婦科腹腔鏡手術(shù)體位并發(fā)癥與護(hù)理防護(hù)

婦科腹腔鏡手術(shù)體位并發(fā)癥與護(hù)理防護(hù)隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，高科技微創(chuàng)手術(shù)的誕生，腹腔鏡已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用于臨床且已取得良好的臨床效果.婦科腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、手術(shù)效果好，術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、美觀、治療后生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，成為婦科最常見(jiàn)的操作技術(shù)之一。但隨著應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，手術(shù)適應(yīng)癥的不斷調(diào)整，手術(shù)本身的復(fù)雜性及操作視野的局限等因素，使腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的種類(lèi)日益增多。為了提高婦科腹腔鏡手術(shù)的成功率，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，體位安置是諸多因素的其中之一。1因腹腔鏡術(shù)中患者體位安置不合理導(dǎo)致可能發(fā)生的并發(fā)癥：吸入性肺炎由于腔鏡手術(shù)中人工氣腹的建立使得腹腔壓力升高以及術(shù)中采取的頭低腳高位均可使胃內(nèi)容反流，從而增加吸入性肺炎發(fā)生的幾率。因此除急診手術(shù)外，術(shù)前『2天應(yīng)進(jìn)流質(zhì)飲食,術(shù)前4小時(shí)禁飲，12小時(shí)禁食。神經(jīng)損傷患者因術(shù)中體位不當(dāng)，導(dǎo)致神經(jīng)的過(guò)度壓迫和牽拉,進(jìn)而引起神經(jīng)的局部缺血損傷?；颊咝⊥群痛笸韧庑リP(guān)節(jié)外伸，取截石位。體位的合理安置，可避免髓關(guān)節(jié)過(guò)度牽拉、外展,外旋，從而有效地防止股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的損傷。截石位時(shí)胴窩彎曲的金屬支架緊靠腓骨，可致腓總神經(jīng)損傷。因而在擺放體位時(shí)，在托腿架上加軟墊，骨隆突出墊軟墊，約束固定，力量適中,以容一指為宜，保持手術(shù)體位固定。術(shù)中檢查支腿夾上軟墊是否移位，觀察下肢血液循環(huán)，注意保暖，提醒助手勿將手放在腿上防止壓迫。在手術(shù)允許的情況下每?jī)尚r(shí)適當(dāng)?shù)恼{(diào)整體位，對(duì)于超過(guò)3小時(shí)的患者定時(shí)觀察皮膚顏色，制定護(hù)理方案，對(duì)受壓部位及骨突處進(jìn)行按摩。超過(guò)5小時(shí)的手術(shù)，加強(qiáng)按摩部位的密切觀察。術(shù)中人工氣腹建立后，患者由仰臥位改頭低腳高位，在重力作用影響下，因床位傾斜而易向頭側(cè)滑動(dòng)，易損傷臂叢和尺梯神經(jīng)。術(shù)中需以鎖骨為支點(diǎn)，雙側(cè)用肩托頂住鎖骨并加隔軟墊，同時(shí)注意上肢外展位不超過(guò)90。，取前臂稍屈曲并內(nèi)旋，前臂外旋托手板遠(yuǎn)端抬高，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié)，上肢固定。提醒手術(shù)者及助手不可倚靠在外展的手臂上，避免造成臂叢神經(jīng)的損傷。體位性低血壓由于受重力作用的影響，人在體位發(fā)生改變的時(shí)，血管內(nèi)容量也隨之重新分布發(fā)生改變，主要與下肢血容量變化有著密切的關(guān)系。因而術(shù)畢手術(shù)體位恢復(fù)應(yīng)緩慢進(jìn)行，如頭低腳高位時(shí)床頭不可過(guò)低，床位傾斜度為10°-30°,20。體位對(duì)患者的影響輕微且不影響手術(shù)操作，是比較合適的手術(shù)體位；術(shù)畢由截石位恢復(fù)到平臥位時(shí)，下肢放回原位時(shí)應(yīng)逐側(cè)安排，以免引起回心血量的改變，引起心功能意外。低氧血癥和高碳酸血癥不恰當(dāng)?shù)娜斯飧箟毫透骨荤R特有的手術(shù)體位往往會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥。腹腔氣腹壓力過(guò)高(>15mniHg)和特殊體位，如術(shù)中采取頭低足高位，可使膈肌抬高，肺底部運(yùn)動(dòng)受限，肺順應(yīng)性下降，影響通氣和換氣功能，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，嚴(yán)重者造成心律失常。2由于體位的特殊性可引起的并發(fā)癥：肩部疼痛腹腔鏡術(shù)后極為常見(jiàn)的癥狀，表現(xiàn)為肩部不適和酸痛，以右肩痛多見(jiàn)，常發(fā)生在術(shù)后1?2天內(nèi)，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，一般3?5天可自然消失。婦科腔鏡手術(shù)發(fā)生肩痛是多種原因的綜合作用，腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w對(duì)膈神經(jīng)的刺激、腹腔內(nèi)二氧化碳產(chǎn)生的酸性環(huán)境、術(shù)后腹腔內(nèi)二氧化碳的殘留、建立氣腹的壓力較高及手術(shù)體為等因素均可引起術(shù)后肩痛。有資料顯示，不同的手術(shù)體位對(duì)術(shù)后肩部酸痛的影響不同，術(shù)中采取頭低腳高位患者術(shù)后肩痛發(fā)生率較高。因此，在腹腔鏡手術(shù)后對(duì)腹腔進(jìn)行徹底的沖洗，沖洗的過(guò)程中可將患者改為頭高腳低位，以利于液體引流入盆腔，并吸盡腹腔殘留的血液，減少其對(duì)膈肌的刺激，這樣就能降低術(shù)后肩痛發(fā)生的概率。另外，術(shù)后進(jìn)行肩部、季肋部、腹部按摩和深慢呼吸、熱療、氧療可以減輕婦科腔鏡手術(shù)后肩痛的發(fā)生。眼結(jié)膜炎據(jù)報(bào)道當(dāng)腹內(nèi)壓超過(guò)lOrmnHg,即可出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力改變，可致胸內(nèi)壓增高，迫使靜脈回流擠向上半身，其結(jié)果可以造成回心血量減少，肺和體循環(huán)血管阻力增加，引起上半身充血，而眼結(jié)膜處的組織疏松，血管豐富，更容易發(fā)生水腫。婦科腹腔鏡手術(shù)中預(yù)防結(jié)膜充血的關(guān)鍵是采取恰當(dāng)?shù)捏w位和控制手術(shù)時(shí)氣腹的壓力。壓瘡婦科腹腔鏡手術(shù)患者在全身麻醉后，取膀胱截石位，舐尾部受壓較明顯，易造成壓傷.術(shù)中為患者手術(shù)區(qū)域全面消毒，由于患者采取的是截石體位，在消毒的過(guò)程中，消毒液會(huì)流經(jīng)大腿和會(huì)陰部，最后聚集在舐尾部，手術(shù)臺(tái)上的中單無(wú)法吸收，導(dǎo)致皮膚長(zhǎng)時(shí)間的出于潮濕狀態(tài).另外，術(shù)中舉宮器舉宮角度地過(guò)大.則引起舐尾部壓力的增大。這些因素均增加了壓瘡機(jī)率的發(fā)生.因此護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)舉措.如術(shù)前在患者舐尾部的位置增加棉墊或硅膠墊，可以起到減壓的作用.在消毒的過(guò)程中可先在舐尾部鋪一小單，待消毒結(jié)束后撤去.在墊取的過(guò)程中避免拖拉拽.另外術(shù)中巡回護(hù)士可以通過(guò)觀察舉宮器對(duì)陰道壓力的觀察而判斷力度的大小，提醒操作人員減輕力度或減少下壓的時(shí)間.避免舐尾部壓力的增加。下肢靜脈血栓截石位時(shí)托腿架的關(guān)節(jié)端頂壓在胴窩內(nèi)，影響小腿血液回流，使得局部血管內(nèi)壓力持續(xù)升高進(jìn)而損傷血管內(nèi)膜；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；膝部約束帶約束過(guò)緊；手術(shù)人員對(duì)肢體的擠壓,這些均是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的因素。因而為患者安置截石體位時(shí)，下肢的約束帶應(yīng)固定在膝關(guān)節(jié)