司他），丙磺舒為次選，也可聯(lián)用。降尿酸的治療時(shí)機(jī)：傳統(tǒng)觀點(diǎn)及我國(guó)、日本、EULAR等指南均建議：急性痛風(fēng)發(fā)作平息至少2周后開(kāi)始降尿酸治療。但在2012年ACR指南則提出了不同的觀點(diǎn)，急性痛風(fēng)發(fā)作期，在有效的抗炎治療開(kāi)始后就可開(kāi)始降尿酸治療。2021/3/1031降尿酸藥物的使用指南降尿酸藥物的選擇：中國(guó)和日本的指南均認(rèn)為別嘌呤醇的特點(diǎn)作用機(jī)理：抑制尿酸合成起效時(shí)間：快肝損害：有干擾嘧啶代謝：有常用劑量：300mg服用方法：一天三次2021/3/1032別嘌呤醇的特點(diǎn)作用機(jī)理：抑制尿酸合成2021/3/1032別嘌呤醇的超敏反應(yīng)主要發(fā)生在最初使用的幾個(gè)月內(nèi)包括：剝脫性皮炎——最常見(jiàn)重癥多形紅斑大皰性表皮壞死松解超敏反應(yīng)在中國(guó)發(fā)病率為1%，死亡率為20-25%2021/3/1033別嘌呤醇的超敏反應(yīng)主要發(fā)生在最初使用的幾個(gè)月內(nèi)2021/3/別嘌呤醇的超敏反應(yīng)輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重癥多形紅斑型（SJS）、大皰性表皮壞死松解型（TEN）、剝脫性皮炎型2021/3/1034別嘌呤醇的超敏反應(yīng)輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻別嘌呤醇使用建議別嘌呤醇是傳統(tǒng)的降尿酸藥物ACR和中國(guó)指南均規(guī)定：高危人群（漢人、泰國(guó)人、韓國(guó)人）在應(yīng)用別嘌呤醇前應(yīng)篩查HLA-B*5801。目前認(rèn)為HLA-B*5801與別嘌呤醇導(dǎo)致的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。2021/3/1035別嘌呤醇使用建議別嘌呤醇是傳統(tǒng)的降尿酸藥物2021/3/10中國(guó)痛風(fēng)人群HLA—B*5801突變陽(yáng)性率HLA—B*5801基因突變陽(yáng)性率中國(guó)漢族10.5%韓國(guó)12.6%歐洲1.6%日本1.2%2021/3/1036中國(guó)痛風(fēng)人群HLA—B*5801突變陽(yáng)性率HLA—B*580別嘌醇新版說(shuō)明書(shū)改版別嘌醇片說(shuō)明書(shū)請(qǐng)仔細(xì)閱讀并在醫(yī)師指導(dǎo)下使用該藥可導(dǎo)致剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥、重癥多形性紅斑性藥疹、藥物超敏綜合征，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡，建議一旦出現(xiàn)皮疹，立即停藥，及時(shí)到皮膚科診治。

以上是新版說(shuō)明書(shū)在上方最醒目位置用黑框框出的警示2021/3/1037別嘌醇新版說(shuō)明書(shū)改版別嘌醇片說(shuō)明書(shū)2021/3/1037別嘌呤醇應(yīng)用中注意事項(xiàng)HLA-B*5801是別嘌呤醇引起超敏反應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)基因，漢族人攜帶該基因的頻率較高，在使用前最好監(jiān)測(cè)該基因。GFR（腎小球?yàn)V過(guò)率）＜15ml/min時(shí)禁用（參考值：80-120ml/min）與氨芐西林、阿莫西林、噻嗪類(lèi)利尿劑或ACEI合用，將增加超敏反應(yīng)的發(fā)生率腎功能不全者，增加超敏反應(yīng)的發(fā)生率合用硫唑嘌呤者，應(yīng)將硫唑嘌呤減至正常劑量的1/4，防止骨髓抑制2021/3/1038別嘌呤醇應(yīng)用中注意事項(xiàng)HLA-B*5801是別嘌呤醇引起超敏非布司他非布司他為特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑作用機(jī)制：抑制尿酸合成常用劑量：40-80mg，一天一次2021/3/1039非布司他非布司他為特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑2021/3/10非布司他特點(diǎn)對(duì)輕中度腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量，慢性腎衰痛風(fēng)患者首選藥物相互作用少對(duì)別嘌醇過(guò)敏者對(duì)非布司他耐受性好半衰期長(zhǎng)，一天服用一次雙通道排泄（膽道、腎），對(duì)腎臟安全性高降尿酸效果優(yōu)于別嘌呤醇2021/3/1040非布司他特點(diǎn)對(duì)輕中度腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量，慢性腎衰痛風(fēng)促進(jìn)尿酸排泄藥物苯溴馬隆半衰期為30小時(shí)，主要由腎臟排出體外達(dá)標(biāo)率高，副作用少偶有胃腸道反應(yīng)、皮疹等，罕見(jiàn)肝功能損害可與別嘌呤醇或非布司他聯(lián)合使用與華法林、阿司匹林、吡嗪酰胺間存在相互影響2021/3/1041促進(jìn)尿酸排泄藥物苯溴馬隆2021/3/1041苯溴馬隆應(yīng)用中注意事項(xiàng)治療過(guò)程中應(yīng)大量飲水（每日飲水量＞1.5L）及堿化尿液，促進(jìn)尿酸排泄，預(yù)防尿路結(jié)石腎結(jié)石患者禁用血肌酐＞356mmol/L或GFR（腎小球?yàn)V過(guò)率）＜20ml/min時(shí)禁用腎積水、多囊腎、海綿腎等導(dǎo)致尿液排出障礙的疾病禁用嘌呤代謝酶的異常、血液病或體重急劇下降引起的尿酸大量產(chǎn)生或過(guò)度排泄相對(duì)禁忌2021/3/1042苯溴馬隆應(yīng)用中注意事項(xiàng)治療過(guò)程中應(yīng)大量飲水（每日飲水量＞1.未上市的降尿酸新藥URAT1抑制劑：RDEA594——正處于研發(fā)階段尿酸氧化酶：Uricase——已在英國(guó)、德國(guó)、美國(guó)上市2021/3/1043未上市的降尿酸新藥URAT1抑制劑：RDEA594——正處于兼有促尿酸排泄的藥物氯沙坦：在降壓的同時(shí)，使血尿酸進(jìn)一步下降7-15%非諾貝特：在降甘油三酯的同時(shí)，可促進(jìn)尿酸排泄，使血尿酸下降15-30%阿托伐他?。涸诮的懝檀己透视腿ネ瑫r(shí)，使血尿酸下降6-10%2021/3/1044兼有促尿酸排泄的藥物氯沙坦：在降壓的同時(shí)，使血尿酸進(jìn)一步下降堿化尿液藥物碳酸氫鈉：為常用的堿性藥物，但長(zhǎng)期使用會(huì)引起血壓升高，血壓＞160/100mmHg時(shí)慎用枸櫞酸鹽：枸櫞酸根可干擾尿酸結(jié)石形成，促進(jìn)結(jié)石溶解2021/3/1045堿化尿液藥物碳酸氫鈉：為常用的堿性藥物，但長(zhǎng)期使用會(huì)引起血壓痛風(fēng)治療后的病情變化就診時(shí)4月后半年后2021/3/1046痛風(fēng)治療后的病情變化就診時(shí)4月后半年后2021/3/1046痛風(fēng)治療的病情轉(zhuǎn)歸1年半后2021/3/1047痛風(fēng)治療的病情轉(zhuǎn)歸1年半后2021/3/1047THANKS謝謝大家！PPT模板下載：

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2021/3/1048THANKS謝謝大家！PPT模板下載：行業(yè)PPT模 謝謝大家！ 謝謝大家！痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展要點(diǎn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展要點(diǎn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展要點(diǎn)定義痛風(fēng)：系由嘌呤代謝的終末產(chǎn)物——尿酸鹽結(jié)晶從超飽和的細(xì)胞外液沉積于組織或器官所引起的一種臨床綜合征。高尿酸血癥：血清中尿酸含量超過(guò)416μmol/L(7.0mg/dl)；不分性別、年齡；這個(gè)濃度尿酸鹽呈超飽和的一種化學(xué)變異狀態(tài)。（我院）尿酸參考值：180-440umol/L2021/3/102痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展要點(diǎn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展要點(diǎn)痛風(fēng)性關(guān)定義痛風(fēng)：系由嘌呤代謝的終末產(chǎn)物——尿酸鹽結(jié)晶從超飽和的細(xì)胞外液沉積于組織或器官所引起的一種臨床綜合征。高尿酸血癥：血清中尿酸含量超過(guò)416μmol/L(7.0mg/dl)；不分性別、年齡；這個(gè)濃度尿酸鹽呈超飽和的一種化學(xué)變異狀態(tài)。（我院）尿酸參考值：180-440umol/L2021/3/1051定義痛風(fēng)：系由嘌呤代謝的終末產(chǎn)物——尿酸鹽結(jié)晶從超飽和的細(xì)胞尿酸有沒(méi)有用？尿酸是細(xì)胞代謝后產(chǎn)生的廢物，對(duì)人體有沒(méi)有用？降尿酸治療是否可以尿酸低于180或者更低？2021/3/1052尿酸有沒(méi)有用？尿酸是細(xì)胞代謝后產(chǎn)生的廢物，對(duì)人體有沒(méi)有用？2尿酸的作用神經(jīng)刺激：尿酸結(jié)構(gòu)與咖啡因和其它神經(jīng)刺激劑相似，可增加敏捷和智慧?？寡趸瘎合馰itC樣作為抗氧化劑，減少氧化應(yīng)激的傷害。升血壓：人類(lèi)從爬行至直立時(shí)，血壓升高可增加腦供血。2021/3/1053尿酸的作用神經(jīng)刺激：尿酸結(jié)構(gòu)與咖啡因和其它神經(jīng)刺激劑相似，可血尿酸水平升高的原因合成增加排出減少混合成年人高尿酸血癥排出減少占90%2021/3/1054血尿酸水平升高的原因合成增加成年人高尿酸血癥排出減少占90%高尿酸血癥與痛風(fēng)高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)2021/3/1055高尿酸血癥與痛風(fēng)高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)2021/3急性痛風(fēng)≠血尿酸水平高5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)

1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高：痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，機(jī)體代償性尿酸排泄增加，使血尿酸水平下降或正常，但組織中尿酸水平明顯增高。高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)

高尿酸血癥——生化類(lèi)型痛風(fēng)——臨床疾病2021/3/1056急性痛風(fēng)≠血尿酸水平高5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)2血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率尿酸水平（umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>5407.0%~8.8%420~5400.37%~0.5%<4200.1%2021/3/1057血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率尿酸水平（umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>5痛風(fēng)與代謝綜合征痛風(fēng)患者的代謝綜合征發(fā)病率顯著增加合并高脂血癥為25-60%合并高血壓為25-50%合并糖尿病為20-27%合并心血管疾病為13-39.1%2021/3/1058痛風(fēng)與代謝綜合征痛風(fēng)患者的代謝綜合征發(fā)病率顯著增加2021/痛風(fēng)與肥胖肥胖患者的痛風(fēng)發(fā)病率明顯增加減少8kg體重可以使血尿酸水平下降11%體重指數(shù)痛風(fēng)發(fā)生率正常1-2%超重3%輕度肥胖4-5%中重度肥胖5-7%2021/3/1059痛風(fēng)與肥胖肥胖患者的痛風(fēng)發(fā)病率明顯增加體重指數(shù)痛風(fēng)發(fā)生率正常痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)2021/3/1060痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)2021/3/1011痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見(jiàn)、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周?chē)浗M織2021/3/1061痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見(jiàn)、最初的臨床表現(xiàn)2021痛風(fēng)急性發(fā)作的誘發(fā)因素飲酒過(guò)度疲勞創(chuàng)傷受涼藥物 高嘌呤飲食 手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療

2021/3/1062痛風(fēng)急性發(fā)作的誘發(fā)因素飲酒痛風(fēng)急性發(fā)作的臨床特點(diǎn)急、快、重、單一、非對(duì)稱(chēng)第一跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)數(shù)日可自行緩解反復(fù)發(fā)作，間隙期正常2021/3/1063痛風(fēng)急性發(fā)作的臨床特點(diǎn)急、快、重、單一、非對(duì)稱(chēng)2021/3/輔助檢查血：尿酸、血脂、血糖尿：尿酸、PH值關(guān)節(jié)炎：鑒別晶體、炎癥組織學(xué)檢查：尿酸鹽結(jié)晶X線：骨質(zhì)破壞超聲：雙軌征雙源CT（雙能CT）2021/3/1064輔助檢查血：尿酸、血脂、血糖2021/3/1015血尿酸國(guó)際上以血尿酸在男性>7.0mg/dl(416.5umol/L)和女性>6.0mg/dl(357umol/L)定為高尿酸血癥;急性發(fā)作時(shí)也可正常2021/3/1065血尿酸國(guó)際上以血尿酸在男性>7.0mg/dl(416.5u急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)：偏振顯微鏡2021/3/1066急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)：偏振顯微鏡2021/3/10急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/3/1067急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/3/1018雙源CT（雙能CT）雙源CT更早發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石2021/3/1068雙源CT（雙能CT）雙源CT更早發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石2021/3/10雙能CT發(fā)現(xiàn)不同部位的痛風(fēng)石2021/3/1069雙能CT發(fā)現(xiàn)不同部位的痛風(fēng)石2021/3/1020雙能CT與普通CT及MRI對(duì)比2021/3/1070雙能CT與普通CT及MRI對(duì)比2021/3/1021痛風(fēng)的治療藥物鎮(zhèn)痛藥物降尿酸藥堿性藥物1.秋水仙堿2.NSAIDS3.糖皮質(zhì)激素1.抑制尿酸合成藥2.促進(jìn)尿酸排泄1.小蘇打2.枸櫞酸鉀（鈉）2021/3/1071痛風(fēng)的治療藥物鎮(zhèn)痛藥物降尿酸藥堿性藥物1.秋水仙堿2.秋水仙堿秋水仙堿是秋水仙球莖中提出的一種生物堿。公元十三世紀(jì)開(kāi)始正式使用秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，幾個(gè)世紀(jì)以來(lái)，一直作為一種緩解痛風(fēng)疼痛的特效藥在臨床使用，但由于其有效量和中毒量非常接近，約80%以上服用改藥的患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀，限制了該藥在臨床上的廣泛使用。2021/3/1072秋水仙堿秋水仙堿是秋水仙球莖中提出的一種生物堿。2021/3秋水仙堿治療痛風(fēng)指南1.ACR和EULAR指南均推薦秋水仙堿為痛風(fēng)急性發(fā)作期的一線藥物。2.ACR和EULAR指南均推薦小劑量秋水仙堿治療急性痛風(fēng)。首服1.0mg，1小時(shí)后服0.5mg；12小時(shí)后給予預(yù)防劑量0.5mgqd/bid，直至癥狀緩解；ACR：美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)EULAR：歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)盟2021/3/1073秋水仙堿治療痛風(fēng)指南1.ACR和EULAR指南均推薦秋水仙堿秋水仙堿治療痛風(fēng)指南3.急性痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防治療EULAR指南建議：降尿酸治療前2周開(kāi)始服小劑量秋水仙堿0.5mgqd/bid，連續(xù)6-12個(gè)月。ACR指南建議：存在痛風(fēng)癥狀（急性痛風(fēng)發(fā)作3個(gè)月內(nèi)，存在痛風(fēng)石，慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎）者，建議小劑量秋水仙堿持續(xù)預(yù)防治療；無(wú)上述癥狀者，建議小劑量秋水仙堿預(yù)防性治療至少6個(gè)月；無(wú)痛風(fēng)石者，建議血尿酸達(dá)標(biāo)后小劑量秋水仙堿治療至少3個(gè)月；有痛風(fēng)石者，血尿酸達(dá)標(biāo)后仍需小劑量秋水仙堿治療6個(gè)月。有觀察連續(xù)3年小劑量使用秋水仙堿無(wú)明顯肝腎不良反應(yīng)2021/3/1074秋水仙堿治療痛風(fēng)指南3.急性痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防治療2021/3/秋水仙堿使用注意事項(xiàng)腎功能不全時(shí)劑量要調(diào)整，內(nèi)生肌酐清除率低于30ml/min者禁用；與他汀類(lèi)降脂藥合用將增加他汀類(lèi)藥物的副作用——肌溶解機(jī)會(huì)；與下列藥物合用將增加秋水仙堿的中毒機(jī)會(huì)：鈣調(diào)節(jié)蛋白抑制劑：如FK506（他克莫司，商品名為普樂(lè)可復(fù)，主要有抑制器官移植排斥反應(yīng)的作用）；P-糖蛋白或強(qiáng)CYP3A4抑制劑（肝藥酶抑制劑）：如克拉霉素、環(huán)孢霉素、紅霉素、酮康唑、氟康唑、異搏定等。2021/3/1075秋水仙堿使用注意事項(xiàng)腎功能不全時(shí)劑量要調(diào)整，內(nèi)生肌酐清除率低非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥物（NSAIDs）痛風(fēng)的一線用藥注意心血管風(fēng)險(xiǎn)和消化道不良反應(yīng)ACR和EULAR指南均推薦NSAIDs類(lèi)藥物包括COX-2抑制劑為治療急性痛風(fēng)的一線藥物2021/3/1076非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥物（NSAIDs）痛風(fēng)的一線用藥2021/NSAIDs藥物使用注意事項(xiàng)所有NSAIDs藥物均降低利尿劑、ACEI和ARB類(lèi)藥物的降壓效果腎功能不全患者合用NSAIDs、ACEI和ARB類(lèi)藥物可能會(huì)導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步受損，包括急性腎衰，但這些影響通常是可逆的與阿司匹林合用增加消化道潰瘍/出血幾率所有NSAIDs藥物可引起體液潴留、水腫或高血壓如果肝功能持續(xù)異常（正常值上線3倍），應(yīng)當(dāng)停用本品。2021/3/1077NSAIDs藥物使用注意事項(xiàng)所有NSAIDs藥物均降低利尿劑糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物糖皮質(zhì)激素能迅速緩解疼痛，減輕關(guān)節(jié)充血水腫，但停藥后易復(fù)發(fā)ACR和EULAR均推薦為治療急性痛風(fēng)的一線用藥中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指南作為二線鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)NSAIDs和秋水仙堿無(wú)效和有禁忌癥或過(guò)敏時(shí)選擇使用對(duì)無(wú)法口服的急性痛風(fēng)患者，ACR指南推薦關(guān)節(jié)腔注射激素、靜滴激素2021/3/1078糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物糖皮質(zhì)激素能迅速緩解疼痛，減輕關(guān)節(jié)充血水腫，糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用注意事項(xiàng)注意激素應(yīng)用的禁忌癥和副作用最好與秋水仙堿聯(lián)用，以免停藥后反彈盡量避免與NSAIDs聯(lián)用，以免加重對(duì)胃黏膜的損傷局部關(guān)節(jié)腔注射比口服效果好，副作用小多關(guān)節(jié)受累，尤其是大關(guān)節(jié)受累，持續(xù)高熱、劑量要加大。如強(qiáng)的松30mg/d（約0.5mg/kg/d），療程不超過(guò)1周盡可能短期使用，以免增加慢性痛風(fēng)及痛風(fēng)石的風(fēng)險(xiǎn)2021/3/1079糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用注意事項(xiàng)注意激素應(yīng)用的禁忌癥和副作用20降尿酸藥物的使用指南降尿酸藥物的選擇：中國(guó)和日本的指南均認(rèn)為抑制尿酸生成藥物及促尿酸排泄藥物均是一線用藥，ACR和EULAR指南則認(rèn)為黃嘌呤氧化酶抑制劑為首選（包括別嘌醇和非布司他），丙磺舒為次選，也可聯(lián)用。降尿酸的治療時(shí)機(jī)：傳統(tǒng)觀點(diǎn)及我國(guó)、日本、EULAR等指南均建議：急性痛風(fēng)發(fā)作平息至少2周后開(kāi)始降尿酸治療。但在2012年ACR指南則提出了不同的觀點(diǎn)，急性痛風(fēng)發(fā)作期，在有效的抗炎治療開(kāi)始后就可開(kāi)始降尿酸治療。2021/3/1080降尿酸藥物的使用指南降尿酸藥物的選擇：中國(guó)和日本的指南均認(rèn)為別嘌呤醇的特點(diǎn)作用機(jī)理：抑制尿酸合成起效時(shí)間：快肝損害：有干擾嘧啶代謝：有常用劑量：300mg服用方法：一天三次2021/3/1081別嘌呤醇的特點(diǎn)作用機(jī)理：抑制尿酸合成2021/3/1032別嘌呤醇的超敏反應(yīng)主要發(fā)生在最初使用的幾個(gè)月內(nèi)包括：剝脫性皮炎——最常見(jiàn)重癥多形紅斑大皰性表皮壞死松解超敏反應(yīng)在中國(guó)發(fā)病率為1%，死亡率為20-25%2021/3/1082別嘌呤醇的超敏反應(yīng)主要發(fā)生在最初使用的幾個(gè)月內(nèi)2021/3/別嘌呤醇的超敏反應(yīng)輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重癥多形紅斑型（SJS）、大皰性表皮壞死松解型（TEN）、剝脫性皮炎型2021/3/1083別嘌呤醇的超敏反應(yīng)輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻別嘌呤醇使用建議別嘌呤醇是傳統(tǒng)的降尿酸藥物ACR和中國(guó)指南均規(guī)定：高危人群（漢人、泰國(guó)人、韓國(guó)人）在應(yīng)用別嘌呤醇前應(yīng)篩查HLA-B*5801。目前認(rèn)為HLA-B*5801與別嘌呤醇導(dǎo)致的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。2021/3/1084別嘌呤醇使用建議別嘌呤醇是傳統(tǒng)的降尿酸藥物2021/3/10中國(guó)痛風(fēng)人群HLA—B*5801突變陽(yáng)性率HLA—B*5801基因突變陽(yáng)性率中國(guó)漢族10.5%韓國(guó)12.6%歐洲1.6%日本1.2%2021/3/1085中國(guó)痛風(fēng)人群HLA—B*5801突變陽(yáng)性率HLA—B*580別嘌醇新版說(shuō)明書(shū)改版別嘌醇片說(shuō)明書(shū)請(qǐng)仔細(xì)閱讀并在醫(yī)師指導(dǎo)下使用該藥可導(dǎo)致剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥、重癥多形性紅斑性藥疹、藥物超敏綜合征，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡，建議一旦出現(xiàn)皮疹，立即停藥，及時(shí)到皮膚科診治。

以上是新版說(shuō)明書(shū)在上方最醒目位置用黑框框出的警示2021/3/1086別嘌醇新版說(shuō)明書(shū)改版別嘌醇片說(shuō)明書(shū)2021/3/1037別嘌呤醇應(yīng)用中注意事項(xiàng)HLA-B*5801是別嘌呤醇引起超敏反應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)基因，漢族人攜帶該基因的頻率較高，在使用前最好監(jiān)測(cè)該基因。GFR（腎小球?yàn)V過(guò)率）＜15ml/min時(shí)禁用（參考值：80-120ml/min）與氨芐西林、阿莫西林、噻嗪類(lèi)利尿劑或ACEI合用，將增加超敏反應(yīng)的發(fā)生率腎功能不全者，增加超敏反應(yīng)的發(fā)生率合用硫唑嘌呤者，應(yīng)將硫唑嘌呤減至正常劑量的1/4，防止骨髓抑制2021/3/1087別嘌呤醇應(yīng)用中注意事項(xiàng)HLA-B*5801是