復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院

PAGEPAGE12復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤多學科綜合治療組非小細胞肺癌（NSCLC）診斷和治療指南（2007年）參加本指南制定的人員（按漢語拼音排列）：常建華+，樊民#，傅小龍#，顧雅佳>，洪小南+，蔣國梁#*，沈磊-，施偉=，吳開良#，相加慶^，楊煥軍#，張亞偉^，趙快樂#。*執(zhí)筆人。#放療科；^外科；+化療科；>放射診斷；-病理科；=核醫(yī)學科。聲明：1：本指南是根據目前循征醫(yī)學的證據制定的，供臨床醫(yī)生參考。對于每個具體病人的診斷和治療，應根據病人實際情況確定診斷和制定治療方案。本指南不具有任何法律效應。因此，本醫(yī)院不承擔由于參考本指南診治病人而引起的任何法律責任。2：由于對肺癌的研究發(fā)展十分迅速，每年都有新的藥物和治療手段問世并應用于臨床。所以我們將會對指南進行不斷的更新。2007年1月發(fā)布1.NSCLC分期的基本檢查項目1.1.有手術切除可能性的或手術臨界切除者（基于影像學的診斷）（1）臨床檢查：體格檢查；（2）影像學檢查：胸部CT（造影劑）＋正側位胸片、腦MRI、腹腔B超（肝、脾、腹膜后淋巴結、腎、腎上腺）或CT、骨同位素掃描；（3）實驗室：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質；（4）肺和心臟：EKG，DLCO，FEV1（絕對值和相對值），肺動脈漂浮導管（PAC）；（5）纖維支氣管鏡檢查；（6）縱隔鏡檢查（選項）；（7）病理學或細胞學檢查。1.2.無手術切除可能性（基于影像學的診斷）（1）臨床檢查：體格檢查；（2）影像學檢查：胸部CT（造影劑）＋正側位片、腦MRI、腹腔B超（肝、脾、腹膜后淋巴結、腎、腎上腺）、骨同位素掃描；（3）實驗室：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質；（4）肺功能：DLCO/FEV1（絕對值、相對值）；（５）心臟：EKG，必要時進行心臟功能的檢查；（5）病理學或細胞學檢查：經纖維支氣管鏡活檢取得病理診斷，或痰液或細針穿刺活檢的細胞學診斷。1.3．臨床分期：淋巴結的分區(qū)方法見附件1；分期采用2002年AJCC（附件2）1.4．體能情況評價：KPS評分標準（附件3）1.5．能進行手術病人的基本要求生理情況允許的情況下應選用肺葉切除或全肺切除，否則選用局限性切除：FEV1占50％以上（實際值大于1.5L），MVV占預計值50％以上，PaO2>8Kpa，PaCo2<8Kp，可以行肺葉切除術。FEV1實際值>2L以上，可以考慮行全肺切除，FEV1實際值<1L，不能行肺切除術。FEV1在1～1.5L，肺葉切除應慎重考慮。1.6．根治性手術的定義 根治性手術應該包括原發(fā)灶的切除和肺內、肺門、縱隔淋巴結的清掃。原發(fā)灶應該進行肺葉或全肺切除，淋巴結清掃的范圍見下表。原發(fā)肺癌位置肺切除范圍縱隔淋巴結清掃（或采樣）范圍右上葉右上葉2R、3、4R、7左上葉左上葉4L、5、6、7右中葉、右下葉右中葉、右下葉或右中下葉3、4、7、8、9左下葉左下葉4、5、7、8、9N1和N2淋巴結切除或采樣應該至少包括3個N2淋巴結區(qū)的采樣或清掃。1.7能耐受放、化療的基本要求：周圍血象： 白細胞總數≥4000/mm3；中性白細胞≥2000/mm3；血色素＞10.0g/dL；血小板＞80000/mm3肝功能： 膽紅素＜1.5mg/dL；SGOT（ALT）正常范圍； SGPT（AST）<2.5倍正常范圍；在有肝轉移時：SGOT（ALT），SGPT（AST）均＜5倍正常值上限腎功能： 肌酐＜1.5mg/dL或肌酐廓清率≥60ml/min（按以下公式計算）：（140－年齡）×（體重公斤）×（1男性或0.85女性）/72×血清肌酐心血管系統：LVEF(左心室射血分數)：≥50；在過去的3個月中無心肌梗死；沒有不可控制的器質性心臟病或心律失常。2.治療后隨訪的建議治療結束后：每4個月隨訪一次，包括：病史、體格檢查、胸片、腹部B超（肝、腎、腎上腺、腹膜后淋巴結），直至治療后2年，然后每6個月隨訪一次，再隨訪５年。胸部CT：（1）手術后4月做一次，作為基線，然后每年一次共5年；（2）放療后2月做一次作為基線，然后每年一次，共5年。當出現胸部腫瘤復發(fā)或遠處轉移的相關臨床癥狀和體征時，作相應的檢查，如骨掃描、腦和腹腔的CT/MRI。附件1.縱隔淋巴結的分組N2淋巴結的定義：淋巴結位于縱隔胸膜腔內.包括以下9組淋巴結1.縱隔最上部淋巴結(Highestmediastinalnodes)2.上段氣管兩旁的淋巴結(Upperparatrachealnodes)3.血管前和氣管后淋巴結(prevascularandretrotrachealnodes)4.下段氣管兩旁的淋巴結(Lowerparatrachealnodes)5.主動脈下（肺主動脈窗）淋巴結(Subcarinalnodes(aorto-pulmonarywindow))6.主動脈旁淋巴結(位置包括升主動脈或橫隔膜)Para-aorticnodes(ascendingaortaorphrenic)7.隆突下淋巴結(Subcarinalnodes)8.食管周圍淋巴結（位于隆突以下）(paraesophagealnodes)9.肺韌帶淋巴結(pulmonaryligamentnodes)N1淋巴結的定義：淋巴結位置遠離縱隔胸膜而位于肺內10.肺門淋巴結(Hilarnode)11.葉間淋巴結(Interlobarnode)12.小葉淋巴結(Lobernode)13.段淋巴結(Segmentalnodes)14.亞段淋巴結(Subsegmentalnodes)附件2.分期AJCC分期Lung,第六版,2002原發(fā)性腫瘤(T)TX期：原發(fā)灶不能評價，或由痰液或支氣管清洗液檢出癌細胞，但影像學和支氣管鏡均未檢出腫瘤病灶。T0期：沒有原發(fā)性腫瘤的證據。Tis期：原位癌。T1期：腫瘤最大直徑小于3厘米，由肺或肺胸膜包裹，支氣管鏡未見葉支氣管以外的浸潤（不在主支氣管）。T2期：有以下任何特征或尺寸的腫瘤都屬于T2期：最大直徑超過3厘米；侵犯主支氣管，但距離隆突2厘米T3期：腫瘤已直接侵犯以任何下器官者：胸壁（包括肺上溝瘤）、橫隔、縱隔胸膜；或者位于主支氣管內距隆突的距離小于2厘米但未侵犯隆突；或者伴隨全肺肺不張或梗阻性肺炎。T4期：腫瘤已直接侵犯任何以下器官者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食道、椎體、隆突；或者在同一肺葉有幾個單獨的腫瘤；或者腫瘤伴有惡性胸腔積液。***：不常見的淺表性腫瘤不論腫瘤大小，如果僅侵犯限制在支氣管壁以內，即使接近主支氣管，也歸入T1期。**：多數肺癌伴隨胸腔積液是由腫瘤引起。然而也有一些病人多次病理或組織學檢驗未找到腫瘤細胞。這種情況下，積液非血性也不是滲出液。對這種病人需要用電視胸腔鏡(VATS)檢測或者直接活檢。當檢驗顯示積液不是由于腫瘤造成時，積液不能作為腫瘤分期指標，病人應該歸入T1、T2或T3期。局部淋巴結轉移（N）NX期：局部淋巴節(jié)轉移不能評價N0期：沒有局部淋巴節(jié)轉移N1期：淋巴結轉移在原發(fā)灶同側支氣管周圍，和/或在同側肺門；或者肺門轉移灶和原發(fā)灶直接相連N2期：淋巴結轉移在原發(fā)灶同側縱隔和/或隆突下淋巴結N3期：淋巴結轉移在原發(fā)灶對側縱隔，對側肺門，同側或對側斜角肌，或者鎖骨上淋巴結遠處轉移(M)MX期：遠處轉移不能評價M0期：沒有遠處轉移M1期：出現遠處轉移注：出現與原發(fā)灶不同肺葉的肺內病灶（同側或對側）也屬M1期分期匯總表隱性癌TXN0M0Stage00期TisN0M0StageⅠAⅠA期T1N0M0StageⅠBⅠB期T2N0M0StageⅡAⅡA期T1N1M0StageⅡBⅡB期T2T3N1N0M0StageⅢAⅢA期T1T2T3T3N2N2N1N2M0M0M0M0StageⅢBⅢB期AnyTT4N3AnyNM0M0StageⅣⅣ期AnyTAnyNM1附件3.病理分型和分級病理分級（G）GX級別無法評價G1高分化G2中分化G3低分化病理分型鱗癌；鱗癌，其他還包括乳頭狀癌、透明細胞癌、基底細胞樣癌。腺癌：包括腺泡癌、乳頭狀癌、支氣管肺泡癌（非粘液性癌、粘液性癌、粘液性與非粘液性混合性癌、腺癌伴粘液形成）?；旌闲拖侔喊ǚ只玫呐咛バ韵侔⒄骋盒韵侔?、粘液性囊腺癌、環(huán)狀體腺癌、透明細胞腺癌。大細胞癌：包括大細胞神經內分泌癌、聯合大細胞神經內分泌癌、基底細胞癌、淋巴上皮樣癌、透明細胞癌、桿狀樣大細胞癌。附件4.KPS評分標準狀態(tài)KPS計分一切正常，無不適或癥狀100能進行正?；顒?，有輕微癥狀90勉強可進行正?；顒?，有些癥狀或體征80生活自理但不能正?；顒踊蚬ぷ?0有時需人扶助，生活大部能自理60常需人照料及護理50生活不能自理，需特別照料40生活嚴重不能自理，需住院但無死亡威脅30病重，需住院積極治療20病危，臨近死亡10死亡0非小細胞肺癌診斷和治療指南工作流程圖注釋：腫瘤在技術上不可切除；因心臟、肺、肝或胃功能差而不能耐受手術或麻醉；有人拒絕手術遠處轉移高危病人：腫瘤細胞分化差；血管和/或淋巴管中有癌酸栓；多個癌基因表達或抗癌基因多變/畸變。非根治性手術：未作系統縱隔淋巴結清掃；縱隔淋巴結清掃少于三站；淋巴結包膜外腫瘤已浸潤；手術切緣近（<1cm），有上述不利因素之一的病人在手術后建議作術后縱隔引流區(qū)放療預后好型：KPS≥70或體重下降<5％/6月。預后差型：KPS<70或體重下降≥5％/6月。T4（干性）：非惡性胸水的T4；T4（濕性）：惡性胸水。粘連劑：胞必佳，干擾素等對僅有單個臟器轉移的病人，可考慮對轉移灶和原發(fā)灶均進行姑息放療。病人因腦、骨、縱隔淋巴結等轉移引起的臨床癥狀，對這些病人進行姑息放療。繼續(xù)化放療輔助化療R1-2加放療手術不能手術繼續(xù)化、放療輔助化療化放療觀察或對高危病人作輔助化療輔助化療術后化放療輔助化療和放療非根治性手術３PT2N0-1M0PT3N0M0（R0）手術手術PT1-3N2M0PT1N0M0復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤多學科綜合治療組非小細胞肺癌診斷和治療指南（200７年1月）（1）注：R0：無腫瘤殘留R1：腫瘤鏡下殘留R2：腫瘤肉眼殘留手術→術后化放療術后輔助化療PT3N1-2M0（R1~2）化放療CR/PR/SDPD誘導化放療T3N繼續(xù)化放療輔助化療R1-2加放療手術不能手術繼續(xù)化、放療輔助化療化放療觀察或對高危病人作輔助化療輔助化療術后化放療輔助化療和放療非根治性手術３PT2N0-1MPT3N0M0（R0手術手術PT1-3N2MPT1N0M復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤多學科綜合治療組非小細胞肺癌診斷和治療指南（200７年1月）（1）注：R0：無腫瘤殘留R1：腫瘤鏡下殘留R2：腫瘤肉眼殘留手術→術后化放療術后輔助化療PT3N1-2M0（R1~2化放療CR/PR/SDPD誘導化放療T3N1T1~2N1N3N2N１縱隔鏡檢查化放療不能或不愿手術1能手術T1~3N1~2M（影像學有手術可能性）放療（T2加輔助化療）不能或不愿手術1手術T1~2N0M（I期）（影像學）復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤多學科綜合治療組非小細胞肺癌診斷和治療指南（200復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤多學科綜合治療組非小細胞肺癌診斷和治療指南（200７年1月）（2）姑息放療＋靶向治療＋支持治療姑息放療＋化療＋靶向治療＋支持治療繼續(xù)化放療化放療姑息放療＋支持療法化療＋局部腫瘤放療引流胸水＋粘合劑6T4N0-3M0（濕性）5繼續(xù)化放療