重慶市病歷質(zhì)量展評(píng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(試行)

重慶市病歷質(zhì)量展評(píng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(試行)重慶市病歷質(zhì)量展評(píng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(試行)重慶市病歷質(zhì)量展評(píng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(試行)資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月重慶市病歷質(zhì)量展評(píng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(試行)版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：重慶市病歷質(zhì)量展評(píng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分一、入院記錄（25分）一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確。缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范項(xiàng)主訴21、簡明扼要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。主訴超過20個(gè)字，未導(dǎo)出第一診斷22、主要癥狀部位、性質(zhì)、程度及時(shí)間，主訴中原則上不出現(xiàn)診斷名稱。主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81、現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符。現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符22、起病時(shí)間、地點(diǎn)、可能原因或誘因。起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因13、主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨癥狀與體征描述。部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚1/項(xiàng)4、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1/項(xiàng)5、疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過及效果。疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷1/項(xiàng)6、一般情況（包括精神、飲食、睡眠、二便、體重改變及與本病有關(guān)的過去疾病史等）。一般情況未描述或描述不全17、與本次疾病無緊密關(guān)系的其他仍需治療疾病另起一行予以記錄。未記錄或未另行記錄1既往史31、既往一般健康情況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。缺重要疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1/項(xiàng)2、手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史。缺手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史1/項(xiàng)3、藥物過敏史。缺藥物過敏史、藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致1項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分個(gè)人史11、記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及不潔性生活史。缺個(gè)人史1遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史項(xiàng)2、婚育史：婚姻、女性患者月經(jīng)、生育史（順產(chǎn)、難產(chǎn)、流產(chǎn)等）?；橐觥⒃陆?jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范項(xiàng)家族史11、記錄與本次疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史。缺遺傳史1遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員項(xiàng)2、直系家庭成員的健康、疾病及死亡情況。家庭中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況項(xiàng)體格檢查5按系統(tǒng)循序書寫，包括生命體征、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、表情、體位、步態(tài)等一般項(xiàng)目，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。要求項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確，心界及某些陽性體征（如肝脾大等）必要時(shí)用圖表示。生命體征和全身一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、神志、表情、體位、步態(tài)等）記錄不全1頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；明顯擴(kuò)大的心界、明顯腫大的肝脾大、明顯的腹部包塊未用圖表示1/項(xiàng)2、與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的陰性項(xiàng)目充分。與本次疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項(xiàng)3、專科檢查情況全面、正確（限有專科要求的病歷）。?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項(xiàng)輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱。有輔助檢查結(jié)果未記錄1缺日期和醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱項(xiàng)項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分診斷2主要診斷應(yīng)與主訴一致，診斷要合理，診斷名稱規(guī)范，主次排列有序，待診疾病應(yīng)列出臨床首先考慮的至少2個(gè)可能診斷，并在疾病名稱后加“”，有修正診斷及標(biāo)注日期、簽名。主要診斷與主訴不一致2待診未列出臨床首先考慮至少2個(gè)可能性最較大的診斷待診疾病無修正診斷或記錄不規(guī)范次要診斷有重要遺漏診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷1其他11、記錄醫(yī)師簽名，簽名者應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)。缺醫(yī)師簽名或簽名者無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)12、入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，入院日期和記錄日期應(yīng)具體到時(shí)、分。入院日期、記錄日期未具體到時(shí)、分項(xiàng)*無入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng)扣分二、病程記錄（40分）首次病程記錄51、首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。無首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分2、將入院病史、主要疾病、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，條理不清23、擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠、鑒別診斷不夠24、針對(duì)病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路。急危重病人應(yīng)記錄上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見。診療計(jì)劃用套話、無針對(duì)性、無具體內(nèi)容2急危重病人缺上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見2項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄5上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成，急危重病人入院后應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師即時(shí)查房，內(nèi)容包括記錄時(shí)間、查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、查房時(shí)間、補(bǔ)充病史和體征，診斷診所與鑒別診斷分析及具體檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃（醫(yī)囑）。無上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或入院后48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師及以上人員查房記錄單項(xiàng)扣分急危重病人入院后副主任及以上職稱醫(yī)師未即時(shí)查房2未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)1無分析討論、無鑒別診斷分析4分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同3日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄51、主治醫(yī)師每周查房不少于2次，主任醫(yī)師每周查房不少于1次。主治醫(yī)師每周查房少于2次或主任醫(yī)師每周查房少于1次22、主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果。主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見或其它缺陷1~33、副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見。副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見1~3日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄續(xù)4、對(duì)確診困難或療效不確切的病例要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。對(duì)確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病例討論，或無分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷1~35、上級(jí)醫(yī)師日常查房時(shí)應(yīng)對(duì)重要的輔助檢查異常結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)。無分析、評(píng)價(jià)16、上級(jí)醫(yī)師查房加分項(xiàng)。主治醫(yī)師查房記錄每周2次以上加1分副主任以上醫(yī)師查房記錄每周1次以上加1分項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分日常病程記錄151、記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對(duì)性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果。未及時(shí)記錄患者病情變化、觀察記錄無針對(duì)性、對(duì)新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等1/次2、按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天1次，病重至少每2天1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄）。未按規(guī)定記錄病程記錄1/次3、記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果。未記錄異常的檢查結(jié)果，或無分析、判斷、處理的記錄1/次4、記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果。未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明1/次5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時(shí)書寫溝通記錄，對(duì)所患疾病診斷、治療方案、病情變化、治療效果、重要事項(xiàng)等方面進(jìn)行有效溝通，及時(shí)了解患者或家屬意愿，醫(yī)患溝通記錄應(yīng)有患方簽名。對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況26、常規(guī)會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場常規(guī)會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)未完成2/次7、請(qǐng)會(huì)診記錄由經(jīng)管醫(yī)師書寫，要求內(nèi)容完整，要有會(huì)診申請(qǐng)理由及目的，并由上級(jí)醫(yī)師審簽請(qǐng)會(huì)診記錄不規(guī)范，缺申請(qǐng)會(huì)診的理由及目的1/次8、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)有經(jīng)管醫(yī)師陪同下查看病人，并書寫會(huì)診意見會(huì)診意見不具體，未回答請(qǐng)會(huì)診科室需要解決的問題1/次9、病程中應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況1/次10、有創(chuàng)檢查（治療）操作由具體資質(zhì)的人員完成，并在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成操作記錄無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分11、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)書寫操作時(shí)間、名稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、患者有無不良反應(yīng)及術(shù)后注意事項(xiàng)，以及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者簽名1/次項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分日常病程記錄續(xù)12、輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)，輸血后應(yīng)有病情分析、效果評(píng)價(jià)記錄。輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無記錄或記錄有缺陷1/次13、搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及具體措施、效果，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱（應(yīng)有副高及以上醫(yī)師參與搶救），開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。無搶救記錄，或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成1/次搶救記錄內(nèi)容有缺陷或無副高及以上主持1/次開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致114、交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)（每月一次）應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)1/項(xiàng)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成項(xiàng)交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同115、涉及各種臨床診療技術(shù)應(yīng)用的，病程記錄中應(yīng)有選擇該項(xiàng)診療技術(shù)的理由和對(duì)相關(guān)病情的分析、討論記錄，應(yīng)用后所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論和評(píng)估有記錄。病程記錄中缺所選臨床診療技術(shù)應(yīng)用的理由及病情分析、討論2/項(xiàng)應(yīng)用后所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論和評(píng)估無記錄2/項(xiàng)16.各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對(duì)藥物治療效果、副作用、病情變化的分析、討論和評(píng)估記錄，特別是抗菌藥物、麻醉藥品和第一類精神藥品的使用要詳細(xì)記錄?？咕幬铩⒙樽硭幤泛偷谝活惥袼幤返氖褂脽o病程記錄2所選藥物的理由無記錄或理由不充分1/項(xiàng)所選藥物的治療效果、病情變化分析、討論和評(píng)估記錄項(xiàng)17、出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄118、自動(dòng)出院、放棄搶救、拒絕尸檢的病人應(yīng)有相關(guān)記錄及患方簽名。自動(dòng)出院、放棄搶救、拒絕尸檢的病人無有相關(guān)記錄及患方簽名。119、其它病程書寫有其它欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分圍手術(shù)期記錄101、術(shù)前小結(jié)應(yīng)包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等12、擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)確、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)意外或并發(fā)癥及合并癥處理預(yù)案，醫(yī)師簽名。擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項(xiàng)扣分術(shù)前討論記錄不規(guī)范、缺醫(yī)師發(fā)言、記錄內(nèi)容無針對(duì)性、無實(shí)質(zhì)性討論內(nèi)容、缺記錄醫(yī)師簽名項(xiàng)3、應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄。手術(shù)當(dāng)日或前日無術(shù)者查看患者的記錄34、手術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄。無手術(shù)前一天病程記錄25、有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄。無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者記錄26、手術(shù)記錄由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況。無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分非手術(shù)者或一助書寫的手術(shù)記錄5缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范項(xiàng)無手術(shù)醫(yī)生簽字（包括由一助書寫的）27、麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成。包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。無麻醉記錄單項(xiàng)扣分未記錄麻醉中的病情變化和處理措施1/項(xiàng)缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范項(xiàng)8、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方，分別于麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查，并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》及三方簽名，不得提前填寫《手術(shù)安全核查表》。缺《手術(shù)安全核查表》單項(xiàng)扣分未逐項(xiàng)核查相關(guān)內(nèi)容并填寫《手術(shù)安全核查表》或填寫有缺陷1缺手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士任何一方簽名項(xiàng)項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分圍手術(shù)期記錄續(xù)9、手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士應(yīng)即時(shí)完成手術(shù)清點(diǎn)記錄。內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中使用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)情況、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名。缺手術(shù)清點(diǎn)記錄單1/次手術(shù)清點(diǎn)記錄無巡回護(hù)士、器械護(hù)士簽名項(xiàng)10、術(shù)中改變手術(shù)方式、摘除器官應(yīng)有溝通記錄和患方簽名。術(shù)中改變手術(shù)方式、摘除器官應(yīng)無溝通記錄或溝通記錄缺患方簽名111、術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范2缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范項(xiàng)12、應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄。缺術(shù)后三天中某一天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄1三、出院或死亡記錄（10分）出院或死亡記錄101、于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分。缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分出院或死亡記錄缺醫(yī)師簽名2死亡記錄無死亡原因、死亡時(shí)間1/項(xiàng)診斷治療方案不合理，不符合規(guī)范要求3~52、診療經(jīng)過要記錄簡要的診斷經(jīng)過，主要的治療用藥名稱、劑量、療程、用量，手術(shù)病人要記錄手術(shù)名稱、方式及病理結(jié)果，治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)等。主要的治療用藥名稱、劑量、療程、用量，手術(shù)名稱、方式及病理結(jié)果，治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)等無記錄或不規(guī)范、有缺陷1/項(xiàng)3、出院診斷規(guī)范、全面，符合疾病分類ICD-10標(biāo)準(zhǔn)。出院診斷診斷不全面，有缺陷1~2項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分出院或死亡記錄續(xù)4、出院情況包括患者自覺癥狀、出院時(shí)癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，手術(shù)病人應(yīng)說明傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線等情況。缺患者出院時(shí)癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，傷口愈合情況，留置管、石膏及拆線等情況的記錄項(xiàng)5、出院醫(yī)囑應(yīng)包括具體休息時(shí)間，繼續(xù)治療的醫(yī)囑，出院帶藥應(yīng)注明藥品名稱、劑量、用法、療程、總量及停藥時(shí)間，有傷口的應(yīng)交代出院換藥的有關(guān)事項(xiàng)，康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)意見，有關(guān)隨訪及其他需要特別關(guān)照病人的注意事項(xiàng)。缺具體休息時(shí)間，出院帶藥無名稱、劑量、用法、療程及停藥時(shí)間，有傷口未拆線未交代換藥及拆線有關(guān)事項(xiàng)，有關(guān)隨訪及需要特別關(guān)照病人的注意事項(xiàng)交代不清楚項(xiàng)6、死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、每位發(fā)言人的具體討論、分析意見及主持人小結(jié)意見。死亡病歷缺死亡病例討論記錄2死亡討論未在患者死亡后一周內(nèi)完成1未記錄每位發(fā)言人的具體討論意見1無主持人總結(jié)意見或總結(jié)意見不全面2記錄不規(guī)范、無實(shí)質(zhì)性討論內(nèi)容、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名項(xiàng)四、病案首頁（5分）病案首頁5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范。首頁醫(yī)療信息未填寫單項(xiàng)扣分某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤項(xiàng)五、知情同意書（10分）知情同意書101、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書。手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書單項(xiàng)扣分2、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范項(xiàng)項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分知情同意書續(xù)3、使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書。使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情同意書14、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬或委托人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書。放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書15、非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書。非患者簽名無授權(quán)委托書2非授權(quán)委托人簽署知情同意書16、病情危、重患者應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬或代理人告知病情，并由患方簽名的病危通知書。病情危、重患者無患方簽名的病危通知書1六、醫(yī)囑單及輔助檢查單（5分）醫(yī)囑單21、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間。醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確12、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容13、每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名。醫(yī)囑無醫(yī)師簽名1輔助檢查單31、住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。住院48小時(shí)以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果12、已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄。已輸血病例中無輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄23、手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）。術(shù)前常規(guī)檢查缺項(xiàng)項(xiàng)4、輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，有標(biāo)記正確。檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無標(biāo)記15、化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無誤?；?yàn)報(bào)告單粘貼錯(cuò)誤16、住院期間檢查報(bào)告單完整無遺漏。缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單2項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分七、基本原則（5分）書寫基本原則51、嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄。有涂改或偽造行為單項(xiàng)扣分2、修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙劃線標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名。修改不規(guī)范1/處3、各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得募仿或代替人簽名。記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名1/次4、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（如姓名、病案號(hào)等），一般信息記錄準(zhǔn)確無誤。記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、病案號(hào)等）填寫不完整或信息記錄有誤15、字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁。字跡潦草不易辨認(rèn)、頁面欠整潔，病歷排序有誤、缺頁、少頁1~26、病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾。病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾27、病歷中嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤。系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤單項(xiàng)否決8、病歷中不得夾帶有其他病人的資料病歷中夾帶其他病人資料3說明：1.本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。2.終末病歷評(píng)價(jià)總分100分，甲級(jí)病歷>90分，乙級(jí)病歷76-90分，丙級(jí)病歷≤75分。3.運(yùn)行病歷總分85分，甲級(jí)病歷>77分，乙級(jí)病歷65-77分，丙級(jí)病歷≤65分。4.表中所列單項(xiàng)否決項(xiàng)共計(jì)12項(xiàng)，缺入院記錄直接扣25分，余11項(xiàng)扣10分。5.每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單否扣分不計(jì)入內(nèi)）6.對(duì)病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。重慶市病歷質(zhì)量展評(píng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分一、入院記錄（25分）一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確。缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范項(xiàng)主訴21、簡明扼要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。主訴超過20個(gè)字，未導(dǎo)出第一診斷22、主要癥狀部位、性質(zhì)、程度及時(shí)間，主訴中原則上不出現(xiàn)診斷名稱。主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81、現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符?，F(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符22、起病時(shí)間、地點(diǎn)、可能原因或誘因。起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因13、主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨癥狀與體征描述。部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚1/項(xiàng)4、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1/項(xiàng)5、疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過及效果。疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷1/項(xiàng)6、一般情況（包括精神、飲食、睡眠、二便、體重改變及與本病有關(guān)的過去疾病史等）。一般情況未描述或描述不全17、與本次疾病無緊密關(guān)系的其他仍需治療疾病另起一行予以記錄。未記錄或未另行記錄1既往史31、既往一般健康情況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。缺重要疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1/項(xiàng)2、手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史。缺手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史1/項(xiàng)3、藥物過敏史。缺藥物過敏史、藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致1項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分個(gè)人史11、記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及不潔性生活史。缺個(gè)人史1遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史項(xiàng)2、婚育史：婚姻、女性患者月經(jīng)、生育史（順產(chǎn)、難產(chǎn)、流產(chǎn)等）?；橐觥⒃陆?jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范項(xiàng)家族史11、記錄與本次疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史。缺遺傳史1遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員項(xiàng)2、直系家庭成員的健康、疾病及死亡情況。家庭中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況項(xiàng)體格檢查5按系統(tǒng)循序書寫，包括生命體征、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、表情、體位、步態(tài)等一般項(xiàng)目，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。要求項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確，心界及某些陽性體征（如肝脾大等）必要時(shí)用圖表示。生命體征和全身一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、神志、表情、體位、步態(tài)等）記錄不全1頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；明顯擴(kuò)大的心界、明顯腫大的肝脾大、明顯的腹部包塊未用圖表示1/項(xiàng)2、與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的陰性項(xiàng)目充分。與本次疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項(xiàng)3、專科檢查情況全面、正確（限有?？埔蟮牟v）。?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項(xiàng)輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱。有輔助檢查結(jié)果未記錄1缺日期和醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱項(xiàng)項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分診斷2主要診斷應(yīng)與主訴一致，診斷要合理，診斷名稱規(guī)范，主次排列有序，待診疾病應(yīng)列出臨床首先考慮的至少2個(gè)可能診斷，并在疾病名稱后加“”，有修正診斷及標(biāo)注日期、簽名。主要診斷與主訴不一致2待診未列出臨床首先考慮至少2個(gè)可能性最較大的診斷待診疾病無修正診斷或記錄不規(guī)范次要診斷有重要遺漏診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷1其他11、記錄醫(yī)師簽名，簽名者應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)。缺醫(yī)師簽名或簽名者無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)12、入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，入院日期和記錄日期應(yīng)具體到時(shí)、分。入院日期、記錄日期未具體到時(shí)、分項(xiàng)*無入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng)扣分二、病程記錄（40分）首次病程記錄51、首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。無首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分2、將入院病史、主要疾病、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，條理不清23、擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠、鑒別診斷不夠24、針對(duì)病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路。急危重病人應(yīng)記錄上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見。診療計(jì)劃用套話、無針對(duì)性、無具體內(nèi)容2急危重病人缺上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見2項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄5上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成，急危重病人入院后應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師即時(shí)查房，內(nèi)容包括記錄時(shí)間、查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、查房時(shí)間、補(bǔ)充病史和體征，診斷診所與鑒別診斷分析及具體檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃（醫(yī)囑）。無上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或入院后48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師及以上人員查房記錄單項(xiàng)扣分急危重病人入院后副主任及以上職稱醫(yī)師未即時(shí)查房2未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)1無分析討論、無鑒別診斷分析4分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同3日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄51、主治醫(yī)師每周查房不少于2次，主任醫(yī)師每周查房不少于1次。主治醫(yī)師每周查房少于2次或主任醫(yī)師每周查房少于1次22、主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果。主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見或其它缺陷1~33、副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見。副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見1~3日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄續(xù)4、對(duì)確診困難或療效不確切的病例要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。對(duì)確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病例討論，或無分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷1~35、上級(jí)醫(yī)師日常查房時(shí)應(yīng)對(duì)重要的輔助檢查異常結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)。無分析、評(píng)價(jià)16、上級(jí)醫(yī)師查房加分項(xiàng)。主治醫(yī)師查房記錄每周2次以上加1分副主任以上醫(yī)師查房記錄每周1次以上加1分項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分日常病程記錄151、記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對(duì)性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果。未及時(shí)記錄患者病情變化、觀察記錄無針對(duì)性、對(duì)新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等1/次2、按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天1次，病重至少每2天1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄）。未按規(guī)定記錄病程記錄1/次3、記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果。未記錄異常的檢查結(jié)果，或無分析、判斷、處理的記錄1/次4、記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果。未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明1/次5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時(shí)書寫溝通記錄，對(duì)所患疾病診斷、治療方案、病情變化、治療效果、重要事項(xiàng)等方面進(jìn)行有效溝通，及時(shí)了解患者或家屬意愿，醫(yī)患溝通記錄應(yīng)有患方簽名。對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況26、常規(guī)會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場常規(guī)會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)未完成2/次7、請(qǐng)會(huì)診記錄由經(jīng)管醫(yī)師書寫，要求內(nèi)容完整，要有會(huì)診申請(qǐng)理由及目的，并由上級(jí)醫(yī)師審簽請(qǐng)會(huì)診記錄不規(guī)范，缺申請(qǐng)會(huì)診的理由及目的1/次8、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)有經(jīng)管醫(yī)師陪同下查看病人，并書寫會(huì)診意見會(huì)診意見不具體，未回答請(qǐng)會(huì)診科室需要解決的問題1/次9、病程中應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況1/次10、有創(chuàng)檢查（治療）操作由具體資質(zhì)的人員完成，并在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成操作記錄無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分11、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)書寫操作時(shí)間、名稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、患者有無不良反應(yīng)及術(shù)后注意事項(xiàng)，以及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者簽名1/次項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分日常病程記錄續(xù)12、輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)，輸血后應(yīng)有病情分析、效果評(píng)價(jià)記錄。輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無記錄或記錄有缺陷1/次13、搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及具體措施、效果，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱（應(yīng)有副高及以上醫(yī)師參與搶救），開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。無搶救記錄，或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成1/次搶救記錄內(nèi)容有缺陷或無副高及以上主持1/次開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致114、交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)（每月一次）應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)1/項(xiàng)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成項(xiàng)交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同115、涉及各種臨床診療技術(shù)應(yīng)用的，病程記錄中應(yīng)有選擇該項(xiàng)診療技術(shù)的理由和對(duì)相關(guān)病情的分析、討論記錄，應(yīng)用后所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論和評(píng)估有記錄。病程記錄中缺所選臨床診療技術(shù)應(yīng)用的理由及病情分析、討論2/項(xiàng)應(yīng)用后所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論和評(píng)估無記錄2/項(xiàng)16.各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對(duì)藥物治療效果、副作用、病情變化的分析、討論和評(píng)估記錄，特別是抗菌藥物、麻醉藥品和第一類精神藥品的使用要詳細(xì)記錄?？咕幬铩⒙樽硭幤泛偷谝活惥袼幤返氖褂脽o病程記錄2所選藥物的理由無記錄或理由不充分1/項(xiàng)所選藥物的治療效果、病情變化分析、討論和評(píng)估記錄項(xiàng)17、出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄118、自動(dòng)出院、放棄搶救、拒絕尸檢的病人應(yīng)有相關(guān)記錄及患方簽名。自動(dòng)出院、放棄搶救、拒絕尸檢的病人無有相關(guān)記錄及患方簽名。119、其它病程書寫有其它欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分圍手術(shù)期記錄101、術(shù)前小結(jié)應(yīng)包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等12、擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)確、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)意外或并發(fā)癥及合并癥處理預(yù)案，醫(yī)師簽名。擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項(xiàng)扣分術(shù)前討論記錄不規(guī)范、缺醫(yī)師發(fā)言、記錄內(nèi)容無針對(duì)性、無實(shí)質(zhì)性討論內(nèi)容、缺記錄醫(yī)師簽名項(xiàng)3、應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄。手術(shù)當(dāng)日或前日無術(shù)者查看患者的記錄34、手術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄。無手術(shù)前一天病程記錄25、有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄。無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者記錄26、手術(shù)記錄由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況。無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分非手術(shù)者或一助書寫的手術(shù)記錄5缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范項(xiàng)無手術(shù)醫(yī)生簽字（包括由一助書寫的）27、麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成。包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。無麻醉記錄單項(xiàng)扣分未記錄麻醉中的病情變化和處理措施1/項(xiàng)缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范項(xiàng)8、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方，分別于麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查，并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》及三方簽名，不得提前填寫《手術(shù)安全核查表》。缺《手術(shù)安全核查表》單項(xiàng)扣分未逐項(xiàng)核查相關(guān)內(nèi)容并填寫《手術(shù)安全核查表》或填寫有缺陷1缺手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士任何一方簽名項(xiàng)項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分圍手術(shù)期記錄續(xù)9、手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士應(yīng)即時(shí)完成手術(shù)清點(diǎn)記錄。內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中使用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)情況、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名。缺手術(shù)清點(diǎn)記錄單1/次手術(shù)清點(diǎn)記錄無巡回護(hù)士、器械護(hù)士簽名項(xiàng)10、術(shù)中改變手術(shù)方式、摘除器官應(yīng)有溝通記錄和患方簽名。術(shù)中改變手術(shù)方式、摘除器官應(yīng)無溝通記錄或溝通記錄缺患方簽名111、術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范2缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范項(xiàng)12、應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄。缺術(shù)后三天中某一天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄1三、出院或死亡記錄（10分）出院或死亡記錄101、于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分。缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分出院或死亡記錄缺醫(yī)師簽名2死亡記錄無死亡原因、死亡時(shí)間1/項(xiàng)診斷治療方案不合理，不符合規(guī)范要求3~52、診療經(jīng)過要記錄簡要的診斷經(jīng)過，主要的治療用藥名稱、劑量、療程、用量，手術(shù)病人要記錄手術(shù)名稱、方式及病理結(jié)果，治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)等。主要的治療用藥名稱、劑量、療程、用量，手術(shù)名稱、方式及病理結(jié)果，治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)等無記錄或不規(guī)范、有缺陷1/項(xiàng)3、出院診斷規(guī)范、全面，符合疾病分類ICD-10標(biāo)準(zhǔn)。出院診斷診斷不全面，有缺陷1~2項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分出院或死亡記錄續(xù)4、出院情況包括患者自覺癥狀、出院時(shí)癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，手術(shù)病人應(yīng)說明傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線等情況。缺患者出院時(shí)癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，傷口愈合情況，留置管、石膏及拆線等情況的記錄項(xiàng)5、出院醫(yī)囑應(yīng)包括具體休息時(shí)間，繼續(xù)治療的醫(yī)囑，出院帶藥應(yīng)注明藥品名稱、劑量、用法、療程、總量及停藥時(shí)間，有傷口的應(yīng)交代出院換藥的有關(guān)事項(xiàng)，康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)意見，有關(guān)隨訪及其他需要特別關(guān)照病人的注意事項(xiàng)。缺具體休息時(shí)間，出院帶藥無名稱、劑量、用法、療程及停藥時(shí)間，有傷口未拆線未交代換藥及拆線有關(guān)事項(xiàng)，有關(guān)隨訪及需要特別關(guān)照病人的注意事項(xiàng)交代不清楚項(xiàng)6、死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、每位發(fā)言人的具體討論、分