腦出血營養(yǎng)支持課件

康全力病例分享北京京煤集團總醫(yī)院ICU黃洪兵康全力病例分享北京京煤集團總醫(yī)院ICU基本情況

患者男性，34歲，主因“意識障礙5小時”于2015年6月18日入院?；厩闆r發(fā)病時情況

患者于5小時前突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)，言語含糊不清,出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色液體,非噴射狀，伴右側(cè)肢體活動不利，無肢體抽搐，無二便失禁.發(fā)病時情況輔助檢查：頭顱CT：左側(cè)顳葉腦出血，量約80ml，中線右移；右側(cè)腔隙性腦梗塞4輔助檢查：45566既往史1、高血壓病數(shù)年，血壓最高200/110mmHg不規(guī)律服藥，未系統(tǒng)監(jiān)測血壓。2、無業(yè)人員，飲酒20年，每周3-5次飲酒，每次2-3兩酒，時有大量飲酒。吸煙史15年余，平均20支/日，未戒。既往史1、高血壓病數(shù)年，血壓最高2

查體：

T：36.7℃HR:87次/分RR:20次/分BP:180/110mmHg，嗜睡，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音，心臟查體未見明顯異常。腹部平軟，查體未見明顯異常。四肢肌力查體欠合作，右側(cè)肌張力減弱，右側(cè)病理征陽性，左側(cè)肌張力適中。8

查體：

8

初步診斷：

1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血2.高血壓病3級

極高危3.右側(cè)腔隙性腦梗塞4.吸入性肺炎?

5.應(yīng)激性上消化道潰瘍

9

初步診斷：

9治療情況

完善檢查,急診全麻下行左額顳開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù),術(shù)后送ICU.10治療情況10治療情況第1日（6-19）●甘露醇聯(lián)合呋塞米脫水降顱壓、止血、醒腦開竅等●抗炎、抑酸、云南白藥胃管入等局部止血治療?！裱獕?00/110mmHg,持續(xù)泵烏拉地爾聯(lián)合硝普鈉降壓，維持電解質(zhì)平衡，持續(xù)泵入胰島素控制血糖。治療情況第1日（6-19）第1日

CK245U/L

GLU7.80mmol/LCREA105umol/LUA347umol/LTCH4.55mmol/L

HDL-C1.14mmol/L

LDL-C2.36mmol/LK3.70mmol/L

Na143.0mmol/LCL103.0mmol/LTP63.10g/LALB42.50g/L

WBC14.2×109/LNEUT%84.60%

PLT163×109/L12第1日12營養(yǎng)評估營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表顯示：BMI24.43分患者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，短期內(nèi)不能進食，需營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)評估營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-20營養(yǎng)治療患者入院胃液OB+,存在應(yīng)激性上消化道潰瘍出血，在局部止血，抑酸治療?；颊叩?日，發(fā)熱，腸鳴音3-4次/分，無腹脹，血壓不穩(wěn)，考慮AGIⅠ級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險),10%gs1500ml靜點，鼻飼常溫開水800ml。營養(yǎng)治療患者入院胃液OB1515營養(yǎng)治療第2日（6-20）發(fā)熱，血壓高，持續(xù)泵入藥物降壓，并藥物胃管入降壓，患者腸鳴音2-3次/分，無腹脹，胃液OB+，給予5%

GS500ml胃管入，未發(fā)生胃潴留。靜脈營養(yǎng)支持。予開塞露通便，效果不佳?；颊咴陝觿×?，泵入咪酚合劑和冬眠16營養(yǎng)治療16第3日（6-21），患者發(fā)熱、躁動好轉(zhuǎn)，意識不清，甘露醇調(diào)整250mlq6h，

患者前3天無大便，予大黃泡水,50mltid胃管入予米湯400ml,分4次鼻飼。同時靜脈營養(yǎng)支持。患者腸鳴音2-4次/分加胃腸動力藥物17第3日（6-21），患者發(fā)熱、躁動好轉(zhuǎn)，意識不清，甘露醇調(diào)整營養(yǎng)支持第4日（6-22）腸內(nèi)營養(yǎng)（TPF-DM）1000ML,20ml/H開始泵入，增加到75ml/H,每2小時回抽胃液，觀察有無惡心、嘔吐、腹脹，胰島素泵入控制血糖。繼續(xù)靜脈營養(yǎng)支持18營養(yǎng)支持第4日（6-22）營養(yǎng)支持第4日（6-22）腸內(nèi)營養(yǎng)（TPF-DM）1000ML,20ml/H開始泵入，增加到75ml/H,每2小時回抽胃液，觀察有無惡心、嘔吐、腹脹，胰島素泵入控制血糖。繼續(xù)靜脈營養(yǎng)支持19營養(yǎng)支持第4日（6-22）1化驗第4日（06-22）

WBC17.7×109/L

NEUT%85.20HGB159個/L

GLU8.50mmol/LTBIL59.00umol/LALT62U/LAST94U/L

CK874.00U/LBUN16.60mmol/LCREA199.00

umol/LK4.40mmol/LNA143.00mmol/LTP69.00g/LALB44.00g/L胃液OB-20化驗第4日（06-222121營養(yǎng)治療第5日（6-23）患者繼續(xù)DM1000ML,但出現(xiàn)腹瀉，便次數(shù)5次，輕度腹脹，腸鳴音3-5次/分便常規(guī)：OB-,鏡檢陰性，便球桿比例均為正常。腹部超聲：腹腔脹氣，脂肪肝。22營養(yǎng)治療第5日（6-23）治療第5日(6-23)葡萄糖（急診）GLU9.80mmol/L鈉（急診）NA150.00mmol/L尿素氮（急）BUN22.90mmol/L肌酐（急）CREA271.00umol/L出現(xiàn)尿少，予甘露醇減量250

q8h,保持入量5000ml,加夫塞米和甘油果糖脫水。23治療第5日(6-23)23治療存在喂養(yǎng)不耐受？（嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時未達到20kcal/kgBW/day目標(biāo)），有腹瀉,腹脹。與持續(xù)鎮(zhèn)靜，胃腸動力減弱有關(guān)？考慮腎功能損害？甘露醇引起？24治療存在喂養(yǎng)不耐受？（嘗試治療第6日（6-24）腸內(nèi)營養(yǎng)減速40ml/H,鎮(zhèn)靜藥物減量，加蒙脫石散。血壓維持穩(wěn)定，補液和靜脈營養(yǎng)支持、利尿，保持尿量3000ml,BUN34.40mmol/LCREA405.00umol/LGLU10.20mmol/LNA150.00mmol/L大便3次/日，稀便。25治療第6日（6-24）25治療第7日（6-25）

腸內(nèi)營養(yǎng)減速40ml/H,鎮(zhèn)靜藥減量，加蒙脫石散，血壓穩(wěn)定，補液和靜脈營養(yǎng)支持、利尿尿量3000ml,BUN34.40mmol/LCREA471.00umol/LGLU10.20mmol/LNA150.00mmol/L甘露醇停，用甘油果糖脫水，夜間鎮(zhèn)靜藥物停用，其躁動，但能按囑握手（左側(cè)肢體）。26治療第7日（6-25）26治療第8日（6-26）患者拔除氣管插管，腸內(nèi)營養(yǎng)75-100ml/H,患者血壓維持穩(wěn)定，補液和利尿。尿量3500ml,BUN39.60mmol/LCREA374.00umol/LURIC752.00umol/LLDH598U/LNA151.00mmol/L27治療第8日（6-26）272828治療第9日后腸內(nèi)營養(yǎng)順利，每日2000ml,腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，高鈉血癥等好轉(zhuǎn)，尿量穩(wěn)定。患者大便每日1-2次，正常黃便，便常規(guī)及便球桿比例均為正常。第14日轉(zhuǎn)普通病房。治療

化驗指標(biāo)30化驗指標(biāo)30

NA31NA31

6-30ct326-30c總結(jié)1、對患者營養(yǎng)評估NRS-2002≥3分，患者需營養(yǎng)支持。2、對腦出血術(shù)后患者，早期營養(yǎng)支持對疾病轉(zhuǎn)歸有重要作用。3、康全力在改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的同時能夠平穩(wěn)血糖，減少胰島素的用量。33總結(jié)1、對患者營養(yǎng)評估NRS-200

謝謝3434康全力病例分享北京京煤集團總醫(yī)院ICU黃洪兵康全力病例分享北京京煤集團總醫(yī)院ICU基本情況

患者男性，34歲，主因“意識障礙5小時”于2015年6月18日入院?；厩闆r發(fā)病時情況

患者于5小時前突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)，言語含糊不清,出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色液體,非噴射狀，伴右側(cè)肢體活動不利，無肢體抽搐，無二便失禁.發(fā)病時情況輔助檢查：頭顱CT：左側(cè)顳葉腦出血，量約80ml，中線右移；右側(cè)腔隙性腦梗塞38輔助檢查：4395406既往史1、高血壓病數(shù)年，血壓最高200/110mmHg不規(guī)律服藥，未系統(tǒng)監(jiān)測血壓。2、無業(yè)人員，飲酒20年，每周3-5次飲酒，每次2-3兩酒，時有大量飲酒。吸煙史15年余，平均20支/日，未戒。既往史1、高血壓病數(shù)年，血壓最高2

查體：

T：36.7℃HR:87次/分RR:20次/分BP:180/110mmHg，嗜睡，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音，心臟查體未見明顯異常。腹部平軟，查體未見明顯異常。四肢肌力查體欠合作，右側(cè)肌張力減弱，右側(cè)病理征陽性，左側(cè)肌張力適中。42

查體：

8

初步診斷：

1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血2.高血壓病3級

極高危3.右側(cè)腔隙性腦梗塞4.吸入性肺炎?

5.應(yīng)激性上消化道潰瘍

43

初步診斷：

9治療情況

完善檢查,急診全麻下行左額顳開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù),術(shù)后送ICU.44治療情況10治療情況第1日（6-19）●甘露醇聯(lián)合呋塞米脫水降顱壓、止血、醒腦開竅等●抗炎、抑酸、云南白藥胃管入等局部止血治療?！裱獕?00/110mmHg,持續(xù)泵烏拉地爾聯(lián)合硝普鈉降壓，維持電解質(zhì)平衡，持續(xù)泵入胰島素控制血糖。治療情況第1日（6-19）第1日

CK245U/L

GLU7.80mmol/LCREA105umol/LUA347umol/LTCH4.55mmol/L

HDL-C1.14mmol/L

LDL-C2.36mmol/LK3.70mmol/L

Na143.0mmol/LCL103.0mmol/LTP63.10g/LALB42.50g/L

WBC14.2×109/LNEUT%84.60%

PLT163×109/L46第1日12營養(yǎng)評估營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表顯示：BMI24.43分患者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，短期內(nèi)不能進食，需營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)評估營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-20營養(yǎng)治療患者入院胃液OB+,存在應(yīng)激性上消化道潰瘍出血，在局部止血，抑酸治療。患者第1日，發(fā)熱，腸鳴音3-4次/分，無腹脹，血壓不穩(wěn)，考慮AGIⅠ級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險),10%gs1500ml靜點，鼻飼常溫開水800ml。營養(yǎng)治療患者入院胃液OB4915營養(yǎng)治療第2日（6-20）發(fā)熱，血壓高，持續(xù)泵入藥物降壓，并藥物胃管入降壓，患者腸鳴音2-3次/分，無腹脹，胃液OB+，給予5%

GS500ml胃管入，未發(fā)生胃潴留。靜脈營養(yǎng)支持。予開塞露通便，效果不佳?；颊咴陝觿×?，泵入咪酚合劑和冬眠50營養(yǎng)治療16第3日（6-21），患者發(fā)熱、躁動好轉(zhuǎn)，意識不清，甘露醇調(diào)整250mlq6h，

患者前3天無大便，予大黃泡水,50mltid胃管入予米湯400ml,分4次鼻飼。同時靜脈營養(yǎng)支持。患者腸鳴音2-4次/分加胃腸動力藥物51第3日（6-21），患者發(fā)熱、躁動好轉(zhuǎn)，意識不清，甘露醇調(diào)整營養(yǎng)支持第4日（6-22）腸內(nèi)營養(yǎng)（TPF-DM）1000ML,20ml/H開始泵入，增加到75ml/H,每2小時回抽胃液，觀察有無惡心、嘔吐、腹脹，胰島素泵入控制血糖。繼續(xù)靜脈營養(yǎng)支持52營養(yǎng)支持第4日（6-22）營養(yǎng)支持第4日（6-22）腸內(nèi)營養(yǎng)（TPF-DM）1000ML,20ml/H開始泵入，增加到75ml/H,每2小時回抽胃液，觀察有無惡心、嘔吐、腹脹，胰島素泵入控制血糖。繼續(xù)靜脈營養(yǎng)支持53營養(yǎng)支持第4日（6-22）1化驗第4日（06-22）

WBC17.7×109/L

NEUT%85.20HGB159個/L

GLU8.50mmol/LTBIL59.00umol/LALT62U/LAST94U/L

CK874.00U/LBUN16.60mmol/LCREA199.00

umol/LK4.40mmol/LNA143.00mmol/LTP69.00g/LALB44.00g/L胃液OB-54化驗第4日（06-225521營養(yǎng)治療第5日（6-23）患者繼續(xù)DM1000ML,但出現(xiàn)腹瀉，便次數(shù)5次，輕度腹脹，腸鳴音3-5次/分便常規(guī)：OB-,鏡檢陰性，便球桿比例均為正常。腹部超聲：腹腔脹氣，脂肪肝。56營養(yǎng)治療第5日（6-23）治療第5日(6-23)葡萄糖（急診）GLU9.80mmol/L鈉（急診）NA150.00mmol/L尿素氮（急）BUN22.90mmol/L肌酐（急）CREA271.00umol/L出現(xiàn)尿少，予甘露醇減量250

q8h,保持入量5000ml,加夫塞米和甘油果糖脫水。57治療第5日(6-23)23治療存在喂養(yǎng)不耐受？（嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時未達到20kcal/kgBW/day目標(biāo)），有腹瀉,腹脹。與持續(xù)鎮(zhèn)靜，胃腸動力減弱有關(guān)？考慮腎功能損害？甘露醇引起？58治療存在喂養(yǎng)不耐受？（嘗試治療第6日（6-24）腸內(nèi)營養(yǎng)減速40ml/H,鎮(zhèn)靜藥物減量，加蒙脫石散。血壓維持穩(wěn)定，補液和靜脈營養(yǎng)支持、利尿，保持尿量3000ml,BUN34.40mmol/LCREA405.00umol/LGLU10.20mmol/LNA150.00mmol/L大便3次/日，稀便。59治療第6日（6-24）25治療第7日（6-25）

腸內(nèi)營養(yǎng)減速40ml/H,鎮(zhèn)靜藥減量，加蒙脫石散，血壓穩(wěn)