藥理-利尿藥與脫水藥-課件

第一節(jié)利尿藥第十九章利尿藥和脫水藥

第一節(jié)利尿藥第十九章利尿藥和脫水藥1定義：直接作用于腎臟，影響尿的生成過程，促進(jìn)電解質(zhì)和水排出，消除水腫的藥物。臨床主要用于治療水腫非水腫性疾?。焊哐獕?、腎結(jié)石、高血鈣癥定義：2一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液生成腎小球?yàn)V過腎小管和集合管的重吸收、分泌（一）腎小球的濾過血漿的超濾液—原尿藥物（氨茶堿、多巴胺）通過增加心肌收縮性，增加腎血流量及小球?yàn)V過率而利尿，其利尿作用極弱一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)3原尿量180升終尿量1～2升99%被腎小管、集合管原尿量180升終尿量1～2升99%被4（二）腎小管和集合管的重吸收和分泌

1．近曲小管原尿中85%NaHCO340%NaCL、葡萄糖、氨基酸Na+重吸收方式：鈉泵Na+--H+交換作用此段藥物不產(chǎn)生強(qiáng)利尿作用（二）腎小管和集合管的重吸收和分泌1．近曲小管5H+-Na+交換乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制劑基側(cè)膜面（組織間液）CA+Na+CAHCO3-+H+H2O+CO2

近曲小管腎小管上皮細(xì)胞管腔膜面（原尿）ATPCAH++HCO3-H2CO3CO2+H2OH2CO3Cl-Na+K+CAH+-Na+交換基側(cè)膜面CA+Na+CAHCO3-+H+62.髓袢升支粗段重吸收原尿中30%～35%的Na+重吸收方式：Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體作用此段的藥物會(huì)產(chǎn)生很強(qiáng)的利尿作用2.髓袢升支粗段作用此段的藥物會(huì)產(chǎn)生很強(qiáng)的利尿作用7

Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白呋噻米管腔膜面（原尿）髓襻升支粗段腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面（組織間液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向擴(kuò)散驅(qū)使二價(jià)陽離子重吸收Na+-K+-2Cl-呋噻米管腔膜面髓襻升支粗段基側(cè)8尿液的稀釋過程尿液的濃縮過程呋塞米尿液的稀釋過程尿液的濃縮過程呋塞米93.遠(yuǎn)曲小管及集合管

重吸收原尿Na+10%遠(yuǎn)曲小管近端Na+-CL-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端Na+-H+交換－受CA抑制集合管Na+-K+交換醛固酮調(diào)節(jié)螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等藥作用于此部位，它們又稱留鉀利尿藥3.遠(yuǎn)曲小管及集合管重吸收原尿Na+10%10方式：（1）遠(yuǎn)曲小管近端的Na+—Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體：

Na+Cl-噻嗪類利尿藥主要抑制Na+—Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體，影響尿液的稀釋過程。方式：Na+Cl-噻嗪類利尿藥主要抑制Na11（2）遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管：H+—Na+交換：

Na+H++NH3NH4+（3）遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管：Na+和K+通道Na+—K+交換例：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、氨氯吡咪（留鉀利尿藥）

（2）遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管：H+—Na+交換：Na+H+12HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小13常用利尿藥的分類及作用機(jī)制

1．高效利尿藥（髓袢利尿藥）作用部位：髓袢升支粗段，減少的Na+重吸收15-20%，產(chǎn)生強(qiáng)大利尿作用。機(jī)制：抑制Na+—K+—2C1-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，即影響了腎臟的稀釋功能，又影響了腎臟的濃縮功能。常用藥物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼2．中效利尿藥

作用部位：遠(yuǎn)曲小管近端，減少的Na+重吸收5-10%。常用利尿藥的分類及作用機(jī)制14機(jī)制：抑制Na+—Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體，影響尿液的稀釋過程。常用藥物為噻嗪類。

3．低效利尿藥（保鉀利尿藥）作用部位：遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，減少的Na+重吸收1-5%。（1）螺內(nèi)酯：醛固酮受體拮抗藥，抑制Na+—K+交換（2）氨苯蝶啶：抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+通道

機(jī)制：抑制Na+—Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體，影響尿液的稀釋過程。常15二、常用利尿藥(-)高效能利尿藥(髓袢利尿藥)

呋塞米

(furosemid,速尿)

布美他尼(bumetanide)依他尼酸(ethacrynicacid利尿酸)托拉賽米二、常用利尿藥(-)高效能利尿藥(髓袢利尿藥)呋塞米(f16【體內(nèi)過程】口服迅速吸收靜注起效快（5-10分鐘）大部分以原形經(jīng)腎臟近曲小管有機(jī)酸分泌系統(tǒng)排泄吲哚美辛和丙磺舒競(jìng)爭(zhēng)

呋塞米（速尿）【體內(nèi)過程】口服迅速吸收呋塞米（速尿）17[藥理作用］排：Ｃl->Na+>K+,Mg2+，Ｃa2+使尿酸排出減少1.利尿強(qiáng)大迅速暫短作用部位：髓袢升支粗段，減少的Na+重吸收15-20%，產(chǎn)生強(qiáng)大利尿作用。機(jī)制：抑制Na+—K+—2C1-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，即影響了腎臟的稀釋功能，又影響了腎臟的濃縮功能。擴(kuò)張血管擴(kuò)張腎血管腎血流擴(kuò)張小靜脈減輕肺水腫[藥理作用］排：Ｃl->Na+>K+,Mg2+，Ｃ18【臨床應(yīng)用】嚴(yán)重水腫急性肺水腫和腦水腫急慢性腎功能衰竭加速毒物排出高血鉀癥和高血鈣癥袢利尿藥【臨床應(yīng)用】嚴(yán)重水腫袢利尿藥19【不良反應(yīng)】１.水和電解質(zhì)紊亂2.耳毒性:依他尼酸最易引起，布美他尼最小不能與氨基糖苷類抗生素合用（慶大霉素）3.胃腸道反應(yīng)4.高尿酸血癥

袢利尿藥5.其他：血糖↑血脂↑惡心、嘔吐；大量引起胃出血；少數(shù)人發(fā)生白細(xì)胞、血小板減少，也可發(fā)生過敏反應(yīng)?！静涣挤磻?yīng)】１.水和電解質(zhì)紊亂2.耳毒性:依他尼酸最易引起，20低血K+最常見用藥后1～4周出現(xiàn)表現(xiàn)為：食欲不振,惡心,嘔吐,腹脹,心律失常增強(qiáng)強(qiáng)心苷對(duì)心臟毒性；晚期肝硬化病人誘發(fā)肝昏迷低血K+最常見用藥后1～4周出現(xiàn)21（二）中效能利尿藥

噻嗪類及類噻嗪類氫氯噻嗪、氯噻嗪其他：吲噠帕胺,氯噻酮,美托拉宗（二）中效能利尿藥氫氯噻嗪、氯噻嗪22氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)[體內(nèi)過程]脂溶性較高，口服吸收良好。主要以原形從近曲小管分泌自尿排出。尿毒癥患者，對(duì)氫氯噻嗪清除率下降，半衰期延長(zhǎng)。

氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)23【藥理作用】

利尿作用：溫和,持久作用部位：遠(yuǎn)曲小管近端，減少的Na+重吸收5-10%。機(jī)制：抑制Na+—Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體，影響尿液的稀釋過程。排:Na+、Cl-、K+、HCO-3

（對(duì)碳酸酐酶有一定的抑制作用）

促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管的Ca2+重吸收減少尿酸的排泄【藥理作用】利尿作用：溫和,持久作用部位：遠(yuǎn)曲小管近端，24

2.抗利尿作用:減少尿崩癥患者尿量及口渴癥狀3.降壓作用：基礎(chǔ)藥物降壓機(jī)制：早期：利尿→血容量↓長(zhǎng)期：Na+↓→Ca+↓→血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性下降→血管擴(kuò)張→Bp↓2.抗利尿作用:減少尿崩癥患者尿量及口渴癥狀降壓機(jī)制：25【臨床應(yīng)用】1.輕、中度水腫:

噻嗪類2.高血壓病：3.尿崩癥:【臨床應(yīng)用】1.輕、中度水腫:噻嗪類2.高血壓?。?.尿26電解質(zhì)紊亂：2.代謝紊亂:高血糖高血脂癥糖尿病和高血脂癥患者甚用高尿酸血癥痛風(fēng)者甚用3.過敏反應(yīng)【不良反應(yīng)】電解質(zhì)紊亂：【不良反應(yīng)】27(三)低效能利尿藥保鉀利尿藥：

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利

作用部位：遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，減少的Na+重吸收1-5%。(三)低效能利尿藥保鉀利尿藥：作用部位：遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合28

螺內(nèi)酯(安體舒通）2.留鉀利尿－醛固酮依賴性用于：與醛固酮升高有關(guān)的水腫、CHF不良反應(yīng)：高鉀血癥性激素樣副作用化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體抑制Na+—K+交換弱緩慢持久低效螺內(nèi)酯(安體舒通）2.留鉀利尿－醛固酮依賴性用于：與醛固酮29氨苯蝶啶及阿米洛利Triamtereneandamiloride低效1.作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻滯管腔Na+通道，減少Na+重吸收；抑制K+分泌。2.非競(jìng)爭(zhēng)醛固酮對(duì)切除腎上腺動(dòng)物仍有作用3.保鉀利尿藥4.多與其他利尿藥合用治療頑固性水腫氨苯蝶啶及阿米洛利低效1.作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻滯管腔N30第二節(jié)脫水藥滲透性利尿藥特點(diǎn)①注射后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織②易經(jīng)腎小球?yàn)V過③不易被腎小管再吸收④在體內(nèi)不被代謝常用藥物：甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖第二節(jié)脫水藥31

臨床用其20%的高滲溶液[藥理作用]靜脈注射1．脫水作用2．利尿作用甘露醇（mannitol）脫水藥臨床用其20%的高滲溶液甘露醇（mannitol）脫水藥32[臨床應(yīng)用]腦水腫、降低顱內(nèi)壓的首選藥青光眼病人急性發(fā)作及術(shù)前應(yīng)用可降低眼內(nèi)壓預(yù)防急性腎功能衰竭：早期脫水藥[臨床應(yīng)用]脫水藥33不良反應(yīng)注射過快：一過性頭痛、眩暈和視力模糊禁用:心功能不全及活動(dòng)性顱內(nèi)出血注意：1.靜脈注射切勿漏出血管外，可引起局部組織腫脹，及時(shí)熱敷；2.注意觀察血壓、呼吸，預(yù)防循環(huán)血量增加引起肺水腫；3.氣溫低時(shí)易析出結(jié)晶，熱水浴加溫溶解；4.忌與其他藥物混滴脫水藥不良反應(yīng)脫水藥34第一節(jié)利尿藥第十九章利尿藥和脫水藥

第一節(jié)利尿藥第十九章利尿藥和脫水藥35定義：直接作用于腎臟，影響尿的生成過程，促進(jìn)電解質(zhì)和水排出，消除水腫的藥物。臨床主要用于治療水腫非水腫性疾病：高血壓、腎結(jié)石、高血鈣癥定義：36一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液生成腎小球?yàn)V過腎小管和集合管的重吸收、分泌（一）腎小球的濾過血漿的超濾液—原尿藥物（氨茶堿、多巴胺）通過增加心肌收縮性，增加腎血流量及小球?yàn)V過率而利尿，其利尿作用極弱一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)37原尿量180升終尿量1～2升99%被腎小管、集合管原尿量180升終尿量1～2升99%被38（二）腎小管和集合管的重吸收和分泌

1．近曲小管原尿中85%NaHCO340%NaCL、葡萄糖、氨基酸Na+重吸收方式：鈉泵Na+--H+交換作用此段藥物不產(chǎn)生強(qiáng)利尿作用（二）腎小管和集合管的重吸收和分泌1．近曲小管39H+-Na+交換乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制劑基側(cè)膜面（組織間液）CA+Na+CAHCO3-+H+H2O+CO2

近曲小管腎小管上皮細(xì)胞管腔膜面（原尿）ATPCAH++HCO3-H2CO3CO2+H2OH2CO3Cl-Na+K+CAH+-Na+交換基側(cè)膜面CA+Na+CAHCO3-+H+402.髓袢升支粗段重吸收原尿中30%～35%的Na+重吸收方式：Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體作用此段的藥物會(huì)產(chǎn)生很強(qiáng)的利尿作用2.髓袢升支粗段作用此段的藥物會(huì)產(chǎn)生很強(qiáng)的利尿作用41

Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白呋噻米管腔膜面（原尿）髓襻升支粗段腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面（組織間液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向擴(kuò)散驅(qū)使二價(jià)陽離子重吸收Na+-K+-2Cl-呋噻米管腔膜面髓襻升支粗段基側(cè)42尿液的稀釋過程尿液的濃縮過程呋塞米尿液的稀釋過程尿液的濃縮過程呋塞米433.遠(yuǎn)曲小管及集合管

重吸收原尿Na+10%遠(yuǎn)曲小管近端Na+-CL-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端Na+-H+交換－受CA抑制集合管Na+-K+交換醛固酮調(diào)節(jié)螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等藥作用于此部位，它們又稱留鉀利尿藥3.遠(yuǎn)曲小管及集合管重吸收原尿Na+10%44方式：（1）遠(yuǎn)曲小管近端的Na+—Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體：

Na+Cl-噻嗪類利尿藥主要抑制Na+—Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體，影響尿液的稀釋過程。方式：Na+Cl-噻嗪類利尿藥主要抑制Na45（2）遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管：H+—Na+交換：

Na+H++NH3NH4+（3）遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管：Na+和K+通道Na+—K+交換例：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、氨氯吡咪（留鉀利尿藥）

（2）遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管：H+—Na+交換：Na+H+46HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小47常用利尿藥的分類及作用機(jī)制

1．高效利尿藥（髓袢利尿藥）作用部位：髓袢升支粗段，減少的Na+重吸收15-20%，產(chǎn)生強(qiáng)大利尿作用。機(jī)制：抑制Na+—K+—2C1-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，即影響了腎臟的稀釋功能，又影響了腎臟的濃縮功能。常用藥物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼2．中效利尿藥

作用部位：遠(yuǎn)曲小管近端，減少的Na+重吸收5-10%。常用利尿藥的分類及作用機(jī)制48機(jī)制：抑制Na+—Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體，影響尿液的稀釋過程。常用藥物為噻嗪類。

3．低效利尿藥（保鉀利尿藥）作用部位：遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，減少的Na+重吸收1-5%。（1）螺內(nèi)酯：醛固酮受體拮抗藥，抑制Na+—K+交換（2）氨苯蝶啶：抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+通道

機(jī)制：抑制Na+—Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體，影響尿液的稀釋過程。常49二、常用利尿藥(-)高效能利尿藥(髓袢利尿藥)

呋塞米

(furosemid,速尿)

布美他尼(bumetanide)依他尼酸(ethacrynicacid利尿酸)托拉賽米二、常用利尿藥(-)高效能利尿藥(髓袢利尿藥)呋塞米(f50【體內(nèi)過程】口服迅速吸收靜注起效快（5-10分鐘）大部分以原形經(jīng)腎臟近曲小管有機(jī)酸分泌系統(tǒng)排泄吲哚美辛和丙磺舒競(jìng)爭(zhēng)

呋塞米（速尿）【體內(nèi)過程】口服迅速吸收呋塞米（速尿）51[藥理作用］排：Ｃl->Na+>K+,Mg2+，Ｃa2+使尿酸排出減少1.利尿強(qiáng)大迅速暫短作用部位：髓袢升支粗段，減少的Na+重吸收15-20%，產(chǎn)生強(qiáng)大利尿作用。機(jī)制：抑制Na+—K+—2C1-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，即影響了腎臟的稀釋功能，又影響了腎臟的濃縮功能。擴(kuò)張血管擴(kuò)張腎血管腎血流擴(kuò)張小靜脈減輕肺水腫[藥理作用］排：Ｃl->Na+>K+,Mg2+，Ｃ52【臨床應(yīng)用】嚴(yán)重水腫急性肺水腫和腦水腫急慢性腎功能衰竭加速毒物排出高血鉀癥和高血鈣癥袢利尿藥【臨床應(yīng)用】嚴(yán)重水腫袢利尿藥53【不良反應(yīng)】１.水和電解質(zhì)紊亂2.耳毒性:依他尼酸最易引起，布美他尼最小不能與氨基糖苷類抗生素合用（慶大霉素）3.胃腸道反應(yīng)4.高尿酸血癥

袢利尿藥5.其他：血糖↑血脂↑惡心、嘔吐；大量引起胃出血；少數(shù)人發(fā)生白細(xì)胞、血小板減少，也可發(fā)生過敏反應(yīng)?！静涣挤磻?yīng)】１.水和電解質(zhì)紊亂2.耳毒性:依他尼酸最易引起，54低血K+最常見用藥后1～4周出現(xiàn)表現(xiàn)為：食欲不振,惡心,嘔吐,腹脹,心律失常增強(qiáng)強(qiáng)心苷對(duì)心臟毒性；晚期肝硬化病人誘發(fā)肝昏迷低血K+最常見用藥后1～4周出現(xiàn)55（二）中效能利尿藥

噻嗪類及類噻嗪類氫氯噻嗪、氯噻嗪其他：吲噠帕胺,氯噻酮,美托拉宗（二）中效能利尿藥氫氯噻嗪、氯噻嗪56氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)[體內(nèi)過程]脂溶性較高，口服吸收良好。主要以原形從近曲小管分泌自尿排出。尿毒癥患者，對(duì)氫氯噻嗪清除率下降，半衰期延長(zhǎng)。

氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)57【藥理作用】

利尿作用：溫和,持久作用部位：遠(yuǎn)曲小管近端，減少的Na+重吸收5-10%。機(jī)制：抑制Na+—Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體，影響尿液的稀釋過程。排:Na+、Cl-、K+、HCO-3

（對(duì)碳酸酐酶有一定的抑制作用）

促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管的Ca2+重吸收減少尿酸的排泄【藥理作用】利尿作用：溫和,持久作用部位：遠(yuǎn)曲小管近端，58

2.抗利尿作用:減少尿崩癥患者尿量及口渴癥狀3.降壓作用：基礎(chǔ)藥物降壓機(jī)制：早期：利尿→血容量↓長(zhǎng)期：Na+