安醫(yī)大婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)03-11前沿知識(shí)延伸

第十一章前沿知識(shí)延伸壓力性尿失禁1．發(fā)病機(jī)制引起女性尿失禁的原因很多，其中以SUI最為常見。該病特征為病人平時(shí)無遺尿現(xiàn)象，而當(dāng)腹壓突然增加時(shí)，如咳嗽、打噴嚏、大笑或體力勞動(dòng)時(shí)尿液不自主地由尿道口流出。病因通常多為女性妊娠及分娩后盆底肌肉筋膜組織松弛，陰道前壁脫垂，尿道長(zhǎng)度縮短，尿道平滑肌張力減退，膀胱頸及尿道位置降低，使尿道傾斜角增大，膀胱尿道后角消失，當(dāng)膀胱內(nèi)壓突然增高時(shí)，膀胱壓超過尿道關(guān)閉壓力，尿道壓力不足以控制尿液外流而發(fā)生壓力性尿失禁。根據(jù)Green的意見，這些改變主要包括：=1\*GB3①在正常婦女，當(dāng)腹內(nèi)壓突然增加時(shí)，壓力可以均勻地傳遞給膀胱和尿道地近端2/3，兩者可以相互抵消。在SUI病人，隨著膀胱底部的下降，近端尿道亦隨之下降并移位到腹內(nèi)壓作用范圍外的位置。當(dāng)腹內(nèi)壓增加時(shí)，壓力只能壓向膀胱而不能傳遞給尿道，使尿道阻力不足以對(duì)抗膀胱的壓力，遂引起尿液外溢。=2\*GB3②正常婦女在膀胱尿道造影時(shí)可以見到膀胱底部和尿道之間存在一90～100o的角度，稱為尿道膀胱后角，對(duì)防止尿失禁有重要意義。在SUI病人，由于盆底組織松弛，膀胱底部向下向后移位，遂使尿道膀胱后角消失，尿道縮短。這種改變，宛似排尿動(dòng)作的初期階段，一旦腹內(nèi)壓增加，即可以誘發(fā)不自主排尿。=3\*GB3③在重度SUI病人，因尿道支持組織的嚴(yán)重削弱，膀胱底部和近端尿道向下向后移位顯著并發(fā)生彎曲，除尿道膀胱后角消失外，尿道軸也發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使其傾斜角從正常的10～30o增加至≥90o。因此，病人大多為經(jīng)產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦或有分娩損傷史、陰道及陰道手術(shù)史、會(huì)陰部或骨盆損傷史。絕經(jīng)期女性常由于女性激素分泌減退、盆部血供減少和粘膜上皮退化，導(dǎo)致尿道周圍組織和盆底肌肉萎縮而發(fā)生SUI。一般在初期尿液漏出量較少，嚴(yán)重時(shí)較多，其發(fā)病率各家報(bào)告不一（14~40%）.SUI是多發(fā)于中老年婦女的疾病，雖不致命卻嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。據(jù)估計(jì)，我國(guó)SUI的發(fā)病率約為14～30％，求醫(yī)者不到10％，到泌尿外科就診者不到1％。2.臨床診斷和分期SUI必須和不需要手術(shù)治療的緊迫性尿失禁及逼尿肌不協(xié)調(diào)性尿失禁進(jìn)行鑒別。應(yīng)該詳細(xì)詢問病史，了解尿失禁發(fā)生的情況，以往有無尿路系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。體格檢查時(shí)應(yīng)先取膀胱截石位，注意有無陰道前壁松弛，膀胱尿道膨出，讓病人用力咳嗽，觀察是否有尿液從尿道口噴出，再讓病人站立作同樣檢查，如發(fā)現(xiàn)病人咳嗽時(shí)有尿液噴出，宜進(jìn)行指壓試驗(yàn)，即檢查者用兩手指伸入陰道直達(dá)膀胱頸部，然后將兩指分開，置于尿道兩側(cè)，用力將尿道旁組織向恥骨方向托起（注意勿壓迫尿道）。再讓病人咳嗽，如尿液不再噴出，則提示手術(shù)治療的效果比較滿意。除此之外，為了排除膀胱和尿道本身的疾病以及神經(jīng)性膀胱功能障礙，常常還需要進(jìn)行膀胱尿道鏡檢查和膀胱內(nèi)壓測(cè)量（cystometry）。如果能進(jìn)行尿道膀胱造影，則更能顯示膀胱與尿道解剖關(guān)系的改變。SUI的主要病理改變是內(nèi)源性尿道括約肌乏力及尿道過度移動(dòng)兩種，多數(shù)病人兩者兼有之，常依癥狀的輕重分為4度。Ⅰ度：咳嗽、打噴嚏、舉重等腹壓增高時(shí)偶然出現(xiàn)尿失禁；Ⅱ度：腹壓增加時(shí)常出現(xiàn)尿失禁；Ⅲ度：直立時(shí)即出現(xiàn)尿失禁；Ⅳ度：平臥時(shí)即有尿失禁，與體位及活動(dòng)無關(guān)。臨床上將SUI分為三度，根據(jù)近端尿道移位程度分為Ⅰ型（<2cm）和Ⅱ型(>2cm)。有些病人無膀胱尿道移位，但腹壓增加時(shí)膀胱頸和近端尿道呈開放狀態(tài)，也發(fā)生尿失禁，為內(nèi)在括約肌功能障礙（ISD），此為Ⅲ型SUI。有的病人ISD和尿道移位并存，稱為Ⅱ/Ⅲ型SUI。SUI的正確診斷必須包括分型，且離不開詳細(xì)的病史和體格檢查、婦科檢查、誘發(fā)試驗(yàn)、MarshellMarchetti或Bouney試驗(yàn)、尿道長(zhǎng)度測(cè)定、棉簽試驗(yàn)、膀胱尿道鏡檢查、膀胱尿道造影和尿流動(dòng)力學(xué)檢查。3．傳統(tǒng)治療方法SUI的傳統(tǒng)治療包括非手術(shù)和手術(shù)治療兩類。（1）非手術(shù)治療適用于病情較輕或年老體弱等不宜進(jìn)行手術(shù)治療的病人，方法包括：盆底鍛煉、局部注射、雌激素治療、針灸、電刺激法和尿路控制閥等。近幾年來，微創(chuàng)技術(shù)的興起改變了過去開放手術(shù)以外的治療即為非手術(shù)療法的觀念。SUI的治療向損傷小、恢復(fù)快的方向發(fā)展，過去屬于非手術(shù)療法的治療手段也經(jīng)不斷完善而納入到微創(chuàng)治療的范疇。下面簡(jiǎn)介幾種常用的微創(chuàng)技術(shù)療法：=1\*GB3①生物反饋療法：腹壓的突然改變會(huì)引起肛提肌的收縮，部分壓力性尿失禁的病人此反射性盆底收縮減弱甚至喪失。生物反饋的目的是使病人學(xué)習(xí)并重建該反射。把經(jīng)消毒、柔軟的傳感器插入病人的尿道或陰道，刺激骨盆底肌肉收縮，并通過傳感器將信號(hào)傳送給專門的檢測(cè)儀器，患者和醫(yī)護(hù)人員可以同時(shí)從相關(guān)設(shè)備的屏幕上看到患者收縮的是否是需要鍛煉的肌肉群和收縮的力度，對(duì)收縮的結(jié)果可進(jìn)行測(cè)量和記錄，并可以進(jìn)行比較。通過比較得出的信息反饋找到正確的鍛煉方法。該方法簡(jiǎn)單、無痛苦、易于接受，對(duì)輕中度壓力性尿失禁的有效率約60％，遠(yuǎn)期療效有待觀察。=2\*GB3②電刺激法：通過電極直接刺激陰部神經(jīng)，使壁內(nèi)或尿道周圍橫紋肌收縮，增加對(duì)尿道的鉗制作用，是尿道關(guān)閉壓升高。該法比較安全。=3\*GB3③注射療法:經(jīng)會(huì)陰或尿道在尿道周圍或尿道內(nèi)注射膠原、自體脂肪、Teflon、硅膠或微球體等，操作簡(jiǎn)單，可以改善或糾正尿道內(nèi)括約肌功能障礙。療效與材料的選擇、劑量、注射部位及術(shù)者操作技術(shù)等因素有關(guān)。其短期療效顯著，遠(yuǎn)期療效有待觀察。=4\*GB3④腹腔鏡技術(shù)：20世紀(jì)80年代興起的腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到SUI治療，曾給人們帶來很大期望，有經(jīng)腹入路和經(jīng)腹膜外途徑。經(jīng)腹途徑可同時(shí)處理子宮和腸道脫垂，多數(shù)為腹腔鏡經(jīng)腹懸吊術(shù)，與經(jīng)腹開放手術(shù)的原理和目的相同。其手術(shù)損傷小、住院時(shí)間短，近期成功率與開放手術(shù)類似，可因縫線切割松弛導(dǎo)致手術(shù)失敗或切割膀胱尿道引起損傷，遠(yuǎn)期效果不理想。最近有行腹腔鏡腹膜外吊帶術(shù)，采用合成材料作補(bǔ)片，其遠(yuǎn)期療效有待證實(shí)。=5\*GB3⑤雌激素治療：對(duì)一些老年病人，可口服少量雌激素或采用陰道栓劑，以增加尿道的血供和張力，從而增加阻力，防止尿液外溢。=6\*GB3⑥子宮托或陰道塞：用以抬高膀胱頸部，可暫時(shí)控制癥狀，在年老體衰不能耐受其他療法的病人，也是一種可行的辦法。（2）手術(shù)治療SUI目前仍以開放手術(shù)治療為主，方法有數(shù)十種之多。目前常用的可分為三類，即恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)（RPBNS）、經(jīng)陰道膀胱頸懸吊術(shù)（TVBNS）和恥骨陰道吊帶術(shù)[5]。RPBNS代表性的術(shù)式有Marshall－Marchetti－Krantz（MMK）、Burch和Vagino－obturatorshelf（VOS，又稱Paravaginalrepair）。Pereyra術(shù)是最早的TVBNS術(shù)式，后經(jīng)改良演變，又Stamey、Cobb－Radge、Raz和Gittes術(shù)?？紤]手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)分型，慎重選擇術(shù)式。無論選擇何種術(shù)式，目的是用懸吊骨盆尿道韌帶的方法將膀胱頸和尿道抬高，半固定于恥骨后高位。對(duì)于Ⅲ型SUI或Ⅱ/Ⅲ型SUI，目的就是防止膀胱頸過度移動(dòng)直接加強(qiáng)尿道括約肌閉合力量，用于尿道內(nèi)接合和外壓迫的方法以恢復(fù)其關(guān)閉功能。下面簡(jiǎn)述3種手術(shù)方法：=1\*GB3①RPBNS：MMK術(shù)是在恥骨上做縱行或橫行切口，從腹膜前進(jìn)入恥骨膀胱尿道間隙，將膀胱頸及尿道從恥骨分離，用不吸收縫線將尿道旁筋膜連同部分陰道壁懸吊固定于恥骨聯(lián)合后方的骨膜上，這樣是膀胱頸部得以抬高，尿道膀胱后角得以恢復(fù)；Burch術(shù)則是懸吊Cooper韌帶上，以抬高膀胱頸和近端尿道；VOS術(shù)將陰道和恥骨宮頸筋膜縫于閉孔內(nèi)肌和弓狀腱膜上達(dá)到懸吊的目的。=2\*GB3②TVBNS：將膀胱和尿道自恥骨支廣泛游離，然后將尿道旁組織在中線上進(jìn)行折疊縫合，使膀胱頸固定于較高的位置。Pereyra和Stamey術(shù)都是將骨盆尿道韌帶懸吊于腹直肌腱鞘上，而Gittes和Raz術(shù)則是將該韌帶和陰道壁一起懸吊于腹直肌鞘上。從Stamey開始術(shù)中作膀胱鏡檢，以了解懸吊線是否安置恰當(dāng)和有無膀胱尿道損傷。Gittes術(shù)是所謂無切口手術(shù)，懸吊線打結(jié)于恥骨下皮下組織內(nèi)，距腹直肌鞘尚有一定距離，容易割裂尿道、松弛并導(dǎo)致SUI復(fù)發(fā)。=3\*GB3③恥骨陰道懸吊術(shù)：恥骨陰道吊帶術(shù)是利用自體前鞘或大腿闊筋膜條，經(jīng)陰道繞過膀胱頸尿道連接部后面，再經(jīng)恥后縫于腹直肌前鞘上。最初用于治療神經(jīng)原性尿道功能障礙尿失禁，后來用于SUI效果也非常好。也有用合成材料來作吊帶術(shù)的。4．經(jīng)陰道懸?guī)С尚托g(shù)（前路）在過去幾年中，前路IVS為手術(shù)醫(yī)師提供了另一種治療SUI的有效手段，其手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)治療方法相同，且可對(duì)伴發(fā)尿道高度移動(dòng)性（hepermobility）和ISD引起的SUI同樣有效，因此有學(xué)者提出其應(yīng)作為無伴發(fā)因素SUI的首選治療。IVS的具體操作步驟：局部麻醉后在尿道外口下1.5cm處陰道前壁作一長(zhǎng)約2cm縱行切口，打開尿道旁側(cè)窩，向上分離出可容納一個(gè)食指的間隙。另在恥骨聯(lián)合上方約一橫指，腹中線旁約4～5cm處作兩個(gè)長(zhǎng)約0.6～0.8cm的皮膚切口，然后用一個(gè)內(nèi)部帶藍(lán)色探針的穿刺錐從一側(cè)已分離出的尿道旁間隙沿恥骨支的后方向上穿入，直至穿出皮膚切口，移除外套管后，將藍(lán)色探針留置于原位，取另一探針于對(duì)側(cè)位置重復(fù)上述操作。接著行膀胱鏡檢查，以確認(rèn)穿刺時(shí)未損傷膀胱或輸尿管，確認(rèn)無損傷后，在兩條探針的末端孔穿過多股聚丙烯編織成的吊帶，向上牽引出吊帶的兩端，同時(shí)囑病人咳嗽，調(diào)整吊帶位置至其沒有尿液漏出為止。如發(fā)現(xiàn)吊帶過緊，可清洗穿刺錐后置入尿道，握住其三角尾翼后向下施加壓力，直至滿意吊帶之松緊度為止。剪去腹壁多余的吊帶，縫合切口。IVS近年來備受醫(yī)師推崇，其所采用的多股聚丙烯編織的吊帶具有良好的生物相容性，極低的彈性避免了吊帶在組織中受力后的延伸，手術(shù)后在腹內(nèi)壓增高時(shí)能確保對(duì)尿道中部的支持，減少產(chǎn)生尿道下張力的風(fēng)險(xiǎn)性，同時(shí)發(fā)生膀胱功能障礙和尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)很小。穿刺錐的頂端呈鈍性，結(jié)合獨(dú)特的彎曲，使其能夠在恥骨支后置入時(shí)損傷最小、無血腫，且其膀胱穿孔的風(fēng)險(xiǎn)性約1％，是同類器械中最低的。另外，其順應(yīng)性好，易于定位，放置到位后不必縫合固定，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短和效果確切的優(yōu)點(diǎn)。陰道穹隆脫垂1．發(fā)病機(jī)制陰道穹隆脫垂多發(fā)生于產(chǎn)后，與分娩損傷有關(guān)，由于分娩時(shí)會(huì)陰保護(hù)不佳，發(fā)生會(huì)陰撕裂或過分伸展，以及產(chǎn)后過早從事體力勞動(dòng)，使盆底組織的正常功能受到削弱，從而導(dǎo)致陰道、子宮或直腸脫垂。另外，絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能減退，分泌雌激素減少或缺乏，使筋膜支持結(jié)構(gòu)開始退行性變、松弛甚至萎縮，加上年齡、肌張力低下等因素，結(jié)果使盆底組織薄弱而發(fā)生脫垂。子宮切除術(shù)后發(fā)生陰道穹隆脫垂的比例也較高，其原因諸多：正常成年婦女的盆腔臟器是相互協(xié)調(diào)并保持動(dòng)態(tài)平衡的，任何影響、減弱各組織器官作用和破壞其協(xié)調(diào)與平衡的因素都可以導(dǎo)致盆腔臟器脫垂。子宮切除術(shù)去除了女性盆腔的一個(gè)重要臟器，可能也打破了原有的協(xié)調(diào)與平衡，而影響了陰道穹隆固定。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，盆底各韌帶平滑肌細(xì)胞核內(nèi)有E-受體和P-受體，而同一韌帶內(nèi)的膠原纖維、血管、神經(jīng)成分中未發(fā)現(xiàn)有此類受體，是否子宮切除術(shù)后對(duì)女性原有的雌孕激素的分泌和盆底支持組織中有關(guān)受體造成一定影響而導(dǎo)致穹隆脫垂，目前尚不清楚。2.臨床分期陰道穹隆脫垂，目前國(guó)內(nèi)尚無確定的分期標(biāo)準(zhǔn)。1998年美國(guó)威斯康辛州大學(xué)的Julian教授應(yīng)用Q－tip試驗(yàn)將陰道穹隆與陰道口的距離長(zhǎng)短將脫垂分為4度：Ⅰ度為穹隆下降達(dá)坐骨棘水平；Ⅱ度為穹隆下降超過坐骨棘水平但未達(dá)陰道口；Ⅲ度為穹隆下降已到陰道外口；Ⅳ度為穹隆下降已超過陰道外口。陰道穹隆脫垂屬女性盆腔臟器脫垂范疇，并且陰道穹隆脫垂往往還伴有盆腔其他臟器的脫垂。1996年國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（ICS）、美國(guó)泌尿婦科協(xié)會(huì)（AUGS）和美國(guó)婦外科協(xié)會(huì)（SGS）提出了十分詳細(xì)的女性盆腔臟器脫垂的診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)，能較全面地確定女性盆腔臟器脫垂情況。雖然此方法十分繁瑣，但值得欲將女性盆腔臟器脫垂地治療作為專業(yè)的婦科醫(yī)師仔細(xì)研究。3．傳統(tǒng)治療方法陰道穹隆脫垂的治療有非手術(shù)療法和手術(shù)療法。目前手術(shù)治療的術(shù)式較多，按其手術(shù)徑路可分為經(jīng)陰道手術(shù)和經(jīng)腹手術(shù)，沒有一種術(shù)式可適應(yīng)所用病人，應(yīng)根據(jù)其年齡、對(duì)性功能保留的要求、陰道壁膨出的程度、宮頸長(zhǎng)度和病變、有無子宮和附件疾病、合并癥及以往治療情況等綜合分析考慮[7]現(xiàn)就各種術(shù)式簡(jiǎn)述如下：（1）陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：操作簡(jiǎn)便、安全、容易掌握，適宜Ⅰ～Ⅱ度脫垂、年輕病人或年齡較大有較多合并癥不宜行大手術(shù)者，但對(duì)宮頸肥大、過長(zhǎng)者不宜采用。術(shù)中應(yīng)特別注意充分游離膀胱，加強(qiáng)膀胱筋膜和肛提肌的縫合。（2）陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)及宮頸切除術(shù)（ManchesterOperation，曼氏手術(shù)）：切除部分宮頸、縮短主韌帶同時(shí)行陰道前后壁修補(bǔ)，對(duì)年輕宮頸肥大、過長(zhǎng)或輕、中度不典型增生伴陰道壁膨出Ⅱ度病人尤為適宜。保留子宮對(duì)病人的生理和心理影響較小，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便、療效滿意，書中應(yīng)重視主韌帶的縮短并固定于宮頸前唇及宮頸的再形成。該術(shù)式對(duì)老年宮頸細(xì)長(zhǎng)者有一定困難，Ⅲ度脫垂不宜選擇。（3）陰道內(nèi)子宮切除加陰道壁修補(bǔ)術(shù)：手術(shù)操作稍復(fù)雜，主要用于Ⅱ度以上脫垂或合并輕度子宮病變者。有時(shí)為防止日后陰道頂端脫垂，在切除子宮關(guān)閉盆腔腹膜后將子宮骶韌帶、主韌帶、圓韌帶和附件殘端的縫線左右相互打結(jié)，再以可吸收線間斷貫穿縫合于陰道頂粘膜，結(jié)扎后將其上提。（4）陰道閉合術(shù)：對(duì)老年體弱病人，排除宮頸、子宮病變、又無性生活要求者，該手術(shù)操作簡(jiǎn)單、效果良好，也是一種可以選擇的方法。（5）子宮次（全）切除加懸吊術(shù)：對(duì)子宮病變較重及合并卵巢腫瘤或盆腔粘連嚴(yán)重者、或受到技術(shù)水平限制時(shí)可采用經(jīng)腹手術(shù)，但單純切除子宮效果有時(shí)不很理想，應(yīng)同時(shí)利用圓韌帶、帶蒂腹直肌筋膜條懸吊外，另選擇帶蒂貝氏韌帶條懸吊或?qū)m頸（陰道頂端）縫于庫(kù)貝氏韌帶上以鞏固療效。也有采用補(bǔ)片進(jìn)行骶骨－陰道固定術(shù)，即將一段網(wǎng)狀補(bǔ)片縫合固定在骶骨岬上，另一側(cè)縫合固定在宮頸（陰道頂），其并發(fā)癥為腹腔感染、出血、便秘、腸粘連和腸梗阻。（6）Amreich－Richter術(shù)：將陰道殘端用不可吸收縫線縫合至骶棘韌帶上，適用于一些年齡較大、無性生活要求的婦女。4．經(jīng)陰道懸?guī)С尚托g(shù)（后路）Olsen等通過流行病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，陰道穹隆脫垂的病人經(jīng)腹、經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)又經(jīng)再次手術(shù)治療的比例高達(dá)29.2％，有的甚至為此反復(fù)手術(shù)3～4次。由于觀察到傳統(tǒng)陰道穹隆脫垂手術(shù)治療后如此高的復(fù)發(fā)率，1997年由Petros醫(yī)師首次施行后路IVS，并取得令人滿意的效果。具體步驟：全身麻醉，用電刀作縱行切開陰道后壁至距陰道外口約1cm處，向兩側(cè)作銳性和鈍性分離，充分暴露兩側(cè)提肛肌。于肛門旁、下2cm作一0.8cm左右切口，先用穿刺錐在皮下組織內(nèi)穿至坐骨結(jié)節(jié)下，向內(nèi)側(cè)頂入，然后用食指在上方接應(yīng)，繞過直腸前并在相當(dāng)于骶骨韌帶水平處穿出陰道后壁，將探針退出后倒行穿入外套管，使末端孔局于上方，將多股聚丙烯編織的吊帶穿過后連同穿刺錐一起向下拉出，對(duì)側(cè)重復(fù)上述操作。然后將吊帶固定2針于陰道后壁（相當(dāng)于骶棘韌帶水平），防止其上下滑動(dòng)，逐層關(guān)閉陰道切口。剪去皮膚外多余的吊帶，縫合切口。據(jù)Farnsworth報(bào)道，采用該法治療陰道穹隆脫垂的有效率可達(dá)91％，且其簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，用手指幫助導(dǎo)入穿刺錐時(shí)，可以很好的避開血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，同時(shí)避免擠壓、損傷直腸。后路IVS可應(yīng)用于各種程度的陰道穹隆脫垂，因其手術(shù)方法創(chuàng)傷小，病人可24小時(shí)內(nèi)出院。其亦可與治療SUI的前路IVS手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)進(jìn)行尿道中段和陰道后壁的懸吊，完成女性盆底結(jié)構(gòu)的重建。IVS手術(shù)大大簡(jiǎn)化了SUI、陰道穹隆脫垂、子宮脫垂和腸膨出的治療，是骶棘韌帶固定術(shù)的更好的替代選擇。如果結(jié)合膀胱陰道筋膜和直腸陰道筋膜的補(bǔ)片植入加固，便被稱為采用補(bǔ)片的脫垂三重修復(fù)術(shù)（tripleoperationforprolapseusingprosthese，TOPP）。TOPP手術(shù)是一種整體解決方案，由于這種技術(shù)實(shí)施簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線好，短期及長(zhǎng)期療效均令人滿意，預(yù)期該法會(huì)被越來越多的醫(yī)生接受。四、PBL教學(xué)

急性下腹痛急診病例：某，女，28歲，已婚，右下腹痛2小時(shí)。就診時(shí)間：2005-10-141、可能的疾??？（1）輸卵管妊娠(2)流產(chǎn)（3）急性盆腔炎（4）黃體破裂（5）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（6）急性闌尾炎（7）輸尿管結(jié)石（8）痛經(jīng)2、在急診室見到病人，我們最先最需要了解的是什么？為什么？一般生命體征→現(xiàn)在病人的一般生命體征平穩(wěn)，T36.7BP110/76mmHg3、現(xiàn)在病人的生命體征平穩(wěn)，我們下一步的處理是什么？若生命體征不平穩(wěn)，下一步的處理是什么？為什么？4、現(xiàn)在我們要詢問病史，需要哪些病史？（1）疼痛的時(shí)間，誘因，部位，性質(zhì)，有無放射痛，加重或減輕的→2小時(shí)前，無誘因，持續(xù)的右下腹脹痛（2）可能的伴隨癥狀,發(fā)熱,惡心,嘔吐,尿頻,尿急,尿痛等→該病人惡心,未嘔吐,無發(fā)熱,5、作為女病人我們還要詢問哪些?為什么?月經(jīng)史,停經(jīng)史,避孕措施.→平素月經(jīng)規(guī)律5-6/28-30LMP2005-08-27,無痛經(jīng),安全套避孕.病人無陰道流血.完善門診病例

主訴:停經(jīng)46天,持續(xù)性右下腹脹痛2小時(shí)

現(xiàn)病史:病人平素月經(jīng)規(guī)律165-6/28-30,lmp2005-08-27.2小時(shí)前無誘因出現(xiàn)持續(xù)性右下腹脹痛,伴有惡心,未嘔吐,無發(fā)熱,無尿頻、尿急、尿痛,無陰道流血.現(xiàn)在能排除哪些疾病?下一步的處理是什么?1、一般查體.主要是哪些部位?可能出現(xiàn)的癥狀是什么?→腹平軟,右下腹壓痛,反