癌痛規(guī)范化治療課件

癌痛規(guī)范治療癌痛規(guī)范治療1疼痛定義:

疼痛是與現(xiàn)實或潛在的組織損傷相關(guān)，感覺/情緒不愉快的體驗，或與這些損傷相關(guān)的表述(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)1994新增腫瘤患者可能會經(jīng)歷多種類型的疼痛：癌癥引起的疼痛是癌痛因治療癌癥引起的疼痛或其他疾病引起的疼痛首次增加疼痛定義疼痛定義:新增腫瘤患者可能會經(jīng)歷多種類型的疼痛：首次增加疼痛2NCCN癌痛指南的基本原則疼痛篩查和全面準確的疼痛評估初始快速有效的止痛治療以阿片類藥物為核心的維持治療針對癌痛病理機制的輔助止痛治療健全的會診、教育、隨訪機制和策略NCCN癌痛指南的基本原則疼痛篩查和全面準確的疼痛評估3疼痛的全面評估三階梯鎮(zhèn)痛阿片類藥物滴定注意個體細節(jié)疼痛的全面評估4疼痛全面評估疼痛全面評估5癌痛規(guī)范化治療課件6癌痛規(guī)范化治療課件7全面的疼痛評估首先明確有無腫瘤急癥所致疼痛疼痛程度評估（工具和內(nèi)容）癌痛的分類（三方面）病史及治療預(yù)期生存和體能狀態(tài)患者的意愿及治療目標全面的疼痛評估首先明確有無腫瘤急癥所致疼痛8全面評估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強度（量化評估）、時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器情況（體格檢查+實驗室和影像學(xué)檢查）社會心理因素既往史入院24小時內(nèi)入院3天內(nèi)或穩(wěn)定后不少于2次/月全面評估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強度（量化評估）、時間、加重和91.腫瘤急癥相關(guān)1.腫瘤急癥相關(guān)102.量化評估最近24小時最嚴重及最輕的疼痛程度通常情況目前情況

入院8小時內(nèi)

2.量化評估最近24小時最嚴重及最輕的疼痛程度入院8小11

0

1

2

3

4

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6

7

8

910無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度數(shù)字分級法（NRS）012312面部表情疼痛評分量表適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者面部表情疼痛評分量表適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，13主訴疼痛程度分級法（VRS）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時需開始使用強阿片類藥物來控制疼痛）重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動體位主訴疼痛程度分級法（VRS）輕度有疼痛，但可以忍受能正常生活143.疼痛性質(zhì)-軀體痛皮膚、肌肉、骨骼的軀體性疼痛表現(xiàn)為酸痛、刺痛、搏動性疼痛和壓迫性痛。部位確切，疼痛劇烈3.疼痛性質(zhì)-軀體痛皮膚、肌肉、骨骼的軀體性疼痛表現(xiàn)為酸痛、153.疼痛性質(zhì)-內(nèi)臟痛?咬蝕樣痛、痙攣痛、鈍痛、刀割樣痛：周圍臟器腫瘤浸潤或空腔臟器擴張引起內(nèi)臟傷害性疼痛?部位不確切，性質(zhì)難描述：部分患者（老人、兒童等特殊群體）對疼痛與不適區(qū)分困難?受情感及植物神經(jīng)功能障礙的影響?加重因素：內(nèi)臟炎癥加重患處及鄰近組織的疼痛反應(yīng)3.疼痛性質(zhì)-內(nèi)臟痛?咬蝕樣痛、痙攣痛、鈍痛、刀割樣痛：周圍163.疼痛性質(zhì)-神經(jīng)痛神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛3.疼痛性質(zhì)-神經(jīng)痛神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛表現(xiàn)為刀割樣174.量化阿片類藥物非耐受和阿片類藥物耐受未使用過阿片類藥物(OpioidNa?ve):

包括沒有長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者，因此也沒有表現(xiàn)出明顯的耐受。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達到一周或更長時間視為耐受；阿片類藥物耐受（OpioidTolerant）：

包括長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達到一周或更長時間視為耐受。4.量化阿片類藥物非耐受和阿片類藥物耐受未使用過阿片類藥物18三階梯鎮(zhèn)痛三階梯鎮(zhèn)痛19

WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛按階梯給藥口服給藥按時給藥劑量個體化注意具體細節(jié)WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛按階梯給藥20藥物止痛治療原則(WHO癌痛三階梯止痛治療指南)123重度疼痛強阿片類非阿片輔助用藥弱強阿片類非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥輕度疼痛中度疼痛藥物止痛治療原則(WHO癌痛三階梯止痛治療指南)123重度疼21臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物非甾體抗炎藥(NSAID)

-非選擇性COX抑制劑：吲哚美辛、阿司匹林、吡羅昔康、對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮

-選擇性COX-2抑制劑：美洛昔康、尼美舒利、賽洛昔布。中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、鹽酸二氫埃托啡、

美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡其他輔助用藥-皮質(zhì)激素類藥物：強的松、強的松龍、氟美松-抗驚厥藥物：加巴噴丁、普瑞巴林-三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪、多慮平(多賽平)、氯丙咪嗪等臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物非甾體抗炎藥(NSAID)22阿片類藥物

-控緩釋劑型

-即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物

±可樂定

±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥針對不同患者的“三階梯”止痛治療新設(shè)想

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-8.輕到中度疼痛

中到重度疼痛或疼痛沒有得到控制阿片類藥物難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物對乙酰氨基酚針對不23

藥名劑量日限量

對乙酰氨基酚650mg/q4h或1000mgq6h<3g/2g

布洛芬400mgq6h<3.2g/2.4g

雙氯芬酸25-100mg/6h

<150mg

薏施丁25-75mg/12h

<200mg/150mg

洛索洛芬60mg/12h

<180mg塞來昔布100-200mg/12h<400mg非甾體類藥物有封頂效應(yīng)，即有日限量，再增加劑量不會增加療效反而增加副反應(yīng)因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物NSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應(yīng)藥名劑量日限量對乙酰氨基酚650mg/q4h或1024特性泰勒寧（氨酚羥考酮）路蓋克（氨酚雙氫可待因）成分鹽酸羥考酮：５mg對乙酰氨基酚：３２５mg對乙酰氨基酚：500mg

雙氫可待因：10mg有極量限制有極量限制劑型及使用方法普通即釋片普通即釋片用法：Q6h用法：Q6h不良反應(yīng)肝、腎功能，造血系統(tǒng)器質(zhì)性損害，不宜長期使用

肝、腎功能，造血系統(tǒng)器質(zhì)性損害，不宜長期使用對乙酰氨基酚復(fù)方制劑特性泰勒寧（氨酚羥考酮）路蓋克（氨酚雙氫可待因）成分鹽酸羥考25LancetOncol.2012;13:e58-68.

特點和建議可待因僅為2階梯阿片類藥物：單獨或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量≥360mg曲馬多僅為2階梯阿片類藥物：單獨或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量≥400mg氫可酮僅為2階梯阿片類藥物：某些國家用于替代可待因羥考酮低劑量(eg，≤20mg/d)單獨或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用時為2階梯阿片類藥物嗎啡低劑量(e

g，≤30mg/d)使用時為2階梯阿片類藥物氫嗎啡酮低劑量(e

g，≤4mg/d)使用時為2階梯阿片類藥物*最初定義為弱阿片類藥物WHO-2階梯阿片類藥物*用于未使用過阿片類藥物的中度癌痛患者目前的歐洲共識LancetOncol.2012;13:e58-68.26最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于1.疼痛強度2.現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療3.伴隨疾病常用阿片類藥物

阿片類藥物轉(zhuǎn)換： 鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡

不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足

嗎啡羥考酮氫嗎啡酮芬太尼丙氧氨酚哌替啶混合激動-拮抗劑(地佐辛)部分激動劑安慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類藥物最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于常用阿片類藥物阿片類藥物轉(zhuǎn)換：不推薦27為什么不推薦長期使用即釋嗎啡？NCCN成人癌痛指南指出：24小時劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯即釋嗎啡僅用于初始24小時滴定和爆發(fā)痛的治療，根據(jù)“3-3標準”，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量配角搶戲變主角為什么不推薦長期使用即釋嗎啡？NCCN成人癌痛指南指出：2428

貼劑(芬太尼)不宜首選影響因素較多，不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放不作為首選只能用于阿片耐受患者(二線)不能口服者可作為首選(一線)緩慢起效不易調(diào)整劑量芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏—紅、腫、癢需要標記時間貼劑(芬太尼)不宜首選影響因素較多，不易掌控，NCCN成29芬太尼貼劑只能用于"阿片類藥物耐受"的情況，對不能口服者應(yīng)作為首選口服嗎啡日劑量≥60mg/日，或口服羥考酮：≥30mg/日，或其它劑量相當?shù)陌⑵愃幬?，至少一周或更長時間FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol.Directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch(overdosing)fentanyl.1.芬太尼透皮貼劑英文說明書2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM芬太尼貼劑的定位芬太尼貼劑只能用于"阿片類藥物耐受"的情況，對不能口服者應(yīng)作30劑量個體化劑量個體化31劑量個體化—

是實現(xiàn)癌痛治療目標的重要保障

癌痛治療的目標：有效鎮(zhèn)痛限制藥物的不良反應(yīng)提高患者的生活質(zhì)量劑量個體化—

是實現(xiàn)癌痛治療目標的重要保障癌32劑量個體化有效控制癌痛劑量要因人而異藥代動力學(xué)差異藥效學(xué)差異藥物因素：藥物相互作用機體因素：年齡、疾病狀態(tài)、遺傳因素、心理因素耐受性藥物反應(yīng)的個體差異劑量個體化有效控制癌痛劑量要因人而異藥代動力學(xué)差異33滴定？滴定？評估、滴定、再評估對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次性的，是需要貫穿于整個疼痛治療過程中的評估、滴定、再評估對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物阿片類藥物耐受患者的疼痛處理阿片類藥物耐受患者的疼痛處理阿片滴定策略

（EAPC/ESMO/SIGN）注：BT：BreakthroguPain爆發(fā)痛EAPC：歐洲姑息醫(yī)學(xué)研究會ESMO：歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會SIGN：蘇格蘭校際指南網(wǎng)起始劑量（第一日）給藥頻率BT劑量BT次數(shù)24h總量次日劑量口服嗎啡片10mgQ4h口服嗎啡片10mg3次10x6+10x3=90mg15mgq4h15mgforBT阿片滴定策略

（EAPC/ESMO/SIGN）注：BT：BIfmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.2011

ESMO指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。Ifmorethanfour‘breakthrougEAPC阿片類藥物治療癌痛指南

阿片類藥物滴定原則

嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的口服即釋、緩釋劑型可用于阿片劑量滴定；用這兩種劑型滴定時，均應(yīng)按需補充口服即釋阿片類藥物控制爆發(fā)痛。EAPC--LancetOncol2012,13:e58EAPC阿片類藥物治療癌痛指南EAPC--Lancet滴定流程I滴定流程I滴定流程II滴定流程II藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應(yīng)用美施康定60mgq12h。因爆發(fā)痛應(yīng)用嗎啡10mgih，3次。伴惡心、嘔吐不能耐受。轉(zhuǎn)換緩釋劑型：1/2劑量，q12h給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%按3:2比例將嗎啡片劑轉(zhuǎn)換為羥考酮片劑計算24小時藥物總量（固定量+解救量），轉(zhuǎn)換為嗎啡片劑

阿片類藥物轉(zhuǎn)換的原則160mg*2+10mg*3*3=210mg2羥考酮140mg3100%劑量，140mg4奧施康定70mg

q12h藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應(yīng)用美施康定60mgq12h。因爆發(fā)痛43注意個體細節(jié)注意個體細節(jié)44病例1

887437馬**主訴：回盲部結(jié)直腸術(shù)后11月，

10周期化療19天；既往哮喘病史30余年病例21033335高**主訴：乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后5

月，9周期化療第4月余；既往甲狀腺功能減退

10余年，口服優(yōu)甲樂治療癌痛規(guī)范化治療課件45選用何種鎮(zhèn)痛藥物？能否使用阿片類藥物？選擇何種阿片類藥物？如何使用？癌痛規(guī)范化治療課件46說明書信息（美施康定?）說明書信息（美施康定?）47阿片類藥物與哮喘抑制呼吸中樞增加支氣管平滑肌張力釋放組胺,誘發(fā)或加重哮喘

阿片類藥物與哮喘抑制呼吸中樞48阿片類藥物通常禁用于哮喘患者。然而在已控制哮喘中的使用是安全的，但要避免在急性加重期使用。

——馬丁代爾藥物大典阿片類藥物與哮喘阿片類藥物通常禁用于哮喘患者。然而在已控制哮喘中的使用是安全49嗎啡哮喘禁用羥考酮急性或嚴重支氣管哮喘患者禁用可待因哮喘慎用多瑞吉?呼吸抑制者慎用曲馬多呼吸抑制者慎用路蓋克?哮喘發(fā)作患者禁用雙氯芬酸（扶他林?

）服用阿斯匹林或其他NSAIDs后誘發(fā)哮喘者禁用；哮喘慎用塞來昔布（西樂葆?

）服用阿斯匹林或其他NSAIDs后誘發(fā)哮喘者禁用；哮喘慎用阿片類藥物與哮喘嗎啡哮喘禁用羥考酮急性或嚴重支氣管哮喘患者禁用可待因哮喘慎用50阿片類藥物與甲減阿片類藥物與甲減51部分內(nèi)源性阿片肽的神經(jīng)終端與促甲狀腺激素釋放激素（TRH）神經(jīng)元以突觸形式相連，當阿片與阿片受體結(jié)合后可以使TRH與其受體的結(jié)合降低。因此，外源性阿片可以通過下丘腦阿片受體抑制TRH釋放，繼發(fā)TSH下降。激活阿片受體，增加了內(nèi)源性腦啡肽作用，乙酰膽堿釋放減少，多巴胺作用增強，組胺釋放增多，促使下丘腦TRH減少，導(dǎo)致垂體TSH減少，T3、T4下降。阿片類藥物與甲減阿片依賴者的垂體-甲狀腺軸（PTA）改變部分內(nèi)源性阿片肽的神經(jīng)終端與促甲狀腺激素釋放激素（TRH）52嗎啡（片劑、注射液、緩釋片）甲狀腺功能減退者禁用羥考酮甲狀腺功能減退者禁用多瑞吉?甲狀腺功能減退者慎用阿片類藥物與甲減嗎啡甲狀腺功能減退者禁用羥考酮甲狀腺功能減退者禁用多瑞吉?甲53經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe寫在最后經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量寫54ThankYou在別人的演說中思考，在自己的故事里成長ThinkingInOtherPeople‘SSpeeches，GrowingUpInYourOwnStory講師：XXXXXXXX年XX月XX日ThankYou55癌痛規(guī)范治療癌痛規(guī)范治療56疼痛定義:

疼痛是與現(xiàn)實或潛在的組織損傷相關(guān)，感覺/情緒不愉快的體驗，或與這些損傷相關(guān)的表述(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)1994新增腫瘤患者可能會經(jīng)歷多種類型的疼痛：癌癥引起的疼痛是癌痛因治療癌癥引起的疼痛或其他疾病引起的疼痛首次增加疼痛定義疼痛定義:新增腫瘤患者可能會經(jīng)歷多種類型的疼痛：首次增加疼痛57NCCN癌痛指南的基本原則疼痛篩查和全面準確的疼痛評估初始快速有效的止痛治療以阿片類藥物為核心的維持治療針對癌痛病理機制的輔助止痛治療健全的會診、教育、隨訪機制和策略NCCN癌痛指南的基本原則疼痛篩查和全面準確的疼痛評估58疼痛的全面評估三階梯鎮(zhèn)痛阿片類藥物滴定注意個體細節(jié)疼痛的全面評估59疼痛全面評估疼痛全面評估60癌痛規(guī)范化治療課件61癌痛規(guī)范化治療課件62全面的疼痛評估首先明確有無腫瘤急癥所致疼痛疼痛程度評估（工具和內(nèi)容）癌痛的分類（三方面）病史及治療預(yù)期生存和體能狀態(tài)患者的意愿及治療目標全面的疼痛評估首先明確有無腫瘤急癥所致疼痛63全面評估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強度（量化評估）、時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器情況（體格檢查+實驗室和影像學(xué)檢查）社會心理因素既往史入院24小時內(nèi)入院3天內(nèi)或穩(wěn)定后不少于2次/月全面評估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強度（量化評估）、時間、加重和641.腫瘤急癥相關(guān)1.腫瘤急癥相關(guān)652.量化評估最近24小時最嚴重及最輕的疼痛程度通常情況目前情況

入院8小時內(nèi)

2.量化評估最近24小時最嚴重及最輕的疼痛程度入院8小66

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910無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度數(shù)字分級法（NRS）012367面部表情疼痛評分量表適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者面部表情疼痛評分量表適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，68主訴疼痛程度分級法（VRS）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時需開始使用強阿片類藥物來控制疼痛）重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動體位主訴疼痛程度分級法（VRS）輕度有疼痛，但可以忍受能正常生活693.疼痛性質(zhì)-軀體痛皮膚、肌肉、骨骼的軀體性疼痛表現(xiàn)為酸痛、刺痛、搏動性疼痛和壓迫性痛。部位確切，疼痛劇烈3.疼痛性質(zhì)-軀體痛皮膚、肌肉、骨骼的軀體性疼痛表現(xiàn)為酸痛、703.疼痛性質(zhì)-內(nèi)臟痛?咬蝕樣痛、痙攣痛、鈍痛、刀割樣痛：周圍臟器腫瘤浸潤或空腔臟器擴張引起內(nèi)臟傷害性疼痛?部位不確切，性質(zhì)難描述：部分患者（老人、兒童等特殊群體）對疼痛與不適區(qū)分困難?受情感及植物神經(jīng)功能障礙的影響?加重因素：內(nèi)臟炎癥加重患處及鄰近組織的疼痛反應(yīng)3.疼痛性質(zhì)-內(nèi)臟痛?咬蝕樣痛、痙攣痛、鈍痛、刀割樣痛：周圍713.疼痛性質(zhì)-神經(jīng)痛神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛3.疼痛性質(zhì)-神經(jīng)痛神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛表現(xiàn)為刀割樣724.量化阿片類藥物非耐受和阿片類藥物耐受未使用過阿片類藥物(OpioidNa?ve):

包括沒有長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者，因此也沒有表現(xiàn)出明顯的耐受。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達到一周或更長時間視為耐受；阿片類藥物耐受（OpioidTolerant）：

包括長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達到一周或更長時間視為耐受。4.量化阿片類藥物非耐受和阿片類藥物耐受未使用過阿片類藥物73三階梯鎮(zhèn)痛三階梯鎮(zhèn)痛74

WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛按階梯給藥口服給藥按時給藥劑量個體化注意具體細節(jié)WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛按階梯給藥75藥物止痛治療原則(WHO癌痛三階梯止痛治療指南)123重度疼痛強阿片類非阿片輔助用藥弱強阿片類非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥輕度疼痛中度疼痛藥物止痛治療原則(WHO癌痛三階梯止痛治療指南)123重度疼76臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物非甾體抗炎藥(NSAID)

-非選擇性COX抑制劑：吲哚美辛、阿司匹林、吡羅昔康、對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮

-選擇性COX-2抑制劑：美洛昔康、尼美舒利、賽洛昔布。中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、鹽酸二氫埃托啡、

美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡其他輔助用藥-皮質(zhì)激素類藥物：強的松、強的松龍、氟美松-抗驚厥藥物：加巴噴丁、普瑞巴林-三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪、多慮平(多賽平)、氯丙咪嗪等臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物非甾體抗炎藥(NSAID)77阿片類藥物

-控緩釋劑型

-即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物

±可樂定

±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥針對不同患者的“三階梯”止痛治療新設(shè)想

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-8.輕到中度疼痛

中到重度疼痛或疼痛沒有得到控制阿片類藥物難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物對乙酰氨基酚針對不78

藥名劑量日限量

對乙酰氨基酚650mg/q4h或1000mgq6h<3g/2g

布洛芬400mgq6h<3.2g/2.4g

雙氯芬酸25-100mg/6h

<150mg

薏施丁25-75mg/12h

<200mg/150mg

洛索洛芬60mg/12h

<180mg塞來昔布100-200mg/12h<400mg非甾體類藥物有封頂效應(yīng)，即有日限量，再增加劑量不會增加療效反而增加副反應(yīng)因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物NSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應(yīng)藥名劑量日限量對乙酰氨基酚650mg/q4h或1079特性泰勒寧（氨酚羥考酮）路蓋克（氨酚雙氫可待因）成分鹽酸羥考酮：５mg對乙酰氨基酚：３２５mg對乙酰氨基酚：500mg

雙氫可待因：10mg有極量限制有極量限制劑型及使用方法普通即釋片普通即釋片用法：Q6h用法：Q6h不良反應(yīng)肝、腎功能，造血系統(tǒng)器質(zhì)性損害，不宜長期使用

肝、腎功能，造血系統(tǒng)器質(zhì)性損害，不宜長期使用對乙酰氨基酚復(fù)方制劑特性泰勒寧（氨酚羥考酮）路蓋克（氨酚雙氫可待因）成分鹽酸羥考80LancetOncol.2012;13:e58-68.

特點和建議可待因僅為2階梯阿片類藥物：單獨或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量≥360mg曲馬多僅為2階梯阿片類藥物：單獨或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量≥400mg氫可酮僅為2階梯阿片類藥物：某些國家用于替代可待因羥考酮低劑量(eg，≤20mg/d)單獨或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用時為2階梯阿片類藥物嗎啡低劑量(e

g，≤30mg/d)使用時為2階梯阿片類藥物氫嗎啡酮低劑量(e

g，≤4mg/d)使用時為2階梯阿片類藥物*最初定義為弱阿片類藥物WHO-2階梯阿片類藥物*用于未使用過阿片類藥物的中度癌痛患者目前的歐洲共識LancetOncol.2012;13:e58-68.81最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于1.疼痛強度2.現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療3.伴隨疾病常用阿片類藥物

阿片類藥物轉(zhuǎn)換： 鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡

不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足

嗎啡羥考酮氫嗎啡酮芬太尼丙氧氨酚哌替啶混合激動-拮抗劑(地佐辛)部分激動劑安慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類藥物最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于常用阿片類藥物阿片類藥物轉(zhuǎn)換：不推薦82為什么不推薦長期使用即釋嗎啡？NCCN成人癌痛指南指出：24小時劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯即釋嗎啡僅用于初始24小時滴定和爆發(fā)痛的治療，根據(jù)“3-3標準”，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量配角搶戲變主角為什么不推薦長期使用即釋嗎啡？NCCN成人癌痛指南指出：2483

貼劑(芬太尼)不宜首選影響因素較多，不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放不作為首選只能用于阿片耐受患者(二線)不能口服者可作為首選(一線)緩慢起效不易調(diào)整劑量芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏—紅、腫、癢需要標記時間貼劑(芬太尼)不宜首選影響因素較多，不易掌控，NCCN成84芬太尼貼劑只能用于"阿片類藥物耐受"的情況，對不能口服者應(yīng)作為首選口服嗎啡日劑量≥60mg/日，或口服羥考酮：≥30mg/日，或其它劑量相當?shù)陌⑵愃幬?，至少一周或更長時間FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol.Directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch(overdosing)fentanyl.1.芬太尼透皮貼劑英文說明書2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM芬太尼貼劑的定位芬太尼貼劑只能用于"阿片類藥物耐受"的情況，對不能口服者應(yīng)作85劑量個體化劑量個體化86劑量個體化—

是實現(xiàn)癌痛治療目標的重要保障

癌痛治療的目標：有效鎮(zhèn)痛限制藥物的不良反應(yīng)提高患者的生活質(zhì)量劑量個體化—

是實現(xiàn)癌痛治療目標的重要保障癌87劑量個體化有效控制癌痛劑量要因人而異藥代動力學(xué)差異藥效學(xué)差異藥物因素：藥物相互作用機體因素：年齡、疾病狀態(tài)、遺傳因素、心理因素耐受性藥物反應(yīng)的個體差異劑量個體化有效控制癌痛劑量要因人而異藥代動力學(xué)差異88滴定？滴定？評估、滴定、再評估對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次性的，是需要貫穿于整個疼痛治療過程中的評估、滴定、再評估對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物阿片類藥物耐受患者的疼痛處理阿片類藥物耐受患者的疼痛處理阿片滴定策略

（EAPC/ESMO/SIGN）注：BT：BreakthroguPain爆發(fā)痛EAPC：歐洲姑息醫(yī)學(xué)研究會ESMO：歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會SIGN：蘇格蘭校際指南網(wǎng)起始劑量（第一日）給藥頻率BT劑量BT次數(shù)24h總量次日劑量口服嗎啡片10mgQ4h口服嗎啡片10mg3次10x6+10x3=90mg15mgq4h15mgforBT阿片滴定策略

（EAPC/ESMO/SIGN）注：BT：BIfmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.2011

ESMO指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。Ifmorethanfour‘breakthrougEAPC阿片類藥物治療癌痛指南

阿片類藥物滴定原則

嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的口服即釋、緩釋劑型可用于阿片劑量滴定；用這兩種劑型滴定時，均應(yīng)按需補充口服即釋阿片類藥物控制爆發(fā)痛。EAPC--LancetOncol2012,13:e58EAPC阿片類藥物治療癌痛指南EAPC--Lancet滴定流程I滴定流程I滴定流程II滴定流程II藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應(yīng)用美施康定60mgq12h。因爆發(fā)痛應(yīng)用嗎啡10mgih，3次。伴惡心、嘔吐不能耐受。轉(zhuǎn)換緩釋劑型：1/2劑量，q12h給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%按3:2比例將嗎啡片劑轉(zhuǎn)換為羥考酮片劑計算24小時藥物總量（固定量+解救量），轉(zhuǎn)換為嗎啡片劑

阿片類藥物轉(zhuǎn)換的原則160mg*2+10mg*3*3=210mg2羥考酮140mg3100%劑量，140mg4奧施康定70mg

q12h藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應(yīng)用美施康定60mgq12h。因爆發(fā)痛98注意個體細節(jié)注意個