丘腦出血的護(hù)理

丘腦出血的護(hù)理查房神經(jīng)外科第1頁(yè)，共21頁(yè)。查房目的：了解丘腦出血病人的病因與病理。

了解丘腦出血的臨床癥狀與體征。掌握發(fā)病后的病情觀察，急救處理。探討護(hù)理要點(diǎn)，康復(fù)護(hù)理中的重點(diǎn)、難點(diǎn)。第2頁(yè)，共21頁(yè)。病情介紹12床魏金鳳，女，60歲，丘腦出血，于2015年3月10日13時(shí)30分急診平車送入病房。入住搶救室，主治醫(yī)生：史醫(yī)生。主訴：突發(fā)意識(shí)障礙5小時(shí)?；颊叱蕼\昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,對(duì)光反射均遲頓，左側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，給予止血、降顱內(nèi)壓等藥物應(yīng)用。于13時(shí)45分在急診局麻下行‘雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)’；術(shù)后呈淺昏迷狀，左側(cè)瞳孔3mm右側(cè)瞳孔2.5mm，對(duì)光反射均消失，左側(cè)肌力Ⅰ級(jí)，右側(cè)肌力Ⅱ級(jí)，術(shù)后給予止血、保護(hù)胃黏膜、降顱壓、抗癲癇等藥物應(yīng)用。3月12日上午10時(shí)30分局麻下行氣管切開術(shù);于3月19日拔除右側(cè)腦室引流管。24日拔除左側(cè)引流管；現(xiàn)患者呈深昏迷，左側(cè)瞳孔3.5mm,右側(cè)瞳孔5mm，對(duì)光反射均消失，四肢肢體肌力0級(jí)，查痰培養(yǎng)：大腸埃希菌感染。給予維生素、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)、調(diào)節(jié)腦神經(jīng)等藥物應(yīng)用。第3頁(yè)，共21頁(yè)。輔助檢查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞73.04高；淋巴細(xì)胞16.04低；單核細(xì)胞9.44低；紅細(xì)胞3.45低；

血紅蛋白105低；血小板13.5低電解質(zhì);鈉134.7低；

葡萄糖;16.08高；鉀：3.03低；痰培養(yǎng)：大腸埃希菌；

ct示：右側(cè)顳葉、丘腦出血破入腦室；

ct示：右上肺部感染;第4頁(yè)，共21頁(yè)。丘腦出血的概念丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質(zhì)核團(tuán)，位于第三腦室的兩側(cè)，左、右丘腦借灰質(zhì)團(tuán)塊[稱中間塊]相連。丘腦與第三腦室和側(cè)腦室解剖關(guān)系密切，僅有室壁相隔，故丘腦出血常易破入腦室，可造成側(cè)腦室體部鑄型，或通過室間孔流向第三腦室，返流入雙側(cè)側(cè)腦室，致雙側(cè)側(cè)腦室三角部積血，且出血量大，易流入第三、第四腦室。丘腦出血破入腦室后易發(fā)生梗阻性腦積水。]第5頁(yè)，共21頁(yè)。丘腦出血的病因丘腦出血主要因腦膝狀體動(dòng)脈或穿通支破裂引起，出血直接侵及內(nèi)囊，往往出現(xiàn)偏癱。第6頁(yè)，共21頁(yè)。臨床表現(xiàn)主要取決于出血是局限于丘腦，還是向周圍臨近區(qū)域擴(kuò)展及與出血量的多少密切相關(guān)，如局限于丘腦都有對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲三偏癥狀，上下肢為基本均等的癱瘓，感覺障礙較重，個(gè)別出現(xiàn)丘腦痛且感覺障礙不易恢復(fù)，多無意識(shí)障礙，擴(kuò)展至殼核癱瘓重，可出現(xiàn)較輕的意識(shí)障礙如嗜睡，優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)丘腦性失語(yǔ)，丘腦出血破入腦室，波及丘腦下部則意識(shí)障礙重，可能出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、中樞性高熱、神經(jīng)源性肺水腫或去皮層強(qiáng)直，出血影響中腦可引起瞳孔大小不等、核性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。第7頁(yè)，共21頁(yè)。觀察要點(diǎn)：1.觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。2.觀察顱內(nèi)壓的變化。3.觀察各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量。4.觀察患者呼吸形態(tài)、呼吸頻率，血氧飽和度變化5.觀察患者消化道情況。6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等7.觀察患者皮膚情況。8.觀察患者肺部感染情況。第8頁(yè)，共21頁(yè)。護(hù)理問題意識(shí)障礙腦組織灌注異常呼吸型態(tài)紊亂/氣體交換受損清理呼吸道無效水、電解質(zhì)紊亂營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量潛在并發(fā)癥：廢用綜合征、尿路感染、消化道潰瘍、顱內(nèi)感染皮膚完整性受損的危險(xiǎn)軀體移動(dòng)障礙體溫過高第9頁(yè)，共21頁(yè)。

護(hù)理措施

一、意識(shí)障礙保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。密切觀察意識(shí),瞳孔,生命體征變化，肢體活動(dòng)情況。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，防治胃腸系統(tǒng)并發(fā)癥。定時(shí)翻身、按摩，便后及時(shí)處理，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡及皮膚破損。加強(qiáng)五官護(hù)理，口腔護(hù)理每日2次，眼瞼閉合不全者涂眼膏，防止口腔炎、角膜炎等并發(fā)癥。注意保持肢體功能位，并進(jìn)行早期功能鍛煉，防止肢體廢用性萎縮及關(guān)節(jié)攣縮變形。第10頁(yè)，共21頁(yè)。二、清理呼吸道無效動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸節(jié)律、呼吸頻率、血氧飽和度及血?dú)夥治?。保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧以改善腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)。下列情況應(yīng)行呼吸機(jī)輔助呼吸：PaO2<60mmhg或PaCO2>60mmhg；無自主呼吸或節(jié)律不規(guī)則，呼吸緩慢（每分鐘小于10次）或呼吸加快（每分鐘大于35次）第11頁(yè)，共21頁(yè)。三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)1、妥善固定胃管，保證其有效進(jìn)食。2、定時(shí)鼻飼高蛋白、高維生素、高熱量的流質(zhì)飲食。3、保證每日的輸液量。4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。第12頁(yè)，共21頁(yè)。四、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)①保持床單位的整潔、干燥、無渣屑。②做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清理排泄物及分泌物，減少對(duì)皮膚的不良刺激。③維持足夠的營(yíng)養(yǎng)及體液攝入以保持體內(nèi)充足的水分④做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。⑤翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓,促進(jìn)局部血液循環(huán)。第13頁(yè)，共21頁(yè)。五、軀體移動(dòng)障礙

1.保持肢體功能位,避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮。2.病情趨向穩(wěn)定后可進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)，先活動(dòng)小關(guān)節(jié)再活動(dòng)大關(guān)節(jié)，幅度有小到大，按摩肢體每日1-2次，每次每肢5分鐘以上。3.應(yīng)用氣墊床，保持床單位干燥整潔。4.加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。5.進(jìn)高蛋白、高維生素、富含熱量食物。6.每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。7.靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。

第14頁(yè)，共21頁(yè)。六、水、電解質(zhì)紊亂囑靜脈補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)。監(jiān)測(cè)血記錄24小時(shí)出入水量，定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，遵醫(yī)囑，必要時(shí)測(cè)晨空腹及餐后2小時(shí)血糖，可用胰島素泵調(diào)整血糖水平。第15頁(yè)，共21頁(yè)。七、應(yīng)激性潰瘍觀察并記錄病人大便量、顏色、性狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血征象。遵醫(yī)囑給予預(yù)防消化道出血藥物，泮托拉唑等。昏迷病人留置胃管，發(fā)現(xiàn)消化道出血可給予胃腸減壓，避免誤吸。第16頁(yè)，共21頁(yè)。八、高熱每4小時(shí)測(cè)量1次體溫，必要時(shí)測(cè)量體溫。根據(jù)病情選擇適合的降溫方法。正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本，及時(shí)送檢。囑多飲水，鼓勵(lì)咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，痰液黏稠時(shí)給予霧化吸入。記錄24小時(shí)出入水量，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)。選擇清淡、易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身拍背。第17頁(yè)，共21頁(yè)。健康教育1.保持肢體功能位,避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮。2.應(yīng)用氣墊床，保持床單位干燥整潔。3.加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處，骨隆突處墊軟枕。4.進(jìn)高蛋白、高維生素、富含熱量食物。5.每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。6．康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而慢長(zhǎng)（一般1—3年，長(zhǎng)者終身伴隨），需要有信心、耐心、恒心、應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。7．定期測(cè)量血壓、復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病等。第18頁(yè)，共21頁(yè)。總結(jié)今天的護(hù)理查房讓我們對(duì)丘腦出血的有關(guān)知識(shí)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)與了解。在康復(fù)鍛煉這方面我們要多看多學(xué)多問，認(rèn)真、仔細(xì)護(hù)理患者，爭(zhēng)取使患者早日恢復(fù)健康！第19頁(yè)，共21頁(yè)。謝謝聆聽！第20頁(yè)，共21頁(yè)。內(nèi)容梗概丘腦出血的護(hù)理查房。探討護(hù)理要點(diǎn)，康復(fù)護(hù)理中的重點(diǎn)、難點(diǎn)。1.觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。3.觀察各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量。4.觀察患者呼吸形態(tài)、呼吸頻率，血氧飽和度變化。6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等。密切觀察意識(shí),瞳孔,生命體征變化，肢體活動(dòng)情況。無自主呼吸或節(jié)律不規(guī)則，呼吸緩慢（每分鐘小于10次）或呼吸加快（每分鐘大于35次）。4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。③維持足夠的營(yíng)養(yǎng)及體液攝入以保持體內(nèi)充足的水分。⑤翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓,促進(jìn)局部血液循環(huán)。1.保持肢體功能位,避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮。7.靜脈