中國兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識2022

中國兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識（2022）解讀附屬醫(yī)院兒科2023/11/1504Hp感染的補(bǔ)救治療方案03Hp感染的一線治療方案02Hp感染檢測和根除治療的指征01Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)06Hp感染的預(yù)防05Hp感染根除治療的效果評估01Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)Hp檢測方法包括侵入性和非侵入性兩類。侵入性方法依賴胃鏡檢查及胃黏膜組織活檢，包括RUT、胃黏膜組織切片染色和胃黏膜Hp培養(yǎng)、核酸檢測等。非侵入性檢測方法包括13C尿素呼氣試驗(yàn)、糞Hp抗原檢測和血清Hp抗體檢測等。除了血清抗體檢查，其他檢查前均需停質(zhì)子泵抑制劑（PPI）2周以上、停抗菌藥物和鉍劑4周以上。除了胃黏膜培養(yǎng)，沒有任何一種檢測方法可作為Hp診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床檢測的目的是尋找潛在的病因，而不是單純檢測Hp存在與否。內(nèi)鏡檢查除了可以檢測Hp，同時可以對胃黏膜病變進(jìn)行評估和Hp培養(yǎng)。消化道出血時Hp相關(guān)檢測方法的靈敏性降低，需要結(jié)合多種檢測方法來協(xié)助Hp診斷?！娟愂?】符合下述4項(xiàng)中之一者才能確立診斷：Hp培養(yǎng)陽性；組織病理學(xué)檢查+快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）結(jié)果陽性；若組織病理學(xué)檢查和RUT結(jié)果不一致，需進(jìn)一步行非侵入性檢測，如13C尿素呼氣試驗(yàn)或糞Hp抗原檢測；消化性潰瘍出血時，RUT或胃黏膜組織切片染色中任1項(xiàng)陽性。推薦等級：A（強(qiáng)烈推薦）；共識水平：82.4%。02Hp感染檢測和根除治療的指征Hp感染檢測和根除治療的指征70%~80%的胃潰瘍和約95%的十二指腸潰瘍與Hp感染相關(guān)。近期的1項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入55項(xiàng)研究，結(jié)果顯示Hp根除者胃潰瘍和十二指腸球部潰瘍愈合率分別為82%和76%，復(fù)發(fā)率分別為15%和14%。根除Hp可以促進(jìn)消化性潰瘍愈合，預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)和消化道出血?！娟愂?】消化性潰瘍患兒需要行Hp檢測和根除治療。推薦等級：A（強(qiáng)烈推薦）；共識水平：100%。MALT淋巴瘤大多發(fā)生于中老年，兒童少見。1995年首次報(bào)道了兒童Hp感染相關(guān)胃部MALT淋巴瘤治療及長期隨訪的研究，該患兒僅進(jìn)行了Hp根除治療就治愈了MALT淋巴瘤，且隨訪7年未復(fù)發(fā)。因此目前相關(guān)指南均建議Hp根除治療可作為胃MALT淋巴瘤患者的一線治療方案?！娟愂?】胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤患兒需要檢測Hp和根除治療。推薦等級：A（強(qiáng)烈推薦）；共識水平：84.3%。Hp感染檢測和根除治療的指征大部分兒童感染Hp后無明顯臨床癥狀，但其胃黏膜的炎癥持續(xù)存在。若患兒有臨床癥狀，胃鏡下明確診斷Hp相關(guān)性慢性胃炎，則需要Hp根除治療。Hp相關(guān)性慢性胃炎是可傳染的感染性疾病。根除Hp可以減少炎癥反應(yīng)，在一定程度上逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮進(jìn)程，同時可減少Hp在家庭成員中的傳播。【陳述4】慢性胃炎患兒需要檢測Hp和根除治療。推薦等級：B（推薦）；共識水平：86.3%。大多數(shù)Hp感染在兒童期獲得，尤其在6~15歲。胃黏膜萎縮進(jìn)展為胃癌需要一定的時間，在青少年期開始Hp篩查和治療可以有效阻止癌前病變發(fā)展為胃癌。有胃癌家族史的兒童是否需要Hp檢測和根除治療，需結(jié)合該兒童的年齡、臨床表現(xiàn)及監(jiān)護(hù)人的意愿權(quán)衡利弊，治療前需告知相關(guān)不良反應(yīng)?！娟愂?】一級親屬中有胃癌的兒童可以行Hp檢測，是否需要Hp根除治療，需綜合評估。推薦等級：C（建議）；共識水平：94.1%。Hp感染檢測和根除治療的指征越來越多的研究證實(shí)Hp感染與兒童缺鐵性貧血相關(guān)。Hp根除治療或同時補(bǔ)鐵均可以糾正貧血。共識中不明原因的缺鐵性貧血指消化道內(nèi)鏡檢查后仍無法明確貧血的原因。難治性缺鐵性貧血指足量補(bǔ)鐵4~6周貧血仍無改善?！娟愂?】不明原因或難治性缺鐵性貧血患兒需要行Hp檢測和根除治療。推薦等級：B（推薦）；共識水平：94.1%。ITP根據(jù)病程可分為急性（<3個月）和慢性（>12個月）。傳統(tǒng)ITP治療主要包括糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、利妥昔單抗和脾切除。共識僅建議對慢性ITP患兒進(jìn)行Hp檢測和根除治療?！娟愂?】慢性免疫性血小板減少性紫癜（ITP）患兒建議行Hp檢測和根除治療。推薦等級：B（推薦）；共識水平：88.2%。Hp感染檢測和根除治療的指征本共識推薦對于存在以下任一高危因素的患兒進(jìn)行Hp檢測和根除治療：大劑量使用NSAID，即每日使用量超出推薦的最大劑量；同時使用多種NSAID、抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素、抗血小板藥物；既往有消化性潰瘍或消化道出血病史。Hp根除并不能完全預(yù)防長期使用NSAID高危患者消化性潰瘍的發(fā)生，因此Hp根除后還需要應(yīng)用PPI進(jìn)行維持治療?！娟愂?】計(jì)劃長期服用非甾體抗炎藥（NSAID）（包括低劑量阿司匹林）的患兒，若存在高危因素則需要Hp檢測和根除治療。推薦等級：B（推薦）；共識水平：86.3%。在基層醫(yī)院，對于有消化道癥狀的患兒，建議先用非侵入性方法檢測Hp，陽性者建議轉(zhuǎn)至有條件開展胃鏡檢查的上級醫(yī)院綜合評估是否需要胃鏡檢查和Hp根除治療?！娟愂?】有反復(fù)腹部不適、惡心、嘔吐、打嗝、噯氣等消化道癥狀的患兒可以行Hp檢測。推薦等級：B（推薦）；共識水平：90.2%。Hp感染檢測和根除治療的指征【陳述10】家長有強(qiáng)烈意愿的，可以行Hp檢測。推薦等級：B（推薦）；共識水平：82.4%。對于家長有強(qiáng)烈意愿要求檢測的，可以用非侵入性方法檢測Hp。若檢測陽性，需結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)，決定是否需要胃鏡檢查和Hp根除治療。03Hp感染的一線治療方案Hp感染的一線治療方案

【陳述11】在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一線治療首選個體化三聯(lián)治療，療程14d。推薦等級：A（強(qiáng)烈推薦）；共識水平：82.4%。Hp感染的一線治療方案

【陳述12】無法獲得區(qū)域性耐藥數(shù)據(jù)或在兒童克拉霉素耐藥率>15%的地區(qū)，若無法獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果或藥敏試驗(yàn)顯示克拉霉素和甲硝唑均耐藥的情況下，<6歲患兒，Hp根除尤其應(yīng)嚴(yán)格把握指征；≥6歲患兒應(yīng)首選含有阿莫西林和甲硝唑的含鉍四聯(lián)療法作為一線治療方案，療程14d。推薦等級：B（推薦）；共識水平：94.1%。對于<6歲患兒，Hp根除尤其應(yīng)嚴(yán)格把握指征，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)克拉霉素藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇個體化三聯(lián)治療，甲硝唑藥敏結(jié)果不能完全反映體內(nèi)的真實(shí)情況，不能很好地預(yù)測治療結(jié)局，提高甲硝唑劑量，增加療程，可以在一定程度上克服甲硝唑耐藥。若無法獲得藥敏結(jié)果，應(yīng)根據(jù)患兒既往抗菌藥物使用史，選擇合適的抗菌藥物治療，經(jīng)常因?yàn)楹粑栏腥究诜蟓h(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的患兒，應(yīng)盡量避免選擇克拉霉素。國內(nèi)研究顯示兒童克拉霉素耐藥率為15.6%，甲硝唑耐藥率為25%時，阿莫西林+甲硝唑的含鉍四聯(lián)療法治療14d，Hp根除率達(dá)89.8%。目前臨床上使用的鉍劑是不易溶解的無機(jī)鹽，全身吸收少（<1%），且用于根除Hp的鉍劑劑量小，一般不會導(dǎo)致神經(jīng)中毒。隨著抗菌藥物耐藥率的不斷升高，多個指南均推薦在克拉霉素高耐藥率地區(qū)，含鉍的四聯(lián)療法可以作為一線治療方案。Hp感染的一線治療方案

【陳述13】無法獲得區(qū)域性耐藥數(shù)據(jù)或在兒童克拉霉素耐藥率>15%的地區(qū)，不推薦含有克拉霉素的三聯(lián)療法作為一線治療方案。推薦等級：B（推薦）；共識水平：96.1%。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率高，使用方便，患者耐受性好，多個指南均推薦該方案，其在全世界范圍內(nèi)廣泛使用。但近年來隨著克拉霉素耐藥率的升高，大多數(shù)研究顯示其根除率低于80%。中國兒童2013年的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示，10d的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療，Hp根除率為67.7%，當(dāng)克拉霉素耐藥時三聯(lián)療法的根除率為55.6%，克拉霉素敏感時根除率為90.5%。以上結(jié)果提示克拉霉素耐藥性影響三聯(lián)療法的效果，在克拉霉素高耐藥率地區(qū)，含有克拉霉素的三聯(lián)治療不適合作為一線治療方案。Hp感染的一線治療方案

【陳述14】在無法獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果或藥敏試驗(yàn)顯示克拉霉素耐藥的情況下，不推薦含有克拉霉素的序貫療法作為一線治療方案。推薦等級：B（推薦）；共識水平：96.1%。序貫治療指前5d使用PPI+阿莫西林，后5d使用PPI+克拉霉素+甲硝唑。目前大多數(shù)指南均不推薦序貫療法作為一線或補(bǔ)救治療方案。序貫治療時患兒需同時使用3種抗菌藥物，一旦治療失敗，補(bǔ)救治療的藥物選擇有限，而且序貫療法服藥方案復(fù)雜，在一定程度上會影響患兒治療的依從性。Hp感染的一線治療方案

【陳述15】尚缺乏充足的臨床循證依據(jù)推薦伴同療法用于一線治療。推薦等級：B（推薦）；共識水平：96.1%。伴同治療指同時使用PPI和3種抗菌藥物（阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑）。Meta分析提示伴同療法的Hp根除率為88.0%~91.5%?？咕幬锬退幰灿绊懓橥委煹母?。當(dāng)克拉霉素和甲硝唑均敏感時，根除率可以達(dá)到100%，雙重耐藥時，根除率為59%。伴同療法由于需要使用3種抗菌藥物，一旦治療失敗可供選擇的藥物有限，目前在兒童中相關(guān)研究較少。1項(xiàng)中國兒童的研究顯示伴同治療根除率為84.6%，并不明顯優(yōu)于三聯(lián)治療。Hp感染的一線治療方案

【陳述16】青霉素過敏，藥敏試驗(yàn)提示克拉霉素和甲硝唑均敏感，一線治療首選PPI+克拉霉素+甲硝唑，療程14d；藥敏試驗(yàn)提示克拉霉素耐藥、甲硝唑耐藥、克拉霉素和甲硝唑均耐藥或無法獲得藥物敏感試驗(yàn)的情況下，對于≥6歲患兒，一線治療方案首選含鉍四聯(lián)療法（PPI+克拉霉素+甲硝唑+鉍劑），療程14d。推薦等級：A（強(qiáng)烈推薦）；共識水平：84.3%。阿莫西林耐藥率低，是Hp根除治療方案中的重要藥物。一旦過敏，可供兒童使用的藥物極其有限，治療相對棘手。對于有條件進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗菌藥物。無法獲得藥敏結(jié)果或克拉霉素耐藥、甲硝唑耐藥情況下，對于≥6歲患兒，建議在原來三聯(lián)治療方案的基礎(chǔ)上加用鉍劑治療14d。04Hp感染的補(bǔ)救治療方案Hp感染的補(bǔ)救治療方案抗菌藥物耐藥和患兒依從性差是難治性Hp感染的重要原因。兒童用于補(bǔ)救治療的藥物有限，補(bǔ)救治療時更需要嚴(yán)格把握指征，尤其是<6歲的患兒。癥狀緩解者，可暫緩再次根除治療。對治療失敗者，可考慮停藥3個月或半年，使細(xì)菌恢復(fù)一定的負(fù)荷量，以提高下一次治療時Hp的根除率?！娟愂?7】難治性Hp感染指Hp規(guī)范根除治療≥1次后非血清學(xué)檢測Hp仍陽性。推薦等級：A（強(qiáng)烈推薦）；共識水平：86.3%。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，個體化三聯(lián)治療仍可以作為補(bǔ)救治療方案，其服藥數(shù)量少，比較方便且不良反應(yīng)相對少。但Hp培養(yǎng)要求較高，周期長，在無法獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果的情況下可以選用含鉍的四聯(lián)療法作為補(bǔ)救治療，補(bǔ)救治療中應(yīng)該避免使用初次治療時的抗菌藥物（如克拉霉素）。阿莫西林的原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥率均較低，即使首次治療使用過阿莫西林，補(bǔ)救治療中仍可使用?！娟愂?8】補(bǔ)救治療時，若能獲得藥敏結(jié)果，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物；若無法獲得藥敏結(jié)果，再次治療時應(yīng)盡量避免重復(fù)使用初次治療時的抗菌藥物（如克拉霉素），對于≥6歲的患兒，可選擇含鉍四聯(lián)療法，療程14d。推薦等級：A（強(qiáng)烈推薦）；共識水平：90.2%。Hp感染的補(bǔ)救治療方案根據(jù)CYP2C19不同基因型，可分為快代謝型、中間代謝型和慢代謝型。對于快代謝型患者，成人可以使用二代PPI如艾司奧美拉唑和雷貝拉唑，其起效快，24h持續(xù)抑酸，不受CYP2C19基因多態(tài)性影響，但國內(nèi)說明書提示對于兒童臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和安全性研究資料有限，通常不推薦使用。對于快代謝型患兒，需要提高PPI劑量和增加口服次數(shù)以加強(qiáng)抑酸效果，從而提高Hp根除率?！娟愂?9】根除治療失敗的患兒，若有條件可以行CYP2C19基因多態(tài)性檢測，若為快代謝型，可增加奧美拉唑或蘭索拉唑的劑量并增加口服次數(shù)。推薦等級：A（強(qiáng)烈推薦）；共識水平：82.4%。治療方案復(fù)雜（如序貫治療）、藥物種類和數(shù)量多、不理解治療的必要性等均會影響患兒的服藥依從性。在治療前需要向患兒及其監(jiān)護(hù)人說明藥物的使用方法、治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持治療的必要性。研究顯示提高患兒依從性，可以提高Hp的根除率?！娟愂?0】提高患兒治療依從性，有助于提高Hp根除率。治療前需要向患兒及其監(jiān)護(hù)人強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持完成治療療程的必要性及治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。推薦等級：A（強(qiáng)烈推薦）；共識水平：98.0%。Hp感染的補(bǔ)救治療方案

【陳述21】聯(lián)合使用益生菌可以減少治療相關(guān)不良反應(yīng)，提高患兒治療依從性，從而在一定程度上提高Hp根除率。目前缺乏充足的臨床循證依據(jù)支持在Hp根除治療過程中常規(guī)添加益生菌。推薦等級：B（推薦）；共識水平：98.0%。益生菌清除Hp的能力有限，但在一定程度上可以減少細(xì)菌定植量。已發(fā)表的各項(xiàng)研究異質(zhì)性比較大，使用的菌株種類、劑量、使用時機(jī)和療程均不一致，因此歐洲/北美兒童胃腸肝病營養(yǎng)學(xué)會指南不建議在Hp根除治療過程中常規(guī)加用益生菌，但益生菌可以減少腹瀉等Hp治療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，在Hp治療過程中是否需要加用益生菌，需結(jié)合患兒的病情。05食管狹窄內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥與處理食管狹窄內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥與處理【陳述22】Hp感染根除治療的效果評估應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，即使患兒癥狀消失也建議復(fù)查。推薦等級：A（強(qiáng)烈推薦）；共識水平：94.1%。目前各個指南均推薦在Hp根除治療至少4周以后，即使癥狀消失也需要對Hp是否根除進(jìn)行評估。Hp根除治療復(fù)查陰性后可能復(fù)發(fā)，包括再燃和再感染。再燃是指原先感染的Hp再次復(fù)陽，往往與治療失敗相關(guān)；再感染是指重新感染了Hp，兩者的鑒別需要通過基因檢測。我國研究顯示兒童Hp復(fù)發(fā)率為18.8%，10歲以下兒童的復(fù)發(fā)率明顯高于10歲以上兒童，分別為22.8%和7.1%，且生活在城市、家庭收入高和中午在家吃午飯可以在一定程度上減少Hp的復(fù)發(fā)，而家庭成員中有Hp感染則增加Hp復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。食管狹窄內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥與處理【陳述23】符合下述3項(xiàng)之一者可判斷為Hp根除：13C尿素呼氣試驗(yàn)陰性；糞Hp抗原檢測陰性；基于胃竇、胃體2個部位取材的RUT均陰性。推薦等級：A（強(qiáng)烈推薦）；共識水平：90.2%。各個指南均推薦13C尿素呼氣試驗(yàn)或糞Hp抗原檢測用于評估H