護(hù)理查房急性單核細(xì)胞白血病課件

急性單核細(xì)胞白血病的護(hù)理主查者：方菁被查者：葉慧梅血液內(nèi)科3月份護(hù)理查房第1頁(yè)，共43頁(yè)。查房?jī)?nèi)容一患者病情匯報(bào)二急性單核細(xì)胞性白血病概述三急性單核細(xì)胞白血病常見(jiàn)化療方案四化療嚴(yán)重不良反應(yīng)-骨髓抑制的護(hù)理五PICC置管的維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理六其它重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)七共同討論 第2頁(yè)，共43頁(yè)。一、患者病情匯報(bào)Ⅰ、患者基本資料◆患者：床號(hào)～39床；姓名～呂修年；年齡～65歲?！粼\斷：1.急性單核細(xì)胞白血病；2.高血壓3級(jí)?！艏韧罚焊哐獕海罡哌_(dá)220/100mmhg，一直口服硝苯地平Ⅱ及卡托普利。第3頁(yè)，共43頁(yè)。Ⅱ、患者病情◆患者因“雙下肢浮腫一年余，加重伴心慌乏力半年”入院。◆查體:神情，精神一般，中度貧血貌，兩肺呼吸音粗，雙下肢凹陷性浮腫。◆入院時(shí)T：36.2℃P:80次/分R：20次/分BP:120/70mmhg，入院后遵醫(yī)囑予以一護(hù)，低鹽低脂糖尿病飲食，測(cè)血壓Bid，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液應(yīng)用。◆

ADL評(píng)分：80分Braden評(píng)分：21分，Morse評(píng)分：40分，DVT評(píng)分：5分。腹部彩超示：脂肪肝。（含山）血常規(guī)：22.69*109/l，單核細(xì)胞百分比：23.6%，血紅蛋白：84g/l，血小板：58*109/l。第4頁(yè)，共43頁(yè)。護(hù)理診斷Ⅰ、現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題自理能力缺陷疼痛焦慮舒適度改變營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量活動(dòng)無(wú)耐力電解質(zhì)紊亂（低鈣）化療不良反應(yīng)第5頁(yè)，共43頁(yè)。Ⅱ、潛在并發(fā)癥有出血的危險(xiǎn)管道滑脫的危險(xiǎn)有高白細(xì)胞淤滯的危險(xiǎn)跌到墜床危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)第6頁(yè)，共43頁(yè)。Ⅲ、疾病診斷第7頁(yè)，共43頁(yè)。第8頁(yè)，共43頁(yè)。Ⅳ、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查1.（3.22日）血常規(guī)：29.23*109/l；中性粒細(xì)胞：14.66*109/l；單核細(xì)胞百分比:30%(?)；單核細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.77*109/l；血紅蛋白：82g/l；血小板：63*109/l。2.空腹血糖：8.0mmol/；

甘油三脂：2.88mmol/l；血鈣：2.06mmol/l。第9頁(yè)，共43頁(yè)。二、急性單核細(xì)胞性白血病概述Ⅰ、

急性單核細(xì)胞性白血?。∕5）

急性單核細(xì)胞性白血病（M5）是造血系統(tǒng)惡性增生性疾病，是骨髓中異常的原始細(xì)胞大量增殖并浸潤(rùn)到器官，組織，使正常造血受抑制。第10頁(yè)，共43頁(yè)。Ⅱ、急非淋分型M0型：急性髓細(xì)胞白血病微分化型M7型：急性巨核細(xì)胞白血病M6型：急性紅白血病M5型：急性單核細(xì)胞白血病M4型：急性粒-單核細(xì)胞白血病M3型：急性早幼粒細(xì)胞白血病（帶病生存）M2型：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M1型：急性粒細(xì)胞白血病未分化型第11頁(yè)，共43頁(yè)。Ⅲ、臨床表現(xiàn)◆貧血◆感染◆出血◆白血病細(xì)胞增殖、浸潤(rùn)的表現(xiàn)（肝、脾及淋巴結(jié)腫大骨骼和關(guān)節(jié)疼痛）◆中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病表現(xiàn)第12頁(yè)，共43頁(yè)。Ⅳ、其它臨床表現(xiàn)急性單核細(xì)胞白血病(M5)除了其它類(lèi)型急性白血病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)外，突出表現(xiàn)為皮膚、粘膜的改變，M5有如下特點(diǎn)：①齒齦增生、腫脹、出血、潰瘍及壞死明顯，這是急性單核細(xì)胞白血病M5最具特征性的表現(xiàn)。②急性單核細(xì)胞白血病(M5)還表現(xiàn)為鼻腔阻塞，嗅覺(jué)減退，軟腭潰瘍、腫脹、糜爛，咽喉水腫甚至窒息。③急性單核細(xì)胞白血病(M5)皮膚損壞較多見(jiàn)，可為丘疹、結(jié)節(jié)、腫塊、膿皰、皮膚剝脫等。④急性單核細(xì)胞白血病(M5)還突出表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛與腫脹。⑤急性單核細(xì)胞白血病(M5)腎功能衰竭較其它類(lèi)型白血病多見(jiàn)，表現(xiàn)為尿中蛋白增多，尿量減少甚至無(wú)尿，血中尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等反映腎功能的指標(biāo)增。第13頁(yè)，共43頁(yè)。三、急性髓系白血病常用化療方案3月23日，遵醫(yī)囑予以“IA”方案誘導(dǎo)化療（？）3+7。常見(jiàn)方案還有：▲“CTG”（常用于老年性，低增生性白血病，主要藥物有：阿糖胞苷+伊達(dá)比星+重組）▲“DA”（？）▲“MA”（？）第14頁(yè)，共43頁(yè)。阿糖胞苷（醫(yī)囑要求大于12小時(shí)）主要用于急性白血病：對(duì)急性粒細(xì)胞白血病療效最好，對(duì)急性單核細(xì)胞白血病及急性淋巴細(xì)胞白血病也有效。副作用：1.造血系統(tǒng)：主要是骨髓抑制。2.較少見(jiàn)的有口腔炎、食管炎、肝功能異常、發(fā)熱反應(yīng)及血栓性靜脈炎。阿糖胞苷綜合癥多出現(xiàn)于用藥后6-12小時(shí)，有骨痛或肌痛、咽痛、發(fā)熱、全身不適、皮疹、眼睛發(fā)紅等表現(xiàn)。3.使用本品時(shí)可引起血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT（SGPT）、血及尿中尿酸量的增高；

第15頁(yè)，共43頁(yè)。伊達(dá)比星成人急性非淋巴細(xì)胞性白血病的誘導(dǎo)緩解，復(fù)發(fā)，難治病人的誘導(dǎo)緩解。副作用：1．心臟毒性可有急性心律失常(室上性及室性心動(dòng)過(guò)速、室性及房性早搏、房顫)、心電圖異常(非特異性STT波改變、T波平坦、右半支及左前半支傳導(dǎo)阻滯)及慢性心肌病。2．骨髓抑制本品的骨髓抑制作用呈劑量限制性。3.外滲可導(dǎo)致局部組織壞死第16頁(yè)，共43頁(yè)?；煶Ｒ?jiàn)副反應(yīng)胃腸道反應(yīng)骨髓抑制肝、腎功能損害心功能損害第17頁(yè)，共43頁(yè)。骨髓抑制的分度0ⅠⅡⅢⅣ血紅蛋白（g/L）≥110109-9594-8079-65＜65白細(xì)胞（109/L）≥4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0＜1.0粒細(xì)胞（109/L）≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.5＜0.5血小板（109/L）≥10099-7574-5049-25＜25第18頁(yè)，共43頁(yè)。四、化療嚴(yán)重不良反應(yīng)-骨髓抑制的護(hù)理Ⅰ、一般護(hù)理措施Ⅱ、保護(hù)性隔離Ⅲ、特殊護(hù)理措施Ⅳ、病情觀察（生命體征，尤其是血壓）Ⅴ、健康教育第19頁(yè)，共43頁(yè)。一般護(hù)理措施注意口腔、會(huì)陰及皮膚清潔衛(wèi)生。保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)，室溫濕度適宜。避免去公共場(chǎng)所以減少感染機(jī)會(huì)，如果必須外出最好戴口罩。嚴(yán)格按醫(yī)囑服用升白藥物，定期復(fù)查血常規(guī)。不宜食用生、冷及有刺激性食物。第20頁(yè)，共43頁(yè)。

保護(hù)性隔離措施入住簡(jiǎn)易的層流床并更換床罩，消毒床單位；空氣消毒機(jī)、紫外線消毒等；向患者做好宣教，使患者保持良好心態(tài)和情緒配合治療，增強(qiáng)信心。第21頁(yè)，共43頁(yè)。血小板減少的護(hù)理措施穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強(qiáng)的肥皂洗澡。男性病人剃須最好使用電動(dòng)剃須刀，避免損傷皮膚。刷牙時(shí)用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血。避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物。避免磕碰。第22頁(yè)，共43頁(yè)。

病情觀察（？）患者身體是否有出血點(diǎn)，牙齦出血等。觀察血常規(guī)、生化指標(biāo)。注意查看皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)，瘀斑。能口服的藥物盡量不要注射，如必須需要注射，常用棉球按壓針眼直至出血停止。特別是當(dāng)血小板≤50×109/L時(shí)，輸液完畢拔針后一定要壓迫10分鐘。用碘甘油涂抹局部以防口，鼻粘膜干裂引起出血。第23頁(yè)，共43頁(yè)。健康教育囑病人多食利于升血的食品，如紅棗，花生及新鮮水果等避免感冒適量活動(dòng)，注意休息囑患者定期復(fù)查血象第24頁(yè)，共43頁(yè)。五、PICC置管的維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理Ⅰ、PICC置管Ⅱ、PICC功能鍛煉操Ⅲ、觀察指標(biāo)Ⅳ、階梯式護(hù)理干預(yù)對(duì)PICC置管護(hù)理及并發(fā)癥的影響Ⅴ、PICC延續(xù)性護(hù)理第25頁(yè)，共43頁(yè)。PICC置管

▲3.22日，為避免化療藥物外滲，保護(hù)外周血管。護(hù)士長(zhǎng)予以PICC穿刺術(shù)（肘正中靜脈），過(guò)程順利。

▲導(dǎo)管尖端位置：T6胸椎穿刺點(diǎn)處彈力繃帶加壓，無(wú)滲血滲液，外露8cm。第26頁(yè)，共43頁(yè)。PICC功能鍛煉操第27頁(yè)，共43頁(yè)。PICC功能鍛煉操第28頁(yè)，共43頁(yè)。PICC功能鍛煉操第29頁(yè)，共43頁(yè)?；颊?:我感覺(jué)還好，也不癢也不疼，遲幾天換也沒(méi)關(guān)系患者2：過(guò)兩天就出院了，等出院那天再換吧患者3：這次治療剛換的PICC，等下次治療再換PICC置管更換第30頁(yè)，共43頁(yè)。觀察指標(biāo)管道維護(hù)的依從性：分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)為患者能夠自覺(jué)按時(shí)、按質(zhì)的完成導(dǎo)管維護(hù)；1級(jí)為患者在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下能完成導(dǎo)管維護(hù)2級(jí)為在醫(yī)護(hù)人員的督促下偶爾完成導(dǎo)管維護(hù)3級(jí)為不進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，醫(yī)護(hù)人員勸說(shuō)或監(jiān)督無(wú)效果自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力量表進(jìn)行評(píng)測(cè)，得分越高，自我護(hù)理能力越好并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者發(fā)生導(dǎo)管堵塞、出血、導(dǎo)管感染，靜脈炎等發(fā)生情況參考文獻(xiàn)；胡漢美-階梯式護(hù)理干預(yù)對(duì)PICC置管患者自我護(hù)理及并發(fā)癥的影響《齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》-201第31頁(yè)，共43頁(yè)。階梯式護(hù)理干預(yù)對(duì)PICC置管護(hù)理及并發(fā)癥的影響常規(guī)護(hù)理：于置管后進(jìn)行口頭教育，告訴患者導(dǎo)管維護(hù)的注意事項(xiàng)，如：注意個(gè)人衛(wèi)生，如何換藥，注意觀察并發(fā)癥等

階梯式護(hù)理；置管前、置管中、置管24小時(shí)以?xún)?nèi)、置管24小時(shí)以上參考文獻(xiàn)；胡漢美-階梯式護(hù)理干預(yù)對(duì)PICC置管患者自我護(hù)理及并發(fā)癥的影響《齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》-201第32頁(yè)，共43頁(yè)。PICC延續(xù)性護(hù)理國(guó)外研究的新進(jìn)展國(guó)外延續(xù)性護(hù)理是根據(jù)PICC帶管出院患者的個(gè)體情況選擇維護(hù)站點(diǎn)，周?chē)?wù)社區(qū)或醫(yī)院門(mén)診部，也可以是護(hù)士上門(mén)提供服務(wù)?；颊呒捌浼覍僭诮邮苓^(guò)訓(xùn)練后自行進(jìn)行消毒、連接輸液器等操作，但若要更換敷貼則需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員，且維護(hù)工作可由家庭召喚專(zhuān)員上門(mén)。國(guó)外PICC帶管出院患者出院后的宣教活動(dòng)由家庭護(hù)理護(hù)士完成，并記錄內(nèi)容摘要、患者接受程度以及宣教的效果。部分醫(yī)院還要求家屬評(píng)價(jià)護(hù)士的宣講情況。因此國(guó)外的PICC帶管出院的延續(xù)性護(hù)理是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的全過(guò)程，為護(hù)理的持續(xù)提供了有效的保障。第33頁(yè)，共43頁(yè)。六、其它重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)Ⅰ、當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題及措施Ⅱ、重視心理護(hù)理Ⅲ、貧困重大疾病患者的幫扶Ⅳ、完善隨訪制度第34頁(yè)，共43頁(yè)。當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題及措施一.患者一直存在心慌不適，有高血壓史，胸片示：左心室增大。警惕高血壓心臟病。臥床休息，家屬24小時(shí)陪護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓，控制輸液滴速等。第35頁(yè)，共43頁(yè)。當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題及措施二.近日出現(xiàn)食欲不振的，惡心等胃腸道反應(yīng)1.飲食要求為低鹽低脂、高碳水化合物、富含鈣質(zhì)，少量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。每天飲食以是谷類(lèi)、蔬菜、水果為主，配以容易消化的雞肉、魚(yú)肉和雞蛋等，可以適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)粉（大豆或蛋清）。2.出現(xiàn)食欲不振、消化不良，指導(dǎo)患者少食多餐，可增加健脾開(kāi)胃食品，如山楂、蘿卜、陳皮等3.如果治療反應(yīng)較重，飲食以流質(zhì)為主?？捎貌藴⒚诇?、果汁及一些要素飲食。不要吃甜的、油炸的或脂肪多的食物4.避免接觸使患者惡心的氣味，如油煙、香煙等。5.嚼生姜有一定的止嘔作用。第36頁(yè)，共43頁(yè)。當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題及措施三.PICC側(cè)上肢靠近三角肌處疼痛，疼痛評(píng)分2分?？紤]為機(jī)械性靜脈炎。(靜脈炎的分類(lèi)？分級(jí)？）水膠體透明貼貼敷，局部熱敷、每天3-4次，每次15-20分鐘。涂靜脈炎軟膏或喜療妥，必要時(shí)停止輸液，密切觀察局部皮膚情況，嚴(yán)重時(shí)拔管。第37頁(yè)，共43頁(yè)。重視心理護(hù)理心理護(hù)理對(duì)于白血病而言是非常重要的，所以要注意患者的心理活動(dòng)，患者為初診，在治療期間，應(yīng)時(shí)刻注意患者的心理活動(dòng)，使患者盡量不要有悲觀消極的情緒。心理護(hù)理就是采取各種措施使白血病患者重拾信心，鼓足勇氣戰(zhàn)勝疾病。

第38頁(yè)，共43頁(yè)。貧困重大疾病患者的幫扶尋求社會(huì)幫助，指導(dǎo)患者如何申請(qǐng)精準(zhǔn)扶貧。如若不符合扶貧條件或者沒(méi)有名額，可以尋找其它救助方式，如微信輕松籌，水滴籌。第39頁(yè)，共43頁(yè)。1.重視出院階段的隨訪工作，出院3-7天電話回訪，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并予以解決，鞏固院內(nèi)護(hù)理內(nèi)容，幫助患者建立良好規(guī)范的生活方式，規(guī)避不良事件影響生命質(zhì)量。2.注意休息，保持情緒穩(wěn)定，避免勞累及感染，加強(qiáng)自我觀察。一旦發(fā)現(xiàn)乏力，面色蒼白，各部位出血，發(fā)熱礙等癥狀，及時(shí)就診；按時(shí)上醫(yī)院化療