鎮(zhèn)痛藥及局麻藥課件

科室常用麻醉性鎮(zhèn)痛藥與局麻藥簡(jiǎn)析

自貢市婦幼保健院麻醉科袁茜科室常用麻醉性鎮(zhèn)痛藥與局麻藥簡(jiǎn)析自貢市婦幼保健院麻1緩解疼痛的藥物分類廣義鎮(zhèn)痛藥：

鎮(zhèn)痛藥：又稱“阿片類鎮(zhèn)痛藥”、“麻醉性鎮(zhèn)痛藥”、“成癮性鎮(zhèn)痛藥”、“中樞性鎮(zhèn)痛藥”

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥部分抗抑郁藥

對(duì)某些特殊疼痛狀態(tài)有效的藥物（卡馬西平）局麻藥緩解疼痛的藥物分類廣義鎮(zhèn)痛藥：2主要內(nèi)容麻醉性鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、哌替啶、芬太尼）局麻藥（利多卡因、布比卡因、羅哌卡因）主要內(nèi)容麻醉性鎮(zhèn)痛藥3第一部分：麻醉性鎮(zhèn)痛藥

(narcitucanalgesics)第一部分：麻醉性鎮(zhèn)痛藥

(narcitucanalgesi4麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類鎮(zhèn)痛藥：為一類作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、選擇性減輕或緩解疼痛、對(duì)其它感覺無明顯影響、并保持意識(shí)清醒的藥物。鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、用于劇痛。

阿片受體激動(dòng)藥：?jiǎn)岱?、哌替啶、芬太尼、可待因、埃托啡、美沙酮部分激?dòng)藥：噴他佐辛、丁丙諾啡其他鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)痛定、曲馬朵麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類鎮(zhèn)痛藥：為一類作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、選擇性減輕5作

用

機(jī)

制阿片類作用于阿片受體（、

、、

）膜電位超極化神經(jīng)末梢的遞質(zhì)（P物質(zhì)、Ach、NA、DA等）釋放減少阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞產(chǎn)生各種效應(yīng)阿片類作用于CNS阿片受體、抑制P物質(zhì)的釋放、產(chǎn)生鎮(zhèn)痛等其他作用。

作用機(jī)制阿片類作用于阿片受體（、、、）6阿片受體激動(dòng)藥指主要作用于μ受體的激動(dòng)藥、典型代表—嗎啡、自哌替啶合成以來又相繼合成一系列藥物、目前臨床麻醉應(yīng)用最廣泛的是—芬太尼及其衍生物。麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要指此類。特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大、反復(fù)應(yīng)用易成癮、呼吸抑制。需按《麻醉藥物管理?xiàng)l例》嚴(yán)加管理。阿片受體激動(dòng)藥指主要作用于μ受體的激動(dòng)藥、典型代表—嗎7阿片受體激動(dòng)藥體內(nèi)過程藥理作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)禁忌癥阿片受體激動(dòng)藥體內(nèi)過程8嗎

啡morphine

鹽酸嗎啡注射液10mg：1ml

嗎啡是阿片中的主要生物堿嗎啡morphine

鹽9（一）體內(nèi)過程口服首過消除明顯；皮下、肌內(nèi)注射吸收較好。脂溶性低、少量通過血腦屏障、但足以發(fā)揮藥理作用。血漿蛋白結(jié)合率低（約35%）主要在肝臟代謝、大部分自腎排出T1/2=2.5-3.5h可通過胎盤、也可經(jīng)乳汁分泌（一）體內(nèi)過程口服首過消除明顯；皮下、肌內(nèi)注射吸收較好。10（二）藥

理

作

用1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：（1）鎮(zhèn)痛（2）鎮(zhèn)靜、致欣快（3）呼吸抑制（4）鎮(zhèn)咳（5）其他

2、平滑肌3、心血管系統(tǒng)（二）藥理作用1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：111、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)各種軀體內(nèi)臟疼痛均有效對(duì)持續(xù)性鈍痛的效果大于間斷性銳痛。對(duì)組織損傷、炎性疼痛及腫瘤所致疼痛的效果大于神經(jīng)性疼痛。椎管內(nèi)給藥產(chǎn)生節(jié)段性鎮(zhèn)痛、無意識(shí)消失、對(duì)視聽覺無影響。該作用與激動(dòng)丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)及脊髓膠質(zhì)區(qū)的阿片受體有關(guān)。(1)鎮(zhèn)痛1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)各種軀體內(nèi)臟疼痛均有效(1)12（2）鎮(zhèn)靜、致欣快作用有明顯鎮(zhèn)靜作用、能消除緊張、焦慮和恐懼等情緒反應(yīng)

提高患者對(duì)疼痛的耐受力

安靜環(huán)境下易誘導(dǎo)入睡、但易被喚醒

部分病人可出現(xiàn)欣快癥（euphoria）

（此作用與病人所處的狀態(tài)有關(guān)）（2）鎮(zhèn)靜、致欣快作用有明顯鎮(zhèn)靜作用、能消除緊張、焦慮和恐懼13（3）呼吸抑制降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞

劑量依賴性使呼吸頻率減慢、潮氣量減少

抑制呼吸時(shí)、不伴隨對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞的抑制

呼吸抑制是嗎啡中毒致死的主要原因呼吸抑制為嗎啡激動(dòng)延腦呼吸中樞的μ2阿片受體所致大劑量收縮支氣管.（3）呼吸抑制降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性14（4）鎮(zhèn)咳作用

鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)、對(duì)各種劇咳均有效；易成癮；與激動(dòng)延腦孤束核阿片受體有關(guān)。（4）鎮(zhèn)咳作用鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)、對(duì)各種劇咳均有效；易成癮；15（5）其他中樞作用縮瞳作用：激動(dòng)中腦蓋前核阿片受體、

使動(dòng)眼神經(jīng)興奮、引起瞳孔縮小。針尖樣瞳孔是嗎啡中毒的特征之一.催吐作用：興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）、引起惡心、嘔吐。抑制下丘腦釋GnRH、CRF、降低血漿ACTH、LH、FSH等的濃度促進(jìn)垂體后葉釋放抗利尿激素。抑制脊髓多突觸傳導(dǎo)、但興奮單突觸傳導(dǎo)、因而脊髓反射、肌張力可增強(qiáng)。（5）其他中樞作用縮瞳作用：激動(dòng)中腦蓋前核阿片受體、16

2、平滑肌止瀉致便秘

明顯提高胃腸道平滑肌張力、抑制推進(jìn)性蠕動(dòng)回盲瓣及肛門括約肌張力提高；消化液分泌減少；中樞抑制、便意遲鈍。使奧狄氏括約肌收縮、膽囊內(nèi)壓力升高、引起膽絞痛(阿托品可拮抗)提高膀胱括約肌張力、引起排尿困難。增加支氣管平滑肌張力、誘發(fā)/加重哮喘。對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用、延長產(chǎn)程。

2、平滑肌止瀉致便秘173、心血管系統(tǒng)擴(kuò)張阻力血管及容量血管機(jī)制：促進(jìn)組胺釋放；作用于孤束核阿片受體、使中樞交感張力降低、常用劑量對(duì)心率、心律、心肌收縮力無影響。大劑量可致心率減慢、體位性低血壓。Morphine能模擬缺血預(yù)適應(yīng)(IPC)保護(hù)缺血心肌、減少梗死病灶、減少死亡心肌數(shù)目（K+激活）抑制呼吸、CO2潴留、可產(chǎn)生繼發(fā)性腦血管擴(kuò)張、引起顱內(nèi)壓增高。

3、心血管系統(tǒng)擴(kuò)張阻力血管及容量血管18（三）臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛：對(duì)各種疼痛均有效用于其它鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛、如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等；血壓正常的心肌梗塞引起的心絞痛鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜作用擴(kuò)張血管作用內(nèi)臟絞痛、需加用解痙藥（阿托品）用于晚期癌痛（按照三級(jí)止痛的原則）椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。（三）臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛：對(duì)各種疼痛均有效192.心源性哮喘左心衰竭引起急性肺水腫致呼吸困難、可在強(qiáng)心苷、氨茶堿及吸氧的同時(shí)、靜注嗎啡。機(jī)制：

擴(kuò)張血管、降低外周阻力、減輕心臟負(fù)荷；

鎮(zhèn)靜作用、消除恐懼不安、減輕心臟負(fù)荷；

降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性、緩解呼吸困難。*?。?！伴休克、昏迷、痰液過多、嚴(yán)重肺部疾患者禁用、支氣管哮喘者禁用。2.心源性哮喘左心衰竭引起急性肺水腫致呼吸困難、可在強(qiáng)心苷203.止瀉：用于各型腹瀉以減輕癥狀。*常用阿片酊、復(fù)方樟腦酊；*對(duì)細(xì)菌性痢疾、應(yīng)合用抗生素。4.麻醉前給藥、復(fù)合麻醉用藥。

緩解疼痛和焦慮情緒大劑量嗎啡靜脈輸注曾一度用于復(fù)合全麻以施行心臟手術(shù)。近年來已被芬太尼及其衍生物取代。3.止瀉：用于各型腹瀉以減輕癥狀。21（四）不

良

反

應(yīng)1.一般不良反應(yīng)：是其主要作用的延伸

惡心、嘔吐、眩暈；嗜睡、偶見煩躁不安；便秘；排尿困難、尿潴留；膽絞痛；呼吸抑制、顱內(nèi)壓升高；體位性低血壓。

（四）不良反應(yīng)1.一般不良反應(yīng)：是其主要作用的延伸222.耐受性、成癮性

連續(xù)應(yīng)用嗎啡可出現(xiàn)明顯的耐受性（3-5天）最終成癮、一旦停藥則出現(xiàn)戒斷癥狀。戒斷表現(xiàn)：興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識(shí)喪失等。甚至造成社會(huì)危害。停藥6-10h出現(xiàn)戒斷癥狀、36-48h最嚴(yán)重、5天大部分癥狀消失。2.耐受性、成癮性連續(xù)應(yīng)用嗎啡可出現(xiàn)明顯的耐受性（3-5天233.急性中毒：用量過大引起。中毒癥狀：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔極度縮小呈針尖樣（兩側(cè)對(duì)稱、嚴(yán)重缺氧時(shí)擴(kuò)大）；血壓下降、紫紺、尿少、體溫下降呼吸抑制是嗎啡中毒致死的主要原因。搶救措施：納洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗嗎啡所致的呼吸抑制作用、如納絡(luò)酮無效則morphine中毒診斷可疑。對(duì)癥治療：給氧、人工呼吸、補(bǔ)液3.急性中毒：用量過大引起。24（五）禁忌癥新生兒、嬰兒；禁用于孕婦、產(chǎn)婦、哺乳婦。對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用、延長產(chǎn)程。禁用于支氣管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用和組胺釋放使支氣管收縮顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高者禁用。(腦血管擴(kuò)張)肝功能不全者慎用。診斷未明的疼痛如急腹癥不應(yīng)盲目止痛。膽絞痛者不能單獨(dú)使用。（五）禁忌癥新生兒、嬰兒；25人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶（度冷丁

pethidine、dolantin

）芬太尼

fentanyl

美沙酮二氫埃托啡人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶（度冷丁pethidine、dola26哌替啶

鹽酸哌替啶注射液50mg：1ml肌內(nèi)注射后10min出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用、45min達(dá)高峰、維持約2-4h。分布至各組織、可通過胎盤屏障、少量經(jīng)乳汁排出。主要在肝臟代謝、自腎排出、少量原型經(jīng)腎排出。（一）體內(nèi)過程

哌替啶

鹽酸哌替啶注射液50mg27（二）藥理作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng):與嗎啡相似、作用于CNS的μ阿片受體、產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的1/10、持續(xù)時(shí)間僅

2~4小時(shí)。少數(shù)患者有欣快感。成癮性較嗎啡慢而輕；呼吸抑制作用較弱；易致眩暈、惡心、嘔吐；對(duì)咳嗽中樞抑制較輕；有較弱阿托品樣作用、故無縮瞳作用。（二）藥理作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng):28

2.平滑肌中度提高胃腸道平滑肌及括約肌張力、減少推進(jìn)性蠕動(dòng)、因持續(xù)時(shí)間短不易引起便秘也無止瀉作用。較少引起尿潴留?？梢鹉懙览s肌痙攣、但比嗎啡弱。大劑量時(shí)可收縮支氣管平滑肌。治療量無效不對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮平滑肌的興奮作用、故不延長產(chǎn)程。3.心血管系統(tǒng)擴(kuò)張血管、引起體位性低血壓；抑制呼吸、導(dǎo)致

CO2蓄積、腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓升高。2.平滑肌29（三）臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛：用于各種劇痛、對(duì)內(nèi)臟絞痛應(yīng)合用解痙藥阿托品等。因哌替啶能通過胎盤、且新生兒對(duì)哌替啶的呼吸抑制作用極敏感；故產(chǎn)婦臨產(chǎn)前2~4小時(shí)內(nèi)不宜使用.（三）臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛：302.心源性哮喘：（可替代嗎啡）

擴(kuò)張血管、降低外周阻力、減輕心臟負(fù)荷；

消除恐懼不安情緒、減輕心臟負(fù)荷；

降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性、緩解呼吸困難。3.麻醉前給藥、靜脈復(fù)合全麻及人工冬眠：哌替啶的鎮(zhèn)靜作用可消除患者術(shù)前的緊張、恐懼情緒、并減少麻醉藥用量。哌替啶、氯丙嗪和異丙嗪組成冬眠合劑。2.心源性哮喘：（可替代嗎啡）31（四）不良反應(yīng)1一般不良反應(yīng)：眩暈、惡心、嘔吐、體位性低血壓、呼吸抑制、心悸。無便秘和尿潴留；不縮瞳；反出現(xiàn)瞳孔散大、口干、心動(dòng)過速等阿托品樣表現(xiàn)。2特殊不良反應(yīng)：久用可成癮和依賴、偶致震顫、肌肉痙攣、反射亢進(jìn)及驚厥。中毒出現(xiàn)的興奮癥狀納洛酮使其加重、只能用地西泮或巴比妥類解除。禁忌癥同嗎啡（四）不良反應(yīng)1一般不良反應(yīng)：32芬太尼及其衍生物

枸櫞酸芬太尼注射液0.1mg：2ml/0.5mg：10ml芬太尼

fentanyl舒芬太尼

sufentanyl阿芬太尼

alfentanyl瑞芬太尼

remifentanyl芬太尼及其衍生物

枸櫞酸芬太尼注射液0.1mg：2ml/0.33芬太尼脂溶性高、易通過血腦屏障、然后進(jìn)行再分布（尤其肌肉、脂肪組織）注藥20～90min后、Ct出現(xiàn)“第二較低峰值”、與藥物從周邊室轉(zhuǎn)移到血漿有關(guān)——由胃壁、肺釋放入循環(huán)中。單次注射作用時(shí)間短暫（再分布）、但消除半衰期較長4.2h。肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為主、代謝產(chǎn)物無活性。

（一）體內(nèi)過程芬太尼脂溶性高、易通過血腦屏障、然后進(jìn)行再分布（尤其肌肉、脂34（二）藥

理

作

用鎮(zhèn)痛作用：（以芬太尼為1）衍生物

鎮(zhèn)痛強(qiáng)度

效價(jià)比值

持續(xù)時(shí)間芬

太

尼

111（30min）阿芬太尼

1/41/15-301/3(超短效)舒芬太尼

5～1012瑞芬太尼

～

1（二）藥理作用鎮(zhèn)痛作用：（以芬太尼為1）35（二）藥理作用呼吸抑制作用程度基本相似、使呼吸頻率減慢；但持續(xù)時(shí)間各不相同。心血管抑制輕：——突出優(yōu)點(diǎn)心肌收縮力(－)；BP(－)；芬太尼、舒芬太尼引起心動(dòng)過緩、可用阿托品對(duì)抗；小劑量芬太尼、舒芬太尼可減弱氣管插管引起的高血壓反應(yīng)；——與孤束核及第Ⅸ、Ⅹ對(duì)腦神經(jīng)阿片受體結(jié)合、抑制來自咽喉部的刺激?？梢饜盒?、嘔吐；無組胺釋放作用。（二）藥理作用呼吸抑制作用程度基本相似、使呼吸頻率減慢；但持36（三）臨

床

應(yīng)

用對(duì)心血管影響小、幾乎取代嗎啡在心血管手術(shù)麻醉中的應(yīng)用。芬太尼是當(dāng)前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼是超短效鎮(zhèn)痛藥、長時(shí)間滴注消除半衰期不延長——21世紀(jì)的阿片類藥（三）臨床應(yīng)用對(duì)心血管影響小、幾乎取代嗎啡在心血管手術(shù)37（三）臨

床

應(yīng)

用復(fù)合全麻的組成部分。Ⅱ型神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)(NLA):芬太尼+氟哌利多——氟芬合劑

心血管手術(shù)麻醉；——安全性好舒芬太尼鎮(zhèn)痛最強(qiáng)、復(fù)合全麻效果更佳、心血管狀態(tài)更穩(wěn)定阿芬太尼－短效、很少蓄積、適于靜脈滴注；瑞芬太尼—消除迅速；更適于靜脈滴注；

缺點(diǎn)：術(shù)后無鎮(zhèn)痛作用。（三）臨床應(yīng)用復(fù)合全麻的組成部分。38（四）不

良

反

應(yīng)可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬、影響通氣

——肌松藥或阿片受體拮抗藥處理。反復(fù)注射出現(xiàn)延遲性抑制。依賴性、但較嗎啡和哌替啶輕。

（四）不良反應(yīng)可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬、影響通氣39阿片受體阻斷藥納洛酮（naloxone）與嗎啡結(jié)構(gòu)極相似、為阿片受體完全、競(jìng)爭(zhēng)性阻斷藥、對(duì)4型阿片受體都有拮抗作用、強(qiáng)度依次為μ>κ>δ能拮抗嗎啡、哌替啶、芬太尼、二氫埃托啡的作用、消除中毒癥狀、少量即可解除呼吸抑制、瞳孔縮小、胃腸道痙攣、顱內(nèi)壓↑等拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用；對(duì)嗎啡成癮者可迅速誘發(fā)戒斷癥狀。本身對(duì)正常人無藥理活性及毒性；阿片受體阻斷藥納洛酮（naloxone）40阿片受體阻斷藥用于麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒、手術(shù)后阿片類引起的中樞抑制的拮抗對(duì)腦梗死、急性乙醇中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒有一定療效小劑量用于對(duì)阿片成癮患者的診斷。鎮(zhèn)痛藥研究的重要工具藥半衰期短、持續(xù)時(shí)間2.5-3h、需多次給藥。阿片受體阻斷藥用于麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒、41非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬朵

tramadol：

機(jī)制：有較弱的μ受體激動(dòng)作用。抑制NA、5-HT再攝取。

其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳作用比嗎啡弱、無呼吸抑制、便秘不抑制嗎啡戒斷、也不為納洛酮所催癮。

耐受性、依賴性輕。用于術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期癌痛不能作為嗎啡類代用品用于脫毒非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬朵tramadol：42制劑及用法藥名規(guī)格用法極量鹽酸嗎啡注射劑：10mg/ml;片劑：5mg口服5-10mg/次；皮下注射：10mg/次。極量：口服30mg/次、100mg/d；皮下注射：20mg/次、、60mg/d鹽酸哌替啶注射劑：50mg/ml；100mg/ml肌內(nèi)注射：50-100mg/次極量：肌內(nèi)注射：150mg/次、、600mg/d枸櫞酸芬太尼注射劑：0.1mg/2ml0.5mg/10ml皮下或肌內(nèi)注射0.05-0.1mg/次制劑及用法藥名規(guī)格用法極量鹽酸嗎啡注射劑：10mg/ml;片43臨床用法用量1、嗎啡：手術(shù)后鎮(zhèn)痛注入硬膜外間隙，成人自腰脊部位注入，一次極限5mg，胸脊部位應(yīng)減為2～3mg，按一定的間隔可重復(fù)給藥多次。注入蛛網(wǎng)膜下腔，一次0.1～0.3mg。原則上不再重復(fù)給藥。2、哌替啶：注射，成人肌內(nèi)注射常用量：一次25～100mg，一日100～400mg；極量：一次150mg，一日600mg。靜脈注射成人一次按體重以0.3mg/kg為限。冬眠合劑：氯丙嗪(冬眠靈)50mg，哌替啶(度冷丁)100mg，異丙嗪(非那根)50mg。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注3、芬太尼：全麻誘導(dǎo)：0.1-0.3mg靜脈注射，全麻維持：每30-60min追加0.05-0.1mg。氟芬合劑：氟派利多2.5mg（0.05-0.1mg/kg）+芬太尼0.05mg（1.0-2.0ug/kg）臨床用法用量1、嗎啡：手術(shù)后鎮(zhèn)痛注入硬膜外間隙，成人自腰脊部44第二部分：局麻藥

（localanesthetics)

第二部分：局麻藥

（localanesthetics)45定義

局部麻醉藥（localanesthetics）簡(jiǎn)稱局麻藥、是一類能可逆地阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)生和傳導(dǎo)、在意識(shí)清醒的的條件下、使有關(guān)神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)暫時(shí)性、可逆性感覺喪失的藥物。

局麻藥被吸收或被直接注入血管時(shí)、可產(chǎn)生全身作用。血藥濃度達(dá)一定水平時(shí)、可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及其他器官功能。定義局部麻醉藥（localanesthetics46概述分類局麻藥作用機(jī)制藥理作用體內(nèi)過程不良反應(yīng)概述分類47一、局麻藥分類依中間鍵不同、局麻藥可分為兩大類酯類：普魯卡因氯普魯卡因丁卡因酰胺類：利多卡因布比卡因羅哌卡因依作用實(shí)效不同、局麻藥可分為三大類短效：普魯卡因氯普魯卡因中效：利多卡因

長效：丁卡因

布比卡因羅哌卡因

一、局麻藥分類依中間鍵不同、局麻藥可分為兩大類48分類和構(gòu)效關(guān)系局麻藥的分子結(jié)構(gòu)決定其理化性質(zhì)和藥理性質(zhì)。脂溶性的大小與局麻作用的強(qiáng)度相關(guān)。蛋白結(jié)合率可影響藥物作用的時(shí)效?？偟恼f來、酰胺類局麻藥起效快、彌散廣、阻滯明顯、時(shí)效長、臨床應(yīng)用比酯類局麻藥廣泛。分類和構(gòu)效關(guān)系局麻藥的分子結(jié)構(gòu)決定其理化49常用局麻藥的理化性質(zhì)

和麻醉作用常用局麻藥的理化性質(zhì)

和麻醉作用50二、局麻藥作用機(jī)制

局麻藥對(duì)任何神經(jīng)（外周或中樞、傳入或傳出、突起或胞體、末梢或突觸）都有阻斷作用、使其興奮閾升高、動(dòng)作電位降低、傳導(dǎo)速度減慢、直至完全喪失興奮性和傳導(dǎo)性。此時(shí)神經(jīng)細(xì)胞膜仍能保持正常的跨膜靜息電位、但對(duì)任何刺激均不引起去極化。局麻藥能阻止產(chǎn)生動(dòng)作電位所必需的鈉離子的內(nèi)流、因而引起局部麻醉作用二、局麻藥作用機(jī)制局麻藥對(duì)任何神經(jīng)（外51三、局麻藥的藥理作用麻藥對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)有阻滯作用。阻滯的程度與局麻藥的劑量、濃度、神經(jīng)纖維的類別以及刺激的強(qiáng)度等因素有關(guān)。濃度痛覺冷熱觸覺深部感覺運(yùn)動(dòng)局部麻醉作用三、局麻藥的藥理作用麻藥對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)52吸收作用吸收作用

局麻藥的劑量或濃度過高、或?qū)⑺幬镎`注入血管內(nèi)、血中藥物達(dá)一定濃度能引起全身作用、最重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的反應(yīng)、這實(shí)際上是局麻藥的毒性反應(yīng)。吸收作用吸收作用局麻藥的劑量或濃度過高、或?qū)⑺?3局麻藥的藥理作用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)通常是抑制作用、但中毒時(shí)多表現(xiàn)為先興奮后抑制。呼吸先停直接抑制作用、使心肌收縮性減弱、不應(yīng)期延長、傳導(dǎo)減慢及血管平滑肌松弛＞局麻藥的藥理作用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)通常是抑制作用、但中541、劑量影響局麻藥藥理作用的因素影響局麻藥藥理作用的因素濃度容量1、劑量影響局麻藥藥理作用的因素影響局麻藥藥理作用的因素55影響局麻藥藥理作用的因素影響局麻藥藥理作用的因素2、加入血管收縮藥1︰20萬（5μg·ml-1)減慢局麻藥吸收延長局麻藥的作用時(shí)間影響局麻藥藥理作用的因素影響局麻藥藥理作用的因素2、加入血管56影響局麻藥藥理作用的因素影響局麻藥藥理作用的因素3、PHPH可影響局麻藥通透神經(jīng)膜的能力。PH值升高、堿基濃度增加、增強(qiáng)局麻藥通透神經(jīng)膜的能力。4、局麻藥的混合應(yīng)用影響局麻藥藥理作用的因素影響局麻藥藥理作用的因素3、PHP57體內(nèi)過程劑量大小、注藥部位、是否加用血管收縮藥都可影響血藥濃度。于不同部位注射局麻藥后、血藥濃度遞減順序依次為：肋間＞骶管＞硬膜外＞臂叢＞蛛網(wǎng)膜下隙＞皮下浸潤。另外、局麻藥的吸收速率與該部位血流灌注充足與否直接有關(guān)。局麻藥液中加入血管收縮藥可降低吸收速率1、吸收四、體內(nèi)過程體內(nèi)過程劑量大小、注藥部位、是否加用血管收582藥物的分布局麻藥的分布取決于各藥理化性質(zhì)、各組織器官的血流量等因素。2藥物的分布局麻藥的分布取決于各藥理化性質(zhì)、各組織器官的593生物轉(zhuǎn)化與排泄酯類局麻藥主要通過假性膽堿酯酶水解、也有小部分局麻藥以原形排出。酰胺類局麻藥主要通過肝微粒體酶、酰胺酶分解。主要經(jīng)腎臟排泄。3生物轉(zhuǎn)化與排泄酯類局麻藥主要通過假性膽堿酯酶水解、也有小60五、不良反應(yīng)五、不良反應(yīng)611毒性反應(yīng)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性。原因是血液中局麻藥的濃度過高。毒性反應(yīng)發(fā)生的主要原因是單位時(shí)間內(nèi)誤用了超劑量或?qū)⑦^量的局麻藥直接注入血管。1毒性反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性。原因是血液62①使用局麻藥的安全劑量；②在局麻藥液中加入血管收縮藥、延緩吸收；③注藥時(shí)注意回吸、避免血管內(nèi)意外給藥；④警惕毒性反應(yīng)先兆、如突然入睡、多語、驚恐、肌抽搐等；⑤麻醉前盡量糾正病人的病理狀態(tài)、如高熱、低血容量、心衰、貧血及酸中毒。術(shù)中避免缺氧和CO２蓄積。局麻藥毒性反應(yīng)的預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)的預(yù)防①使用局麻藥的安全劑量；局麻藥毒性反應(yīng)的預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)的63局麻藥毒性反應(yīng)的治療局麻藥毒性反應(yīng)的治療①立即停藥、保持病人呼吸道通暢、給氧。輕度的毒性反應(yīng)多屬一過性、一般無需特殊處理即能很快恢復(fù)；②如遇病人極其緊張甚至煩躁、可靜脈注射地西泮0.1～0.3mg·kg-1；局麻藥毒性反應(yīng)的治療局麻藥毒性反應(yīng)的治療①立即停藥、保持病人64③如驚厥發(fā)生、除吸氧或人工呼吸外、應(yīng)及時(shí)控制驚厥的發(fā)作?？山o氧后即給以地西泮、短效肌松藥、氣管內(nèi)插管、人工呼吸。硫噴妥鈉極易抑制呼吸、循環(huán)、用時(shí)需特別謹(jǐn)慎；局麻藥毒性反應(yīng)的治療局麻藥毒性反應(yīng)的治療③如驚厥發(fā)生、除吸氧或人工呼吸外、應(yīng)及時(shí)控制驚厥的發(fā)作。可給65局麻藥毒性反應(yīng)的治療局麻藥毒性反應(yīng)的治療④應(yīng)注意循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定和監(jiān)測(cè)病人體溫。因嚴(yán)重而長時(shí)驚厥所致缺氧可引起中樞性高熱、后者已提示有缺氧性腦損傷。發(fā)生低血壓應(yīng)及時(shí)有效地作對(duì)癥處理、一般先靜脈注射麻黃堿10～30mg、療效不佳改用多巴胺20～40mg或間經(jīng)胺0.5～5.0mg。局麻藥毒性反應(yīng)的治療局麻藥毒性反應(yīng)的治療④應(yīng)注意循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)662高敏反應(yīng)：指病人接受小量麻醉藥可突然發(fā)生暈厥、呼吸抑制甚至循環(huán)衰竭等毒性反應(yīng)的先兆、一般歸因于個(gè)體差異。3特異質(zhì)反應(yīng)：指病人接受及小劑量的局麻藥即可引起嚴(yán)重毒性反應(yīng)、及其罕見、可能于遺傳相關(guān)、與變態(tài)反應(yīng)不同的是沒有致敏過程。其他不良反應(yīng)2高敏反應(yīng)：指病人接受小量麻醉藥可突然發(fā)生暈厥、呼吸抑制674變態(tài)反應(yīng)：屬于抗原抗體反應(yīng)、輕者可見皮膚斑疹和血管性水腫、重者為呼吸道粘膜水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫、循環(huán)衰竭、危及生命5局部組織損傷：正常情況下及少見。原有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、脊髓外傷或炎癥等。神經(jīng)細(xì)胞對(duì)麻醉藥比較敏感、容易誘發(fā)或加重神經(jīng)并發(fā)癥。4變態(tài)反應(yīng)：屬于抗原抗體反應(yīng)、輕者可見皮膚斑疹和血管性水腫68科室常用局麻藥利多卡因Lidocaine布比卡因bupivacaine羅哌卡因ropivacaine科室常用局麻藥利多卡因Lidocaine69酰胺類局麻藥酰胺類局麻藥利多卡因Lidocaine為中效局麻藥。利多卡因鹽酸鹽水溶液穩(wěn)定、高壓消毒或長時(shí)間貯存不分解、不變質(zhì)。具起效快、穿透性強(qiáng)、彌散廣、無明顯擴(kuò)張血管作用的特點(diǎn)。酰胺類局麻藥酰胺類局麻藥利多卡因Lidocaine為中70利多卡因利多卡因

其中樞作用隨藥物濃度增加而增大、血藥濃度較低時(shí)、病人表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜、痛閾提高。血藥濃度超過5μg·ml-1時(shí)、可出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀、甚至引起驚厥。利多卡因利多卡因其中樞作用隨藥物濃度增加而增大、血藥71利多卡因利多卡因用藥后1h內(nèi)可有80%-90％進(jìn)入血液循環(huán)、與血漿蛋白結(jié)合。進(jìn)入體內(nèi)的利多卡因約72％在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化和降解、代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出。僅有3％～5％左右以原形從尿排出。還可有3％左右由膽汁排泄。體內(nèi)過程利多卡因利多卡因用藥后1h內(nèi)可有80%-90％進(jìn)入血液循72利多卡因

臨床應(yīng)用表面麻醉浸潤麻醉神經(jīng)阻滯麻醉硬膜外阻滯利多卡因臨床應(yīng)用表面麻醉73利多卡因利多卡因臨床應(yīng)用利多卡因利多卡因臨床應(yīng)用74利多卡因利多卡因臨床應(yīng)用利多卡因利多卡因臨床應(yīng)用75布比卡因布比卡因布比卡因（bupivacaine)為長效局麻藥。鹽酸鹽水溶液穩(wěn)定、其麻醉作用比利多卡因強(qiáng)3～4倍、作用時(shí)效與丁卡因相似或更長些。布比卡因布比卡因布比卡因（bupivacaine)為長效局麻76布比卡因布比卡因起效時(shí)間較短、約3～5min。對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯與藥物濃度有關(guān)、濃度為0.125％～0.5％時(shí)對(duì)感覺神經(jīng)阻滯良好；濃度為0.75％時(shí)可產(chǎn)生較好的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。主要在肝臟代謝、代謝產(chǎn)物麻醉作用僅為布比卡因的1/3。大部分藥物經(jīng)代謝后由腎臟排泄、僅小量以原形隨尿排出體內(nèi)過程布比卡因布比卡因起效時(shí)間較短、約3～5min。對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻77布比卡因布比卡因用量偏大時(shí)可致血壓下降、脈搏緩慢、但并不比利多卡因更嚴(yán)重。血藥濃度超過1.2～5.0μg·ml-1出現(xiàn)毒性反應(yīng)。毒性與丁卡因相當(dāng)或稍弱；比甲哌卡因大3～4倍；比利多卡因大4倍、心臟毒性尤應(yīng)注意。布比卡因布比卡因用量偏大時(shí)可致血壓下降、脈搏緩慢、但并不比利78布比卡因

臨床應(yīng)用脊髓麻醉硬膜外阻滯低濃度布比卡因（0.125%-0.25%）局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉布比卡因臨床應(yīng)用79布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因80羅哌卡因羅哌卡因（ropivacaine）為長效局麻藥。臨床新藥羅哌卡因羅哌卡因（ropivacaine）為長效局麻藥。臨床81羅哌卡因

其對(duì)神經(jīng)的阻滯作用比布比卡因強(qiáng)、對(duì)感覺纖維的阻滯優(yōu)于運(yùn)動(dòng)纖維、患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)障礙迅速消失。羅哌卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)毒性、心臟毒性均比布比卡因小、麻醉效果確切、作用時(shí)間長。低濃度羅哌卡因(2mg·ml-1）用于急性疼痛、如分娩及術(shù)后鎮(zhèn)痛等。高濃度的羅哌卡因（7.5—10mg·ml-1）用于硬膜外阻滯和神經(jīng)阻滯。羅哌卡因臨床新藥羅哌卡因其對(duì)神經(jīng)的阻滯作用比布比卡因強(qiáng)、對(duì)感覺纖82制劑及用法藥名規(guī)格用法極量鹽酸利多卡因注射劑：100mg/5ml2%/5ml、10ml、20ml用于各種神經(jīng)阻滯和表面麻醉、治療室性心率失常；4%用于表面麻醉極量：400mg鹽酸布比卡因注射劑：37.5mg/5ml0.25%、0.5%、0.75%/5ml用于神經(jīng)阻滯硬膜外阻滯及鎮(zhèn)痛；0.5%、0.75%/2ml用于脊髓麻醉極量：150mg鹽酸羅哌卡因注射劑：2mg/ml、7.5mg/ml、10mg/ml；粉針劑：75mg2mg/ml用于急性疼痛治療；0.25%-0.5%濃度用于神經(jīng)阻滯；0.5%-1.0%濃度用于硬膜外阻滯極量：神經(jīng)組織200mg；硬膜外阻滯150mg制劑及用法藥名規(guī)格用法極量鹽酸利多卡因注射劑：100mg/583謝謝分享

謝謝分享84科室常用麻醉性鎮(zhèn)痛藥與局麻藥簡(jiǎn)析

自貢市婦幼保健院麻醉科袁茜科室常用麻醉性鎮(zhèn)痛藥與局麻藥簡(jiǎn)析自貢市婦幼保健院麻85緩解疼痛的藥物分類廣義鎮(zhèn)痛藥：

鎮(zhèn)痛藥：又稱“阿片類鎮(zhèn)痛藥”、“麻醉性鎮(zhèn)痛藥”、“成癮性鎮(zhèn)痛藥”、“中樞性鎮(zhèn)痛藥”

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥部分抗抑郁藥

對(duì)某些特殊疼痛狀態(tài)有效的藥物（卡馬西平）局麻藥緩解疼痛的藥物分類廣義鎮(zhèn)痛藥：86主要內(nèi)容麻醉性鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、哌替啶、芬太尼）局麻藥（利多卡因、布比卡因、羅哌卡因）主要內(nèi)容麻醉性鎮(zhèn)痛藥87第一部分：麻醉性鎮(zhèn)痛藥

(narcitucanalgesics)第一部分：麻醉性鎮(zhèn)痛藥

(narcitucanalgesi88麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類鎮(zhèn)痛藥：為一類作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、選擇性減輕或緩解疼痛、對(duì)其它感覺無明顯影響、并保持意識(shí)清醒的藥物。鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、用于劇痛。

阿片受體激動(dòng)藥：?jiǎn)岱?、哌替啶、芬太尼、可待因、埃托啡、美沙酮部分激?dòng)藥：噴他佐辛、丁丙諾啡其他鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)痛定、曲馬朵麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類鎮(zhèn)痛藥：為一類作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、選擇性減輕89作

用

機(jī)

制阿片類作用于阿片受體（、

、、

）膜電位超極化神經(jīng)末梢的遞質(zhì)（P物質(zhì)、Ach、NA、DA等）釋放減少阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞產(chǎn)生各種效應(yīng)阿片類作用于CNS阿片受體、抑制P物質(zhì)的釋放、產(chǎn)生鎮(zhèn)痛等其他作用。

作用機(jī)制阿片類作用于阿片受體（、、、）90阿片受體激動(dòng)藥指主要作用于μ受體的激動(dòng)藥、典型代表—嗎啡、自哌替啶合成以來又相繼合成一系列藥物、目前臨床麻醉應(yīng)用最廣泛的是—芬太尼及其衍生物。麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要指此類。特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大、反復(fù)應(yīng)用易成癮、呼吸抑制。需按《麻醉藥物管理?xiàng)l例》嚴(yán)加管理。阿片受體激動(dòng)藥指主要作用于μ受體的激動(dòng)藥、典型代表—嗎91阿片受體激動(dòng)藥體內(nèi)過程藥理作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)禁忌癥阿片受體激動(dòng)藥體內(nèi)過程92嗎

啡morphine

鹽酸嗎啡注射液10mg：1ml

嗎啡是阿片中的主要生物堿嗎啡morphine

鹽93（一）體內(nèi)過程口服首過消除明顯；皮下、肌內(nèi)注射吸收較好。脂溶性低、少量通過血腦屏障、但足以發(fā)揮藥理作用。血漿蛋白結(jié)合率低（約35%）主要在肝臟代謝、大部分自腎排出T1/2=2.5-3.5h可通過胎盤、也可經(jīng)乳汁分泌（一）體內(nèi)過程口服首過消除明顯；皮下、肌內(nèi)注射吸收較好。94（二）藥

理

作

用1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：（1）鎮(zhèn)痛（2）鎮(zhèn)靜、致欣快（3）呼吸抑制（4）鎮(zhèn)咳（5）其他

2、平滑肌3、心血管系統(tǒng)（二）藥理作用1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：951、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)各種軀體內(nèi)臟疼痛均有效對(duì)持續(xù)性鈍痛的效果大于間斷性銳痛。對(duì)組織損傷、炎性疼痛及腫瘤所致疼痛的效果大于神經(jīng)性疼痛。椎管內(nèi)給藥產(chǎn)生節(jié)段性鎮(zhèn)痛、無意識(shí)消失、對(duì)視聽覺無影響。該作用與激動(dòng)丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)及脊髓膠質(zhì)區(qū)的阿片受體有關(guān)。(1)鎮(zhèn)痛1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)各種軀體內(nèi)臟疼痛均有效(1)96（2）鎮(zhèn)靜、致欣快作用有明顯鎮(zhèn)靜作用、能消除緊張、焦慮和恐懼等情緒反應(yīng)

提高患者對(duì)疼痛的耐受力

安靜環(huán)境下易誘導(dǎo)入睡、但易被喚醒

部分病人可出現(xiàn)欣快癥（euphoria）

（此作用與病人所處的狀態(tài)有關(guān)）（2）鎮(zhèn)靜、致欣快作用有明顯鎮(zhèn)靜作用、能消除緊張、焦慮和恐懼97（3）呼吸抑制降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞

劑量依賴性使呼吸頻率減慢、潮氣量減少

抑制呼吸時(shí)、不伴隨對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞的抑制

呼吸抑制是嗎啡中毒致死的主要原因呼吸抑制為嗎啡激動(dòng)延腦呼吸中樞的μ2阿片受體所致大劑量收縮支氣管.（3）呼吸抑制降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性98（4）鎮(zhèn)咳作用

鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)、對(duì)各種劇咳均有效；易成癮；與激動(dòng)延腦孤束核阿片受體有關(guān)。（4）鎮(zhèn)咳作用鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)、對(duì)各種劇咳均有效；易成癮；99（5）其他中樞作用縮瞳作用：激動(dòng)中腦蓋前核阿片受體、

使動(dòng)眼神經(jīng)興奮、引起瞳孔縮小。針尖樣瞳孔是嗎啡中毒的特征之一.催吐作用：興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）、引起惡心、嘔吐。抑制下丘腦釋GnRH、CRF、降低血漿ACTH、LH、FSH等的濃度促進(jìn)垂體后葉釋放抗利尿激素。抑制脊髓多突觸傳導(dǎo)、但興奮單突觸傳導(dǎo)、因而脊髓反射、肌張力可增強(qiáng)。（5）其他中樞作用縮瞳作用：激動(dòng)中腦蓋前核阿片受體、100

2、平滑肌止瀉致便秘

明顯提高胃腸道平滑肌張力、抑制推進(jìn)性蠕動(dòng)回盲瓣及肛門括約肌張力提高；消化液分泌減少；中樞抑制、便意遲鈍。使奧狄氏括約肌收縮、膽囊內(nèi)壓力升高、引起膽絞痛(阿托品可拮抗)提高膀胱括約肌張力、引起排尿困難。增加支氣管平滑肌張力、誘發(fā)/加重哮喘。對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用、延長產(chǎn)程。

2、平滑肌止瀉致便秘1013、心血管系統(tǒng)擴(kuò)張阻力血管及容量血管機(jī)制：促進(jìn)組胺釋放；作用于孤束核阿片受體、使中樞交感張力降低、常用劑量對(duì)心率、心律、心肌收縮力無影響。大劑量可致心率減慢、體位性低血壓。Morphine能模擬缺血預(yù)適應(yīng)(IPC)保護(hù)缺血心肌、減少梗死病灶、減少死亡心肌數(shù)目（K+激活）抑制呼吸、CO2潴留、可產(chǎn)生繼發(fā)性腦血管擴(kuò)張、引起顱內(nèi)壓增高。

3、心血管系統(tǒng)擴(kuò)張阻力血管及容量血管102（三）臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛：對(duì)各種疼痛均有效用于其它鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛、如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等；血壓正常的心肌梗塞引起的心絞痛鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜作用擴(kuò)張血管作用內(nèi)臟絞痛、需加用解痙藥（阿托品）用于晚期癌痛（按照三級(jí)止痛的原則）椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。（三）臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛：對(duì)各種疼痛均有效1032.心源性哮喘左心衰竭引起急性肺水腫致呼吸困難、可在強(qiáng)心苷、氨茶堿及吸氧的同時(shí)、靜注嗎啡。機(jī)制：

擴(kuò)張血管、降低外周阻力、減輕心臟負(fù)荷；

鎮(zhèn)靜作用、消除恐懼不安、減輕心臟負(fù)荷；

降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性、緩解呼吸困難。*?。?！伴休克、昏迷、痰液過多、嚴(yán)重肺部疾患者禁用、支氣管哮喘者禁用。2.心源性哮喘左心衰竭引起急性肺水腫致呼吸困難、可在強(qiáng)心苷1043.止瀉：用于各型腹瀉以減輕癥狀。*常用阿片酊、復(fù)方樟腦酊；*對(duì)細(xì)菌性痢疾、應(yīng)合用抗生素。4.麻醉前給藥、復(fù)合麻醉用藥。

緩解疼痛和焦慮情緒大劑量嗎啡靜脈輸注曾一度用于復(fù)合全麻以施行心臟手術(shù)。近年來已被芬太尼及其衍生物取代。3.止瀉：用于各型腹瀉以減輕癥狀。105（四）不

良

反

應(yīng)1.一般不良反應(yīng)：是其主要作用的延伸

惡心、嘔吐、眩暈；嗜睡、偶見煩躁不安；便秘；排尿困難、尿潴留；膽絞痛；呼吸抑制、顱內(nèi)壓升高；體位性低血壓。

（四）不良反應(yīng)1.一般不良反應(yīng)：是其主要作用的延伸1062.耐受性、成癮性

連續(xù)應(yīng)用嗎啡可出現(xiàn)明顯的耐受性（3-5天）最終成癮、一旦停藥則出現(xiàn)戒斷癥狀。戒斷表現(xiàn)：興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識(shí)喪失等。甚至造成社會(huì)危害。停藥6-10h出現(xiàn)戒斷癥狀、36-48h最嚴(yán)重、5天大部分癥狀消失。2.耐受性、成癮性連續(xù)應(yīng)用嗎啡可出現(xiàn)明顯的耐受性（3-5天1073.急性中毒：用量過大引起。中毒癥狀：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔極度縮小呈針尖樣（兩側(cè)對(duì)稱、嚴(yán)重缺氧時(shí)擴(kuò)大）；血壓下降、紫紺、尿少、體溫下降呼吸抑制是嗎啡中毒致死的主要原因。搶救措施：納洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗嗎啡所致的呼吸抑制作用、如納絡(luò)酮無效則morphine中毒診斷可疑。對(duì)癥治療：給氧、人工呼吸、補(bǔ)液3.急性中毒：用量過大引起。108（五）禁忌癥新生兒、嬰兒；禁用于孕婦、產(chǎn)婦、哺乳婦。對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用、延長產(chǎn)程。禁用于支氣管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用和組胺釋放使支氣管收縮顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高者禁用。(腦血管擴(kuò)張)肝功能不全者慎用。診斷未明的疼痛如急腹癥不應(yīng)盲目止痛。膽絞痛者不能單獨(dú)使用。（五）禁忌癥新生兒、嬰兒；109人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶（度冷丁

pethidine、dolantin

）芬太尼

fentanyl

美沙酮二氫埃托啡人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶（度冷丁pethidine、dola110哌替啶

鹽酸哌替啶注射液50mg：1ml肌內(nèi)注射后10min出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用、45min達(dá)高峰、維持約2-4h。分布至各組織、可通過胎盤屏障、少量經(jīng)乳汁排出。主要在肝臟代謝、自腎排出、少量原型經(jīng)腎排出。（一）體內(nèi)過程

哌替啶

鹽酸哌替啶注射液50mg111（二）藥理作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng):與嗎啡相似、作用于CNS的μ阿片受體、產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的1/10、持續(xù)時(shí)間僅

2~4小時(shí)。少數(shù)患者有欣快感。成癮性較嗎啡慢而輕；呼吸抑制作用較弱；易致眩暈、惡心、嘔吐；對(duì)咳嗽中樞抑制較輕；有較弱阿托品樣作用、故無縮瞳作用。（二）藥理作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng):112

2.平滑肌中度提高胃腸道平滑肌及括約肌張力、減少推進(jìn)性蠕動(dòng)、因持續(xù)時(shí)間短不易引起便秘也無止瀉作用。較少引起尿潴留?？梢鹉懙览s肌痙攣、但比嗎啡弱。大劑量時(shí)可收縮支氣管平滑肌。治療量無效不對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮平滑肌的興奮作用、故不延長產(chǎn)程。3.心血管系統(tǒng)擴(kuò)張血管、引起體位性低血壓；抑制呼吸、導(dǎo)致

CO2蓄積、腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓升高。2.平滑肌113（三）臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛：用于各種劇痛、對(duì)內(nèi)臟絞痛應(yīng)合用解痙藥阿托品等。因哌替啶能通過胎盤、且新生兒對(duì)哌替啶的呼吸抑制作用極敏感；故產(chǎn)婦臨產(chǎn)前2~4小時(shí)內(nèi)不宜使用.（三）臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛：1142.心源性哮喘：（可替代嗎啡）

擴(kuò)張血管、降低外周阻力、減輕心臟負(fù)荷；

消除恐懼不安情緒、減輕心臟負(fù)荷；

降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性、緩解呼吸困難。3.麻醉前給藥、靜脈復(fù)合全麻及人工冬眠：哌替啶的鎮(zhèn)靜作用可消除患者術(shù)前的緊張、恐懼情緒、并減少麻醉藥用量。哌替啶、氯丙嗪和異丙嗪組成冬眠合劑。2.心源性哮喘：（可替代嗎啡）115（四）不良反應(yīng)1一般不良反應(yīng)：眩暈、惡心、嘔吐、體位性低血壓、呼吸抑制、心悸。無便秘和尿潴留；不縮瞳；反出現(xiàn)瞳孔散大、口干、心動(dòng)過速等阿托品樣表現(xiàn)。2特殊不良反應(yīng)：久用可成癮和依賴、偶致震顫、肌肉痙攣、反射亢進(jìn)及驚厥。中毒出現(xiàn)的興奮癥狀納洛酮使其加重、只能用地西泮或巴比妥類解除。禁忌癥同嗎啡（四）不良反應(yīng)1一般不良反應(yīng)：116芬太尼及其衍生物

枸櫞酸芬太尼注射液0.1mg：2ml/0.5mg：10ml芬太尼

fentanyl舒芬太尼

sufentanyl阿芬太尼

alfentanyl瑞芬太尼

remifentanyl芬太尼及其衍生物

枸櫞酸芬太尼注射液0.1mg：2ml/0.117芬太尼脂溶性高、易通過血腦屏障、然后進(jìn)行再分布（尤其肌肉、脂肪組織）注藥20～90min后、Ct出現(xiàn)“第二較低峰值”、與藥物從周邊室轉(zhuǎn)移到血漿有關(guān)——由胃壁、肺釋放入循環(huán)中。單次注射作用時(shí)間短暫（再分布）、但消除半衰期較長4.2h。肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為主、代謝產(chǎn)物無活性。

（一）體內(nèi)過程芬太尼脂溶性高、易通過血腦屏障、然后進(jìn)行再分布（尤其肌肉、脂118（二）藥

理

作

用鎮(zhèn)痛作用：（以芬太尼為1）衍生物

鎮(zhèn)痛強(qiáng)度

效價(jià)比值

持續(xù)時(shí)間芬

太

尼

111（30min）阿芬太尼

1/41/15-301/3(超短效)舒芬太尼

5～1012瑞芬太尼

～

1（二）藥理作用鎮(zhèn)痛作用：（以芬太尼為1）119（二）藥理作用呼吸抑制作用程度基本相似、使呼吸頻率減慢；但持續(xù)時(shí)間各不相同。心血管抑制輕：——突出優(yōu)點(diǎn)心肌收縮力(－)；BP(－)；芬太尼、舒芬太尼引起心動(dòng)過緩、可用阿托品對(duì)抗；小劑量芬太尼、舒芬太尼可減弱氣管插管引起的高血壓反應(yīng)；——與孤束核及第Ⅸ、Ⅹ對(duì)腦神經(jīng)阿片受體結(jié)合、抑制來自咽喉部的刺激?？梢饜盒摹I吐；無組胺釋放作用。（二）藥理作用呼吸抑制作用程度基本相似、使呼吸頻率減慢；但持120（三）臨

床

應(yīng)

用對(duì)心血管影響小、幾乎取代嗎啡在心血管手術(shù)麻醉中的應(yīng)用。芬太尼是當(dāng)前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼是超短效鎮(zhèn)痛藥、長時(shí)間滴注消除半衰期不延長——21世紀(jì)的阿片類藥（三）臨床應(yīng)用對(duì)心血管影響小、幾乎取代嗎啡在心血管手術(shù)121（三）臨

床

應(yīng)

用復(fù)合全麻的組成部分。Ⅱ型神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)(NLA):芬太尼+氟哌利多——氟芬合劑

心血管手術(shù)麻醉；——安全性好舒芬太尼鎮(zhèn)痛最強(qiáng)、復(fù)合全麻效果更佳、心血管狀態(tài)更穩(wěn)定阿芬太尼－短效、很少蓄積、適于靜脈滴注；瑞芬太尼—消除迅速；更適于靜脈滴注；

缺點(diǎn)：術(shù)后無鎮(zhèn)痛作用。（三）臨床應(yīng)用復(fù)合全麻的組成部分。122（四）不

良

反

應(yīng)可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬、影響通氣

——肌松藥或阿片受體拮抗藥處理。反復(fù)注射出現(xiàn)延遲性抑制。依賴性、但較嗎啡和哌替啶輕。

（四）不良反應(yīng)可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬、影響通氣123阿片受體阻斷藥納洛酮（naloxone）與嗎啡結(jié)構(gòu)極相似、為阿片受體完全、競(jìng)爭(zhēng)性阻斷藥、對(duì)4型阿片受體都有拮抗作用、強(qiáng)度依次為μ>κ>δ能拮抗嗎啡、哌替啶、芬太尼、二氫埃托啡的作用、消除中毒癥狀、少量即可解除呼吸抑制、瞳孔縮小、胃腸道痙攣、顱內(nèi)壓↑等拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用；對(duì)嗎啡成癮者可迅速誘發(fā)戒斷癥狀。本身對(duì)正常人無藥理活性及毒性；阿片受體阻斷藥納洛酮（naloxone）124阿片受體阻斷藥用于麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒、手術(shù)后阿片類引起的中樞抑制的拮抗對(duì)腦梗死、急性乙醇中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒有一定療效小劑量用于對(duì)阿片成癮患者的診斷。鎮(zhèn)痛藥研究的重要工具藥半衰期短、持續(xù)時(shí)間2.5-3h、需多次給藥。阿片受體阻斷藥用于麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒、125非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬朵

tramadol：

機(jī)制：有較弱的μ受體激動(dòng)作用。抑制NA、5-HT再攝取。

其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳作用比嗎啡弱、無呼吸抑制、便秘不抑制嗎啡戒斷、也不為納洛酮所催癮。

耐受性、依賴性輕。用于術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期癌痛不能作為嗎啡類代用品用于脫毒非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬朵tramadol：126制劑及用法藥名規(guī)格用法極量鹽酸嗎啡注射劑：10mg/ml;片劑：5mg口服5-10mg/次；皮下注射：10mg/次。極量：口服30mg/次、100mg/d；皮下注射：20mg/次、、60mg/d鹽酸哌替啶注射劑：50mg/ml；100mg/ml肌內(nèi)注射：50-100mg/次極量：肌內(nèi)注射：150mg/次、、600mg/d枸櫞酸芬太尼注射劑：0.1mg/2ml0.5mg/10ml皮下或肌內(nèi)注射0.05-0.1mg/次制劑及用法藥名規(guī)格用法極量鹽酸嗎啡注射劑：10mg/ml;片127臨床用法用量1、嗎啡：手術(shù)后鎮(zhèn)痛注入硬膜外間隙，成人自腰脊部位注入，一次極限5mg，胸脊部位應(yīng)減為2～3mg，按一定的間隔可重復(fù)給藥多次。注入蛛網(wǎng)膜下腔，一次0.1～0.3mg。原則上不再重復(fù)給藥。2、哌替啶：注射，成人肌內(nèi)注射常用量：一次25～100mg，一日100～400mg；極量：一次150mg，一日600mg。靜脈注射成人一次按體重以0.3mg/kg為限。冬眠合劑：氯丙嗪(冬眠靈)50mg，哌替啶(度冷丁)100mg，異丙嗪(非那根)50mg。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注3、芬太尼：全麻誘導(dǎo)：0.1-0.3mg靜脈注射，全麻維持：每30-60min追加0.05-0.1mg。氟芬合劑：氟派利多2.5mg（0.05-0.1mg/kg）+芬太尼0.05mg（1.0-2.0ug/kg）臨床用法用量1、嗎啡：手術(shù)后鎮(zhèn)痛注入硬膜外間隙，成人自腰脊部128第二部分：局麻藥

（localanesthetics)

第二部分：局麻藥

（localanesthetics)129定義

局部麻醉藥（localanesthetics）簡(jiǎn)稱局麻藥、是一類能可逆地阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)生和傳導(dǎo)、在意識(shí)清醒的的條件下、使有關(guān)神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)暫時(shí)性、可逆性感覺喪失的藥物。

局麻藥被吸收或被直接注入血管時(shí)、可產(chǎn)生全身作用。血藥濃度達(dá)一定水平時(shí)、可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及其他器官功能。定義局部麻醉藥（localanesthetics130概述分類局麻藥作用機(jī)制藥理作用體內(nèi)過程不良反應(yīng)概述分類131一、局麻藥分類依中間鍵不同、局麻藥可分為兩大類酯類：普魯卡因氯普魯卡因丁卡因酰胺類：利多卡因布比卡因羅哌卡因依作用實(shí)效不同、局麻藥可分為三大類短效：普魯卡因氯普魯卡因中效：利多卡因

長效：丁卡因

布比卡因羅哌卡因

一、局麻藥分類依中間鍵不同、局麻藥可分為兩大類132分類和構(gòu)效關(guān)系局麻藥的分子結(jié)構(gòu)決定其理化性質(zhì)和藥理性質(zhì)。脂溶性的大小與局麻作用的強(qiáng)度相關(guān)。蛋白結(jié)合率可影響藥物作用的時(shí)效。總的說來、酰胺類局麻藥起效快、彌散廣、阻滯明顯、時(shí)效長、臨床應(yīng)用比酯類局麻藥廣泛。分類和構(gòu)效關(guān)系局麻藥的分子結(jié)構(gòu)決定其理化133常用局麻藥的理化性質(zhì)

和麻醉作用常用局麻藥的理化性質(zhì)

和麻醉作用134二、局麻藥作用機(jī)制

局麻藥對(duì)任何神經(jīng)（外周或中樞、傳入或傳出、突起或胞體、末梢或突觸）都有阻斷作用、使其興奮閾升高、動(dòng)作電位降低、傳導(dǎo)速度減慢、直至完全喪失興奮性和傳導(dǎo)性。此時(shí)神經(jīng)細(xì)胞膜仍能保持正常的跨膜靜息電位、但對(duì)任何刺激均不引起去極化。局麻藥能阻止產(chǎn)生動(dòng)作電位所必需的鈉離子的內(nèi)流、因而引起局部麻醉作用二、局麻藥作用機(jī)制局麻藥對(duì)任何神經(jīng)（外135三、局麻藥的藥理作用麻藥對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)有阻滯作用。阻滯的程度與局麻藥的劑量、濃度、神經(jīng)纖維的類別以及刺激的強(qiáng)度等因素有關(guān)。濃度痛覺冷熱觸覺深部感覺運(yùn)動(dòng)局部麻醉作用三、局麻藥的藥理作用麻藥對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)136吸收作用吸收作用

局麻藥的劑量或濃度過高、或?qū)⑺幬镎`注入血管內(nèi)、血中藥物達(dá)一定濃度能引起全身作用、最重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的反應(yīng)、這實(shí)際上是局麻藥的毒性反應(yīng)。吸收作用吸收作用局麻藥的劑量或濃度過高、或?qū)⑺?37局麻藥的藥理作用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)通常是抑制作用、但中毒時(shí)多表現(xiàn)為先興奮后抑制。呼吸先停直接抑制作用、使心肌收縮性減弱、不應(yīng)期延長、傳導(dǎo)減慢及血管平滑肌松弛＞局麻藥的藥理作用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)通常是抑制作用、但中1381、劑量影響局麻藥藥理作用的因素影響局麻藥藥理作用的因素濃度容量1、劑量影響局麻藥藥理作用的因素影響局麻藥藥理作用的因素139影響局麻藥藥理作用的因素影響局麻藥藥理作用的因素2、加入血管收縮藥1︰20萬（5μg·ml-1)減慢局麻藥吸收延長局麻藥的作用時(shí)間影響局麻藥藥理作用的因素影響局麻藥藥理作用的因素2、加入血管140影響局麻藥藥理作用的因素影響局麻藥藥理作用的因素3、PHPH可影響局麻藥通透神經(jīng)膜的能力。PH值升高、堿基濃度增加、增強(qiáng)局麻藥通透神經(jīng)膜的能力。4、局麻藥的混合應(yīng)用影響局麻藥藥理作用的因素影響局麻藥藥理作用的因素3、PHP141體內(nèi)過程劑量大小、注藥部位、是否加用血管收縮藥都可影響血藥濃度。于不同部位注射局麻藥后、血藥濃度遞減順序依次為：肋間＞骶管＞硬膜外＞臂叢＞蛛網(wǎng)膜下隙＞皮下浸潤。另外、局麻藥的吸收速率與該部位血流灌注充足與否直接有關(guān)。局麻藥液中加入血管收縮藥可降低吸收速率1、吸收四、體內(nèi)過程體內(nèi)過程劑量大小、注藥部位、是否加用血管收1422藥物的分布局麻藥的分布取決于各藥理化性質(zhì)、各組織器官的血流量等因素。2藥物的分布局麻藥的分布取決于各藥理化性質(zhì)、各組織器官的1433生物轉(zhuǎn)化與排泄酯類局麻藥主要通過假性膽堿酯酶水解、也有小部分局麻藥以原形排出。酰胺類局麻藥主要通過肝微粒體酶、酰胺酶分解。主要經(jīng)腎臟排泄。3生物轉(zhuǎn)化與排泄酯類局麻藥主要通過假性膽堿酯酶水解、也有小144五、不良反應(yīng)五、不良反應(yīng)1451毒性反應(yīng)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性。原因是血液中局麻藥的濃度過高。毒性反應(yīng)發(fā)生的主要原因是單位時(shí)間內(nèi)誤用了超劑量或?qū)⑦^量的局麻藥直接注入血管。1毒性反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性。原因是血液146①使用局麻藥的安全劑量；②在局麻藥液中加入血管收縮藥、延緩吸收；③注藥時(shí)注意回吸、避免血管內(nèi)意外給藥；④警惕毒性反應(yīng)先兆、如突然入睡、多語、驚恐、肌抽搐等；⑤麻醉前盡量糾正病人的病理狀態(tài)、如高熱、低血容量、心衰、貧血及酸中毒。術(shù)中避免缺氧和CO２蓄積。局麻藥毒性反應(yīng)的預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)的預(yù)防①使用局麻藥的安全劑量；局麻藥毒性反應(yīng)的預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)的147局麻藥毒性反應(yīng)的治療局麻藥毒性反應(yīng)的治療①立即停藥、保持病人呼吸道通暢、給氧。輕度的毒性反應(yīng)多屬一過性、一般無需特殊處理即能很快恢復(fù)；②如遇病人極其緊張甚至煩躁、可靜脈注射地西泮0.1～0.3mg·kg-1；局麻藥毒性反應(yīng)的治