胸腔積液教案推選優(yōu)秀ppt

胸腔(xiōngqiāng)積液教案第一頁，共51頁。本課目錄(mùlù)胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制胸腔積液的臨床表現(xiàn)（癥狀(zhèngzhuàng)、體征、積液實(shí)驗(yàn)室分析、其他檢查）胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的治療第二頁，共51頁。胸膜(xiōngmó)腔示意圖1胸膜(xiōngmó)腔是一個(gè)位于肺和胸壁之間的潛在腔隙第三頁，共51頁。胸膜(xiōngmó)腔示意圖2第四頁，共51頁。人胸膜(xiōngmó)腔結(jié)構(gòu)模擬圖壁層胸膜(xiōngmó)胸膜(xiōngmó)腔臟層胸膜(xiōngmó)（體循環(huán)）（體循環(huán)/肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛肺泡(fèipào)肺泡肺泡

肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔第五頁，共51頁。

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5靜水壓﹢24膠體壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠滲壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的機(jī)制(jīzhì)第六頁，共51頁。病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制

WhatcausesPleurisy？毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高------漏出液毛細(xì)血管通透性增加-------滲出液毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低--漏出液壁層胸膜淋巴引流(yǐnliú)障礙------滲出液損傷---------------------血胸/膿胸/乳糜胸第七頁，共51頁。本課目錄(mùlù)胸膜(xiōngmó)腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制胸腔積液的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、積液實(shí)驗(yàn)室分析、其他檢查）胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的治療第八頁，共51頁。臨床表現(xiàn)clinicalmanifestatoins第九頁，共51頁。癥狀(zhèngzhuàng)(symptoms)呼吸困難(dyspnea)胸痛(Chestpain)咳嗽(cough)同側(cè)呼吸受限(ipsilateralrestrictionofchestwallmotion)

注意：積液量不同,臨床表現(xiàn)不同病因不同，其癥狀(zhèngzhuàng)有所差別第十頁，共51頁。胸水循環(huán)的機(jī)制(jīzhì)胸水/血清>0.纖維支氣管鏡（bronchoscope）聯(lián)合檢測多種腫瘤(zhǒngliú)標(biāo)志物，可提高陽性檢出率蛋白定性陰性(yīnxìng)陽性膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢病因：肺炎(fèiyán)、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等3大量胸腔積液每周抽液2~3次右側(cè)肺野一致性密度增高影包裹(bāoguǒ)性積液(四)、胸膜活檢(pleuralbiopsy)結(jié)核性胸腔(xiōngqiāng)積液（tuberculosispleuraleffusion）多見于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可緩解(huǎnjiě)，但胸悶氣促加重第十一頁，共51頁。惡性(èxìng)胸腔積液(malignantpleuraleffusion)多見于中年以上一般無發(fā)熱(fārè)胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀第十二頁，共51頁。體征(signs)少量：不明顯，可有胸膜摩擦(mócā)感、胸膜摩擦(mócā)音；中至大量原發(fā)疾病的體征第十三頁，共51頁。輔助檢查(examinations)胸部X線檢查(radiograph)B超檢查（ultrasound）胸腔(xiōngqiāng)穿刺（thoracentesis)胸液檢查胸膜活檢(pleuralbiopsy）纖維支氣管鏡（bronchoscope）胸腔(xiōngqiāng)鏡/開胸術(shù)（thoracoscope）第十四頁，共51頁。一、影像學(xué)檢查(jiǎnchá)肋膈角變鈍右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高低(gāodī)的弧形影第十五頁，共51頁。大量積液表現(xiàn)為整個(gè)患側(cè)密度(mìdù)增高影，縱隔推向健側(cè)第十六頁，共51頁。包裹(bāoguǒ)性積液第十七頁，共51頁。二、B超示胸腔(xiōngqiāng)積液定位、定量、引導(dǎo)(yǐndǎo)穿刺第十八頁，共51頁。三、胸液實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)分析

(laboratoryexamines)第十九頁，共51頁。(一)、外觀(appearance)1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固(nínggù),比重<1.016~1.0182、滲出液：多為草黃色稍混濁，比重>1.0183、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣5、乳狀胸水：乳糜胸6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致7、黑色胸液：曲菌感染第二十頁，共51頁。(二)、細(xì)胞(cellcounts)1、正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞2、漏出液：細(xì)胞數(shù)<100x106/L,以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主3、滲出液：WBC>500x106/L。S增多提示急性炎癥Lc為主為結(jié)核或腫瘤Ec增多時(shí)示寄生蟲感染或結(jié)締組織病4、膿胸：WBC常多達(dá)10000x106/L5、血性胸水(haemothorax)6、惡性胸水可以查到腫瘤細(xì)胞，多次檢查可以提高檢出率注意(zhùyì):間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞7、SLE并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞第二十一頁，共51頁。(三)、pH正常(zhèngcháng)約7.6結(jié)核性<7.3膿胸及食管破裂<7.0對感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖第二十二頁，共51頁。(四)、病原體(pathogen)1、結(jié)核性胸水培養(yǎng)(péiyǎng)，陽性率僅20%2、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體第二十三頁，共51頁。(五)、蛋白(dànbái)質(zhì)(protein)滲出液(extravasate)胸水/血清>0.5蛋白(dànbái)質(zhì)含量>30g/LRivalta試驗(yàn)陽性漏出液(transudation)蛋白(dànbái)含量<30g/L，以白蛋白(dànbái)為主Rivalta試驗(yàn)陰性第二十四頁，共51頁。(六)、類脂(lipoid)1、乳糜胸胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染呈紅色；甘油三脂含量(hánliàng)較高（>1.24mmol/L)，膽固醇含量(hánliàng)不高見于胸導(dǎo)管破裂2、假性乳糜胸(膽固醇性胸液)：胸水呈淡黃或暗褐色含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞）膽固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量(hánliàng)正常見于各種陳舊性胸腔積液第二十五頁，共51頁。(七)、葡萄糖(glucose)正常人：胸水中與血中含量(hánliàng)相近漏出液與大多數(shù)滲出液含量(hánliàng)正常膿胸、結(jié)核、類風(fēng)濕、惡性胸水可<3.3mmol/L第二十六頁，共51頁。(一)、外觀(appearance)注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別胸腔(xiōngqiāng)積液LDH水平＞2/3血清正常值高限注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別3大量胸腔積液每周抽液2~3次胸腔積液的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、積液實(shí)驗(yàn)室分析、其他檢查）twotypesofpleuraleffusioncanbeclassified,whichistransudatesandexudates同側(cè)呼吸受限(ipsilateralrestrictionofchestwallmotion)1首次排液量不超過700ml。胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制1、全身化療：部分小細(xì)胞肺癌(fèiái)第四十七頁，共51頁。clinicalmanifestatoinsSUMMARYOFPLEURALEFFUSION病因(bìngyīn)治療壁層胸膜(xiōngmó)胸膜(xiōngmó)腔臟層胸膜(xiōngmó)(八)、酶(enzyme)LDH(lacticdehydrogenase)：反映胸膜炎癥的程度，值越高炎癥越明顯滲出液：LDH>200U/L，胸水/血清>0.6惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)或胸水并發(fā)細(xì)菌感染：LDH>500U/L腺苷脫氫酶(ADA)：在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高結(jié)核性胸膜炎時(shí)常>100U/L(一般<45U/L)第二十七頁，共51頁。(九)、免疫(miǎnyì)學(xué)檢查(immunologyexamination)1、結(jié)核性胸水：胸水中TC↑，可高達(dá)90%；胸水IFN＞200pg/mL2、SLE及類風(fēng)濕：胸水中補(bǔ)體C3、C4↓，免疫(miǎnyì)復(fù)合物的含量↑第二十八頁，共51頁。(十)、腫瘤(zhǒngliú)標(biāo)志物(oncologicmarkers)癌胚抗原(CEA)：惡性胸水中較血清中出現(xiàn)的更早更明顯惡性胸水：胸水CEA>20μg/L，胸水/血清CEA>1胸水端粒酶測定其他腫瘤(zhǒngliú)標(biāo)志物聯(lián)合檢測多種腫瘤(zhǒngliú)標(biāo)志物，可提高陽性檢出率第二十九頁，共51頁。(四)、胸膜活檢(pleuralbiopsy)經(jīng)皮胸膜活檢對鑒別有無(yǒuwú)腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，尚可作結(jié)核菌培養(yǎng)

膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢第三十頁，共51頁。(五)、支氣管鏡(六)、胸腔鏡或開胸活檢(huójiǎn)第三十一頁，共51頁。本課目錄(mùlù)胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制胸腔積液的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、積液實(shí)驗(yàn)室分析、其他檢查(jiǎnchá)）胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的治療第三十二頁，共51頁。診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)

diagnosisandauthenticate確定(quèdìng)有無胸腔積液滲出液和漏出液的鑒別(jiànbié)尋找胸腔積液的病因三步驟：第三十三頁，共51頁。癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別體征鑒別要點(diǎn)：胸廓(xiōngkuò)扁平或塌陷肋間隙變窄氣管向患側(cè)移位

一、確定(quèdìng)有無胸腔積液第三十四頁，共51頁。二、鑒別(jiànbié)滲出液與漏出液

(extravasateandtransudation)漏出液滲出液胸液外觀清亮透明微濁比重1.0161.018蛋白定性陰性(yīnxìng)陽性蛋白定量30g/L30g/L胸液/血清蛋白0.50.5乳酸脫氫酶(LDH)200U/L200U/L胸液/血清LDH0.60.6白細(xì)胞計(jì)數(shù)100106/L100106/L第三十五頁，共51頁。1.胸腔(xiōngqiāng)積液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔(xiōngqiāng)積液/血清LDH比例＞0.63.胸腔(xiōngqiāng)積液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何(rènhé)一條：滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)第三十六頁，共51頁。漏出液應(yīng)尋找全身因素，與充血性心衰、肝硬化及低蛋白血癥有關(guān)滲出液除與胸膜本身(běnshēn)病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。最常見病因?yàn)榉窝缀?、結(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤(原發(fā)或浸潤)三、尋找(xúnzhǎo)胸腔積液的病因第三十七頁，共51頁。肺炎(fèiyán)旁胸腔積液(parapneumoniceffusion)病因：肺炎(fèiyán)、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低第三十八頁，共51頁。結(jié)核性腫瘤性

發(fā)病年齡年齡較輕年齡較大胸水外觀多為草黃色多為血性胸水增長速度慢快癌細(xì)胞陰性陽性LDH200~400U/L＞500U/LpH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA陰性陽性染色體整倍體非整倍體胸膜活檢(huójiǎn)結(jié)核肉芽腫腫瘤組織第三十九頁，共51頁。本課目錄(mùlù)胸膜腔結(jié)構(gòu)及胸腔積液形成的機(jī)制胸腔積液的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、積液實(shí)驗(yàn)室分析、其他(qítā)檢查）胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的治療第四十頁，共51頁。病因(bìngyīn)治療胸腔抽液胸膜粘連術(shù)第四十一頁，共51頁。一、結(jié)核性胸膜炎1、一般(yībān)治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時(shí)1首次排液量不超過700ml。2以后每次抽液量不超過1000ml3大量胸腔積液每周抽液2~3次4注意胸膜反應(yīng)(頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì))注意事項(xiàng)第四十二頁，共51頁。二、惡性(èxìng)胸腔積液1、全身化療：部分小細(xì)胞肺癌(fèiái)2、局部放療：縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者3、胸腔局部化療4、胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑5、封鎖胸膜腔第四十三頁，共51頁。三、類肺炎性胸腔(xiōngqiāng)積液和膿胸控制感染引流促使(cùshǐ)肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能第四十四頁，共51頁。SUMMARYOFPLEURALEFFUSIONThereareabout5to15mlofpleuralfluid,buttherateofturnoverofpleuralfluidinhumansisrapidandmayexceed1LperdayOverexceedvolumeofpleuralfluidisakindofpathologiccondition第四十五頁，共51頁。thehallmarksofpleuraldiseasearepain,ipsilateralrestrictionofchestwallmotion,breathlessness,fever,andanabnormalchestradiographlessthan300mlofpleuralfluidisnotdetectedeasilyexceptbysomespecialapproaches,whichareradiographultrasoundcomputedtomographythoracentesis第四十六頁，共51頁。themainusefulfindingsarebasedonpleuralfluidanalysis,includinggrossfeaturesmicroscopicappearancechemicalanalysis(enzymes,tumorimmunology,bacteriologyrests,cytologictes