室速的診斷及治療

室性心動(dòng)過速

診斷和治療第1頁，共51頁。背景室性心動(dòng)過速（Vnetriculartachycardia,VT）:對(duì)血流力學(xué)影響最大；惡性程度最高---危及生命；抗心律失常藥物效果較差。第2頁，共51頁。分類與定義根據(jù)發(fā)生部位：左室VT；右室流出道（RVOT）VT，束支折返性VT….根據(jù)病理基礎(chǔ)：特發(fā)性VT；缺血性VT…根據(jù)對(duì)藥物反應(yīng)：維拉帕米敏感性VT；腺苷敏感性VT…根據(jù)心電圖特點(diǎn)：?jiǎn)涡涡訴T；多形性VT；分支性VT；尖端扭轉(zhuǎn)性VT…根據(jù)發(fā)作時(shí)間：持續(xù)性VT；非持續(xù)性VT…第3頁，共51頁。VT發(fā)生機(jī)制觸發(fā)機(jī)制: EAD或DAD （RVOT;LVOT等）自律性機(jī)制：較少見；折返性機(jī)制：有序或隨機(jī)折返（BBRT VT；ILVT；心肌梗死后 VT；心肌病VT等）第4頁，共51頁。VT心電圖描記要點(diǎn)盡量記錄體表12導(dǎo)聯(lián)；每一導(dǎo)聯(lián)均記錄到室性心律；盡可能多導(dǎo)聯(lián)同步記錄（3導(dǎo)聯(lián)或12導(dǎo)聯(lián)）；Holter（12導(dǎo)聯(lián)最佳）；收集全部心電圖資料；第5頁，共51頁。VT心電圖讀圖步驟1，V1：LBBB－右室，RBBB－左室；2，尋找室、房分離的證據(jù)；3，對(duì)比竇律ECG，觀察是否有預(yù)激或束支阻滯；4，II/III/avF導(dǎo)聯(lián)，若均為R，提示VT源于RVOT/LVOT；若其中任一導(dǎo)聯(lián)有S則源于心室內(nèi)較低位置。第6頁，共51頁。VT與SVT伴差異傳導(dǎo)鑒別

敏感性％特異性％1，所有胸前導(dǎo)聯(lián)均無RS波？ 是 VT21100（只有QR、Qr、qR、QS、QRSR、rSR’）非2，任一胸導(dǎo)聯(lián)RS>100ms?是VT6698(R起始至S波峰)非3，房室分離？是VT8298非4，V1或V2及V6符合VT形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)？是VT9997非SVT伴差異傳導(dǎo)第7頁，共51頁。胸導(dǎo)聯(lián)均無RS：VT；有RS的胸導(dǎo)聯(lián)R-S尖>100ms：VT；RS<100ms，但有AV分離：VT；若無AV分離，則有無BBB。如V1及V6均符合典型RBBB或LBBB表現(xiàn)，則為SVT.否則：VT既有BBB表現(xiàn).例如：竇律時(shí)有RBBB則LBBB型的過速高度可能是VT；偶爾有窄QRSVT.例如前壁瘤患者VT可源于室內(nèi)間隔，產(chǎn)生窄QRSVT；若無法肯定，則有器質(zhì)性心臟病者診為VT更安全；第8頁，共51頁。室速的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)第9頁，共51頁。VT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的意義確定患者適于何種治療方式（藥物、手術(shù)或ICD）；評(píng)價(jià)各種治療措施的風(fēng)險(xiǎn)－收益比及成本－效益比；幫助患者充分了解病情以期改善預(yù)后；第10頁，共51頁。VT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的手段手段獲取的信息病史和體檢年齡、心衰、既往心臟病史心電圖當(dāng)前心律失常；是否有陳舊心梗超聲LVEF同位素顯像LVEFHolter室早、非持續(xù)性VT及心率變異性SaECG晚電位運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心律失常、缺血冠脈造影冠狀動(dòng)脈狀況；LVEF（有創(chuàng)）電生理檢查心律失常的可誘發(fā)性（有創(chuàng)）第11頁，共51頁。治療藥物治療：預(yù)防或終止VT，但效果差； 副作用；姑息治療：體外除顫復(fù)律儀；植入型心 臟除顫復(fù)律器（ICD）；根治性療法：1，外科手術(shù)； 2，導(dǎo)管消融；第12頁，共51頁。ICD植入指征：I類1、因室顫或室速而非一過性或可逆性原因所導(dǎo)致的心搏停止。（依據(jù)等級(jí)：A）2、自發(fā)性持續(xù)性室速。（依據(jù)等級(jí)：B）3、原因不明的暈厥，在電生理檢查時(shí)能誘發(fā)臨床相關(guān)的血液動(dòng)力學(xué)顯著的持續(xù)性室速或室顫，而藥物療法無效、不能耐受或不可取時(shí)。（依據(jù)等級(jí)：B）4、伴發(fā)于冠心病、陳舊性心梗、左室功能障礙的非持續(xù)性室速，以及電生理檢查可誘發(fā)的室顫或持續(xù)性室速，而不能被I類抗心律失常藥物所抑制者。（依據(jù)等級(jí)：B）第13頁，共51頁。ICD植入指征：III類

1、原因不明的暈厥，未能誘發(fā)室性快速心律失常（依據(jù)等級(jí)：C） 2、無休止的VT/VF。（依據(jù)等級(jí)：C） 3、源于可被外科手術(shù)或?qū)Ч芟谒男穆墒С５腣T/VF；例如伴有W－P－W綜合征的房性心律失常、RVOT室速、ILVT或分支性室速。（依據(jù)等級(jí)：C） 4、因一過性或可逆性疾?。ㄈ缂毙孕墓！㈦娊赓|(zhì)失衡、藥物、創(chuàng)傷）所導(dǎo)致的室性快速心律失常。（依據(jù)等級(jí)：C） 5、可能被器械植入術(shù)所加重的、或是不能進(jìn)行系統(tǒng)性隨訪的明顯精神性疾患。（依據(jù)等級(jí)：C） 6、預(yù)計(jì)生存期≤6個(gè)月的終末性疾病。（依據(jù)等級(jí)：C） 7、有左室功能障礙和QRS時(shí)限延長(zhǎng)而無自發(fā)性或可誘發(fā)的持續(xù)性或非持續(xù)性VT、準(zhǔn)備行急診CABG的冠心病患者。（依據(jù)等級(jí)：B） 8、NYHA分類IV級(jí)、并非心臟移植術(shù)候選者的藥物難治性慢性心力衰竭患者。（依據(jù)等級(jí)：C）第14頁，共51頁。導(dǎo)管消融的現(xiàn)狀特發(fā)性VT的成功率較高：ILVT成功率>95%;LVOTVT:>90%；而RVOTVT:70%－100%?缺血性VT：成功率低（~50%）；易復(fù)發(fā)；多形性VTs：一般不進(jìn)行消融；第15頁，共51頁。影響消融結(jié)果的因素標(biāo)測(cè)技術(shù)；解剖因素:位置，大小；病理因素：病變基質(zhì)；誘發(fā)的難易程度；血流動(dòng)力學(xué)；術(shù)者的經(jīng)驗(yàn);消融的能量；第16頁，共51頁。標(biāo)測(cè)技術(shù)常規(guī)接觸式標(biāo)測(cè)：激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)起搏標(biāo)測(cè)特殊電位標(biāo)測(cè)拖帶和重整非接觸式（EnSite）標(biāo)測(cè)CARTO標(biāo)測(cè)心內(nèi)籃狀電極標(biāo)測(cè)心外膜標(biāo)測(cè)第17頁，共51頁。常規(guī)標(biāo)測(cè)

要求VT持續(xù)、可重復(fù)誘發(fā)且血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)定；

1，激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)； 2，起搏標(biāo)測(cè)； 3，拖帶； 4，舒張期電位,等；

第18頁，共51頁。常見的快速性心律失常：起搏標(biāo)測(cè)-12導(dǎo)聯(lián)心電圖CARDIOLOGYPUMCHOSPITAL第19頁，共51頁。PUMCHOSPITAL常見的快速性心律失常：CARDIOLOGY心內(nèi)電激動(dòng)標(biāo)測(cè)-RVOT第20頁，共51頁。CARTO標(biāo)測(cè)在竇性心律下進(jìn)行；側(cè)重于病灶（substrate）標(biāo)測(cè)；一般需結(jié)合拖帶標(biāo)測(cè)以提高準(zhǔn)確性；不適于多形性VTs、難誘發(fā)VT和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；KottkampH,JCE2003第21頁，共51頁。心外膜標(biāo)測(cè)SosaE，JCE2005適于外膜起源的VT；經(jīng)CS方式已被淘汰；穿刺心包正逐漸被推廣；第22頁，共51頁。非接觸式標(biāo)測(cè)提供四維高密度單極等電位圖；只需一次心律失常搏動(dòng)即足以定位并指導(dǎo)消融；也可在竇律下進(jìn)行病灶（substrate）標(biāo)測(cè)；尤其適合于難誘發(fā)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、病變基質(zhì)較大或部位較特殊的病例。第23頁，共51頁。消融的能量射頻：最普及，包括鹽水沖洗；冷凝：安全性高，效力稍弱；超聲：換能器工藝不過關(guān)；微波：發(fā)射天線技術(shù)不過關(guān)；化學(xué)消融：經(jīng)冠脈注射乙醇或苯酚，可致大面積心肌壞死，適于深在和外膜起源VT。 REEKS,JCE2004HCM第24頁，共51頁。特發(fā)性室性心動(dòng)過速第25頁，共51頁。定義Gallavardin于1922年最早報(bào)告（RMVT）經(jīng)詳細(xì)的病史、體檢、X線、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和超聲心動(dòng)圖排除了明顯的或持續(xù)的異常。第26頁，共51頁。流行病學(xué)發(fā)病率：占射頻患者的5.6%； 1998年NASPE統(tǒng)計(jì)各種VTs占總數(shù)6%（201/3357) PACE2000性別因素：RVOTVT（差異無顯著性） ILVT(男性86%)年齡：青壯年為主,平均年齡RVOT約33.0歲，ILVT25.7歲； 中華心律失常雜志2001RVOT室速中約1/3有暈厥或黑朦；預(yù)后：較好；BrHeartJ,1953第27頁，共51頁。特發(fā)性VT的分類根據(jù)部位： 右室流出道室速（RVOTVT） 特發(fā)性左室室速（ILVT）根據(jù)對(duì)藥物的敏感性： 腺苷敏感性室速（RVOT） 維拉帕米敏感性室速（ILVT）其他：分支性室速；第28頁，共51頁。病理基礎(chǔ)ILVT：無特殊（假腱索、輕度MV返流）；與His-Purkinje系有關(guān)，病灶表淺； Morgera曾報(bào)告2例RV活檢，1例有心肌炎痕跡，1例有非特異性心肌病。 GItalCardiol1989RVOT：病灶直徑多在5mm－15mm之間；偶有外膜起源。Globits采用MRI發(fā)現(xiàn)8/20例患者有局部變薄、動(dòng)脈瘤樣膨出及脂肪沉積，6例是VT起源處。 Circulation1997第29頁，共51頁。診斷與分型1：RVOTVT

LBBB，電軸向下；運(yùn)動(dòng)、緊張、激動(dòng)誘發(fā)；RVOTVT占國(guó)外IVT約2/3RMVT約占60%

PACE2000

第30頁，共51頁。RVOTVT治療藥物治療：所有抗心律失常藥物均有一定效果；首選Ic類的普羅帕酮、β受體阻滯劑或鈣拮抗劑；緊急終止可用腺苷(或ATP)快速靜脈推注；或普羅帕酮、β受體阻滯劑推注；胺碘酮不做首選；第31頁，共51頁。RVOTVT消融的成功率ChenSA等，成功率84%(21/25)；復(fù)發(fā)率19%。總成功率68％。IntJCardiol1997ChinushiM等的成功率為96%(22/23)，無隨訪報(bào)告。PACE1998Iturralde-TorresP等1000例消融中VTs僅22例，成功率77%(17/22)。GacMedMex1999

TeoWS等1000例消融中RVOTVT僅14例。SingaporeMedJ1999阜外4000余例中RVOTVT占2.5%，傳統(tǒng)標(biāo)測(cè)的總成功率<80%1998年NASPE統(tǒng)計(jì)各種VTs占總數(shù)6%（201/3,357)。PACE2000第32頁，共51頁。RVOTVT起源判定（簡(jiǎn)略法）I導(dǎo)聯(lián)rS:RVOT間隔側(cè)（偏前）；I導(dǎo)聯(lián)RR’(M型)、avL導(dǎo)聯(lián)S：RVOT間隔（中段）；I導(dǎo)聯(lián)R、avL導(dǎo)聯(lián)R：RVOT游離壁（后、外側(cè)）；第33頁，共51頁。診斷與分型2ILVTRBBB，LAD：左后分支起源，絕大多數(shù)；RBBB，RAD：左前分支起源，少見；第34頁，共51頁。ILVT的治療藥物治療：緊急終止時(shí)靜脈注射維拉帕米；少數(shù)持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)、維拉帕米無效的患者可嘗試注射普羅帕酮甚至腺苷；頻繁發(fā)作者可口服維拉帕米或普羅帕酮預(yù)防；射頻消融：成功率>90%。第35頁，共51頁。診斷與分型3

LVOTVTLBBB，電軸向下；RV1寬鈍（時(shí)限超過40%，幅度超過30％）、R移行在V3之前。

ACC2002，JACC2001第36頁，共51頁。LVOT的治療與RVOT相似；消融治療需注意對(duì)冠狀動(dòng)脈開口部位的損傷；第37頁，共51頁。室性早搏室早是最常見的室性心律失常，正常心臟者預(yù)后大多良好，但對(duì)生活質(zhì)量有不良影響，消融治療的高成功率和安全性使越來越多的患者愿意接受根治方法使消融適應(yīng)證拓寬。對(duì)符合指征的此類患者應(yīng)建議首選治療。第38頁，共51頁。室早的消融治療心臟美容術(shù)的爭(zhēng)論頻發(fā)藥物治療無效或不能耐受無器質(zhì)性心臟病？病人強(qiáng)烈要求第39頁，共51頁。第40頁，共51頁。第41頁，共51頁。第42頁，共51頁。第43頁，共51頁。第44頁，共51頁。第45頁，共51頁。第46頁，共51頁。謝謝！第47頁，共51頁。診斷與分型4LV游離壁VTI,aVL呈QS；下壁導(dǎo)聯(lián)RS；胸前R室速移行在V3之前。本例起源于LV后外側(cè)壁基底部。第48頁，共51頁。LV游離壁VT的治療各種機(jī)制均有，缺少單一的特效藥物；多數(shù)心率<120bpm，一般無緊急終止的指征；可嘗試普羅帕酮、美西律、維拉帕米、胺碘酮等；射頻消融效果較好