有機磷農(nóng)藥中毒護理查房課件

有機磷農(nóng)藥中毒有機磷農(nóng)藥中毒

相關知識診斷要點

治療要點病例介紹

護理問題護理措施

護理評價

討論相關知識診斷要點治療要點病例介紹有機磷中毒介紹

按其毒性程度分類：劇毒：對硫磷（1605）內(nèi)吸磷（1059）、甲拌磷、氧化樂果。高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲。低毒：馬拉硫磷。Page

3有機磷中毒介紹按其毒性程度分類：Page3中毒機制抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列癥狀。

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4中毒機制抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆Page毒物的體內(nèi)過程毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出Page

5毒物的體內(nèi)過程毒物的代謝：Page5臨床表現(xiàn)毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛

表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕羅音2.胸悶，呼吸困難3.瞳孔縮小，視力模糊4.尿、便失禁

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6臨床表現(xiàn)Page6臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌

表現(xiàn)：皮膚蒼白，心率加快，血壓高；骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導致呼吸衰竭。Page

7臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌Pag臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。Page

8臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：Page8中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。撼Ｔ诩毙灾卸净謴秃?—2w開始發(fā)病。中毒后反跳：某些有機磷農(nóng)藥中毒經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀。

其他表現(xiàn)Page

9中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d其他表現(xiàn)Pag診斷依據(jù)

1.有機磷農(nóng)藥接觸史或口服史2.典型的臨床表現(xiàn)3.陽性的實驗室檢查結(jié)果（1）全血膽堿酯酶活性測定（2）毒物檢測（3）尿中有機磷代謝產(chǎn)物測定。Page

10診斷依據(jù)Page10救治原則首先處理危及生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢；給予解毒，復能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，補液等治療。Page

11救治原則首先處理危及生命的情況，維持呼救治措施1、心肺腦復蘇

2、迅速清除毒物

⑴皮膚接觸或呼吸道吸入引起中毒時，應迅速將中毒者脫離污染環(huán)境，立即脫去污染的衣物、鞋襪等，并以碳酸氫鈉液徹底清洗被污染的皮膚、毛發(fā)、指甲。注意清洗液不能過熱，以免皮膚血管擴張，加速毒物的吸收。敵百蟲中毒時忌用堿性液沖洗，可有高錳酸鉀液或清水沖洗。⑵口服中毒者，應立即探喉催吐，盡早洗胃，即使中毒時間超過6h，也應給予洗胃。洗胃后灌入硫酸鈉，然后灌入活性炭，吸附腸道內(nèi)殘留農(nóng)藥。忌用油類瀉劑，因其可加速有機磷農(nóng)藥的吸收；忌用硫酸鎂，因其可至括約肌松弛，加劇中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制救治措施1、心肺腦復蘇2、迅速清除毒物常用洗胃液2)洗胃液高錳酸鉀：對硫磷（1605）禁用2%SB：敵百蟲禁用清水Page

13常用洗胃液2)洗胃液高錳酸鉀：對硫磷（1605）禁用2%S中毒救治1.清洗：

1)經(jīng)口中毒者應反復徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。

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14中毒救治Page142.解毒治療

常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應而定。

同時配伍膽堿酯酶復能劑，重復給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達到阿托品化（須維持阿托品化1—3天）。中毒救治Page

152.解毒治療中毒救治Page15阿托品用法用量與長托林的區(qū)別阿托品用法用量與長托林的區(qū)別其他：

1.血液凈化，尤其是血液灌流）

2.輸血漿

3.防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等4.導瀉綜合對癥治療：

-中間型綜合征的治療：以機械通氣為主。

-遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主中毒救治Page

17其他：中毒救治Page17病情介紹

患者約于今日10:00左右口服樂果70g，后被他人發(fā)現(xiàn)，呈昏迷狀，口角見白沫，大蒜味，大小便失禁，無全身抽搐，無大汗淋漓，無櫻桃紅唇，遂被120送來我院急診，急診予洗胃20000ml，查生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶25u/l，γ-GT19u/l，血糖12.2mmol/L，鉀2.9mmol/l，膽堿酯酶603u/L，給予阿托品、泮托拉唑及補液等治療后，擬“有機磷農(nóng)藥中毒”收入院進一步診治。病程中患者神志不清，近期食納夜眠一般，大小便正常能自解。Page

18病情介紹患者約于今日10:00左右口服樂果70g，后護理查體

入院后查：體格檢查：T36.6°CP110次/分R20次/分BP100/50mmHg神志不清，營養(yǎng)中等，檢體不合作，皮膚蒼白，口中有大蒜味，皮膚無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白、充血，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射消失，鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，頸無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，無胸壁靜脈曲張，無反常呼吸，無胸膜摩擦感，兩肺叩診呈清音，聽診兩肺呼吸音粗，聞及散在濕啰音，未及哮鳴音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，無震顫，心尖搏動正常，心界無擴大，心率110次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部柔軟，肝脾觸診不配合，腸鳴音正常，雙下肢未及可凹性水腫，雙側(cè)巴氏征陽性。Page

19護理查體入院后查：體格檢查：T36.6°CP11輔助檢查鉀4.20mmol/l、鈉137mmol/l、氯105mmol/l、鈣2.03mmol/l、磷1.22mmol/l，血鈉低限予適當補充，低鈣血癥予補充，隨訪觀察。膽堿酯酶3033u/l，膽堿酯酶經(jīng)治療漸上升。血氣分析：PH酸堿度7.49、二氧化碳分壓34.0mmHg、剩余堿2.6mmol/l、乳酸5.6mmol/l，呼吸性堿中毒，氧合指數(shù)350mmHg。血常規(guī):血紅蛋白109.0g/l、紅細胞計數(shù)3.5*10^12/L、白細胞計數(shù)8.0*10^9/L、中性粒細胞百分比78.8%、血小板計數(shù)149*10^9/L、超敏C反應蛋白0.5mg/l，Page

20輔助檢查鉀4.20mmol/l、鈉137mmol/l、氯101.P1：急性意識障礙意識模糊：與有機磷農(nóng)藥中毒有關護理過程中要特別注意嚴密觀察病情和生命體征：意識、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等，嚴格區(qū)分阿“托品化”和“阿托品中毒”的標準護理問題與措施區(qū)分項目阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺、昏迷皮膚顏面潮紅，干燥

紫紅，干燥瞳孔較前擴大極度散大體溫37.3-37.5℃

高熱>40心率≤120次/分脈搏快而有力心動過速聽診肺部濕羅音減少或消失/尿潴留Page

211.P1：急性意識障礙意識模糊：與有機磷農(nóng)藥中毒有關護若發(fā)現(xiàn)以下情況及時做好配合搶救的工作。（1）若病人出現(xiàn)胸悶，嚴重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。（2）若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應警惕呼吸衰竭。（3）若病人意識障礙伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時，應考慮是否發(fā)生急性腦水腫。（4）若病人神志清醒后又出現(xiàn)心慌、胸悶、乏力、氣短、食欲不振、唾液明顯增多等表現(xiàn)，應警惕為中間綜合征的先兆。了解全血膽堿脂酶化驗結(jié)果，及動脈血氧分壓變化，記出入量及重病記錄。O1：患者4月5日呈昏迷，4月11日神志呈昏睡，4月12轉(zhuǎn)模糊。Page

22若發(fā)現(xiàn)以下情況及時做好配合搶救的工作。Page22P2:低效性呼吸型態(tài)、呼吸困難：與有機磷農(nóng)藥致肺水腫，呼吸機麻痹，呼吸中樞受抑制有關I2：1、病情觀察：A、監(jiān)測生命體征，觀察意識狀態(tài);B、監(jiān)測呼吸頻率及觀察呼吸深度，聽診雙肺濕羅音變化;C、了解CHE化驗結(jié)果及動脈血氣分壓變化

2、體位病人體位應有利于呼吸運動，清醒者可取半臥位。O2：患者4月12拔出氣管插管，面罩吸氧中，自主呼吸平穩(wěn)。

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23P2:低效性呼吸型態(tài)、呼吸困難：與有機磷農(nóng)藥致肺水腫，呼吸機

P3:體液不足脫水，與有機磷農(nóng)藥致嚴重吐瀉有關I3:(1)監(jiān)測血電解質(zhì)（2）遵醫(yī)囑給予靜脈補液（3）記錄病員出入量，觀察皮膚彈性等（4）鼓勵病人少食多餐，多飲水，保證營養(yǎng)和水分的攝入（5）保持進食環(huán)境清潔，無異味，減輕惡心刺激O3：患者4月5日15時時乳酸5.5mmol/L,經(jīng)補液后4月606時1.1mmol/L。Page

24P3:體液不足脫水，與有機磷農(nóng)藥致嚴重吐瀉有關PageP4：清理呼吸道無效：與有機磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多及肺部感染有關I4：1、做好氣道管理，翻身扣背吸痰，保持呼吸道通暢，拔管后鼓勵病人咳嗽，必要時備好氣管切開包。

2、吸氧，給高流量吸氧4－5L/min，每天更換鼻導管，并插入另一側(cè)鼻孔（可面罩加濕給氧）

3、監(jiān)測生命體征至平穩(wěn)

4、體位，病人體位應有利于呼吸運動，如清醒者可取半臥位，昏迷者頭偏一側(cè)O4：4月11日可有效咳痰。Page

25P4：清理呼吸道無效：與有機磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多及肺P5：有感染的危險：肺部感染，尿路感染，使用呼吸機等有關I5：1、吸痰時嚴格無菌操作，加強空氣消毒;2、做好尿道口護理，移動和翻身時尿袋不可高于恥骨聯(lián)合，避免逆行感染3、定時翻身拍背，做好胸部物理治療;4避免交叉感染。O5:白細胞計數(shù)最高值10.5*109/L，超敏C反應蛋白最高值33mg/L，4月12日白細胞計數(shù)降至正常，超敏C反應蛋白降至11.6mg/LPage

26P5：有感染的危險：肺部感染，尿路感染，使用呼吸機等有關PaP6：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關及約束有關。I6：1、每2h翻身扣背，按摩受壓部位皮膚;2、保持床單元的清潔、干燥、平整、無渣屑，大小便后及時清理墊單，清洗會陰部，必要時涂氧化鋅膏，避免大小便刺激，保持局部清潔干燥;3、正確使用約束帶，定時放松約束帶，觀察肢體皮膚色澤、溫度。O6：4月12病人皮膚完整無破損Page

27P6：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關及約束有關。PaP7：有誤吸的危險：與保留胃管有關

I7:1、做好氣道管理;2、做好保留胃管及鼻飼護理。

O7：患者未出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象P8：有下肢深靜脈血栓形成的危險：與長期臥床有關

I8:1、踝泵運動，氣壓治療肢體被動功能鍛煉;2、用藥。

O8：患者4月11日B超示左下肢有血栓Page

28P7：有誤吸的危險：與保留胃管有關Page28P9:有導管滑脫的危險與患者煩躁意識障礙有關I9:1，正確可靠的固定，及時評估潛在危險因素，做好預防。

2，妥善固定導管，不可拖拉拽。

3，對于躁動的患者，適當?shù)逆?zhèn)靜及約束，約束期間注意觀察皮膚情況，注意血運，做好交班。O9：患者未出現(xiàn)導管滑脫Page

29P9:有導管滑脫的危險與患者煩躁意識障礙有關Page2P10：知識缺乏：缺乏有機磷農(nóng)藥毒性知識。I10：向患者講解有機磷農(nóng)藥毒性知識。O10：患者了解有機磷農(nóng)藥中毒的危害。（日后評價）P10：知識缺乏：缺乏有機磷農(nóng)藥毒性知識。討論:阿托品觀察誤區(qū)誤區(qū)一:過分強調(diào)瞳孔大:有些有機磷中毒病人服毒時與其他人爭奪藥瓶或摔碎藥瓶時將有機磷農(nóng)藥濺入眼中或者有嘔吐物和洗胃液不慎濺入眼中均可導致小瞳孔"此時若沒有及時清除眼部農(nóng)藥!即使應用大劑量的阿托品,體內(nèi)的M受體均被阻斷,局部農(nóng)藥作用仍可使瞳孔無變化,若過分的強調(diào)大瞳孔而繼續(xù)應用阿托品,則會導致阿托品過量討論:阿托品觀察誤區(qū)誤區(qū)一:過分強調(diào)瞳孔大:有些有機磷中討論:阿托品觀察誤區(qū)誤區(qū)二:過分強調(diào)皮膚潮紅:體溫升高尤其在寒冷的冬季洗胃液溫度較低時,又沒保溫措施,往往在應用較大劑量的阿托時病人仍皮膚蒼白,體溫不升,使得觀察者繼續(xù)應用阿托品,造成阿托品過量"此時若采取保溫措施,停用阿托品一段時間,才能出現(xiàn)皮膚潮紅,體溫升高的情況討論:阿托品觀察誤區(qū)誤區(qū)二:過分強調(diào)皮膚潮紅:體溫升高討論:阿托品觀察誤區(qū)誤區(qū)三:過分強調(diào)心率加快:有機磷農(nóng)藥中的的溶質(zhì)往往可以導致心肌細胞的破壞,心肌酶的釋放,病人可能出現(xiàn)各種心律失常,影響傳導系統(tǒng)出現(xiàn)慢型的心律失常"在這些病人中,應用阿托品可以使心率加快,但往往會再次迅速下降,不能長時間保持,再次應用阿托品,仍會使心率加快,但是很快又下降,使得在反復應用的過程中出現(xiàn)阿托品過量討論:阿托品觀察誤區(qū)誤區(qū)三:過分強調(diào)心率加快:有機磷農(nóng)藥中的討論:阿托品觀察誤區(qū)誤區(qū)四:過分強調(diào)皮膚干燥、無流涎“：觀察皮膚干燥應以頸部、前胸、口唇黏膜為主”，但若強調(diào)全身皮膚干燥往往走入誤區(qū)，因為額頭部的汗腺及口腔唾液腺為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配嗎，應用阿托品單純阻斷副交感神經(jīng)支配這一通路，可使交感神經(jīng)支配占優(yōu)勢，額頭部的汗腺仍大量分泌汗液，口腔唾液腺仍可分泌稠而黏的唾液，因此仍額部有汗及口角流涎，過分強調(diào)全身皮膚干燥及不流涎，繼續(xù)應用阿托品則造成阿托品過量討論:阿托品觀察誤區(qū)誤區(qū)四:過分強調(diào)皮膚干燥、無流涎“：觀察討論:阿托品觀察誤區(qū)誤區(qū)五：過分強調(diào)雙肺呼吸音清：有些病人存在昏迷，嘔吐或洗胃時有胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道，造成吸入性肺炎，即使應用了大量阿托品，仍可聽到肺內(nèi)濕羅音，但這種濕羅音往往局限于一側(cè)一葉，以右側(cè)多見，若過分強調(diào)雙肺濕羅音消失，繼續(xù)應用阿托品，往往導致阿托品過量討論:阿托品觀察誤區(qū)誤區(qū)五：過分強調(diào)雙肺呼吸音清：有些病人存討論:阿托品觀察誤區(qū)因此，在應用阿托品治療有機磷農(nóng)藥中毒病人中，觀察阿托品化要綜合觀察各項指標，不要一味地強調(diào)大、紅、快、干、清，應在觀察中應用，在應用中觀察，方可繞過觀察誤區(qū)，以盡快地達到，阿托品化，而不引起阿托品過量。討論:阿托品觀察誤區(qū)因此，在應用阿托品治療有機磷農(nóng)藥中毒病人洗胃注意事項洗胃注意事項導瀉導瀉有機磷農(nóng)藥中毒有機磷農(nóng)藥中毒

相關知識診斷要點

治療要點病例介紹

護理問題護理措施

護理評價

討論相關知識診斷要點治療要點病例介紹有機磷中毒介紹

按其毒性程度分類：劇毒：對硫磷（1605）內(nèi)吸磷（1059）、甲拌磷、氧化樂果。高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲。低毒：馬拉硫磷。Page

41有機磷中毒介紹按其毒性程度分類：Page3中毒機制抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列癥狀。

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42中毒機制抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆Page毒物的體內(nèi)過程毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出Page

43毒物的體內(nèi)過程毒物的代謝：Page5臨床表現(xiàn)毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛

表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕羅音2.胸悶，呼吸困難3.瞳孔縮小，視力模糊4.尿、便失禁

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44臨床表現(xiàn)Page6臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌

表現(xiàn)：皮膚蒼白，心率加快，血壓高；骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導致呼吸衰竭。Page

45臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌Pag臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。Page

46臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：Page8中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：常在急性中毒恢復后1—2w開始發(fā)病。中毒后反跳：某些有機磷農(nóng)藥中毒經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀。

其他表現(xiàn)Page

47中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d其他表現(xiàn)Pag診斷依據(jù)

1.有機磷農(nóng)藥接觸史或口服史2.典型的臨床表現(xiàn)3.陽性的實驗室檢查結(jié)果（1）全血膽堿酯酶活性測定（2）毒物檢測（3）尿中有機磷代謝產(chǎn)物測定。Page

48診斷依據(jù)Page10救治原則首先處理危及生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢；給予解毒，復能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，補液等治療。Page

49救治原則首先處理危及生命的情況，維持呼救治措施1、心肺腦復蘇

2、迅速清除毒物

⑴皮膚接觸或呼吸道吸入引起中毒時，應迅速將中毒者脫離污染環(huán)境，立即脫去污染的衣物、鞋襪等，并以碳酸氫鈉液徹底清洗被污染的皮膚、毛發(fā)、指甲。注意清洗液不能過熱，以免皮膚血管擴張，加速毒物的吸收。敵百蟲中毒時忌用堿性液沖洗，可有高錳酸鉀液或清水沖洗。⑵口服中毒者，應立即探喉催吐，盡早洗胃，即使中毒時間超過6h，也應給予洗胃。洗胃后灌入硫酸鈉，然后灌入活性炭，吸附腸道內(nèi)殘留農(nóng)藥。忌用油類瀉劑，因其可加速有機磷農(nóng)藥的吸收；忌用硫酸鎂，因其可至括約肌松弛，加劇中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制救治措施1、心肺腦復蘇2、迅速清除毒物常用洗胃液2)洗胃液高錳酸鉀：對硫磷（1605）禁用2%SB：敵百蟲禁用清水Page

51常用洗胃液2)洗胃液高錳酸鉀：對硫磷（1605）禁用2%S中毒救治1.清洗：

1)經(jīng)口中毒者應反復徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。

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52中毒救治Page142.解毒治療

常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應而定。

同時配伍膽堿酯酶復能劑，重復給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達到阿托品化（須維持阿托品化1—3天）。中毒救治Page

532.解毒治療中毒救治Page15阿托品用法用量與長托林的區(qū)別阿托品用法用量與長托林的區(qū)別其他：

1.血液凈化，尤其是血液灌流）

2.輸血漿

3.防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等4.導瀉綜合對癥治療：

-中間型綜合征的治療：以機械通氣為主。

-遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主中毒救治Page

55其他：中毒救治Page17病情介紹

患者約于今日10:00左右口服樂果70g，后被他人發(fā)現(xiàn)，呈昏迷狀，口角見白沫，大蒜味，大小便失禁，無全身抽搐，無大汗淋漓，無櫻桃紅唇，遂被120送來我院急診，急診予洗胃20000ml，查生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶25u/l，γ-GT19u/l，血糖12.2mmol/L，鉀2.9mmol/l，膽堿酯酶603u/L，給予阿托品、泮托拉唑及補液等治療后，擬“有機磷農(nóng)藥中毒”收入院進一步診治。病程中患者神志不清，近期食納夜眠一般，大小便正常能自解。Page

56病情介紹患者約于今日10:00左右口服樂果70g，后護理查體

入院后查：體格檢查：T36.6°CP110次/分R20次/分BP100/50mmHg神志不清，營養(yǎng)中等，檢體不合作，皮膚蒼白，口中有大蒜味，皮膚無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白、充血，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射消失，鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，頸無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，無胸壁靜脈曲張，無反常呼吸，無胸膜摩擦感，兩肺叩診呈清音，聽診兩肺呼吸音粗，聞及散在濕啰音，未及哮鳴音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，無震顫，心尖搏動正常，心界無擴大，心率110次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部柔軟，肝脾觸診不配合，腸鳴音正常，雙下肢未及可凹性水腫，雙側(cè)巴氏征陽性。Page

57護理查體入院后查：體格檢查：T36.6°CP11輔助檢查鉀4.20mmol/l、鈉137mmol/l、氯105mmol/l、鈣2.03mmol/l、磷1.22mmol/l，血鈉低限予適當補充，低鈣血癥予補充，隨訪觀察。膽堿酯酶3033u/l，膽堿酯酶經(jīng)治療漸上升。血氣分析：PH酸堿度7.49、二氧化碳分壓34.0mmHg、剩余堿2.6mmol/l、乳酸5.6mmol/l，呼吸性堿中毒，氧合指數(shù)350mmHg。血常規(guī):血紅蛋白109.0g/l、紅細胞計數(shù)3.5*10^12/L、白細胞計數(shù)8.0*10^9/L、中性粒細胞百分比78.8%、血小板計數(shù)149*10^9/L、超敏C反應蛋白0.5mg/l，Page

58輔助檢查鉀4.20mmol/l、鈉137mmol/l、氯101.P1：急性意識障礙意識模糊：與有機磷農(nóng)藥中毒有關護理過程中要特別注意嚴密觀察病情和生命體征：意識、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等，嚴格區(qū)分阿“托品化”和“阿托品中毒”的標準護理問題與措施區(qū)分項目阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺、昏迷皮膚顏面潮紅，干燥

紫紅，干燥瞳孔較前擴大極度散大體溫37.3-37.5℃

高熱>40心率≤120次/分脈搏快而有力心動過速聽診肺部濕羅音減少或消失/尿潴留Page

591.P1：急性意識障礙意識模糊：與有機磷農(nóng)藥中毒有關護若發(fā)現(xiàn)以下情況及時做好配合搶救的工作。（1）若病人出現(xiàn)胸悶，嚴重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。（2）若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應警惕呼吸衰竭。（3）若病人意識障礙伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時，應考慮是否發(fā)生急性腦水腫。（4）若病人神志清醒后又出現(xiàn)心慌、胸悶、乏力、氣短、食欲不振、唾液明顯增多等表現(xiàn)，應警惕為中間綜合征的先兆。了解全血膽堿脂酶化驗結(jié)果，及動脈血氧分壓變化，記出入量及重病記錄。O1：患者4月5日呈昏迷，4月11日神志呈昏睡，4月12轉(zhuǎn)模糊。Page

60若發(fā)現(xiàn)以下情況及時做好配合搶救的工作。Page22P2:低效性呼吸型態(tài)、呼吸困難：與有機磷農(nóng)藥致肺水腫，呼吸機麻痹，呼吸中樞受抑制有關I2：1、病情觀察：A、監(jiān)測生命體征，觀察意識狀態(tài);B、監(jiān)測呼吸頻率及觀察呼吸深度，聽診雙肺濕羅音變化;C、了解CHE化驗結(jié)果及動脈血氣分壓變化

2、體位病人體位應有利于呼吸運動，清醒者可取半臥位。O2：患者4月12拔出氣管插管，面罩吸氧中，自主呼吸平穩(wěn)。

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61P2:低效性呼吸型態(tài)、呼吸困難：與有機磷農(nóng)藥致肺水腫，呼吸機

P3:體液不足脫水，與有機磷農(nóng)藥致嚴重吐瀉有關I3:(1)監(jiān)測血電解質(zhì)（2）遵醫(yī)囑給予靜脈補液（3）記錄病員出入量，觀察皮膚彈性等（4）鼓勵病人少食多餐，多飲水，保證營養(yǎng)和水分的攝入（5）保持進食環(huán)境清潔，無異味，減輕惡心刺激O3：患者4月5日15時時乳酸5.5mmol/L,經(jīng)補液后4月606時1.1mmol/L。Page

62P3:體液不足脫水，與有機磷農(nóng)藥致嚴重吐瀉有關PageP4：清理呼吸道無效：與有機磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多及肺部感染有關I4：1、做好氣道管理，翻身扣背吸痰，保持呼吸道通暢，拔管后鼓勵病人咳嗽，必要時備好氣管切開包。

2、吸氧，給高流量吸氧4－5L/min，每天更換鼻導管，并插入另一側(cè)鼻孔（可面罩加濕給氧）

3、監(jiān)測生命體征至平穩(wěn)

4、體位，病人體位應有利于呼吸運動，如清醒者可取半臥位，昏迷者頭偏一側(cè)O4：4月11日可有效咳痰。Page

63P4：清理呼吸道無效：與有機磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多及肺P5：有感染的危險：肺部感染，尿路感染，使用呼吸機等有關I5：1、吸痰時嚴格無菌操作，加強空氣消毒;2、做好尿道口護理，移動和翻身時尿袋不可高于恥骨聯(lián)合，避免逆行感染3、定時翻身拍背，做好胸部物理治療;4避免交叉感染。O5:白細胞計數(shù)最高值10.5*109/L，超敏C反應蛋白最高值33mg/L，4月12日白細胞計數(shù)降至正常，超敏C反應蛋白降至11.6mg/LPage

64P5：有感染的危險：肺部感染，尿路感染，使用呼吸機等有關PaP6：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關及約束有關。I6：1、每2h翻身扣背，按摩受壓部位皮膚;2、保持床單元的清潔、干燥、平整、無渣屑，大小便后及時清理墊單，清洗會陰部，必要時涂氧化鋅膏，避免大小便刺激，保持局部清潔干燥;3、正確使用約束帶，定時放松約束帶，觀察肢體皮膚色澤、溫度。O6：4月12病人皮膚完整無破損Page

65P6：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關及約束有關。PaP7：有誤吸的危險：與保留胃管有關

I7:1、做好氣道管理;2、做好保留胃管及鼻飼護理。

O7：患者未出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象P8：有下肢深靜脈血栓形成的危險：與長期臥床有關

I8:1、踝泵運動，氣壓治療肢體被動功能鍛煉;2、用藥。

O8：患者4月11日B超示左下肢有血栓Page

66P7：有誤吸的危險：與保留胃管有關Page28P9:有導管滑脫的危險與患者煩躁意識障礙有關I9:1，正確可靠的固定，及時評估潛在危險因素，做好預防。

2，妥善固定導管，不可拖拉拽。

3，對于躁動