門脈高壓癥課件

第四十三章門靜脈高壓癥

(portalhypertension)第四十三章門靜脈高壓癥

(portalhyperte1門靜脈高壓癥(portalhypertension)

教學大綱要求：掌握內(nèi)容：門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則。熟悉內(nèi)容：門脈高壓癥的病理生理。門靜脈高壓癥(portalhypertension)2門靜脈高壓癥(portalhypertension)

內(nèi)容提要：

概念解剖特點病理生理臨床表現(xiàn)診斷治療關于肝移植門靜脈高壓癥(portalhypertension)內(nèi)容3概念門靜脈的血流受阻、血液淤滯時,則引起門靜脈壓力增高后，臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進，進而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便以及腹水等癥狀正常的門靜脈壓力13～24cmH2O平均18cmH2O概念門靜脈的血流受阻、血液淤滯時,則引起門靜脈4解剖概要

1．胃底、食管下段交通支

2．直腸下端、肛管交通支

3．前腹壁交通支

4．腹膜后交通支

解剖概要1．胃底、食管下段交通支5病理生理根據(jù)門靜脈血流受阻的部位，可分為

肝內(nèi)型:竇前、竇后、竇型肝前型肝后型病理生理根據(jù)門靜脈血流受阻的部位，可分為肝6肝炎后肝硬變引起的門靜脈高壓癥：首先是由于肝小葉內(nèi)發(fā)生纖維組織增生和肝細胞再生；其次是由于交通支開放不同的是血吸蟲病性肝硬變。肝炎后肝硬變引起的門靜脈高壓癥：7病理變化1.脾腫大、脾功能亢進2．交通支擴張3．腹水病理變化1.脾腫大、脾功能亢進8臨床表現(xiàn)1．脾腫大、脾功能亢進2．嘔血（或黑便）3．腹水此外，還有肝腫大，部分嚴重病人具有黃疸、前腹壁靜脈曲張等體征。臨床表現(xiàn)1．脾腫大、脾功能亢進9門脈高壓癥課件10內(nèi)鏡下的食道靜脈曲張內(nèi)鏡下的食道靜脈曲張11門脈高壓癥課件12診斷病史肝炎,血吸蟲病或長期飲酒臨床表現(xiàn)脾腫大和脾功能亢進、嘔血或黑便、腹水輔助檢查血象、肝功能檢查、腹部型超聲檢查、食管吞鋇X線檢查、腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影診斷病史13門脈高壓癥課件14門脈高壓癥課件15Child肝功能分級

A級B級C血清膽紅素（μmol/L）<34.234.2~51.3>51.3血清白蛋白（g/L）>3530~35<30

腹水無易控制難控制肝性腦病無輕重（昏迷）營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差，消耗性Child肝功能分級16治療治療原則:外科治療門脈高壓癥主要是預防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血;嚴重脾大脾功能亢進;終末期肝病。（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血1.對于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴重損害的病人（ChildC）發(fā)生大出血，主要采用非手術(shù)治療。治療治療原則:外科治療門脈高壓癥主要是預防17非手術(shù)治療（1）建立有效的靜脈通道，擴充血容量，采取措施監(jiān)測病人生命體征。（2）藥物止血（3）內(nèi)鏡治療（4）三腔管壓迫止血（5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）非手術(shù)治療（1）建立有效的靜脈通道，擴充血容量，采取措施監(jiān)測18EVL術(shù)后E19門脈高壓癥課件20門脈高壓癥課件21應用三腔管要注意下列事項①病人應側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液。②三腔管一般放置24小時；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12～24小時，如確已止血，才將管慢慢拉出③在進行三腔管壓迫止血期間，要加應用三腔管要注意下列事項①病人應側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液22

強護理，經(jīng)常吸盡病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎的發(fā)生；還要嚴密觀察，慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，甚至引起窒息；④放置三腔管的時間不宜持續(xù)超過3～5天，否則，可使食管或胃底粘膜因應用三腔管要注意下列事項強護理，經(jīng)常吸盡病人咽喉部分泌應用三腔管要注意下列事項23受壓迫太久而發(fā)生潰爛、壞死。因此，每隔12小時，應將氣囊放空10～20鐘；如有出血即再充氣壓迫。應用三腔管要注意下列事項受壓迫太久而發(fā)生潰爛、壞死。因應用三腔管要注意下列事項24門脈高壓癥課件25２.對于沒有黃疸、沒有明顯腹水（ChildA、B）發(fā)生大出血，在非手術(shù)治療控制出血后,應早期手術(shù)２.對于沒有黃疸、沒有明顯腹水（ChildA、B）發(fā)生大26手術(shù)治療急診手術(shù)適應癥：（1）病人以往有大出血的病史，或本次出血來勢兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復出血者，應考慮急診手術(shù)止血。（2）經(jīng)過嚴格的內(nèi)科治療48小時內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血又復發(fā)出血，應積極急診手術(shù)止血。手術(shù)治療急診手術(shù)適應癥：27（1）門體分流手術(shù)（portosystemicshunts）1）非選擇性門體分流術(shù)2）選擇性門體分流術(shù)（2）斷流手術(shù)：脾切除，同時手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流。（1）門體分流手術(shù)（portosystemicshunts28門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)腸系膜上-下腔靜脈橋式分流術(shù)限制性門-腔橋式分流術(shù)遠端脾-腎靜脈分流術(shù)中心性脾-腎靜脈分流術(shù)分流手術(shù)門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)腸系膜上-下腔靜脈橋29賁門周圍血管局部解剖賁門周圍血管局部解剖30賁門周圍血管離斷示意圖賁門周圍血管離斷示意圖313.是否有必要行預防手術(shù)3.是否有必要行預防手術(shù)32（二）嚴重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進脾切除術(shù)效果良好。（三）肝硬化引起的頑固性腹水肝移植（二）嚴重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進脾切除術(shù)效果良33關于肝移植（Livertransplantation）臨床上，因致命性肝病，經(jīng)各種治療無效，通過手術(shù)植入一個健康的肝，使肝功能得到良好的恢復，稱為肝移植目前在臨床上廣泛應用的方式是同種異體原位全肝移植和同種異體原位活體部分肝移植。關于肝移植（Livertransplantation）臨床34門脈高壓癥課件35關于肝移植（Livertransplantation)肝移植開展的目的及意義中國是乙型肝炎發(fā)病大國，世界上現(xiàn)在有4億多乙肝病毒攜帶者，中國占1.3億，加上3千萬慢性乙肝患者，中國共有1.6億乙肝病毒攜帶者，占中國人口的1/10強，乙肝成為影響中國人健康的大問題。乙型肝炎很容易發(fā)展成肝硬化、并具強烈的癌變傾向。單純的斷流術(shù)、分流術(shù)及肝癌肝部分切除不會解決根本問題。肝移植是目前對肝臟終末期疾病治療最有效的方法

關于肝移植（Livertransplantation)36門靜脈高壓癥-小結(jié)根據(jù)門脈高壓癥的病理改變，可以概括臨床表現(xiàn)：無力、食欲減退、脾大、脾功能亢進、腹水、與胃底靜脈曲張破裂造成的大出血。通過輔助檢查可以找到證據(jù)，進而做出診斷外科治療的原則在于根據(jù)肝功能情況選用不同的方法，其目的在于緊急救治上消化道大出血，真正治愈的辦法是肝移植。門靜脈高壓癥-小結(jié)根據(jù)門脈高壓癥的病理改變，可以概括臨床表37謝謝謝謝38第四十三章門靜脈高壓癥

(portalhypertension)第四十三章門靜脈高壓癥

(portalhyperte39門靜脈高壓癥(portalhypertension)

教學大綱要求：掌握內(nèi)容：門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則。熟悉內(nèi)容：門脈高壓癥的病理生理。門靜脈高壓癥(portalhypertension)40門靜脈高壓癥(portalhypertension)

內(nèi)容提要：

概念解剖特點病理生理臨床表現(xiàn)診斷治療關于肝移植門靜脈高壓癥(portalhypertension)內(nèi)容41概念門靜脈的血流受阻、血液淤滯時,則引起門靜脈壓力增高后，臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進，進而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便以及腹水等癥狀正常的門靜脈壓力13～24cmH2O平均18cmH2O概念門靜脈的血流受阻、血液淤滯時,則引起門靜脈42解剖概要

1．胃底、食管下段交通支

2．直腸下端、肛管交通支

3．前腹壁交通支

4．腹膜后交通支

解剖概要1．胃底、食管下段交通支43病理生理根據(jù)門靜脈血流受阻的部位，可分為

肝內(nèi)型:竇前、竇后、竇型肝前型肝后型病理生理根據(jù)門靜脈血流受阻的部位，可分為肝44肝炎后肝硬變引起的門靜脈高壓癥：首先是由于肝小葉內(nèi)發(fā)生纖維組織增生和肝細胞再生；其次是由于交通支開放不同的是血吸蟲病性肝硬變。肝炎后肝硬變引起的門靜脈高壓癥：45病理變化1.脾腫大、脾功能亢進2．交通支擴張3．腹水病理變化1.脾腫大、脾功能亢進46臨床表現(xiàn)1．脾腫大、脾功能亢進2．嘔血（或黑便）3．腹水此外，還有肝腫大，部分嚴重病人具有黃疸、前腹壁靜脈曲張等體征。臨床表現(xiàn)1．脾腫大、脾功能亢進47門脈高壓癥課件48內(nèi)鏡下的食道靜脈曲張內(nèi)鏡下的食道靜脈曲張49門脈高壓癥課件50診斷病史肝炎,血吸蟲病或長期飲酒臨床表現(xiàn)脾腫大和脾功能亢進、嘔血或黑便、腹水輔助檢查血象、肝功能檢查、腹部型超聲檢查、食管吞鋇X線檢查、腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影診斷病史51門脈高壓癥課件52門脈高壓癥課件53Child肝功能分級

A級B級C血清膽紅素（μmol/L）<34.234.2~51.3>51.3血清白蛋白（g/L）>3530~35<30

腹水無易控制難控制肝性腦病無輕重（昏迷）營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差，消耗性Child肝功能分級54治療治療原則:外科治療門脈高壓癥主要是預防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血;嚴重脾大脾功能亢進;終末期肝病。（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血1.對于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴重損害的病人（ChildC）發(fā)生大出血，主要采用非手術(shù)治療。治療治療原則:外科治療門脈高壓癥主要是預防55非手術(shù)治療（1）建立有效的靜脈通道，擴充血容量，采取措施監(jiān)測病人生命體征。（2）藥物止血（3）內(nèi)鏡治療（4）三腔管壓迫止血（5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）非手術(shù)治療（1）建立有效的靜脈通道，擴充血容量，采取措施監(jiān)測56EVL術(shù)后E57門脈高壓癥課件58門脈高壓癥課件59應用三腔管要注意下列事項①病人應側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液。②三腔管一般放置24小時；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12～24小時，如確已止血，才將管慢慢拉出③在進行三腔管壓迫止血期間，要加應用三腔管要注意下列事項①病人應側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液60

強護理，經(jīng)常吸盡病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎的發(fā)生；還要嚴密觀察，慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，甚至引起窒息；④放置三腔管的時間不宜持續(xù)超過3～5天，否則，可使食管或胃底粘膜因應用三腔管要注意下列事項強護理，經(jīng)常吸盡病人咽喉部分泌應用三腔管要注意下列事項61受壓迫太久而發(fā)生潰爛、壞死。因此，每隔12小時，應將氣囊放空10～20鐘；如有出血即再充氣壓迫。應用三腔管要注意下列事項受壓迫太久而發(fā)生潰爛、壞死。因應用三腔管要注意下列事項62門脈高壓癥課件63２.對于沒有黃疸、沒有明顯腹水（ChildA、B）發(fā)生大出血，在非手術(shù)治療控制出血后,應早期手術(shù)２.對于沒有黃疸、沒有明顯腹水（ChildA、B）發(fā)生大64手術(shù)治療急診手術(shù)適應癥：（1）病人以往有大出血的病史，或本次出血來勢兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復出血者，應考慮急診手術(shù)止血。（2）經(jīng)過嚴格的內(nèi)科治療48小時內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血又復發(fā)出血，應積極急診手術(shù)止血。手術(shù)治療急診手術(shù)適應癥：65（1）門體分流手術(shù)（portosystemicshunts）1）非選擇性門體分流術(shù)2）選擇性門體分流術(shù)（2）斷流手術(shù)：脾切除，同時手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流。（1）門體分流手術(shù)（portosystemicshunts66門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)腸系膜上-下腔靜脈橋式分流術(shù)限制性門-腔橋式分流術(shù)遠端脾-腎靜脈分流術(shù)中心性脾-腎靜脈分流術(shù)分流手術(shù)門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)腸系膜上-下腔靜脈橋67賁門周圍血管局部解剖賁門周圍血管局部解剖68賁門周圍血管離斷示意圖賁門周圍血管離斷示意圖693.是