東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制

東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）總則【目的及意義】為進(jìn)一步完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，更好解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人普通門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府發(fā)〔2021〕56號(hào)）等文件，結(jié)合本市實(shí)際，制定本細(xì)則?！具m用范圍】本細(xì)則適用于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人以及提供門(mén)診醫(yī)藥服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)?！净驹瓌t】堅(jiān)持保障基本，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，確保保障水平與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。堅(jiān)持統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)同步推進(jìn)。堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡，確保改革前后政策順暢銜接，確保改革與本市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng)。堅(jiān)持立足基層，發(fā)揮門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制作用，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善?！静块T(mén)職責(zé)】市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障工作，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)診共濟(jì)保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助市醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)督檢查。市衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源合理配置、合理使用，建立健全“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療體系，協(xié)同推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、提高履約服務(wù)質(zhì)量。創(chuàng)新門(mén)診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)，規(guī)范急診、轉(zhuǎn)診行為。加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間電子健康檔案和電子病歷等信息共享，為患者提供順暢轉(zhuǎn)診和連續(xù)診療。市財(cái)政、人社、稅務(wù)等有關(guān)部門(mén)及各園區(qū)管委會(huì)、各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）按照各自職能協(xié)同實(shí)施本細(xì)則。門(mén)診共濟(jì)保障待遇【門(mén)診首診】普通門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人在其選定的門(mén)診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按以下比例支付：在選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的：按75%支付，按規(guī)定簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的參保人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“簽約參保人”）按80%支付。在選定本市一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按60%支付；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按55%支付；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按50%支付。達(dá)到法定退休年齡且達(dá)到本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人、達(dá)到法定退休年齡的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，上述支付比例增加2個(gè)百分點(diǎn)?！鹃T(mén)診轉(zhuǎn)診】門(mén)診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生可根據(jù)病情診治需要為參保人辦理轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診至本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按以下比例支付：轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，基金按75%支付，簽約參保人（選定在本市一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保人除外）按80%支付；轉(zhuǎn)診到本市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按60%支付；轉(zhuǎn)診到本市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按55%支付；轉(zhuǎn)診到本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按50%支付；轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。達(dá)到法定退休年齡且達(dá)到本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人、達(dá)到法定退休年齡的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，上述支付比例增加2個(gè)百分點(diǎn)?！緦?zhuān)科門(mén)診】已選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的參保人因?qū)？萍膊≈苯拥奖臼卸c(diǎn)傳染病醫(yī)院、定點(diǎn)精神病醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)專(zhuān)科門(mén)診就醫(yī)，發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按本細(xì)則第六條規(guī)定的轉(zhuǎn)診至同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例支付，具體名單另行公布。【門(mén)診急診】已選定門(mén)診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保人因急診直接到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按本細(xì)則第六條規(guī)定的轉(zhuǎn)診至同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例支付?！鹃T(mén)診急搶救】參保人在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急救和門(mén)診搶救產(chǎn)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按75%支付?！灸甓茸罡咧Ц断揞~】自然年度內(nèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)支付參保人因疾病發(fā)生的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，不超過(guò)以下年度最高支付限額：（一）在選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不設(shè)年度最高支付限額。（二）已選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的：參保人發(fā)生本細(xì)則第六條、第七條、第八條規(guī)定的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，年度最高支付限額為960元。（三）已選定本市一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的：參保人發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，年度最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2.0%。（四）年度最高支付限額按月核定，不跨自然年度使用，從參保人選定門(mén)診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之月起核定當(dāng)年實(shí)際支付限額，最高不超過(guò)當(dāng)年剩余月數(shù)支付限額。（五）自然年度內(nèi)，參保人變更其門(mén)診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，年度最高支付限額以限額低的為準(zhǔn)。【支付范圍】普通門(mén)診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目支付范圍支付?！静挥柚Ц兜那樾巍砍本群蛽尵刃枰猓瑓⒈Ｈ宋唇?jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付?！井惖鼐歪t(yī)普通門(mén)診】已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的異地就醫(yī)人員，在備案地已接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例按本細(xì)則第六條規(guī)定的轉(zhuǎn)診至同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例支付，醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度限額為700元/人?！鹃T(mén)診特定病種】門(mén)診特定病種具體范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)等按照本市門(mén)診特定病種管理辦法執(zhí)行，省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。個(gè)人賬戶(hù)【計(jì)入辦法】參加醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“個(gè)人賬戶(hù)”）的參保人，職工個(gè)人賬戶(hù)月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%；達(dá)到法定退休年齡且達(dá)到本市個(gè)人賬戶(hù)繳費(fèi)年限的參保人，個(gè)人賬戶(hù)月劃入額度為2021年本市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，按每月149.91元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入。靈活就業(yè)人員參加個(gè)人賬戶(hù)的，個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)參照?qǐng)?zhí)行?！緞潛苤Ц丁酷t(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)個(gè)人賬戶(hù)開(kāi)設(shè)、管理工作。個(gè)人賬戶(hù)按月計(jì)入，計(jì)入資金起止時(shí)間原則上和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間一致?！臼褂梅秶總€(gè)人賬戶(hù)可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。（二）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。（四）參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。（五）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的預(yù)防接種、健康體檢、本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)以及中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。（六）其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。【個(gè)人賬戶(hù)普通門(mén)診支付比例】個(gè)人賬戶(hù)參保人發(fā)生符合規(guī)定的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn)?！緜€(gè)人賬戶(hù)門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額】已選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的個(gè)人賬戶(hù)參保人，發(fā)生本細(xì)則第六條、第七條、第八條規(guī)定的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，年度最高支付限額為1600元。已選定本市一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人賬戶(hù)參保人發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，年度最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的3.0%?！緜€(gè)人賬戶(hù)門(mén)診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用年度限額】個(gè)人賬戶(hù)參保人在按本市門(mén)診特定病種管理辦法等有關(guān)規(guī)定享受門(mén)診特定病種醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上，二類(lèi)門(mén)診特定病種及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用限額增加20%?！緜€(gè)人賬戶(hù)異地就醫(yī)普通門(mén)診】個(gè)人賬戶(hù)參保人發(fā)生本細(xì)則第十三條規(guī)定的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度限額增加20%?！鞠拗品秶總€(gè)人賬戶(hù)不予支付的范圍按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。【各類(lèi)處理】參保人出現(xiàn)特殊情況時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)結(jié)轉(zhuǎn)、繼承等各類(lèi)處理按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。管理服務(wù)【協(xié)議管理】完善普通門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到協(xié)議中，通過(guò)協(xié)議強(qiáng)化門(mén)診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管?！径c(diǎn)管理】參保人應(yīng)在參保地村（社區(qū)）轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或本市一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定一家作為門(mén)診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般一年一定。上述本市一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指本市行政區(qū)域內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)綜合醫(yī)院、二級(jí)定點(diǎn)綜合醫(yī)院、三級(jí)公立定點(diǎn)綜合醫(yī)院（不含市直屬定點(diǎn)綜合醫(yī)院），具體名單見(jiàn)附件。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)名單進(jìn)行調(diào)整。參保人確因工作地、居住地遷移等情形需要變更選定門(mén)診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可到接收方門(mén)診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)，當(dāng)月辦理，次月生效?！局鬏o點(diǎn)政策】參保人選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為門(mén)診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可申請(qǐng)?jiān)黾右患叶c(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為門(mén)診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中一個(gè)作為輔助就醫(yī)點(diǎn)。增加輔助就醫(yī)點(diǎn)手續(xù)按上述變更手續(xù)辦理，當(dāng)月辦理，次月生效，有效期12個(gè)月。繼續(xù)申請(qǐng)?jiān)撦o助就醫(yī)點(diǎn)的，需于到期前3個(gè)月內(nèi)辦理確認(rèn)手續(xù)；到期后未辦理確認(rèn)手續(xù)的，視同放棄輔助就醫(yī)點(diǎn)。參保人在輔助就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)和在其選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)同等享受規(guī)定的門(mén)診共濟(jì)保障待遇?！局Ц斗绞健客晟婆c門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，普通門(mén)診統(tǒng)籌原則上實(shí)行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)，結(jié)合門(mén)診轉(zhuǎn)診、專(zhuān)科門(mén)診、門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用特點(diǎn)，在按人頭付費(fèi)基礎(chǔ)上輔以其他醫(yī)保支付方式。科學(xué)合理確定醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。【服務(wù)方式】參保人可憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。積極開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、東莞醫(yī)保微信公眾號(hào)、粵醫(yī)保、粵省事小程序等渠道為參保人提供線(xiàn)上便捷服務(wù)?！净鸸芾怼繃?yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控。建立對(duì)個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，做好收支信息登記，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶(hù)使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核?！緳C(jī)構(gòu)管理】門(mén)診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費(fèi)，按照本細(xì)則切實(shí)做好門(mén)診共濟(jì)保障服務(wù)和管理，科學(xué)合理確定可承受的選點(diǎn)普通門(mén)診服務(wù)量，并提前向社會(huì)公布。建立健全全科醫(yī)生服務(wù)，規(guī)范門(mén)診急診、專(zhuān)科門(mén)診診療服務(wù)，規(guī)范轉(zhuǎn)診行為。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)督促家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)做實(shí)簽約服務(wù)，落實(shí)簽約服務(wù)內(nèi)容，做好高血壓、糖尿病患者藥品供應(yīng)，做實(shí)做細(xì)本轄區(qū)內(nèi)參保人的健康管理服務(wù)?！颈O(jiān)督管理】建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保門(mén)診醫(yī)療服務(wù)和個(gè)人賬戶(hù)使用的監(jiān)管。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。進(jìn)一步健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個(gè)人賬戶(hù)套取現(xiàn)金。附則【調(diào)整權(quán)限】為繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化重大流行性疾病防控機(jī)制，市醫(yī)療保障局可根據(jù)實(shí)際情況，結(jié)合醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對(duì)門(mén)診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍等基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整?！久~解釋】本細(xì)則所稱(chēng)本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資，以本市統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。本細(xì)則所稱(chēng)門(mén)診轉(zhuǎn)診、專(zhuān)科門(mén)診、門(mén)診急診、門(mén)診急救、門(mén)診搶救是指符合臨床規(guī)范的門(mén)診診療行為?！咎剿髟圏c(diǎn)】為積極探索本市醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的門(mén)診共濟(jì)保障模式，結(jié)合本市門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則實(shí)施情況，市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生