2017醫(yī)院感染管理委員會制度、職責

2017醫(yī)院感染管理委員會制度、職責2017醫(yī)院感染管理委員會制度、職責2017醫(yī)院感染管理委員會制度、職責資料僅供參考文件編號：2022年4月2017醫(yī)院感染管理委員會制度、職責版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：醫(yī)院感染管理委員會

一、

感染管理組織結(jié)構(gòu)

管理網(wǎng)絡(luò)

(三級網(wǎng)絡(luò)組織）院感管理委員會→院感管理科（院感科）→科室感染管理小組

醫(yī)院感染管理委員會名單主任：鄒衛(wèi)紅副院長副主任：穆金萍綜合辦主任：成員；王春芳住院部主任

孫絲絲治療室護士長（負責院感工作）王曉英檢驗科主任3、科室感染管理小組

手術(shù)室：惠雪倩張敏婦科住院部李梅魏曉寧輸液大廳吳京娟宋麗潔檢驗科侯璐慶劉繼霞

藥

房：曹麗娟馬曉霞

放射科：宋月池產(chǎn)科住院部白鴿張崇珍朱嘉鈺

門診：文紅曹紅茜賀春香

保潔：楊慧玲曹秀琴醫(yī)院感染管理委員會工作制度1、醫(yī)院感染管理委員會是對全院感染管理工作進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢和管理的機構(gòu)。

2、委員會依據(jù)國家的法律、法規(guī)，制定預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、標準、制度、監(jiān)控措施及具體實施辦法。

3、科學、準確地統(tǒng)計院內(nèi)感染發(fā)病率，收集、整理、分析醫(yī)院感染的資料，掌握醫(yī)院感染的發(fā)展趨勢，感染發(fā)生規(guī)律，及時制定并采取控制措施。

4、委員會全體會議原則上每半年召開一次，總結(jié)工作、分析問題、布置任務(wù)，就存在問題及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門提出意見和建議，使醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施得到有效的落實。

5、負責協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。

醫(yī)院感染管理委員會職責1、認真貫徹醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定我院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。

2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求對醫(yī)院的改建、新建、擴建設(shè)施提出建設(shè)性意見。

3、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。

5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。

6、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。

8、負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。醫(yī)院感染管理委員會會議制度

1、會議時間

每年至少應(yīng)召開兩次會議，遇重大感染管理問題應(yīng)隨時召開。兩次會議一般安排在一月和七月召開，以便總結(jié)上一階段的工作內(nèi)容，討論下一階段的工作重點，以及商議需要解決的重要事項。

2、會議形式

⑴

全體會議：主任委員和至少2/3的委員應(yīng)參會。

⑵

擴大會議：可邀請相關(guān)人員參加。

3、會議準備

⑴

醫(yī)院感染管理部主任和主任委員商定會議的主要內(nèi)容，擬定會議大綱，對大綱內(nèi)容逐條落實。

⑵

總結(jié)現(xiàn)階段的醫(yī)院感染管理工作情況，介紹監(jiān)測項目進展情況，用具體的數(shù)據(jù)說明監(jiān)測與控制的效果和存在的問題。討論下一階段的工作重點，下一步需要推行的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的重要性和依據(jù)。

4、會議記錄

包括參加人員、時間、地點、主題、會議內(nèi)容及形成的決議。

醫(yī)院感染管理科工作制度1、根據(jù)有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，指導(dǎo)各科室制定醫(yī)院感染規(guī)定制度并定期檢查具體落實情況，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

2、組織醫(yī)務(wù)人員學習衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》，全面掌握各種類型醫(yī)院感染的診斷，嚴格按照各項操作規(guī)程進行醫(yī)療活動，并做好自身防護。

3、監(jiān)督各科室病區(qū)，加強環(huán)境衛(wèi)生學的自檢工作，每月定期做好滅菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管等項目的微生物學監(jiān)測，重點科室加強監(jiān)測。

4、定期對本院住院患者的醫(yī)院感染發(fā)病情況和流行病學進行調(diào)查，計算罹患率，查找感染源、感染因素，組織制定、落實控制措施及分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。

5、定期深入科室，檢查醫(yī)院感染病例報告制度執(zhí)行情況，督促科室如實登記醫(yī)院感染病例。定時查閱所有出院病歷，進行醫(yī)院感染漏報率的調(diào)查，杜絕漏報、錯報。

6、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結(jié)果，醫(yī)院感染病原體分布及抗生素耐藥等情況，為控制感染制定措施提供科學依據(jù)。

7、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率。

8、完善合理使用抗生素制度，會同藥械科有計劃地對臨床用藥進行調(diào)查、分析，提出建議。

9、對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的采購進行審核，對其儲存、發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)實施監(jiān)督管理。保證產(chǎn)品質(zhì)量合格，使用安全。

10、負責醫(yī)療廢棄物銷毀和處理的監(jiān)督檢查，對醫(yī)療廢棄物管理工作不合格的部門出具整改意見。

11、一旦出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時內(nèi)報告主管院長，并向相關(guān)部門通報。積極協(xié)助臨床科室進行處理。經(jīng)調(diào)查證實、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，應(yīng)立即按規(guī)定程序向上級有關(guān)部門匯報。

12、定期組織全院人員進行醫(yī)院感染知識的培訓和繼續(xù)教育，組織醫(yī)務(wù)人員和后勤有關(guān)人員的考核和評價，提高醫(yī)院感染控制水平。

13、協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

14、按期完成全院醫(yī)院感染管理資料的收集、整理、統(tǒng)計、歸檔、上報工作。

15、對醫(yī)院感染管理監(jiān)測情況進行專題研究。醫(yī)院感染管理科工作職責1、負責制訂本院、本科醫(yī)院感染管理計劃，并組織具體實施。2、有計劃、有目標的對醫(yī)院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況進行監(jiān)測，并提出考評意見。

3、對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。

4、調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，及時向全院反饋，并按要求上報。

5、對醫(yī)院感染及相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。

6、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向主管院長報告。

7、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。

8、協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室、各部門有關(guān)醫(yī)院感染管理工作，并提出業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。

9、對本醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理，并及時向主管院長報告匯報。

10、負責對全院醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣傳教育及培訓工作，并定期組織考評。

11、參與我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理工作。

12、向全院介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監(jiān)督檢查全院一次性使用醫(yī)療器械、器具等用品的購入、使用、處理等情況。

13、對全院醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。

14、督促和要求檢驗科定期收集總結(jié)醫(yī)院各種臨床標本細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并將結(jié)果向各臨床科室反饋，以供合理選用抗生素參考。

15、完成醫(yī)院主管院長交辦的其他工作?？剖裔t(yī)院感染管理小組工作制度1、科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并積極配合醫(yī)院感染管理科的有關(guān)工作。

2、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

3、對本科室感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，特別是對高危人群的監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

4、發(fā)現(xiàn)感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并保留現(xiàn)場及原始標本，積極協(xié)助調(diào)查，同時采取隔離措施，控制擴散。

5、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

6、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

7、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、清潔消毒隔離制度。

8、做好紫外線消毒，空氣及物體表面清潔，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運，消毒液標效期等監(jiān)測工作及記錄。9、科室做好院感病例分析及整改措施工作。

10、科室人員嚴格按照院感管理職責執(zhí)行相關(guān)工作。科室醫(yī)院感染管理小組工作職責1、定期開展科室自查工作，對發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)分析，并提出整改措施，負責督促檢查落實醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范及要求。

2、對醫(yī)院感染病例、感染危險因素進行監(jiān)測，采取有效措施降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，及時準確上報醫(yī)院感染病例；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報告感染管理科并積極協(xié)助調(diào)查。

3、對醫(yī)院感染病例的上報情況進行抽查，確保醫(yī)院感染病例及時準確上報；協(xié)助感染管理科開展對院感重點人群、重點環(huán)節(jié)、高位因素的監(jiān)測。

4、監(jiān)督檢查本科室的抗菌藥物合理使用，督促本科室落實多重耐藥菌醫(yī)院感染制度；不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微生物學檢查的比率。

5、督促本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度、手衛(wèi)生管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、職業(yè)衛(wèi)生防護等工作。

6、定期召開感染管理小組會議，向科室通報本科室感染情況，討論本科室醫(yī)院感染現(xiàn)狀，對出現(xiàn)的問題進行評價、分析，并針對問題討論解決方案；組織開展預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓工作。

7、

做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生學宣教和管理。

8、

貫徹落實醫(yī)院感染管理委員會、感染管理科布置的醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)工作要求。科室監(jiān)控醫(yī)生的職責1、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

2、按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和我院《

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細則》的要求合理使用抗生素。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗并填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，在24小時內(nèi)上報感染管理科。同時查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人。

4、密切關(guān)注使用呼吸機相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染等重點部位的感染情況，并采取有效的措施預(yù)防感染的發(fā)生。

5、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報告科室感染管理小組及感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)特異性感染、多重耐藥菌感染積極采取有效的消毒隔離和防護措施，按原則進行單間隔離，減少醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

6、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。

7、按照標準預(yù)防的原則采取有效的自我防護措施，減少職業(yè)暴露的發(fā)生，發(fā)生職業(yè)暴露時按照要求進行局部處理并及時報告感染管理科。

8、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進行分類放置?？剖冶O(jiān)控護士的職責1、積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

2、配合醫(yī)師共同做好醫(yī)院感染病例的報告，降低漏報率，預(yù)防和控制感染，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染的暴發(fā)趨勢時，及時報告科室感染管理小組和感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。

3、嚴格執(zhí)行治療室、換藥室、病區(qū)的消毒隔離制度，做好各類物品的日常消毒、隨時消毒和終末消毒。做好傳染病人、特殊感染病人、多重耐藥菌株感染病人的消毒隔離工作。

4、掌握常用消毒藥械的性能及使用方法，嚴格按照要求進行配置和使用，掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)暴露，發(fā)生職業(yè)暴露時按照要求進行局部處理并及時報告感染管理科。

5、協(xié)助感染管理科對重點人群、重點環(huán)節(jié)、高危因素的醫(yī)院感染監(jiān)測工作。

6、開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測，對消毒工作進行登記。把好質(zhì)量關(guān)，不弄虛作假。

7、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。

8、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進行分類投放并進行交接登記。后勤科在醫(yī)院感染管理工作中的職責1、負責組織醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。

2、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家"污水排放標準"要求。

3、監(jiān)督醫(yī)院膳食科的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中的職責1、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測。

2、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋,并向全院公布。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關(guān)檢測工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則,做到合理使用。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標準。

4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,及時送病原學檢驗及藥敏試驗,查找感染源、感染途徑,控制蔓延,積極治療病人,如實填表報告發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時,及時報告感染管理科,并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病,按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

6、掌握自我防護知識,正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

6、掌握自我防護知識,正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

醫(yī)院感染管理制度1、認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，全面指導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。

2、建立健全醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床科室感染管理小組三級監(jiān)控管理體系，并認真履行職責

。

3、建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度、工作規(guī)范和工作標準。

4、制訂醫(yī)院感染監(jiān)控方案，并組織具體實施，定期或不定期進行監(jiān)督檢查或質(zhì)量評價。

5、對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作進行定期考核與評價，督促各科室做好醫(yī)院感染管理工作。

6、建立醫(yī)院感染預(yù)防和控制在職教育制度，定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染管理知識及職業(yè)防護知識教育。

7、醫(yī)院須建立重點部門（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、嬰兒室、

內(nèi)窺鏡室等）的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)制度和措施，定期檢查。

8、全面開展住院病人醫(yī)院感染發(fā)病情況監(jiān)測及醫(yī)院感染漏報調(diào)查。并定期分析評價及時向有關(guān)部門反饋信息，采取有效措施，減少各種醫(yī)院感染的危險因素，降低醫(yī)院感染率，將院內(nèi)感染率控制在8%以內(nèi),

漏報率控制在10%以內(nèi)。

9、參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。

10、開展一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明的審核工作。

11、按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物加強有效的管理，建立醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制制度1、加強我院醫(yī)院感染工作的監(jiān)督管理，降低醫(yī)院感染率，預(yù)防醫(yī)院感染的流行和暴發(fā)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。

2、感染管理組織：分三級質(zhì)控組織，醫(yī)院感染管理委員會為一級質(zhì)控組織；醫(yī)院感染管理科為二級質(zhì)控組織；各科室管理小組為三級質(zhì)控組織。

3、成員組成：一級組織有感染管理科兼職人員和委員會成員組成；二級組織有院感科人員組成；三級組織有各科室管理小組成員組成。

4、質(zhì)控標準：按照醫(yī)院《醫(yī)院感染管理工作考核標準》。

5、質(zhì)控頻次：一級質(zhì)控組織每季度檢查一次；二級質(zhì)控組織不定期抽查，均有記錄；三級質(zhì)控組織每月檢查一次。

6、獎懲辦法：各質(zhì)控組織將檢查的結(jié)果、存在的問題及處理措施現(xiàn)場進行反饋，并由科室負責人確認簽字，每季度書面反饋。檢查分數(shù)累計記分，報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會，與科室績效考核辦法掛鉤。三、醫(yī)院感染管理在職教育與培訓制度1、醫(yī)院各科感染管理科專職人員必須加強在職教育，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)每月組織業(yè)務(wù)學習，醫(yī)院感染兼職人員參加市區(qū)級衛(wèi)生部門組織的醫(yī)院感染學習班。

2、醫(yī)院感染知識的全員培訓：每年對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染知識普及教育，強化醫(yī)院感染預(yù)防意識。培訓方式有：

（1）專家講課

（2）醫(yī)院感染管理科組織學習（3）試卷問答

（4）科室組織學習和自學相結(jié)合

3、醫(yī)院感染管理科與護理部等相關(guān)部門一同組織全院各級人員進行醫(yī)院感染法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理工作規(guī)范和標準、專業(yè)知識培訓。

4、醫(yī)院感染兼職人員應(yīng)當具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制的專業(yè)知識，指導(dǎo)臨床開展醫(yī)院感染的監(jiān)測、預(yù)防與控制。

5、定期舉辦醫(yī)院感染預(yù)防與控制學習班，加強有關(guān)醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識的學習，使醫(yī)務(wù)人員掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應(yīng)當掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的消毒隔離知識，并在工作中正確應(yīng)用。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓每年不少于6學時。

5、對新上崗人員，進行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識的崗前培訓，每年不少于3學時，未經(jīng)培訓不得上崗。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對患者和醫(yī)務(wù)人員實行雙向保護的有力手段。

1、定期開展手衛(wèi)生工作的全員性培訓，增強預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果。

2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)加強對本院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。3、各科室應(yīng)當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，醫(yī)護人員必須用清潔的手為病人診療和護理；診療后必須清潔雙手，必要時進行手消毒。

4、配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施：如流動水、非手觸式水龍頭、洗手液/肥皂、速干手消毒劑設(shè)施等。干手物品或者設(shè)施應(yīng)當避免造成二次污染。

5、外科手衛(wèi)生設(shè)施配臵除必須符合上述要求外，用于刷手的海綿、毛刷等用具，應(yīng)當一用一滅菌或者一次性使用，洗手池應(yīng)每日清潔。

6、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當洗手：

（1）直接接觸每個患者前后，接觸不同患者之間，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感患者前后；

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作前后，接觸清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（5）手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

7、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)當進行手消毒：

（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、燒傷病房、新生兒病房和感染性疾病科等醫(yī)院感染重點部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染物品后；

（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

8、醫(yī)務(wù)人員洗手的方法：

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照正確的七步洗手法，采用流動水洗手，使雙手充分浸濕，徹底洗凈雙手。在頻繁接觸病人的診療過程中，當手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進行外科手消毒時，禁止指甲化妝、佩戴假指甲及戒指等飾物。

9、醫(yī)務(wù)人員進行侵入性操作時應(yīng)當戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

10、選用的手消毒劑應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定，外科手消毒劑的出液器應(yīng)當采用非接觸式，洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當干燥、并保持無菌醫(yī)院感染消毒隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進行消毒。重復(fù)使用的診療器材和物品，使用后先清潔，再進行消毒或滅菌；特殊感染病人（朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體）宜選用一次性使用診療器械和器具物品，使用后需重復(fù)使用時應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有診療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。

3、使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4、病人使用的氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒。使用后用500mg／L有效氯消毒液浸泡30min后，清洗、晾干保存于消毒物品柜內(nèi)，出示“已消毒”標記，并注明消毒日期，有效期為7天。濕化液應(yīng)為冷開水或滅菌水，使用中的濕化瓶水每日更換。

5、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的具體要求執(zhí)行。6、體溫計用后應(yīng)用75%酒精浸泡消毒處理，晾干備用。

7、加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。監(jiān)護儀器的表面每日清潔一次，勿使液體進入儀器內(nèi)部。8、醫(yī)療廢物臵黃色塑料袋內(nèi)，傳染性廢物臵有明顯標識的雙層黃色塑料袋內(nèi)，封閉運送，醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分開裝運。

9、各臨床科室應(yīng)在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對傳染病人和特殊感染病人采取相應(yīng)隔離措施。

10、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應(yīng)就地（診室或病室）嚴格隔離，處臵后進行嚴格終末消毒，更換后的敷料不得進入換藥室。感染性敷料應(yīng)放在雙層黃色防滲漏的包裝袋內(nèi)，及時送醫(yī)療廢物暫存站。

11、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

12、地面的清潔與消毒：地面無明顯污染時，采用濕式清潔；當?shù)孛媸艿交颊哐?、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。當有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)及時用500mg／L含氯消毒劑擦拭消毒。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標識，使用后應(yīng)用500mg／L含氯消毒劑浸泡30min后,清洗、晾干備用。治療室、處置室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度1、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標識清楚。

2、設(shè)臵流動水洗手設(shè)備或速干手消毒劑，每次注射前后應(yīng)洗手或消毒手。

3、在各室進行治療操作的醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，衣帽整齊，戴口罩。進行無菌操作前應(yīng)洗手。

4、無菌柜應(yīng)每日進行清潔，無菌物品按日期依次放入柜內(nèi)，有效期內(nèi)使用，過期物品應(yīng)重新滅菌；一次性使用無菌用品應(yīng)除去外包裝，分類碼放在防塵良好的無菌柜內(nèi)。

5、注射時必須一人一針一管一帶，用后必須按相關(guān)規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內(nèi)，同時注意做好個人職業(yè)防護，防止被針頭刺傷。

6、室內(nèi)每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭操作臺面，

地面無明顯污染時，

采用濕式清潔；用紫外線消毒室內(nèi)空氣，定時開窗通風，保持室內(nèi)空氣新鮮。

7、碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換并滅菌。

8、治療室使用的持物鉗、持物筒等干燥保存，每4小時更換，滅菌標識清楚，特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

9、抽出的藥液、啟開的靜脈輸入液體必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

10、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕拭清潔。醫(yī)院感染職業(yè)防護制度1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守國家有關(guān)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護的法律、法規(guī)；掌握職業(yè)衛(wèi)生防護的基本知識、預(yù)防措施及職業(yè)暴露后的處理流程和報告程序。

2、醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵循標準預(yù)防的原則，認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，必須采取防護措施。

3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套并洗手。

4、工作人員上崗要衣帽整潔，按要求著裝（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。

5、在進行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

6、醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行標準預(yù)防的相關(guān)規(guī)定，熟悉職業(yè)暴露的處理流程和報告程序。當出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時，應(yīng)遵循暴露后的處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預(yù)防性治療。

7、醫(yī)院感染實行分級防護的原則，確保醫(yī)護人員的職業(yè)安全。

8、（1

）基本防護：適用于在醫(yī)院發(fā)熱門(急)診以外普通門診從事診療工作的醫(yī)、

護、技人員。

防護配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。防護要求：按照標準預(yù)防的原則。

（2）

加強防護：使用于進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)、護、技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診。著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護用品：隔離衣（進入傳染病區(qū)時）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行可能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時）、鞋套（進入傳染病區(qū)）。

（3）

嚴密防護：使用于進行有創(chuàng)操作時，如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求：在加強防護的基礎(chǔ)上，可使用面罩。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由倉庫統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品禁止重復(fù)使用。

2、醫(yī)院感染管理科認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。

3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品必須三證齊全，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標識應(yīng)符合國家標準，進口產(chǎn)品應(yīng)有中文標識。

5、設(shè)臵一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標準，包裝有破損、超過有效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，必須及時留取樣本送檢，均應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科。

7、如發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告相關(guān)監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、使用后的一次性無菌醫(yī)療用品屬醫(yī)療廢物，由運城市醫(yī)療廢物處理中心統(tǒng)一處理。

醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測制度一、壓力蒸汽滅菌

1、工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。2、化學監(jiān)測：每包內(nèi)放化學指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。

3、B-D試驗：每日一次。4、生物監(jiān)測：每周一次。二、紫外線

1、日常監(jiān)測：日常監(jiān)測由使用科室每日進行，燈管使用時間、累計照射時間、使用人簽名。

2、強度監(jiān)測：每半年一次。（不得低于70uW/cm2,新燈管使用前照射強度監(jiān)測不得低于90

uW/cm2）

三、消毒劑

1、生物監(jiān)測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化學監(jiān)測：含氯消毒劑等每日進行濃度監(jiān)測，戊二醛每天進行濃度監(jiān)測。四、消毒或滅菌物品、手、物體表面、空氣，每月生物監(jiān)測一次。五、污水、污物

1、污水余氯每日2次監(jiān)測。

2、每月進行糞大腸桿菌監(jiān)測。

3、每月進行一次致病菌監(jiān)測。六、重點部門環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：

環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：醫(yī)院應(yīng)對感染高風險部門每月進行監(jiān)測，如手術(shù)部(室)及產(chǎn)房，遇醫(yī)院感染暴發(fā)懷疑與空氣污染有關(guān)時隨時進行監(jiān)測，并進行相應(yīng)致病微生物的檢測。物表每月一次，手衛(wèi)生每季一次。七、內(nèi)窺鏡

生物監(jiān)測：消毒后內(nèi)鏡每季度監(jiān)測1次，滅菌后內(nèi)鏡每月監(jiān)測1次。常用物品的消毒管理制度1、病人使用的氧氣濕化瓶及管道、霧化呼吸機的管道一人一用一消毒,

濕化液每日更換，使用后統(tǒng)一交到消毒供應(yīng)中心集中消毒。

2、無菌持物鉗及容器干燥保存

,每4小時更換1次。

3、不能高壓滅菌的物品、器械選用2%戊二醛浸泡30分鐘消毒,浸泡10小時滅菌。容器、消毒液每兩周更換1次，容器應(yīng)高壓滅菌。

4、用過的醫(yī)療器械（特殊感染）以500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘,送消毒供應(yīng)中心集中處理。

5、病床濕式清潔,一床一套。床頭桌一桌一抹布。用畢以500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘,沖洗晾干。

6、拖把標記明確,分區(qū)分室使用，用后同上處理。

7、紫外線燈管每周用75%酒精棉球擦拭1次，有記錄。

8、使用中的消毒劑定期更換,每月監(jiān)測1次。

9、盛裝普通病人排泄物的容器用后清洗、盛裝傳染病人排泄物的容器用后用含氯消毒液消毒。

10、凡接觸病人血液、體液、廢棄的標本，檢驗科一次性容器、銳利器具、手術(shù)切除的組織，全部按醫(yī)療廢物處理規(guī)定執(zhí)行。洗衣房醫(yī)院感染管理制度1、洗衣房按其工作流程應(yīng)設(shè)污物接收區(qū)、消毒區(qū)、洗滌區(qū)、烘干間、清潔衣被貯存間等，各工作間要經(jīng)常保持清潔整齊，每周大掃除一次

2、應(yīng)嚴格劃分污染區(qū)與清潔區(qū)。污染衣物未經(jīng)洗滌消毒不得進入清潔通道及清潔區(qū)。

3、傳染性衣物或被血、體液污染的衣服應(yīng)單獨標記，用黃色污衣袋運送，分機洗滌。

4、工作人員在回收污被服時，要戴口罩、戴手套，注意消毒隔離。

5、傳染性衣服應(yīng)用含有效氯500mg/L消毒液洗滌30~60分鐘。手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度1、建立健全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，有健全的科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組并履行職責。

2、加強醫(yī)院感染管理知識培訓，醫(yī)務(wù)人員每年參加培訓的時間不少于6小時，并建立培訓記錄。

3、手術(shù)室布局合理，符合功能流程和潔、污分開的原則。各區(qū)域之間有實際屏障，標識明確；設(shè)普通手術(shù)間、隔離手術(shù)間；設(shè)流動水洗手設(shè)施，水龍頭開關(guān)用非手觸式；手消毒液開啟時需注明時間，在有效期內(nèi)使用。4、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當分開使用。

5、每日在手術(shù)開始前和手術(shù)結(jié)束后對手術(shù)室地面、各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面進行濕式擦拭，未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。

6、接送病人采用交換車，定期消毒，保持車上物品清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴格消毒。

7、進入手術(shù)室無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當拆除其外包裝后進行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當進行表面的清潔處理。

8、獲準進入手術(shù)室的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，要求提前一天送達手術(shù)室，使用前必須對其進行檢查，應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。

9、重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)按規(guī)定進行清洗、保養(yǎng)，根據(jù)滅菌物品的性質(zhì)選擇滅菌方法。

10、進入手術(shù)室的人員應(yīng)當嚴格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋、帽、口罩，穿無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)限制在無菌區(qū)域內(nèi)活動。外出時需更換外出衣和鞋。

11、嚴格限制手術(shù)間的參觀人員數(shù)量，盡量減少人員的出入。

12、嚴格遵守消毒隔離、無菌操作技術(shù)規(guī)范。診療過程中凡進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進行消毒。所有無菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，一次性醫(yī)療用品嚴禁重復(fù)使用。

13、嚴格按照清潔—污染—感染的切口分類順序安排手術(shù)。隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴格隔離管理。特殊感染病人（朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體）用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。標本按要求處理，手術(shù)間嚴格終末消毒。嚴格按照標準預(yù)防原則，根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強醫(yī)務(wù)人員的防護。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。

14、嚴格按照規(guī)定對各種滅菌器、使用中消毒劑、消毒滅菌后物品、環(huán)境衛(wèi)生學進行相關(guān)監(jiān)測。

15、嚴格按照醫(yī)療廢物管理制度的要求進行醫(yī)療廢物的分類、收集和運送。交接登記內(nèi)容完善、資料保存齊全。紫外線燈的消毒管理制度1、紫外線燈用于空氣消毒時,懸掛于房中,離地面1.8～2.2m。一般每

1.5W/m2面積安裝紫外線燈管1支,消毒時間不少于30分鐘。

2、紫外線燈用于污染表面消毒時,一般距物體表面1m以內(nèi),

照射時間不少于30分鐘

,

消毒有效區(qū)為燈管周圍1.5～2m處。

3、保持燈管表面清潔，保證消毒效果，每周用75%酒精棉球或紗布擦拭1次，有記錄。

4、紫外線燈管一般累計使用時間不得大于1000小時,每半年監(jiān)測強度1次,監(jiān)測時開燈5分鐘后,待紫外線燈穩(wěn)定后方可測定,低于70чw/cm2

時,

應(yīng)及時更換。

5、消毒時，室內(nèi)應(yīng)清潔、干燥無灰塵或水霧，室溫在20～40℃，相對濕度40%～60%時，消毒效果最好。

6、紫外線燈消毒時,僅限于表面消毒,對無菌程度嚴格的手術(shù)室、治療室、無菌間等

,除每天紫外線照射外,均應(yīng)配合化學消毒劑的噴灑、熏蒸消毒。

7、勿直視紫外線光源,眼睛及皮膚暴露在紫外線下,會造成灼傷、紅斑、紫外線眼炎等,應(yīng)做好防護工作。消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度1、建立健全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，有健全的科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組并履行職責。

2、加強醫(yī)院感染管理知識培訓，醫(yī)務(wù)人員每年參加培訓的時間不少于6小時，并建立培訓記錄。

3、消毒供應(yīng)中心的各類工作人員必須經(jīng)過相應(yīng)的崗位培訓，掌握各類醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌及職業(yè)衛(wèi)生防護等相關(guān)知識，嚴格遵守有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。壓力蒸汽滅菌器操作人員必須取得質(zhì)量監(jiān)督部門頒發(fā)的《中華人民共和國特種設(shè)備作業(yè)人員證》，持證上崗。

4、環(huán)境布局合理。工作區(qū)與生活輔助區(qū)分開；污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)劃分明確，有實際的屏障，標識明顯；三區(qū)間的人流、空氣流由潔到污；物流由污到潔，強制通過，不得逆行。

5、滅菌、清潔、污染物品嚴格區(qū)分，定點放臵。下收下送車輛潔、污分開，分區(qū)存放，每日清洗消毒，保持車輛清潔、干燥。

6、凡需要消毒、滅菌的醫(yī)療器械、器具和物品必須先清洗再消毒或滅菌；特殊感染性疾?。枚倔w、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體）污染的器械應(yīng)單獨包裝，明顯標識，先經(jīng)高水平消毒后再清洗、消毒或滅菌。

7、經(jīng)過清洗、消毒、干燥處理的器械、物品，必須進行清洗質(zhì)量檢查和器械功能檢查，符合要求后再包裝滅菌。

8、根據(jù)器械、物品的用途、性質(zhì)等選擇適宜的滅菌方式。滅菌物品的包裝、裝載、卸載、存放與發(fā)放應(yīng)嚴格遵守消毒供應(yīng)技術(shù)操作程序，對各類無菌包應(yīng)嚴格執(zhí)行檢查制度，確保供應(yīng)物品的質(zhì)量。

9、建立質(zhì)量管理與追溯制度；完善質(zhì)量控制過程的相關(guān)記錄，保證供應(yīng)的物品安全。

10、消毒供應(yīng)中心所使用的各種材料包括：清潔劑、潤滑劑、消毒劑、包裝材料、監(jiān)測材料、試劑、一次性使用無菌醫(yī)療用品等，應(yīng)符合國家的有關(guān)要求并進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入供應(yīng)中心。

11、一次性使用無菌醫(yī)療用品，應(yīng)拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放柜。

12、保持環(huán)境整潔、物品表面清潔無塵，清洗器械的用品使用后應(yīng)進行清洗消毒，干燥保存。

13、根據(jù)不同工作崗位需要配備相應(yīng)的職業(yè)防護用品（護目鏡、口罩、帽子、防護手套、防水衣及防護鞋等），按規(guī)定使用。

14、嚴格消毒滅菌效果監(jiān)測。按規(guī)定要求對各種滅菌器進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測及生物監(jiān)測，監(jiān)測資料存檔備查。對使用中消毒劑按規(guī)范要求進行濃度、生物監(jiān)測；每季度對空氣和醫(yī)務(wù)人員手等進行生物監(jiān)測。

15、嚴格按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定的要求進行醫(yī)療廢物的分類、收集和運送。交接登記內(nèi)容完善、資料保存齊全。母嬰同室消毒隔離制度1、母嬰同室在普通病房醫(yī)院消毒隔離基礎(chǔ)上應(yīng)達到以下要求：

2、母嬰室內(nèi)每張床位使用面積不應(yīng)少于5.5－6m2，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0.5－1m2。

3、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應(yīng)及時與其它正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。

4、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨消毒使用。

5、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，如直接接觸嬰兒時應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。

6、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。

7、嚴格探視制度，探視者應(yīng)著裝清潔，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

8、母嬰出院后，其床單元、保暖箱，應(yīng)徹底清潔、消毒。

9、保特室內(nèi)空氣新鮮，定時通風換氣，必要時進行空氣消毒。門診、急診醫(yī)院感染管理制度1、有健全的醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組并履行職責。

2、加強醫(yī)院感染管理知識培訓，醫(yī)務(wù)人員每年參加培訓的時間不少于6小時，并建立培訓記錄。

3、在實施標準預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及不同疾病的傳

播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

4、嚴格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，必須做好登記并到指定傳染病門診診治，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

5、所有診室、需設(shè)有流動水洗手設(shè)施，洗手液、速干手消毒劑、干手紙巾等配臵齊全。

6、嚴格遵守消毒隔離制度和無菌操作技術(shù)規(guī)范。診療過程中凡進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進行消毒。所有無菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，一次性醫(yī)療用品嚴禁重復(fù)使用。

7、工作人員應(yīng)采取職業(yè)防護措施，診療、護理操作過程中按規(guī)定戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣等；診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。

10、嚴格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理應(yīng)用抗菌藥物。11、依據(jù)醫(yī)療廢物管理規(guī)定進行醫(yī)療廢物的分類、收集和運送。交接登記內(nèi)容完善、資料保存齊全。

12、加強對就診病人及陪護人員醫(yī)院感染防控知識的衛(wèi)生宣教。檢驗科消毒隔離制度1、建立健全本科室醫(yī)院感染管理制度及生物安全管理等制度，有健全的科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組并履行職責。

2、加強醫(yī)院感染管理知識培訓，醫(yī)務(wù)人員每年參加培訓的時間不少于6小時，并建立培訓記錄。

3、布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，設(shè)有專門的清洗消毒間并有明顯的標識；臨床微生物室/實驗室入口處有生物危險標識，限制與實驗無關(guān)人員進入。

4、手衛(wèi)生設(shè)施符合規(guī)范要求、手衛(wèi)生用品配備齊全，操作結(jié)束后及時進行手衛(wèi)生處理。

5、工作人員進入工作區(qū)嚴格執(zhí)行實驗室操作規(guī)程和標準預(yù)防的具體措施，做好職業(yè)衛(wèi)生防護。

6、保持室內(nèi)清潔，空氣清新，每天操作結(jié)束后，對其地面和物體表面進行清潔與消毒。遇明顯污染時隨時去污、清潔與消毒。含氯消毒劑擦拭，再用徹底清潔。每周徹底清潔處理一次。

7、無菌物品與非無菌物品分開存放，無菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，一次性衛(wèi)生用品不得重復(fù)使用。

8、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管。

9、廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理。

10、嚴格按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定的要求進行醫(yī)療廢物的分類、收集和運送。交接登記內(nèi)容完善、資料保存齊全。

醫(yī)院感染知識培訓制度1、醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)參加各級衛(wèi)生部門的有關(guān)醫(yī)院感染的學習班，每年不少于15學時。

2、醫(yī)院感染管理科組織全院各級人員進行醫(yī)院感染控制知識的培訓并考核，對全院醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)醫(yī)院感染知識的培訓，每年不少于6學時。

3、新上崗進修生、實習生上崗前進行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識的崗前培訓，每年不少于3學時。

4、后勤人員和保潔人員進行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識的崗前培訓，每年不少于4學時。

5、每位參加培訓的學員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向有關(guān)科室請假。

6、科室定期學習院感的法律法規(guī)、無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)院感染診斷標準，抗菌藥物合理使用，消毒藥械正確使用等相關(guān)知識。

7、培訓內(nèi)容、簽名及考卷歸檔保存3年。

醫(yī)療廢物管理制度1、醫(yī)院建立、健全醫(yī)療廢物管理責任制，建立管理領(lǐng)導(dǎo)小組，法定代表人（主管院長）為我院第一責任人，履行相關(guān)職責，確保醫(yī)療廢物的安全管理。

2、制定并落實醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程和要求、工作職責及發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。

3、設(shè)置負責醫(yī)療廢物管理的監(jiān)控部門為公共衛(wèi)生科，有專（兼）職人員，履行相應(yīng)職責。

4、負責指導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及機構(gòu)內(nèi)處置過程中各項工作的落實情況、職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作、意外事故發(fā)生時的緊急處理工作等。

5、如果發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散時，應(yīng)當在48小時內(nèi)向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護行政主管部門報告,調(diào)查處理工作結(jié)束后，將調(diào)查處理結(jié)果及時報告。

6、

根據(jù)醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及機構(gòu)內(nèi)處置過程中所需要的專業(yè)技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生安全防護和緊急處理知識等，制定相關(guān)工作人員的培訓計劃并組織實施。

7、根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》，對醫(yī)療廢物實施分類管理。

8、根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)；在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。

9、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后方可排入污水處理系統(tǒng)。隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當使用雙層包裝物，并及時密封。

10、放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

11、醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點應(yīng)當有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或者文字說明。

12、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

13、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。14、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應(yīng)當有警示標識，在包裝物、容器上應(yīng)當系中文標簽，內(nèi)容應(yīng)當包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。15、回收人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點將醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時間和路線運送至暫時貯存地點。16、運送人員在接醫(yī)療廢物前，應(yīng)當檢查包裝物或者容器的標識、標簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的運送至暫時貯存地點。17、醫(yī)療廢物暫時貯存設(shè)施、設(shè)備符合規(guī)范要求，有必要的洗手和消毒設(shè)施。醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。18、對醫(yī)療廢物進行登記，登記內(nèi)容應(yīng)當包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。19、禁止任何人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。禁止在非收集、非暫時貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。20、依據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及《本院醫(yī)院感染質(zhì)量考核標準》的有關(guān)規(guī)定，如違反有關(guān)規(guī)定對所在科室綜合目標考核進行扣罰，并對相關(guān)責任人處100～2000元的罰款；造成傳染病傳播的，給予停職并暫扣或者吊銷執(zhí)業(yè)證件等；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

病房的醫(yī)院感染管理制度1、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

2、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。

3、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

4、病室內(nèi)應(yīng)使用通換氣機組定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒，然后再進行清潔。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1～2次，枕心、棉被、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

6、病房應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

7、藥杯、體溫計等用后應(yīng)消毒處理。

8、各類監(jiān)護儀器設(shè)備定期清潔與消毒管理。

9、便具應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

10、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

11、醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開放置，醫(yī)療垃圾置黃色有明顯標識的塑料袋內(nèi)，封閉運送?？咕幬锕芾碇贫雀鶕?jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004）285號、《處方管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部令（2007）53號)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)

38號)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號）等文件精神，特修訂《棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》，具體內(nèi)容如下：

一、加強抗菌藥物購用管理，建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。

醫(yī)院藥物由藥學部門統(tǒng)一采購，優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》、《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《基本藥物山東省增補目錄》收錄的抗菌藥物品種。醫(yī)院嚴格按照衛(wèi)生部文件要求限定抗菌藥物品種在50種以下，同一通用名稱注射劑和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類口服及注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥不超過5個品規(guī)。因特殊感染患者治療需求，臨床科室需要使用本機構(gòu)采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購程序由臨床科室主任提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、適用對象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用，購入量不超過該患者預(yù)計使用量。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購不得超過5次。醫(yī)院另行制定抗菌藥物遴選和定期評估制度以便定期考核抗菌藥物購用情況、指導(dǎo)抗菌藥物的引進和清退。

二、實行抗菌藥物分級管理制度。

根據(jù)我院抗菌藥物采購目錄制定分級管理目錄，對不同級別抗菌藥物處方權(quán)限進行嚴格限定，嚴格執(zhí)行我院《抗菌藥物分級管理制度》。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。對于限制使用抗菌藥物嚴格執(zhí)行主治醫(yī)師以上人員開具處方或下達醫(yī)囑；對于特殊使用抗菌藥物嚴格執(zhí)行既往會診制度。

三、嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。

抗菌藥物管理小組對全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)知識和規(guī)范化管理培訓，經(jīng)過培訓和考核合格后授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)限。未經(jīng)過培訓或者考核不合格的醫(yī)師及藥師分別取消抗菌藥物處方資格及調(diào)劑權(quán)限。

四、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測體系。

醫(yī)院定期分析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。對使用的趨勢進行分析研究，對不合理使用現(xiàn)象及時采取有效的干預(yù)措施。醫(yī)院定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌預(yù)警機制，對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%。

五、建立抗菌藥物處方專項點評制度。

醫(yī)院對抗菌藥物處方、醫(yī)囑進行專項點評。點評方法參照抗菌藥物點評制度。每月點評醫(yī)師數(shù)量不低于具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師總量的25%，對每位醫(yī)師的點評不少于50份處方、醫(yī)囑。點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等科室以及I類切口和手術(shù)介入治療病例。根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師向全院公示，對不合理使用抗菌藥物前10名醫(yī)師全院通報，并將點評結(jié)果納入科室績效考核中。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用及限制使用級別抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后仍然連續(xù)2次出現(xiàn)超常處方且無正當理由的取消抗菌藥物處方權(quán)。

六、加大監(jiān)督管理力度，嚴肅查處抗菌藥物使用不合理情況。

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況檢查。醫(yī)院將抗菌藥物合理使用檢查作為一項長期工作開展下去?？咕幬镎喂ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組將組織人員對所有出院病歷進行檢查，對用藥不規(guī)范病歷不作為甲級病歷獎勵，另外，還將對運行病歷進行不定期檢查以強化抗菌藥物合理使用意識。

2、臨床用藥公示。根據(jù)衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院將落實“三項公示制度”即對單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價進行公示。

3、處罰。對于終末病歷以及運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行嚴格處罰。對各種不合理用藥的情況，包括藥物選擇錯誤、劑量錯誤、溶媒選擇錯誤、用法錯誤、用藥時間錯誤、無指征用藥、不合理聯(lián)用等給予100～200元罰款，同時按照罰款金額的20%分別扣罰科室主任、副主任。對于檢查中連續(xù)二次出現(xiàn)問題的責任人將給予全院通報并雙倍罰款。情節(jié)惡劣者報請領(lǐng)導(dǎo)小組討論，必要時暫停處方權(quán)，并重新培訓、考核合格后再恢復(fù)處方權(quán)。根據(jù)省廳規(guī)定抗菌藥物臨床使用情況納入醫(yī)師定期考核重要內(nèi)容，認真考核。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防控制制度1、嚴格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

2、有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。

3、插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。

4、導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。

5、不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

6、保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

7、定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標準時，應(yīng)及時獲得治療，72

小時無效重復(fù)病原學檢查。

8、有完整的操作、觀察與處置記錄。

9、有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

手術(shù)部位感染的預(yù)防和控制制度1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

2、手術(shù)室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學標準。不同類別的手術(shù)安置在相應(yīng)級別的潔凈環(huán)境下進行；傳染病人手術(shù)安置在隔離手術(shù)間進行，醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行隔離預(yù)防技術(shù)的規(guī)定。手術(shù)過

程中手術(shù)室的門應(yīng)當關(guān)閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談；

3、出入手術(shù)室應(yīng)當嚴格遵循手術(shù)室管理規(guī)定和工作流程，控制閑雜人員進入。進入手術(shù)室人員按要求更換手術(shù)室專用工作衣、鞋、帽和口罩。

4、認真執(zhí)行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時戴雙層手套；手術(shù)過